Estudio microbiológico del tracto respiratorio superior (página 2)

El sistema
mucociliar de la nasofaringe.

La acción
de arrastre de la saliva en la orofaringe.

La acción del tejido linfático que forma un
anillo en el tracto respiratorio.

Debido al fenómeno de la ventilación, el
pulmón y las vías aéreas están
continuamente expuestos a microorganismos ambientales que, en
ocasiones, alteran o superan las barreras anatómicas
naturales con las que cuenta el sistema
respiratorio. Barreras como la nariz, y su intrincada
estructura,
hacen que se formen corrientes de aire que
favorecen el depósito de partículas en la mucosa
nasal.

El TRS es atacado constantemente por organismos que al
invadir, dañan el epitelio respiratorio como resultado de
su ataque o por la elaboración de substancias
químicas, como es el caso de las peroxidasas por el M.
pneumoniae o las exotoxinas por los grampositivos. La
destrucción del  epitelio provoca eritema, edema,
hemorragia y hasta exudados, los cuales posteriormente dan lugar
a efectos sistemicos como inflamación, dolor, fiebre, tos,
leucocitosis y linfadenopatías, entre otras.

El aparato mucociliar o la tos eliminan  los
microorganismos que ingresan en el tracto respiratorio y
también actúan substancias con acción
antimicrobiana, (lisozima, complemento, interferón e
inmunoglobulinas).

4.  
PATOLOGÍADE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO
SUPERIOR

La enfermedad clínica se manifiesta cuando un
patógeno se introduce burlando las defensas del organismo,
cuando se rompe el delicado equilibrio
entre la microbiota normal y el huésped por traumas en el
tejido o cuando ocurren cambios en la salud y/o en la respuesta
inmune del huésped.

4.1  Faringitis :

Se define la faringitis como la inflamación y/o la
infección de la faringe y/o área periamigdalar.
Puede estar afectada tanto la orofaringe como la nasofaringe,
adenoides y amígdalas. El término amigdalitis se
refiere a la inflamación de las amígdalas y puede
utilizarse indistintamente junto con el de faringitis. En
ocasiones la faringitis es parte de un síndrome, como el
resfriado común o la gripe.

Los signos y
síntomas de la faringitis causada por virus o por
bacterias son
inespecíficos. Los hallazgos clínicos que suelen
acompañar a la faringitis aguda causada por S.
pyogenes son dolor de garganta, a menudo con aparición
brusca, fiebre, dolor de cabeza, nauseas, vómitos y dolor
abdominal, inflamación y/o presencia de exudado amigdalar
y adenitis cervical. La aparición concomitante de
conjuntivitis, coriza, tos, exantema, estomatitis,
pequeñas lesiones ulceradas y diarrea se
asocia más frecuentemente con la etiología
vírica.

Los virus ( Rhinovirus, adenovirus, virus syncitial
respiratorio, virus de la parainfluenza y varios
herpes virus ) son la causa de la gran mayoría de
las faringitis. Sin embargo, es reconocido el papel del
Streptococcus pyogenes
              (
Estreptococos betahemolíticos del grupo A ) como
principal causante de la faringitis bacteriana.  En gran
parte debido al antígeno de superficie, proteina M, que le
ayuda a evitar la fagocitosis y sobrevivir en el huésped.
Todo lo anterior envuelve a su vez un complejo proceso de
adherencia, invasión celular y producción de toxinas.

Otros estreptococos betahemolíticos como el grupo C y
G, pueden igualmente causar faringitis y sus síntomas
clínicos son indistinguibles del  S.
pyogenes.

Los organismos involucrados incluyen al Streptococcus
dysgalactiae Subs.. equisimilis, el cual puede ser grupo A,C o
G., y al  Streptococcus anginosus. No hay evidencia que
soporte la afirmación de que los grupos B y 
F son causa de faringitis. ( Ref. J. of Clin. Microb.,
2003, 41: 3467-3472 ).

En un estudio que publicamos  evaluando la prevalencia de
los Estreptococos betahemolíticos  (
Ref. Rev. Médica, CSS, Vol. 19,
No.1   ) reportamos  que en  12,435
 muestras faríngeas  analizadas de pacientes de
la comunidad,
fueron encontrados un  43.8% de Estreptococos
betahemolíticos del grupo C, 24.2% del grupo A, 17.7% del
grupo G y 11.0% del grupo B.  Sin embargo, la tendencia
actual es la de sugerir  que la agrupación de los
estreptococos por el sistema Lancefield no puede ser usado como
método de
identificación segura de especies individuales de
estreptococos betahemolíticos, pero si son útiles
como parte del proceso de identificación. ( Ref.
Clin, Microb. Review, 2002, 15:613-630 ).

Los S. pneumoniae y H. influenzae pueden en
ocasiones encontrarse en los cultivos faríngeos, pero es
poco su significado en faringitis no complicadas. Por lo anterior
y debido a  la alta frecuencia en que el Haemophilus sp
coloniza el TRS en personas sanas, los laboratorios no deben
reportar su presencia en cultivos faríngeos, lo cual puede
causar confusión en el médico y el inicio de una
antibioterapia innecesaria.    ( Cumitech
10ª, ASM ). ( J. of Clinical Microbiol,
October 2007, p. 3207-3217, Vol. 45, No. 10 ).

Es bueno indicar que las pruebas
sexológicas son poco útiles en el diagnóstico de las faringitis
estretococicas agudas. Sin embargo, los métodos de
identificación rápida, point-of-care, se abren paso
y en muchos casos están siendo utilizados como una
alternativa al cultivo, con una especificidad  de > 95% y
una moderada sensibilidad ( 70 – 96% ). Se ha encontrado que solo
un 2.4% de los test
rápidos negativos, corresponden a un cultivo positivo. La
Academia Americana de Pediatría ( AAP ) recomienda que un
método rápido debe ser utilizado en todos los casos
de faringitis en niños.
sin embargo, la Sociedad de
Enfermedades
Infecciosas de América  ( IDSA )
recomendó en el 2002 que una prueba rápida negativa
en adultos no requiere confirmación por cultivo y la
antibioterapia no es necesaria, pero una prueba rápida
positiva necesita ser confirmada por cultivo.

A las pruebas rápidas se le ha sumado los sistemas de
quimioluminiscencia que utilizan  ondas de DNA
 ( Gen- Probe, Inc ) cuyo GASDirect Test  a partir de
hisopado directo de la faringe tiene una sensibilidad del 86-94.8
% y especificidad del 95-100% comparado con el cultivo. Otro
método de avanzada es el sistema de PCR en tiempo real
Light-Cycler Strip-A Assay de Roche Applied Sc.

Las infecciones por S. pyogenes  pueden dar lugar a 
complicaciones no supurativas graves que corresponden  a la
fiebre reumática y a la glomerulonefritis post
estreptocócica.

Fiebre reumática :  Se
presenta 2 a 4 semanas después de una faringitis
  estreptocócica y se manifiesta como una
enfermedad febril aguda. Clínicamente se puede ver
artritis migratoria de las grandes articulaciones,
carditis y valvulitis, eritema marginado y  nódulos
subcutáneos, los que se pueden presentar en diferentes
grados de intensidad y múltiples combinaciones. El
tratamiento adecuado de la faringoamigdalitis
estreptocócica hasta 9 días después de
iniciados los síntomas es capaz de prevenir esta
complicación.

Glomerulonefritis post
estreptocócica : Se presenta 10 días
después de una faringoamigdalitis estreptocócica y
3 semanas después de una infección cutánea
por S. pyogenes. Es la principal causa de síndrome
nefrítico. El tratamiento antibiótico adecuado y
oportuno no parece proteger de esta complicación.

4.2   LARINGITIS Y LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
:

La laringitis es una manifestación frecuente de las
infecciones del tracto respiratorio superior, caracterizada por
rinorrea, tos y dolor de garganta, que normalmente afecta a
niños mayores, adolescentes y
adultos. La laringitis aguda es un síndrome clínico
muy frecuente en las consultas de atención primaria.

La laringitis comienza como un catarro común sin
fiebre asociada o con febrícula. El paciente se queja de
ronquera y las cuerdas vocales aparecen hiperémicas, como
consecuencia del edema. Por lo general, el diagnóstico de
la laringitis aguda se realiza solo en función de
los datos
clínicos. El examen de la laringe revela las cuerdas
vocales hiperémicas y eritematosas debido al edema.

