AFP y EPS (página 3)

Autorización de Funcionamiento

§         1
Solicitud de Autorización de Funcionamiento de Entidad
Prestadora de Salud dirigida a la SEPS.

§         2
Declaración Jurada de los Accionistas de la EPS.

§         3
Declaración de la Infraestructura Propia y de Terceros de la
EPS.

§         4
Declaratoria de estimación del número de asegurados a
afiliar en cada provincia.

§         Copia
simple de la Escritura Pública de
Constitución de la EPS
inscrita en la  Oficina Registral de la
jurisdicción que corresponda.

§        
Informe Económico de Gastos realizados por la EPS.

§         Copia
de la publicación del Certificado de Autorización de
Organización en el Diario
Oficial.

§        
Manual de Organización y Funciones.

§        
Normas Operativas y de Delegación de Facultades.

§        
Reglamento de Reclamo de Usuarios.

a)      
Capital Mínimo suscrito y pagado

Actualizado para el año correspondiente, por
Resolución de la Superintendencia de banca y seguros

PROVINCIAS DE LIMA Y CALLAO: Capital mínimo de S/.
1"306,000.00

OTRAS PROVINCIAS: Capital mínimo de S/. 915 000,00

El capital mínimo se mantendrá en su valor constante.

b)     
Infraestructura propia

Las EPS deberán contar al menos con infraestructura
propia (anexo 4 del reglamento de la Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud),
suficiente para atender directamente al menos al 30% del total de
la demanda anual proyectada de
los asegurados a una EPS.

Tratándose de EPS que no operen en provincias diferentes
de su sede pero que ofrecen servicios a afiliados en
tránsito a otras provincias, el indicador exigible para
garantizar la demanda se hará sobre la base de la
infraestructura de terceros.

Las EPS brindarán servicios a sus afiliados con su
infraestructura propia, pudiendo complementarla, previo convenio,
con servicios de otras EPS, del MINSA, o de otras personas
naturales o jurídicas públicas o privadas debidamente
acreditadas para brindar servicios de salud.

4.4              
Inicio de Operaciones

Requieren Autorización de Funcionamiento otorgado por la
SEPS,, una vez cumplidos los requisitos mínimos para su
Organización.

4.5              
Funcionamiento

Los organizadores de un EPS comunicarán por escrito a la
SEPS (Súper intendencia de entidades prestadoras de Salud)
el cumplimiento de los requisitos previstos en el artículo
75 del Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y
demás condiciones exigibles para la operación de la
EPS, solicitando se les otorgue la Autorización de
Funcionamiento.

Para emitir resolución, la Súper intendencia de
entidades prestadoras de Salud efectuará las comprobaciones
que estime necesarias, verificando de modo especial lo
siguiente:

a)    
Constitución social.

b)     Que en
capital inicial se haya pagado inicialmente en efectivo.

c)     
Nombre y dirección de los
accionistas e importe suscrito y pagado del capital social por
cada uno de ellos.

d)     Que no
figuren entre los accionistas quienes estén prohibidos de
serlo.

e)     Que
haya sido debida y oportunamente efectuada la publicación de
que trata el inciso a) del Artículo 76 del Reglamento de la
Ley de Modernización.

f)       Que la empresa cuente con manuales de organización y
funciones y con normas operativas y de
delegación de facultades.

g)     Que la
infraestructura propia y de terceros con las que prestará
los servicios, cuenten con la acreditación del MINSA y
ofrezcan condiciones de seguridad y equipamiento
satisfactorias.

h)     Que
los planes de salud que se propone ofrecer la EPS, se encuentren
ajustados a la legislación sobre la materia y otorguen una
cobertura adecuada.

Seguidamente, la SEPS expide la correspondiente
resolución que , de ser favorable, dará lugar a la
emisión de un certificado de autorización de
funcionamiento.

En caso de ser favorable, se otorgará un plazo de 30
días calendario para las subsanaciones correspondientes.

