Tipos de Traumas (página 2)

    Desgarro: Herida periférica
de 3 cm de profundidad

3-Hematoma: Sub-capsular o de perenquina roto, se
produce hematoma de 10 cm expansivo

   Desgarro: de 3 cm de profundidad

4-Desgarro: Ruptura 50% de lóbulo ó de
1-3 segmentos, hematoma central masivo y expansivo.

5-Desgarro: Ruptura del 75% de lóbulo 3
segmentos x lóbulo, lesión venosa
suprahepática, cava, vena hepática mayor.

6-Vascular: Arrancamiento Hepático.

Tx es quirúrgico y cuando no es  factible este
procedimiento
se pude recurrir al taponamiento cerrado o abierto.

           
El método
cerrado  requiere intervención quirúrgica a
los 8 ó 10 días para retirar el elemento utilizado.
El abierto llamado Mikulitiz requiere retiro del campo por medio
de tracción progresiva en 4-5 días
consecutivos.

Bazo: Puede haber hematoma sub-seroso mínimo,
ruptura del parénquima esplérico y capsular en
diferente magnitud, destrucción total del bazo quedando
solo los vasos del pedículo. Cuando el trauma es severo
el estado
hemodinamico del paciente lo pone en descompensación y sus
signos vitales
disminuyen, y si es de poca magnitud se mantienen los signos
vitales y los signos de hipovolemia, se mantienen por muchas
horas y días a veces puede producirse una
descompensación por el vaciamiento brusco del hematoma
periesplénico que se produce; esto es lo que se llama
"Hemorragia del segundo tiempo"
característica solo del bazo.

           
El Tx es quirúrgico con la extirpación completa del
órgano y no obstante las consecuencias
inmunológicas que conlleva.

Riñón: Cuando se traumatizan los
riñones, pueden existir lesiones de parénquima
renal y/o lesiones del sistema
pielo-calicial y uretral. Cuando la lesión es solo de
parénquima, se produce un hematoma perirrenal a veces de
gran magnitud, que puede producir abovamiento en la fosa lumbar,
puede estar precedido de Shock, atribuido a las capsulas
suprarrenales.

           
Si la lesión es de vía urinaria hay
extravasación de orina a la celda renal, que produce
reacción intensa en el tejido celuloadiposo con gran
inflamación del área y dolor severo,
haciendo un urohematoma que puede infectarse. El tratamiento es
quirúrgico, se limpia, drena y reparación dentro de
lo posible, se produce extirpación del órgano
cuando es imposible su conservación y
reparación.

Páncreas: Órgano que cabalga la columna
vertebral (L1-L2), susceptible a lesiones a
nivel de  epigastrio, puede dar lugar a hematomas
retroperitoneales difíciles de diagnosticar y tratar. Los
traumatismos de  su parénquima, sea por herida o
contusión condicionan una pancreatitis
traumática, expresada por dolor intenso, vómitos,
íleoadinámico. Con frecuencia se instala secundario
a un pseudoquiste Pancreático, que será tratado
quirúrgicamente, efectuando un  drenaje interno a
estomago y yeyuno.

Vísceras Huecas: son el tubo digestivo desde el
cardias hasta el recto, las vías biliopancreasticas,
urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arterias y venas.
Estas pueden tener lesiones mínimas como equimosis
subserosa, hematomas intramurales, puede haber perforaciones
mínimas o gigantes, secciones de las vías,
desinserciones mesentericas y desgarros parietales con
extravasación de contenido a cavidad libre, las lecciones
pueden ser únicas o múltiples.

Las manifestaciones clínicas dependen del contenido
extravasado, si el contenido es fluido como la bilis o la orina
la difusión dentro de la cavidad abdominal es
rápida, si es semiliquida como contenido intestinal es
menos rápida y si es sólido como las heces
será focal. El contenido del estomago o duodeno, yeyuno
ileon, condicionan  dolor y reacción peritoneal por
el alto PH de ellos y
la presencia de enzimas como las
pancreáticas que son muy agresivas para el peritoneo,
produciendo contractura abdominal muy marcadas; el tratamiento es
quirúrgico.