Los agentes etiológicos primarios son los virus
respiratorios; de este modo, en pacientes mayores de cinco
años con laringitis se ha aislado parainfluenza,
rinovirus, virus de la gripe o adenovirus.  

Las infecciones bacterianas también se han asociado en
ocasiones a laringitis aguda, como son los casos de la faringitis
estreptocócica aguda, de infecciones por Bordetella
pertussis, Bordetella parapertussis, y de infecciones por
M. catarrhalis o H. influenzae. En muchas
circunstancias, la infección inicial está
ocasionada por varios virus, y las bacterias juegan un papel como
agentes sobreinfectantes sobre la mucosa del tracto respiratorio
previamente dañada.

La laringotraqueítis aguda o síndrome
denominado crup es una infección vírica de
las vías respiratorias superiores e inferiores
específica de la infancia, que
produce inflamación en la zona de la subglotis y un cuadro
de disnea acompañada de una inspiración estridente
característica. El crup puede ser una
infección grave, influyendo en esta gravedad factores del
huésped como la edad y el sexo,
así como el tipo de virus causante de la
infección.

El inicio de la laringotraqueitis  es gradual, y va
seguido de una infección del tracto respiratorio superior.
El distress respiratorio severo, especialmente en
niños pequeños, y la fiebre son manifestaciones
comunes. Se produce un estrechamiento de la vía
aérea y signos y síntomas similares a los de la
epiglotitis, pero los niños con crup tienden a
tener un curso de la enfermedad más largo, empeorando por
las noches y con tos fuerte.

Al igual que en la laringitis, en la laringotraqueitis
están asociados principalmente virus.

4.3   Epiglotitis

La epiglotitis es un proceso infeccioso que produce
inflamación y edema de las estructuras
supraglóticas, lo que incluye la epiglotis, la
úvula, la base de la lengua,
aritenoides, las falsas cuerdas vocales y las paredes
faríngeas adyacentes. En contraste con la faringitis y el
crup, la epiglotitis tiene una etiología
primariamente bacteriana. La mayoría de los casos de
epiglotitis en niños menores de cinco años
están causadas por H. influenzae tipo b.

Desde la introducción de la vacuna frente a H.
influenzae tipo b (Hib) ha habido un gran descenso en el
número de casos de epiglotitis aguda ocasionada por este
organismo.

Otras especies bacterianas que se han asociado con epiglotitis
son H. influenzae no tipable, Haemophilus
parainfluenzae, S. pneumoniae, S pyogenes y
S. aureus. En algunos casos se deben tener en cuenta
también varios virus respiratorios.

El diagnóstico es esencialmente clínico sin
necesidad de realizar el aislamiento etiológico de los
organismos desde el lugar de la infección, más
aún, la manipulación de la epiglotis puede conducir
a obstrucción respiratoria, siendo por tanto una
contraindicación absoluta.

El cultivo de sangre puede ser
con frecuencia confirmatorio, ya que el 50% de los casos son
bacterémicos, y el único que se puede realizar en
el laboratorio de
microbiología para el diagnóstico de
epiglotitis.

Generalmente se recomienda la administración parenteral de
antibióticos de espectro extendido, como las
cefalosporinas, para tratar prontamente al paciente, que a 
menudo requiere hospitalización.

4.4   Otitis  

La otitis es la inflamación del oído,
tanto del canal auditivo externo como del oído medio, cuya
causa más frecuente es la infección bacteriana.

4.4.1    Otitis externa
:  

  La infección del conducto auditivo externo es
similar a una infección de la piel y los
tejidos
blandos en cualquier otra parte del organismo. Generalmente
está causada por humedad excesiva que permite a las
bacterias multiplicarse en el canal auditivo, dando lugar a
maceración e inflamación. El principal
síntoma de la otitis externa es el dolor de oído,
que puede ser intenso y empeorar cuando se toca o se mueve
el lóbulo u otra parte del pabellón auditivo
externo. A veces también duele al masticar, y el dolor
puede ir precedido de picor.  El dolor y el prurito
resultantes pueden ser importantes debido al escaso espacio
disponible para la expansión de los tejidos inflamados.
También pueden ser el resultado de un traumatismo (al
intentar limpiar el oído), o de distintos cuadros
dermatológicos (eczema, psoriasis).

La causa más común de otitis externa aguda son
las Pseudomonas so y los S. aureus. Otros comensales como
Estafilococos coagulasa negativa y Corinebacterias también
pueden ser aislados del canal del oido externo,
pero no son considerados de importancia clínica. En un
estudio que publicamos ( Ref. Rev. Médica, CSS, Vol.
19, No.1 ) sobre 981 muestras de secreción de
oido, encontramos una prevalencia de  37.0%  de
Pseudomonas  y  28.1% de S. aureus.

Aunque el cuadro de otitis no corresponde en sentido estricto
al tracto respiratorio superior, es importante distinguir la
otitis externa de la otitis media supurada secundaria a la
ruptura de la membrana timpánica.  La otitis externa
puede aparecer a cualquier edad, y puede dividirse en varias
categorías :

4.4.1.1  Localizada aguda. Puede manifestarse como
una lesión pustulosa o un forúnculo, causados
generalmente por S. aureus.

            
4.4.1.2  Difusa aguda. Es un cuadro común en
adultos, denominado también "oído del nadador". El
principal agente etiológico es Pseudomonas
aeruginosa.

            
4.4.1.3. Crónica. Aparece como consecuencia de la
irritación provocada por el drenaje del oído medio
en pacientes con una otitis media supurativa crónica.

 
           4.4.1.4.Invasiva
 Es una infección necrotizante grave que se propaga
desde el epitelio escamoso del conducto auditivo externo hacia
los tejidos blandos, los vasos sanguíneos, el
cartílago y el hueso circundantes.  Esta enfermedad
afecta principalmente a las personas de edad avanzada, a los
pacientes diabéticos e inmunocomprometidos. El agente
causal es casi siempre Pseudomonas aeruginosa.

             
4.4.1.5. Fúngica. Puede formar parte de una
infección micótica local o general y en el canal
auditivo externo puede presentarse de forma superficial,
crónica o subaguda. Se encuentran en aproximadamente el
10% de las otitis externas, y están asociadas a
tratamientos prolongados de otitis externa bacteriana. Las
especies de Aspergillus son responsables de la
mayoría de los casos.

Las bacterias anaeróbicas tienen poco significado en
cultivos de oido externo, aunque recientemente se publicó
su importancia en aquellos casos en que no haya crecimiento de
otros patógenos.

           
4.4.2    Otitis media :

La otitis media (OM) o inflamación del oído
medio se asocia a presencia de líquido en el oído
medio, o con otorrea (secreción desde el oído a
través de una perforación de la membrana
timpánica o de un tubo de ventilación).

Puede clasificarse por los síntomas asociados y
duración, frecuencia y complicaciones, así como por
los hallazgos otoscópicos. No parece haber consenso en la
forma de denominar las distintas formas de presentación de
la OM, aunque los más comunes se indican a
continuación, así como sus características
clínicas y patogenia.

La otitis media aguda  es una otitis de comienzo brusco
que se acompaña de signos y síntomas que no siempre
son específicos. Se debe a la colonización del
oído medio por bacterias procedentes de la nasofaringe,
que causa una reacción aguda inflamatoria con
producción de pus. Una vez resuelto el episodio agudo,
puede persistir en el oído medio cierta cantidad de
líquido por dificultades de drenaje. La presencia de este
fluido puede causar dificultades auditivas.

Se sabe que la mencionada colonización se ve facilitada
por el incremento de la adherencia bacteriana al revestimiento de
la trompa de Eustaquio, debido a la presencia de virus y enzimas
bacterianas, endotoxinas y mediadores inflamatorios.

Tres especies bacterianas representan el 80% de las causas de
OMA: S. pneumoniae, H. influenzae (no capsulado en la
mayoría de los casos), y M. catarrhalis. El
neumococo es responsable del 25-50% de los episodios, y H.
influenzae del 15-30%; en algunos  países,
 M. catarrhalis está implicada hasta en el 20%
de los casos. Otras bacterias, como S. pyogenes y S.
aureus también pueden ser causa de otitis media.