El certificado de autorización de funcionamiento es de
vigencia indefinida y sólo puede ser cancelado por la SEPS
como sanción por falta grave en que hubiere incurrido la
empresa.

Quiebra, Liquidación, Disolución o Revocación
de la Autorización de Funcionamiento de una EPS

En estos casos el ESSALUD, directamente o a
través de la empresa que designe, otorgará las prestaciones que correspondan
a los afiliados según los planes contratados, hasta que los
asegurados realicen la elección de su nueva EPS.

FINALIDAD

Las EPS tienen como finalidad ofrecer a los trabajadores
independientes y dependientes atención de salud bajo
las pautas del Régimen Contributivo de la Seguridad Social
en Salud.

Su  único fin es prestar servicios de atención
de salud, con infraestructura propia y/o de terceros,
sujetándose a los controles de la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).

Las Entidades Prestadoras de Salud brindan coberturas de salud
a través de sus Planes de Salud. Los Planes deben otorgar
como mínimo la Capa Simple, pudiendo otorgar mayores
coberturas. Todas las atenciones no cubiertas por los Planes de
Salud de las EPS son brindadas obligatoriamente por ESSALUD.

Si los trabajadores dependientes de un centro laboral que deseen contratar una
EPS, deberán solicitar a su Empleador que convoque a
elecciones. Al proceso de elecciones se
deberá invitar a no menos de dos EPS, siendo elegida aquella
que obtenga la mayoría absoluta de los votos validamente
emitidos entre los trabajadores.

Si un trabajador independiente desea contratar una EPS
deberá afiliarse como asegurado potestativo. Para tal
efecto, deberá concertar con la EPS las condiciones y
alcances del Plan de Salud de su
preferencia.

SERVICIOS QUE
BRINDAN

Las EPS pueden ofrecer planes de salud colectivos para los
trabajadores dependientes de un centro laboral que lo soliciten,
en lo que se refiere a la capa simple y algunos componentes de la
capa compleja; y planes de salud potestativos para los
trabajadores independientes que lo soliciten.

Las prestaciones que se brindan a los asegurados en EPS pueden
requerir de un copago previamente pactado en el Plan de Salud.
Igualmente, las prestaciones que se otorgan a los asegurados en
EPS pueden requerir de un aporte voluntario, si previamente
así está pactado en un plan de salud.

1.2.   
Ventajas

Las que corresponden a los servicios que ofrece una empresa privada, ya que las
EPS lo son. Concretamente, prontitud, facilidad de acceso a los
servicios, elección del centro médico y del
médico, atención personalizada, eficiencia, calidad, entre otros.

Además, en caso de reclamo o queja, puede acudir primero
a la EPS a plantear su problema y exigir una solución; y si
ello no fuera satisfactorio, puede acudir al Centro de
Conciliación y Arbitraje de la SERS, donde le
deben atender y solucionar su caso.

1.3.   
Elección a una EPS

El empleador es el responsable de la convocatoria y
realización de la votación. El empleador deberá
invitar por lo menos a dos EPS. Se recomienda invitar a todas las
EPS para que expongan sus propuestas, las cuales deben contener
información general del
sistema, los beneficiarios
comprendidos, la cobertura durante el periodo de latencia, la
descripción de las
prestaciones, las exclusiones, los requisitos para la
atención los aportes voluntarios del trabajador los copagos
si los hubiera, el mecanismo de reajustes de aportes y copagos,
los establecimientos en los que se recibirá la atención
y el plazo de contrato.

1.4.    Planes
de salud para un trabajador dependiente

El plan de salud es el conjunto de prestaciones que debe
brindar una EPS al trabajador que voluntariamente se afilia a
ella, luego de la elección hecha por su centro laboral.
Comprende, como mínimo, la cobertura de la atención a
la capa simple de salud, y la atención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertas por
el Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo. Además, debe incluir
la descripción de los beneficiarios, establecimientos en los
que se brindará la atención, los requisitos para la
atención, la cobertura durante el periodo de latencia, las
exclusiones y limitaciones.