CUADRO CLÍNICO

 Signos y Síntomas:

           
En el trauma abdominal importante es el análisis adecuado y minucioso de los signos
y síntomas en la evolución de las horas que pueden ser hasta
72 horas, el cual va a conducir al diagnostico y conducta
quirúrgica adecuada. Puede suceder la muerte
súbita en el momento del trauma como reflejo vagosimpatico
que condiciona paro cardiaco.
Mas frecuente es el shock inicial que el colapso neurovegetativo
secundario al trauma que produce perdida de conciencia,
hipertensión, bradicardia, palidez intensa
y sudoración fría.

           
El dolor es un síntoma capital en la
evolución del abdomen traumatizado. La semiologia del
dolor se debe analizar el tiempo y localización, tipo
forma de inicio, irradiación relación con los
movimientos respiratorios.

Vomito: pueden existir de forma precoz del tipo de
mucoso o de alimentos y que
son de naturaleza
refleja. Los vómitos tardíos (4-6 horas) son por
irritación peritoneal, por infección o por
secreciones libres en la cavidad. Pueden ser hematicos, por
desgarro de la pared del estomago o por hematobolia secundaria a
lesión de hígado o vías biliares.

Contractura de la Pared Abdominal:

La pared abdominal tiene un estado de
normmtonicidad para cada individuo
según la edad y sexo, pero en
el paciente traumatizado este estado se altera hacia la
contractura parcial o general debido al reflejo viceroparietal
secundario a la grecion peritoneal, puede ir desde
semicontractura hasta la contractura muy intensa tipo de vientre
en tabla sobre todo en niños y
jóvenes.

En el anciano el reflejo viceroparietal no responde casi
siempre, este se agota entre 48-72 horas pudiendo caer en la
etapa de vientre vacío. La inmovilidad del diafragma este
es unos signos característicos de abdomen que se evidencia
por la respiración muy superficial,
preferiblemente costal, evitando movilizar el vientre para no
producir dolor.

El Signo de Jobert: es producto de la
interposición de aire en el
espacio hepatofrenico y se expresa por la desaparición de
la matidez hepática en el hipocondrio derecho,
convirtiéndose en sonoridad a la percusión. Esto es
patonogmonico de vísceras huecas. La impresión
clínica se corrobora realizando Rx de abdomen simple de
pie la que demuestra la presencia de un halo neumático
entre el diafragma y la superficie del hígado.

Recursos a utilizar en el diagnostico y
tratamiento:

           
Una buena historia clínica
exámenes de laboratorio Rx
simple o de  contraste, la laparotomía el cual
es  un procedimiento diagnostico de primera
intención.

Laparoscopia en traumatismo Abdominal Contuso:

           
La LPD, TAC, US y la laparoscopia son técnicas
muy sensibles a la presencia de líquidos intraabdominal
pero solo la LPD, y la  laparoscopia pueden identificar el
carácter del liquido (sangre o
contenido del intestino delgado). La TAC y US no detecta lesiones
intestinales debido al volumen del
liquido, pero la TAC  permite valorar el retroperitorio y la
profundidad de las lesiones de la vísceras
sólidas.

           
La exploración laparoscópica debe iniciarse con el
diafragma y pared abdominal, luego las vísceras
sólidas, estomago, colon, intestinos, mesenterio y pelvis,
en caso necesario se puede realizar maniobra como ingreso a
transcavidad, maniobra de Kocher, movilización de colon y
ligamento, deben buscarse signos indirectos como sangre, bilis,
liquido intestinal.

Laparoscopia en Trauma Abdominal Penetrante:

           
Independientemente del mecanismo de lesión los pacientes
con trauma abdominal penetrante y signos vitales anormales y los
que presentan peritonitis, deben ser sometidos a
laparotomía sin demora. Esta puede tener fallas y su
morbilidad está asociada a una inserción
inapropiada de la aguja de Veress o de los trócares, por
tal motivo se recomienda  la técnica de Hasson. La
laparoscopia esta contraindicada en pacientes hipovolemicos o
hemodinamicos inestables, ni en pacientes con trastornos
cardiacos, ni con trauma encefálico con
hipertensión intracraneal.  

Autor:

Francisco Augusto Montas Ramirez