La coinfección con virus se observa en el 30-40% de los
casos, pero menos del 10% de estos están causadas
exclusivamente por virus (VRS, adenovirus, enterovirus, virus
influenza y rinovirus). De forma ocasional, se asocian a la
otitis media Chlamydophila, Mycoplasma pneumoniae y
Chlamydia trachomatis en niños menores de seis
meses.

La otitis media no es considerada una fuente común de
bacteremia o meningitis, pero sí pueden ocurrir abscesos
locales ( Ref. Pediatrics, 2004. 
113:1451-1465 ).

4.5   Sinusitis :

Los senos paranasales comprenden el seno frontal, el maxilar,
el etmoidal y el esfenoidal. Cada uno de ellos está
recubierto por un epitelio ciliado pseudo-estratificado con
orificios de drenaje (ostiums) que se abren a la nariz. Cualquier
obstrucción de éstos

conduce a la alteración de la fisiología normal y potencialmente puede
producir sinusitis, cuyas causas son una infección
vírica, bacteriana o micótica. A menudo es
difícil distinguir de una simple rinofaringitis
vírica o de una inflamación sinusal de causa
alérgica, y estos dos procesos son
importantes factores predisponentes para la aparición de
una infección bacteriana de los senos paranasales.

Las afecciones de los senos paranasales constituyen una
afección frecuente. En los adultos el seno más
frecuentemente afectado es el maxilar, seguido del etmoides, el
frontal y el  esfenoidal. El mecanismo habitual son las
infecciones propagadas desde las fosas nasales. Cualquier
resfriado nasal implica una participación de la mucosa de
los senos, si bien sin sintomatología ( sinusitis
acompañante ). La sinusitis aguda suele tener una alta
tasa de resolución espontánea. Los síntomas
incluyen catarro nasal persistente con rinorrea mucopurulenta,
pesadez facial, obstrucción nasal y alteración del
olfato.

Varios factores pueden contribuir a la obstrucción de
los orificios de drenaje:

a) Inflamación de la mucosa que obstruye el ostium

b) Anormalidades en el sistema ciliar.

c) Anormalidades anatómicas y estructurales. (
Desviaciones septales )

d) Sobreproducción de moco.

e)  Pólipos nasales

Las infecciones víricas o los daños del epitelio
debilitan las defensas y facilitan la penetración de
bacterias a la mucosa sinusal. Las alergias, el decúbito
prolongado y el uso de sondas o tubos nasales, también
contribuyen a la inflamación de la mucosa nasal y pueden
obstruir el ostium de drenaje de los senos paranasales.

La sinusitis puede estar causada por virus, bacterias u
hongos. La
mayoría de las veces la etiología es vírica
(rinovirus, virus influenza, virus parainfluenza o adenovirus) o
alérgica, pero en un pequeño porcentaje de casos,
puede aparecer una infección bacteriana secundaria. Esto
ocurre especialmente en los niños pequeños en los
que las infecciones
respiratorias víricas se complican en sinusitis
bacteriana. En adultos esta complicación se produce entre
el 5-13% de los casos.

Se denomina sinusitis aguda a aquel proceso infeccioso que
dura hasta 4 semanas y sinusitis crónica a aquel que dura
al menos 3 meses, que recurre más de 3 o 4 veces al
año o en las que el tratamiento médico fracasa
frecuentemente.

Los agentes etiológicos involucrados en la sinusitis
aguda o crónica son diversos, aunque predominan dos
especies que explican el 40-90% de los casos.

Estas son  S. pneumoniae (20-35%) y H.
influenzae (6-26%). En menor frecuencia están los
anaerobios (tales como Bacteroides, Fusobacterium y cocos
anaerobios),  además M. catarrhalis, S.
pyogenes, S. aureus y los bacilos gramnegativos. Los bacilos
gramnegativos son agentes causantes de sinusitis nosocomial,
especialmente en pacientes que sometidos a ventilación
mecánica o intubados durante mucho
tiempo.

Los hongos son agentes causantes de sinusitis crónica
que se produce especialmente en pacientes inmunodeprimidos o con
anomalías mecánicas. Los hongos más
frecuentes son Aspergillus spp., Fusarium
spp., Igualmente pueden darse casos por dermatofitos
(Bipolaris spicifera, Cladosporium spp., Curvularia
spp., y Alternaria spp.) y los zigomicetos
(Mucor spp., y Rhizopus spp.).

Detección de portadores de MRSA:

Debido al gran incremento en la detección de
estafilococos meticilina resistente ( MRSA ), en donde hasta un
50% de los S. aureus tienen ésta característica, y
su gran capacidad de difundirse de paciente a paciente entre las
salas de hospitalización, es de gran valor conocer
el porcentaje de colonización del microorganismo.

La colección de un hisopo nasal ( alginato de calcio )
es la forma mas común de detección de portadores de
MRSA.  Se recomienda inocular la muestra en medio
de manitol  salt agar al 1%, incubados por 48 h e investigar
por colonias con un halo amarillo,  indicando la
producción de ácido a partir del manitol.

La identificación presuntiva se acompaña de
pruebas de catalasa y coagulasa.  La cepa es
confirmada  al ser subcultivada en agar con Oxacilina. Otros
métodos son el Oxoid PBP2a Latex test ( Remel Lab. ) y
el  BBL CHROMagar MRSA ( Becton Dickinson ), entre
otros.

4.6   Agentes infecciosos inusuales del TRS
:

           
4.6.1  Bordetella pertussis :

Es una infección de las vías respiratorias,
producida por la bacteria Bordetella pertussis, que produce
crisis
intensas de tos difíciles de tratar y que puede producir
complicaciones respiratorias y neurológicas graves si
ataca a niños menores de 2 años. El ser humano es
el único huésped de la B. pertussis, y la
transmisión se produce por estrecho contacto personal a
través de las secreciones infectadas. Se producen ciclos
de infección cada 3 a 5 años y es muy contagiosa
entre los que no tienen la inmunidad.

La enfermedad llamada Tos ferina o Coqueluche, es producida
por un cocobacilo gramnegativo muy fastidioso para crecer. Cuando
ha colonizado el epitelio ciliado del tracto respiratorio
superior, elabora una potente exotoxina que inicia el daño
tisular y la inflamación que desarrolla las
manifestaciones clínicas, que incluyen la
característica tos convulsiva.

Esta bacteria sólo produce enfermedad en los seres
humanos y se transmite de persona a persona
por medio de las gotitas respiratorias transportadas por el aire.
Una vez que alcanzan el TRS se adhieren al epitelio ciliado de la
mucosa traqueal y bronquios, se multiplican (hecho favorecido por
la temperatura
corporal) pero no invade estructuras más profundas y no
invade la sangre.

Luego la bacteria produce toxinas y sustancias que irritan la
mucosa, produciendo linfocitósis y tos. El cuadro va
acompañado de la aparición de zonas de necrosis en
el epitelio e infiltración de PMN, inflamación
peribronquial y neumonía intersticial.

4.6.2    Corynebacterium diphtheriae
:      

La difteria es fundamentalmente una enfermedad
pediátrica, pero en las zonas donde hay programas de
inmunización activa para niños, la incidencia
más elevada se observa en los grupos de más edad.
Debido a los programas de inmunización activa la difteria
se ha convertido en una enfermedad infrecuente en nuestro
medio.

Cuando el microorganismo Corynebacterium diphtheriae
llega al sujeto susceptible, inicia su multiplicación. Su
virulencia está relacionada con la capacidad de elaborar y
excretar toxina desde el foco local, ya que no produce
bacteriemia, lo cual explica las manifestaciones locales y los
efectos tóxicos a distancia (miocardio, sistema nervioso,
riñón, etc.). Las lesiones se localizan en la
mucosa respiratoria del tracto respiratorio superior
 donde  el epitelio necrosado queda incluido en un
exudado de fibrina , leucocitos y eritrocitos;
originándose una pseudos membrana grisácea
 que recubre inicialmente las amigdalas y que con la
evolución del cuadro puede extenderse
hacia

nasofaringe, laringe, tráquea e inclusive bronquios,
provocando problemas
respiratorios de naturaleza
obstructiva. Cabe señalar que mientras esto ocurre, los
ganglios linfáticos del cuello aumentan de tamaño y
se produce un edema marcado en todo el cuello.