Pagos del aporte de Seguridad Social en Salud en el caso de
los centros laborales que han elegido el sistema de las EPS

Un 25% del aporte va a la EPS elegida, para cubrir los aportes
del plan de salud y el resto se paga a EsSalud, para cubrir la
Capa Compleja y como un componente de la solidaridad social.

1.5.    Afilia
un trabajador independiente

Simplemente, debe acudir a una EPS, solicitar el plan de salud
que le sea accesible económicamente, y conveniente desde el
punto de vista de su riesgo de salud, y contratarlo. Las EPS no
pueden negarse a brindar este seguro potestativo.

1.6.    Plan de
salud para un trabajador independiente

El plan mínimo de salud para un trabajador independiente
abarca la atención a la Capa Simple, que incluye vacunas, atención dental,
chequeos prenatales y chequeos de niño sano. Además,
incluye algunas atenciones frecuentes de la Capa Compleja. El
listado de daños cubiertos ha sido establecido por el Anexo
02 del DS: 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización
de la Seguridad Social en Salud

1.7. Capa Simple.- La capa simple es un listado
de las enfermedades, de mayor frecuencia y menor complejidad,
definidas en el anexo 1 del reglamento de la ley.
Básicamente comprende consulta ambulatoria, parto normal y cirugía de
día.

1.8. Capa Compleja.- La capa compleja es el
conjunto de enfermedades no comprendidas en la capa simple.

1.9.    Cambio
de EPS

Individualmente no puede cambiar de EPS. Cuando el 50%
más uno de los trabajadores lo solicite el Empleador
deberá convocar a una nueva elección de una EPS.

1.10.Renuncia a una EPS

Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la
fecha de la publicación de los resultados de la
elección, los trabajadores que así lo deseen pueden
manifestar al empleador su voluntad de no participar en el plan
elegido y de mantener su cobertura de salud íntegramente a
cargo de EsSalud.

Iniciado el Plan de Salud los trabajadores individuamente
pueden renunciar a la EPS y solicitar que ESSALUD le brinde
atención integral. Este derecho puede ser ejercido una vez
dentro de cada año contractual.

EPS"S QUE FUNCIONAN
ACTUALMENTE

1.11.PERSALUD S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE
SALUD

Es una entidad prestadora de salud con un sistema de
atención a través de coberturas para la prevención
y recuperación pronta de sus afiliados; incorporando
activamente la especialidad de la medicina de familia.

Misión

Ser una organización prestadora de servicios de salud,
para el afiliado y su familia, incluida en el sistema nacional de
seguridad social.

Visión

Ser la entidad lider en la prestación de servicio de salud por
excelencia en la atención, excediendo las expectativas de
nuestros asegurados y mejorando su calidad de vida.

Valores

§        
Confiabilidad

§        
Servicio asegurado

§        
Trabajo en equipo innovación

§        
Calidad

§        
Perseverancia

1.12.MAPFRE PERÚ S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE
SALUD

Entidad Prestadora de Salud que cuenta con el respaldo y
experiencia del Grupo MAPFRE a nivel
internacional, sui trabajo esta enfocados en brindarte un
servicio de calidad.

Filosofía:

Calidez
Queremos estar más cerca

Contamos con un equipo humano con experiencia y calidad humana
comprometido en anticipar y atender tus necesidades.

Prevención
Enfocada en tu bienestar

Comprometidos con una política saludable hemos desarrollado
un programa de prevención,
cuyo objetivo es cuidar tu
salud.

Tecnología
Más tiempo para la actividad
estratégica del cliente

Tenemos una plataforma tecnológica basada en la
experiencia de mercado que nos permite lograr
procesos operativos
eficientes.