Después de  2-4 días de periodo de
incubación, las cepas lisógenas elaboran la toxina,
que a nivel local dan lugar a fenómenos necróticos,
inflamatorios y exudativos que condicionan un ambiente
propicio para el crecimiento del microorganismo y para que siga
elaborando más toxinas.

El agente etiológico de la difteria es C.
diphteriae (del cual se conocen 4 biotipos: gravis, mitis,
intermedius y belfanti) así como algunas cepas de
C. ulcerans y C. pseudotuberculosis. Todos pueden
portar el gen de la toxina diftérica, que se introduce en
las cepas de C. diphteriae mediante un fago
lisogénico.

En nuestro país, la difteria es una enfermedad
erradicada y su reaparición sería excepcional. El
cribado de especies de Corynebacterium se recomienda
únicamente en las siguientes circunstancias:

·   Faringitis membranosa.

·   Viaje en los 10 días previos o
contacto con alguien que haya viajado
    recientemente a países de la
antigua Unión Soviética, África,
América del Sur o Sudeste asiático.

·   Consumo de
productos
lácteos
sin pasteurizar o contacto con animales
domésticos (C. ulcerans).

4.6.3   Angina de Vincent :

Es una infección de la cavidad oral caracterizada por
faringitis, presencia de exudado membranoso, aliento
fétido, úlceras orales y gingivitis necrotizante.
Es infrecuente en niños, pero sí se presenta en
adultos que tienen una mala higiene bucal,
estrés o
una enfermedad sistémica grave.

Es  causada por una combinación de especies
bacterianas que forman parte de la microbiota normal que incluyen
ciertas especies aerobias como Borrelia vincenti
 y anaerobias como Fusobacterium spp.
Para confirmar el diagnóstico, además de la
clínica y la exploración, se debe realizar una
tinción de Gram de las úlceras bucales en la que se
observarán espiroquetas, bacilos fusiformes y leucocitos
polimorfonucleares. El cultivo no es útil para el
diagnóstico de esta enfermedad.

Un método de tinción utilizando tinción
de Zielh-Neelsen diluida con 10-15 volumenes de agua y
aplicado sobre el frotis por 15-30 segundos, ha sido descrito
como útil para visualizar las espiroquetas ( Ref.
ASM- Cumitech 10 ).

Colección de sangre para hemocultivos está
indicado en caso de enfermedad severa con posible sepsis o
metástasis a otros órganos.

4.6.4     Mycoplasma pneumoniae
:

M. pneumoniae es bien conocido ahora como un patógenos
que causa traqueobronquitis y pneumonia. Está 
asociado con faringitis recurrente y fiebre. En muchos casos, la
infección faríngea es parte de un proceso
infeccioso mas amplio que incluye el tracto respiratorio
inferior.

Debido a la falta de síntomas clínicos y los
test de laboratorios no son capaces de diferenciar entre
faringitis por Micoplasma o no-Mycoplasma. El diagnóstico
con serología , PCR y/o cultivo, son utilizados si se
requiere la identificación etiológica.

M. pneumoniae puede ser considerado como un posible agente
patógeno de la faringitis, cuando los test por
estreptococos betahemolíticos son negativos.

4.6.5    Sindrome de Lemierre
:

El síndrome de Lemierre es una entidad clínica
caracterizada por una infección orofaríngea aguda
que origina una tromboflebitis de la vena yugular interna,
así como embolismos sépticos múltiples que
afectan preferentemente al pulmón. Afecta principalmente a
adolescentes y adultos jóvenes. Es actualmente una
enfermedad rara debido al uso generalizado de
antibióticos; no obstante es importante tenerla en

consideración y mantener un alto índice de
sospecha diagnóstica, ya que un tratamiento precoz es
esencial para una evolución satisfactoria.

La presentación típica de esta enfermedad es la
fiebre, malestar general, disfagia y antecedentes de faringitis
en los días previos. Puede haber induración del
borde anterior del esternocleidomastoideo y dolor cervical
intenso, que son manifestaciones de tromboflebitis de la vena
yugular interna. Los émbolos sépticos desde la vena
yugular interna facilitan la diseminación
metastásica de la enfermedad y la formación de
abscesos en pulmón, hígado, articulaciones y otros
lugares.

El agente causal en la mayor parte de los casos es
Fusobacterium necrophorum, bacilo gramnegativo, anaerobio
estricto, saprofito habitual de la microbiota de la boca. En
algunos casos pueden aislarse asociados otros anaerobios como
Fusobacterium nucleatum, Bacteroides
oPeptostreptococcus.

4.6.6    Micosis :

Las micosis de la cavidad oral son frecuentes y habitualmente
de carácter leve o moderado. Se observan
especialmente en pacientes portadores de prótesis o con
inmunodeficiencias. Las entidades más importantes son la
Candidiasis y la Zigomicosis.

La mayor parte de las candidiasis orales son
asintomáticas y más frecuentes en lactantes,
ancianos y personas con factores predisponentes generales o
locales. La infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) es un
importante factor predisponente y, en personas con SIDA, estas
lesiones pueden ser indicadoras de la evolución de la
enfermedad.

La candidiasis orofaríngea puede ser
asintomática o producir dolor o sensación de mal
sabor de boca. Se describen cuatro formas de candidiasis
orofaríngea:

·   Candidiasis pseudomembranosa o
muguet: se caracteriza por las típicas lesiones
blanquecinas cremosas, adheridas a la mucosa bucal, que dejan un
área eritematosa cuando se desprenden. Afecta sobre todo a
la mucosa bucal, labios y paladar.

·   Candidiasis atrófica: se
manifiesta como un eritema brillante con pérdida de
papilas en la lengua y en toda la cavidad oral.

·   Candidiasis hiperplásica
crónica: se caracteriza por áreas eritematosas
de distribución simétrica junto a
lesiones blanquecinas sobreelevadas que no se desprenden. Es la
forma menos frecuente.

·   Queilitis angular: existe eritema
y grietas o fisuras en las comisuras labiales.

La mayoría están producidas por Candida
albicans y, en menor medida, por otras especies de
Candida como C. tropicalis, C. parapsilosis, y
C. glabrata.

Las zigomicosis son un grupo heterogéneo de infecciones
causadas por hongos oportunistas miceliares ubicuos y
generalmente saprofitos. Los zigomicetos son hongos ubicuos de
distribución mundial que tienen relativamente poco grado
de patogenicidad, salvo cuando existen factores predisponentes
siendo la acidosis metabólica el más implicado.
Otros factores son la inmunosupresión, ruptura de
barreras, enfermedades crónicas debilitantes, administración de corticoesteroides o
antibióticos de amplio espectro.

El cuadro típico de la mucormicosis es la
rinocerebral, que se caracteriza por una sinusitis aguda,
rápidamente progresiva, que invade los vasos
sanguíneos y se extiende a la zona orbital y el cerebro. La
especie que causa con mayor frecuencia esta infección es
Rhizopus oryzae. Los zigomicetos pertenecen a la
división Zygomycota, clase
Zygomycetes, la cual está formada por tres
órdenes: Mucorales, Entomophthorales y
Mortierellales.  

5.  Colección de muestras del 
Tracto respiratorio superior

En términos generales, recomendamos seguir las
instrucciones del " Manual de Colección y Transporte de
Muestras Microbiológicas " que hemos escrito sobre
el  tema.

5.1     Exudados
faríngeos : 

El cultivo del exudado faringoamigdalar es la técnica
de referencia para realizar el diagnóstico
etiológico. La muestra debe obtenerse tan pronto como sea
posible tras la aparición de los síntomas y antes
de instaurar la terapia antibiótica. La muestra se debe
obtener con hisopos de Dacron o alginato cálcico; con la
ayuda de un depresor se inmoviliza la lengua, y se realiza la
toma del área amigdalar y faringe posterior, así
como de cualquier zona inflamada o ulcerada. Es fundamental
evitar rozar la torunda con la úvula, la mucosa bucal, los
labios o con la lengua, tanto antes como después de la
toma. La torunda se introducirá en un tubo con medio de
transporte tipo Amies-Stuart.

La muestra se trasladará lo más
rápidamente posible al laboratorio después de su
obtención. El límite para aceptar la muestra en el
laboratorio es un máximo de 24 h a temperatura ambiente.
Esta debe estar correctamente identificada con el nombre del
paciente y tipo de muestra y se acompañará siempre
de una hoja de solicitud de análisis microbiológico. Se debe
comprobar siempre que el contenedor de la muestra es adecuado
(contiene medio de transporte) y en caso contrario se
procederá a rechazarla.

Sería deseable que se hicieran constar en la
petición datos clínicos de interés.
En el laboratorio se comprobará que los datos de la
solicitud coinciden con los de la muestra y se procederá a
su procesamiento previa asignación de un número de
registro.

5.2  Secreciones  óticas :

5.2.1  Otitis externa. Utilizando un hisopo 
se toma la muestra del canal del oído externo; en caso de
tomarse a partir de forúnculos se debe realizar por
aspiración; y si es necesario también
podrían tomarse muestras por desbridamiento
quirúrgico. Para estudio de otitis fúngica se
prefieren las muestras obtenidas por raspado del canal
ótico.

5.2.1  Otitis media. La muestra mas representativa
es la obtenida por timpanocentesis. El contenido del oído
medio se debe extraer por aspiración, evitando la
contaminación con la microbiota habitual del canal del
oído externo. En el caso de que exista perforación
timpánica espontánea puede utilizarse el exudado o
pus que fluye al canal externo del oído medio. Esta
muestra se tomará mediante hisopo..

La muestra se debe transportar al laboratorio y procesarse lo
antes posible. Si la muestra se recoge mediante hisopo  y no
se va a procesar en las dos horas siguientes, se debe utilizar un
medio de transporte (tipo Amies-Stuart). Se pueden mantener a
temperatura ambiente durante 48 h como máximo antes de su
procesamiento.

Los raspados para cultivo fúngico se
transportarán en recipiente estéril; se pueden
mantener a temperatura ambiente hasta 2 h; en caso de
prolongación del tiempo antes de su procesamiento, se
deben mantener a 4ºC.

Las muestras líquidas (obtenidas por timpanocentesis) o
de tejido deben refrigerarse a 4ºC si no se procesan antes
de dos horas.

5.3  Secreciones nasales:

La obtención de muestras destinadas a establecer el
diagnóstico etiológico de la sinusitis puede
llevarse a cabo mediante diversos procedimientos:

5.3.1. Aspiración de secreciones nasales. Se
considera un método poco fiable dada la inevitable
contaminación de la muestra por la
microbiota habitual del vestíbulo nasal. Es una muestra
inaceptable para el diagnóstico de sinusitis aguda, siendo
válida para el diagnóstico de invasión
fúngica de los senos.

5.3.2. Aspiración bajo visión
endoscópica del meato medio. Actualmente se considera
la técnica de elección dada la buena
correlación con los resultados obtenidos mediante
aspiración directa del seno (90%). El procedimiento es
inocuo y de fácil realización por el especialista.
Se lleva a cabo a través de un endoscopio rígido
dirigido directamente al meato medio, lo cual permite visualizar
la salida de material purulento a través de dicho meato
además de la obtención de las muestras.

5.3.3. Punción aspirativa sinusal. Es una
técnica altamente fiable pero invasiva. Exige la
aplicación de anestesia local, causa una hemorragia
moderada y no está totalmente exenta de complicaciones. Su
práctica debe restringirse a los casos graves.

Todas las muestras clínicas se deben enviar al
laboratorio para ser procesadas lo antes posible.  En el
caso de los aspirados, se debe inocular una parte de la muestra
en un medio de transporte para anaerobios y el resto se
introducirá en un contenedor estéril o en la propia
jeringa para su envío al laboratorio. Las biopsias se
deben transportar en un envase estéril con solución
salina. Lo ideal es que todas las muestras clínicas se
procesen lo antes posible una vez recibidas en el laboratorio. De
no ser posible, deben conservarse a 4ºC por un periodo no
superior a 24-48 h antes de su procesamiento.

5.4     Agentes infecciosos
inusuales :

5.4.1  Bordetella pertussis:

En términos generales se recomienda el aspirado
nasofaríngeo, hisopado nasofaríngeo con algodón, nunca con dacrón o
rayón, y esputo ( recientemente recomendado solo para
 adulto ).

La muestra se obtiene por aspirado o hisopado de la
nasofaringe posterior.

• Hisopo nasofaríngeo :  Utilice un hisopo
  delgado de dacrón o alginato de calcio, si es para
  cultivo o para estudios por antígeno de fluorescencia
  directa. Utilice hisopo de dacrón ( no de alginato de
  calcio ) si se requiere estudio de
  PCR-      

          
NAAT.

Inserte el hisopo nasalmente hasta la nasofaringe posterior.
Rote el hisopo por algunos segundos y retire. Es recomendable
tomar otro hisopado de la otra fosa nasal. El hisopado debe ser
sembrado dentro de las 3 horas posteriores o colocado en un medio
de transporte.

• Aspirado nasofaríngeo :  Utilice un tubo
  o cateter suave. Inserte intranasalmente hasta la parte
  posterior de la nasofaringe.

Utilizando una bomba manual de
vacío o equivalente, succione la secreción

           
Capture la secreción en una trampa.

            
Sembrar dentro de las 3 horas posteriores o colocar  en un
medio de transporte

Si la muestra ha de ser enviada a un laboratorio de
referencia, se recomienda utilizar los siguientes medios de
transporte :

·   Si es por menos de 2 horas,
solución de 0.5-1.0 % de casaminoácidos, PBS, o
solución fisiológica a temperatura ambiente.

·   De 2 a 24 h, solución de
Casaminoácidos con carbón activado ( 4g/l ) a
temperatura ambiente.

·   Más de 24 h, solución de
Casaminoácidos con carbón activado ( 4g/l ) o
Regan- Lowe a 4ºC.

·   Nunca congelar

5.4.2    Corynebacterium
diphtheriae

Se debe recoger la muestra de secreción faríngea
mediante el empleo de un
hisopo de algodón estéril. Si existe presencia de
pseudomembrana, se debe obtener desde el borde de la misma,
idealmente en profundidad.

El hisopo se deberá introducir en un tubo con medio de
transporte ( Amies gel, Cary Blair, Stuart o similar ). La
conservación se deberá efectuar a temperatura
ambiente durante el menor tiempo posible.

5.4.3    Angina de Vincent :

El cultivo no es útil para el diagnóstico de
esta enfermedad.

5.4.4    Mycoplasma pneumoniae
:

El especimen más apropiado para el diagnóstico
de faringitis por  M. pneumoniae  es el hisopado
orofaríngeo o nasofaríngeo. Tener cuidado al tomar
la muestra nasofaríngea para evitar contaminación
con la fosa nasal anterior.

Utilice hisopo de dacrón o alginato de calcio. Evite
hisopos de madera con
algodón, que pueden contener substancias inhibitorias.

El hisopo es colocado en un medio de transporte como el 
2SP o dentro de un medio de cultivo como el caldo 2SP con
antibióticos.

Si no se va a cultivar inmediatamente, refrigere el medio la
muestra dentro del medio de transporte. Si se va a tardar 24h
para su procesamiento, congele a -70ºC. Si se va a enviar a
un laboratorio de referencia, utilice hielo seco para
preservar.

           
5.4.5   Sindrome de Lemierre :

El organismo causante se puede aislar en hemocultivos o en
cultivos de otras muestras obtenidas de lugares de
infección sistémica.

En los abscesos e infecciones de cavidades cerradas las
muestras se deben tomar, si es posible, mediante punción
percutánea-aspiración.

Las muestras se deben enviar en medios de transporte para
anaerobios. En el mercado se
encuentran disponibles tubos, frascos y viales con una atmósfera anaerobia
que contienen un medio de transporte reducido y resarzurina como
indicador de la presencia de oxígeno
(Port-A-Cul®, Becton Dickinson).

El envío de las muestras al laboratorio de
microbiología debe ser inmediato. Se deben transportar
manteniéndolas a temperatura ambiente.

           
5.4.6   Micosis:

• Candidiasis :  La recogida irá precedida
  de un enjuague con agua o solución salina. Las lesiones
  pseudomembranosas y las secreciones se deben recoger con una
  torunda o hisopo de algodón estéril. Todas las
  muestras clínicas deben ser enviadas al laboratorio para
  su procesamiento lo antes posible (en menos de 2 horas desde su
  recogida). Los  hisopos de algodón se deben
  introducir en un medio de transporte para microorganismos
  aerobios (medio de Stuart modificado, Amies o similar).

Las muestras recogidas mediante enjuague o lavado oral se
transportarán en un envase estéril. Estas muestras
no necesitan refrigerarse para su transporte ya que la
temperatura ambiente no va a afectar a la supervivencia de los
hongos presentes en ellas.

Lo ideal es que todas las muestras clínicas se procesen
lo antes posible una vez recibidas en el laboratorio. De no ser
posible, deben conservarse a 3-6ºC hasta media hora antes de
su procesamiento. El tiempo que se pueden mantener las muestras
refrigeradas es difícil de establecer, pero éste no
debería sobrepasar las 48 h.

• Zigomicosis :  La mayor rentabilidad
  se consigue con el material de biopsia de los tejidos
  necróticos, aunque lo ideal es realizar
  diagnósticos más precoces a partir de material
  extraído por punción,  aspiración o
  drenaje de los senos en caso de alta sospecha
  clínica 

6.  Evaluación del cultivo bacteriano en
   infecciones del TRS

6.1  Faringitis :

La muestra es sembrada en un plato de  agar-sangre
estriando en forma de cuatro cuadrantes  e incubada
 durante 24 h, preferiblemente con  5% de
CO2. En los casos en que no hay crecimiento, se
reincubará hasta 48 h. Otra alternativa es la
incubación  en anaerobiosis por 48 h a 35ºC o
bien sembrarla en medio de agar sangre selectivo (como por
ejemplo agar sangre con colistina y ácido
nalidíxico (CNA). En caso de sospecha de infección
por Neisserias, los medios de cultivo utilizados para la siembra
serán enriquecidos y selectivos:
   Thayer-Martin, Martin-Lewis, New York City o
GC.

Todos estos medios tienen antibióticos (vancomicina,
colistina, nistatina, trimetoprim) que inhiben el crecimiento de
la microbiota normal. Se deben incubar las placas a 35ºC en
atmósfera con 5% de CO2 durante 72 h.

En el caso de los  S. pyogenes, la presencia de
cualquiera colonia de Estreptococo betahemolítico, debe
ser evaluada  y reportada con posibilidad de importancia
clínica. Sus pequeñas colonias
betahemolíticas, son confirmadas por las pruebas de
catalasa (negativa ),  la presencia de cualquier halo de
inhibición con un disco con 0,04 unidades de bacitracina,
la detección de pirrolidonilarilamidasa (PYR) y la
detección del antígeno A de Lancefield mediante la
utilización de sistemas comercializados.

Es apropiado indicar que un cultivo positivo por Estreptococos
betahemolíticos no distingue entre infección y
colonización. Por lo anterior es útil 
caracterizar  el número de estreptococos
patógenos como pocos (primer cuadrante ), moderado (
primer y segundo cuadrante ) y abundante ( crecimiento en el
tercer y cuarto cuadrante ) del plato primario de
crecimiento.

En el caso de los otros Estreptococos betahemolíticos,
se utilizará igualmente la detección del
antígeno de Lancefield correspondiente y el cuadro
adjunto.

Es aceptable que los laboratorios clínicos puedan
limitar su reporte de aislamientos faríngeos de
Estreptococos betahemolíticos, a la clasificación
de grupo basada en el sistema Lancefield. Sin embargo es bueno
saber que las colonias de S. pyogenes PYR negativos, son
consideradas parte de la flora normal. Igual ocurre con el test
de Voges-Proskauer (VP) en el caso de los Estreptococos
betehemolíticos del grupo C o G  en los que
generalmente los organismos comensales son VP positivos, los
cuales se diferencian de los S. dysgalactiae subespecie
equisimilis y S. equi subespecie
zooepidemicus que son VP negativos y considerados
organismos patógenos.

Conocida la asociación de los grupos C  y  G
de Estreptococos betahemolíticos con las faringitis,
aún es aceptable que algunos laboratorios identifiquen y
reporten solo la presencia de S. pyogenes por su especie y los
aislamientos de otros grupos patógenos sean reportados
como Estreptococos betahemolíticos-No grupo A. (Ref.
Facklam et.al. Clin. Microb. Rev, 2002. 15:613-630 ).

La detección de anticuerpos antiestreptocócicos
mediante técnicas
serológicas no es útil para el diagnóstico
de faringitis por S. pyogenes pues la presencia de
anticuerpos específicos refleja contacto previo con el
antígeno y no necesariamente infección activa.
Sólo sería útil la detección de
dichos anticuerpos para documentar la infección
estreptocócica previa en pacientes con sospecha de fiebre
reumática aguda o glomerulonefritis
postestreptocócica.

No se recomienda  la realización de
técnicas rápidas de detección de
antígeno como prueba de confirmación de la
curación en pacientes que se encuentran 
asintomáticos y que han recibido antibioterapia completa,
ya que pueden obtenerse resultados falsos positivos.

Es un tema controvertido la información de rutina de N.
meningitidis, ya que hacerlo implicaría que el
microorganismo es patógeno y que requiere tratamiento,
cuando de hecho la mayor parte de las veces forma parte de la
microbiota comensal. La presencia de N. meningitidis en
cultivos faríngeos sólo se debe informar si se
aísla en abundancia o si el clínico ha especificado
su investigación con fines
epidemiológicos.

En cuanto al antibiograma, no se recomienda  la
realización de la prueba para cualquier Estereptococo
betahemolítico debido a que la primera escogencia
antibiótica sigue siendo la Penicilina y no se ha
detectado resistencia a
éste antibiótico o a otros betalactámicos
comparables. Sin embargo debido a los casos de alergia a la
penicilina, los macrólidos y la Clindamicina, pueden ser
utilizados. En éste sentido se han detectado 4.5% de
resistencia a la Eritromicina ( continúa su aumento a
nivel mundial )  y  <1%  a la Clindamycina.

Hay consenso en señalar que solo Estreptococos
betahemolíticos deben ser evaluados y reportados en
cultivos faríngeos, a menos que microorganismos no usuales
como          N.
gonorrhoeae,  Corynebacterium diphtheriae, Bordetella
pertussis, etc  sean solicitados por el clínico. El
reporte de " Flora mixta normal" sigue siendo una forma aceptable
de reporte de un cultivo faríngeo sin colonias de
Estreptococos betahemolítico.

           
6.2  Otitis :

En el caso de otitis externa, se deben utilizar agar sangre y
agar MacConkey; en otitis media, agar sangre, agar MacConkey y
agar chocolate suplementado. En caso de sospecha de otitis por
hongos, añadir agar Sabouraud. El líquido
procedente de timpanocentesis debería cultivarse en agar
sangre, agar chocolate suplementado y tioglicolato u otro medio
líquido de enriquecimiento. En el caso de sospecha de
anaerobios en otitis media, incluir algún medio
específico con éste propósito.

Deben incubarse en aerobiosis el agar MacConkey, el agar
Sabouraud y el medio de tioglicolato, y en atmósfera
enriquecida en CO2 el agar sangre y el agar chocolate,
inicialmente durante 48 h; si se considera necesario, se
prolongará el tiempo.

En todos los casos la temperatura de incubación
será de 35º-37ºC.

Debe tenerse en cuenta el tipo de otitis y la forma en que se
tomó la muestra, así como los microorganismos
definidos previamente como causantes de estos cuadros. En
éste sentido, la muestra debe indicar si se trata de
secreción de oido externo o medio, ya que ésta
información es necesaria en la evaluación y reporte
del cultivo.

Hay que considerar que los cultivos tomados con hisopo 
pueden reflejar la microbiota habitual del canal ótico
externo, constituida por bacterias aerobias (estafilococos
coagulasa negativa, corynebacterias, micrococos, neisserias no
patógenas,

Acinetobacter), anaerobias (Propionibacterium,
Peptostreptococcus, Clostridium,) y hongos (Candida,
Absidia, Mucor, Malassezia).

Debe evaluarse el tipo y número relativo de
microorganismos potencialmente patógenos aislados en
cultivo, junto con el resultado de la tinción de Gram, en
la que se observaría la presencia y el tipo de células
inflamatorias.

Todas las bacterias que se aíslen, a excepción
de las que compongan la microbiota habitual, deben identificarse
hasta el nivel de especie en la medida de lo posible.

Ahgentes de interés son el  S. pneumoniae,
Haemophilus sp, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa y otros
bacilos gramnegativos, Hongos, Anaerobios, Alloiococcus
otitidis. (Cocos grampositivos) y Turicella otiti
 ( Corynebacterias ).

Se debe recordar que los agentes más comunes de la
otitis externa son el S. aureus y la Ps.
Aeruginosa. En el caso de la otitis media, los virus, 
S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
y S. pyogenes.  Un cultivo de secreción de
oido externo  con crecimiento de S.aureus, Estreptococos
betahemolíticos o con predominio de bacilos gramnegativos,
usualmente indica infección con éstos agentes.

En la identificación del S. pneumoniae ( la
causa más común de infección de  oido
medio ),  hay que tener en cuenta el aumento en el
número de cepas Optoquina  resistente con zonas de
inhibición menor a 14 mm. ( Ref. J. Clin. Microb.
January 2008, Vol.46, No.1 ).

Se debe informar en la tinción de Gram de la presencia
de células inflamatorias, bacterias, levaduras o
estructuras fúngicas.

El resultado del cultivo puede ser negativo, revelar la
presencia de microbiota habitual o de cualquier bacteria descrita
como patógena en el contexto de una otitis, tanto en
cultivo puro como mixto. De allí la importancia del
conocimiento
de la flora habitual y la patógena del área. 
Si las bacterias aisladas reflejan la presencia de microbiota
mixta sin predominio de ningún microorganismo debe
indicarse así en el informe.

En secreciones de oido medio, todo crecimiento
bacteriano, excepto los organismos comensales de la piel como
Estafilococos coagulasa negativa y Corynebacterias, deben ser
identificadas hasta el nivel de especie.

En la lectura del
resultado del cultivo para bacterias anaerobias hay que ser
cuidadoso al valorar la presencia de aquellos anaerobios que
forman parte de la microbiota habitual del canal auditivo
externo.

Se debe informar de cualquier aislamiento a partir de muestras
obtenidas por timpanocentesis, así como de células
inflamatorias y microorganismos observados en la tinción
de Gram.

No deben procesarse para cultivo las muestras de exudado
nasofaríngeo recogidas para estudio de otitis.

           
6.3   Sinusitis :

Se debe realizar una tinción de Gram al material
obtenido y sembrarlo en medios de agar sangre y agar chocolate.
Los cultivos se deben realizar de forma cuantitativa, ya que
ninguno de los procedimientos descritos para la toma de muestra,
ni siquiera la punción-aspiración sinusal,
está totalmente exento del riesgo de
contaminación con la microbiota normal.

La incubación de los medios se realizará a
35ºC en atmósfera con 5% de CO2 y la
lectura se
realizará después de  24-48 h de
incubación. Se puede prolongar su incubación hasta
4 días si se sospecha la presencia de organismos de
crecimiento lento, principalmente en los casos de sinusitis
crónica.

En el caso de que la sinusitis sea de origen nosocomial o que
en la tinción de Gram se observen bacilos gramnegativos,
la muestra también se debe sembrar en un medio de agar
MacConkey.

Se utilizarán medios para cultivo de hongos en el caso
de sinusitis crónica. Estos medios deben contener
antibióticos, como el medio de agar glucosado de Sabouraud
con cloranfenicol y gentamicina o el agar con infusión
cerebro-corazón y
antibióticos que permite el crecimiento selectivo de los
hongos. Los medios con cicloheximida (o actidiona) no se deben
emplear debido a que en la etiología de estas micosis
predominan los hongos filamentosos principalmente
Aspergillus y zigomicetos, que pueden inhibirse por estos
antifúngicos.

Los medios para hongos se incubarán a 30ºC y se
realizarán lecturas diarias durante los 5 primeros y
posteriormente de forma periódica semanal durante 3-5
semanas de incubación.

Debe evaluarse el tipo y número relativo de
microorganismos potencialmente patógenos aislados en
cultivo, junto con el resultado de la tinción de Gram, en
la que se observaría la presencia y el tipo de
células inflamatorias y que supone una ayuda para la
interpretación del cultivo.

En la mayoría de los pacientes con sinusitis aguda se
aíslan más de 104 UFC/ml, mientras
que el hallazgo de menos de 103 UFC/ml suele
corresponder a una contaminación.

El aislamiento de S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis, o S. pyogenes generalmente indica
infección, y se deben realizar las pruebas  para su
identificación. La identificación de S.
aureus o bacilos gramnegativos se realizará solo en el
caso de un aislamiento masivo de dichos microorganismos.

Los cultivos por anerobios son poco comúnes y
reservados para casos problemáticos de sinusitis
crónica o nosocomial.

Los hongos se deben identificar al menos hasta el  nivel
de género
 en el caso de sinusitis aguda.

           
6.4  Agentes infecciosos inusuales del TRS
:

                       
6.4.1  Bordetella pertussis :

El cultivo juega un importante papel en el diagnóstico
de la B. pertussis.  La muestra es inoculada
en medios  como el RL medio, Bordet-Gengou (BG) El agar
sangre debe ser usado solo para comparar la presencia o ausencia
de crecimiento bacteriano. Los platos son incubados en ambiente
húmedo por 7 días a 35ºC ( No mayor ) en
ambiente aéreo, sin CO2.

Debido a la poca frecuencia en que se solicita cultivo por
Bordetella sp el medio de BG no siempre está a
disposición en el laboratorio. En éste sentido
recomendamos la siguiente preparación del medio :

a) Preparar el BG en un Erlenmeyer y dispensar 15 ml del medio
base en  tubos de rosca.

b) Esterilizar en autoclave a 121ºC por 15 mts a 15 lbs
de presión.

c) Dejar enfriar y guardar en refrigeración hasta por un mes.

Cuando se requiera un plato de BG para cultivo, se calienta un
tubo de BG base en agua hirviendo hasta diluir. Cuando la 
temperatura del medio sea de aproximadamente 30ªc-
40ºC, se le agrega 1.0 ml de sangre de carnero. Mezclar
lentamente por inversión evitando la hemólisis.
Servir inmediatamente en un plato Petri estéril. Dejar
coagular.

Este método es muy útil sobretodo debido a que
el paciente puede ingresar al cuarto de urgencia en horas de la
madrugada.

Los platos son evaluados diariamente por pequeñas
colonias descritas como gotas de mercurio en
agar Bordet-Gengou. Las especies B. pertussis y B.
parapertussis, tienen una ligera zona de hemólisis en
medio de BG.

B. pertussis es oxidasa positiva, no crece en
agar sangre ni en MacConkey, es ureasa, nitrato y movilidad
negativa. La B. parapertussis  sí crece
en agar sangre, demora en McConkey, es oxidasa negativa,
motilidad negativa, ureasa positiva (24h) y nitrato negativo.
B. bronchiseptica  crece en agar sangre,
McConkey, es oxidasa, motilidad, ureasa (2h) y nitrato
positivo.

Bordetella sp no se tiñe bien por métodos
rutinarios y es difícil de ver y reconocer en muestras
directas. Sin embargo, hay varios kit de anticuerpos
monoclonales  que ayudan a su identificación
rápida  como el Accu-Mab Plus ( Pharma Tech ).

           
6.4.2  Corynebacterium diphtheriae :

Se realizará una tinción de Gram directa de la
muestra donde se observará por  bacilos grampositivos
difterimorfos dispuestos en V, letras chinas y/o empalizada.

Se sembrará en los siguientes medios de cultivo:

a) Agar con sangre de cordero al 5%. En este medio C.
diphtheriae forma colonias de tamaño medio (1-2 mm de
diámetro) de color gris
pizarra.

b) Agar sangre con cistina y telurito (ASCT): es una
modificación del agar Tinsdale y ambos son medios
selectivos y diferenciales para C. diphtheriae en los que
este microorganismo forma colonias negro-grisaceas.

c) Medio de Loeffler: es un medio enriquecido no
selectivo.

Los medios de cultivo se incubarán a 25-27ºC en
atmósfera con 5% de CO2 durante 24-48 horas.
Otros medios son el de Regan.Lowe y el de Stainer-Scholte.

Corynebacterium diphtheriae en
agar Telurito

Los hisopos deshidratados en gel de silica, deben requerir una
incubación previa toda la noche en un medio de
enriquecimiento en caldo suplementado con plasma o sangre, antes
de subcultivar en alguno de los medios primarios.  El medio
no selectivo de Loefler no es recomendado para cultivo primario
debido al sobrecrecimiento bacteriano.

El medio de Tindale requiere incubación de hasta 4
semanas y debe ser suplementado con suero de caballo. Se puede
diferenciar del C. pseudodiptheriticum y C.
xerosis  ya que es hemolítico y glucosa
positivo, sucrosa negativa.

El medio de Telurito no es específico de C. diphtheriae
y no debe ser utilizado para diferenciar éste
microorganismos de otras Corynebacterias basado en las
características fenotípicas del crecimiento.

De las colonias sospechosas en los cultivos se
realizará una tinción de Gram donde se
observarán bacilos grampositivos pleomórficos.
 Hay algunos sistemas comercializados que identifican C.
diphtheriae mediante pruebas bioquímicas.  Este
microorganismo es catalasa positiva, ureasa negativa, reduce los
nitratos, y fermenta la glucosa, la maltosa y la ribosa.

C. diphtheriae en
tinción de Gram ( Disposición en letras chinas
)

El diagnóstico de confirmación se efectúa
en laboratorios de referencia determinando la capacidad
toxigénica de la cepa mediante el test de Elek e
inoculación animal en caso que el primero sea
negativo.

Sólo algunos laboratorios disponen de pruebas
serológicas, aunque estas no sirven de mucha ayuda para
iniciar el tratamiento, ya que la presencia de bajos niveles de
anticuerpos no indican necesariamente enfermedad, y altos niveles
de anticuerpos inducidos por la vacunación no suponen
tampoco una enfermedad.

Si en la tinción de Gram de la muestra se observan
bacilos grampositivos de morfología
característica (dispuestos en V, letras chinas y/o
empalizada), el laboratorio debe entregar un informe preliminar
donde se indique: "bacilos grampositivos difterimorfos".
Posteriormente se enviará el informe definitivo como C.
diphtheriae cuando se haya confirmado.

El Laboratorio de Referencia de la Difteria de los CDC
(Diphtheria Reference Laboratory at the Centers for Disease
Control and
Prevention) de Atlanta diseñó y evaluó
la detección rápida de la toxina de la difteria
mediante la prueba TaqMan® PCR y consiste en la
detección inmediata, en muestras clínicas, de la
secuencia del gen de la toxina por medio de una técnica de
PCR cuantitativa en tiempo real.

           
6.4.3  Angina de Vincent :

Se debe realizar una tinción de Gram de la muestra y
sembrarla en medios de agar sangre, agar chocolate, agar
MacConkey y en medios de cultivo para anaerobios.

Los cultivos para bacterias aerobias se incubarán a
35-37ºC en atmósfera con 5% de CO2 durante
24-48 horas y los de bacterias anaerobias a 35-37ºC en el
sistema de anaerobiosis disponible.

Debemos recordar que ésta afección suele deberse
a  una infección polimicrobiana con
participación de la microbiota aerobia (S. pyogenes, S.
aureus, H. influenzae) y anaerobia (Prevotella,
Porphyromonas, Fusobacterium, y Peptostreptococcus
spp.).

Se identificarán los microorganismos presentes en los
cultivos. En el caso de infección polimicrobiana en el que
ningún microorganismo es predominante se
identificarán los tres microorganismos más
frecuentes y se informará como "flora mixta".

           
6.4.4   Micoplasma pneumoniae :

Los medios  SP4 en caldo o agar, son los mejores medios
para el cultivo del M. pneumoniae. Ambos sob producidos
por Remel Laboratorios, por lo que se deben seguir fielmente las
instrucciones del fabricante, que incluyen la
centrifugación del medio de transporte ( 2SP o caldo de
SP4 ), y hacer diluciones seriadas y cada porción de las
diluciones subcultivadas en agar SP4. Los platos son matenidos
por 5 días a 37ºC en atmósfera de 10% de
CO2. 

M. pneumoniae como otras bacterias, cambia el indicador
rojo fenol del medio de rojo a amarillo. Sin embargo,
M.pneumoniae no produce ninguna turbidez.

Usualmente no se realiza prueba de antibiograma, ya que es
conocida su resistencia a macrólidos, tetraciclinas y
fluoroquinolonas.

Existen varias pruebas de PCR para su identificación.
El CDC ha desarrollado una prueba de PCR en tiempo real
utilizando un único control
interno.

El test de fijación de complemento ha sido por
años la prueba estándar para la detección de
anticuerpos, sin embargo aún presenta la desventaja de
algunas reacciones cruzadas no específicas.

           
6.4.5  Sindrome de Lemierre :

Recordemos que el agente causal en la mayor parte de los casos
es Fusobacterium necrophorum, bacilo gramnegativo,
anaerobio estricto, saprofito habitual de la microbiota de la
boca. En algunos casos pueden aislarse asociados otros anaerobios
como Fusobacterium nucleatum, Bacteroides o
Peptostreptococcus.

Se identificarán los microorganismos presentes en los
hemocultivos. En el caso de infección polimicrobiana no es
necesario realizar la identificación a nivel de especie si
crecen más de tres especies diferentes.

El diagnóstico se confirma con el aislamiento
microbiológico en hemocultivos, por lo que recomendamos
referirse a nuestro protocolo "
Normas de Procedimiento en Hemocultivos " .

           
6.4.6  Micosis :

La mayoría de los organismos levaduriformes crecen
fácilmente en un gran número de medios de cultivo
usados rutinariamente en el laboratorio de microbiología
(agar sangre, agar chocolate, agar CLED, etc). Sin embargo el
agar glucosado de Sabouraud , con o sin antibióticos
añadidos, es el medio de aislamiento por excelencia para
la identificación de levaduras. Por lo general, las
colonias de levaduras no desarrollan micelio aéreo, aunque
en ocasiones pueden aparecer prolongaciones aracneidoformes en la
periferia de las colonias.  Los cultivos se incuban a
30ºC y 37ºC, si esto no fuera posible, las muestras
orales se incubarían a 37ºC.

La evaluación de un cultivo de muestras orales con
colonias fúngicas no puede realizarse de forma
independiente de la presencia de lesiones compatibles con
candidiasis oral, ya que Candida spp. forma parte de la
microbiota habitual de la cavidad oral. También es
importante valorar el número de colonias en los medios de
cultivo y su relación con lo observado en la
tinción del frotis oral.

La evaluación de un cultivo de muestras orales con
colonias fúngicas no puede realizarse de forma
independiente de la presencia de lesiones compatibles con
candidiasis oral, ya que Candida spp. forma parte de la
microbiota habitual de la cavidad oral. También es
importante valorar el número de colonias en los medios de
cultivo y su relación con lo observado en la
tinción del frotis oral.

No se deben realizar pruebas de sensibilidad a
antifúngicos, salvo un fallo objetivo del
tratamiento.

En cuanto a las Zigomicosis, debido a que son muy sensibles a
los cambios medioambientales, no crecen bien en los cultivos y en
el 50% de ellas  no se consigue aislar el organismo causal,
aunque éste se haya observado en los exámenes
microscópicos. No obstante, los Zygomycota se
caracterizan por presentar hifas coenocíticas, es decir,
hifas gruesas escasamente tabicadas, por lo que la visión
de una hifa de estas características en una biopsia puede
ayudar a diagnosticar una zigomicosis.

Las técnicas serologicas no son útiles  en
el diagnóstico, aunque se están diseñando
pruebas de detección de antígenos que quizá
tengan utilidad en un
futuro. Existen estudios novedosos en diagnóstico por
PCR.

Cualquier aislamiento presuntivo de un zigomiceto con
clínica compatible debe informarse inmediatamente, dada la
gravedad de esta infección. Posteriormente se
continuará en el laboratorio con la identificación
de la especie implicada.

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Autor:

Lic. Eric  Caballero  J.

República de Panamá

Junio del 2008