Empresas que conforman el Grupo MAPFRE:

1.13.RIMAC INTERNACIONAL S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE
SALUD

Somos una empresa privada creada con el objetivo de prestar
servicios integrales de atención
para la salud. Nuestra autorización de funcionamiento fue
emitida el 24 de agosto de 1998, lo que nos convierte en la
primera Entidad Prestadora de Salud

La solidez que nos avala se da gracias a nuestro socio
principal, Rimac Seguros, con más de 100 años de
experiencia y solidez en el Perú, siendo la
compañía de seguros de más larga trayectoria del
mercado Asegurador Peruano, con amplia experiencia en todos los
ramos de seguros y reaseguros.

Respaldo:

Respaldo del grupo económico más sólido del
país, importante gestor de empresas líderes como: BBVA
Banco Continental, AFP
Horizonte, Minsur, entre otras.

Desde 1998, trabajan para el cuidado de alternativas
de atención que permitan a sus afiliados, poder mantener una vida
sana.

Misión:

Ofrecer la atención (ambulatoria y hospitalaria) con los
mejores profesionales de la medicina a nivel nacional, con la
más completa red de clínicas y centros médicos
afiliados.

1.14.PACÍFICO S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE
SALUD

Pacífico es una compañía sólida y de gran
trayectoria en el mercado asegurador peruano perteneciente a dos
grandes socios: Credicorp, conglomerado financiero
de reconocida trayectoria en el Perú y contamos con un socio
estratégico de gran prestigio en el ámbito
internacional, American International Underwriters Overseas
Ltd. subsidiaria de AIG, el más importante consorcio
asegurador norteamericano con presencia en más de 130
países.

La solvencia de Pacífico está garantizada por
nuestro patrimonio y la
composición de nuestro portafolio de inversiones. La disponibilidad
de recursos con la cual contamos nos
permite afrontar el pago de obligaciones de corto y
mediano plazo, en el momento oportuno para satisfacer los
requerimientos de nuestros clientes.

Asimismo, la clasificadora de riesgo Apoyo 
nos ha otorgado la mejor clasificación privada del
mercado peruano bajo estándares de medición
internacionales denominada "AAA(pe)", donde pp
significa ser AAA en Perú; la cual tiene por objetivo
acreditarnos para operaciones de reaseguro fuera
del Perú separando el riesgo país (BB-) que
automáticamente limita a un emisor por más que sea AAA
a tener mayor clasificación que el riesgo soberano.

Nuestra Misión

"Servir al Cliente"

Nuestra Visión

"Ser la mejor Aseguradora de Latinoamérica: simple,
accesible, rentable y con colaboradores altamente
competentes y motivados."

Nuestros Valores

§         El
Cliente: Nos debemos a nuestros clientes

§         La
Ética: Somos una institución que actúa con
integridad, con gente honesta y responsable.

§        
Nuestra Gente: Contamos con los mejores profesionales,
incentivamos su desarrollo y potencial
emprendedor.

§         La
Innovación: Innovamos
continuamente para responder a los requerimientos del
mercado.

Anexos

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN
DE

ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

1.       DATOS DE
LA ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

2.       DATOS DE
LOS ORGANIZADORES DE LA EPS

       Si se trata de
personas naturales:

Si se trata de personas jurídicas:

* O en el registro equivalente cuando se
trate de personas constituidas en el extranjero.

* O en el registro equivalente cuando se trate de personas
constituidas en el extranjero.

* O en el registro equivalente cuando se trate de personas
constituidas en el extranjero.

* O en el registro equivalente cuando se trate de personas
constituidas en el extranjero.

3.        
TIPO DE PRESTACIONES QUE SE PROPONE BRINDAR

Especificar, en documento aparte, las operaciones o servicios
que ofrecerá la Entidad Prestadora de Salud.

4.        
DECLARACIÓN JURADA DE CADA UNO DE LOS ORGANIZADORES DE LA
EPS

Llenar y presentar, por cada uno de los organizadores de la
Entidad Prestadora de Salud, la Declaración Jurada que se
adjunta a la presente solicitud como Anexo 02

…………………………., …………… de
………………………………. de
……………………

NOTA: Adjuntar el Anexo 02 (en los ejemplares
que correspondan) a la presente Solicitud.

ANEXO 02
DECLARACIÓN  JURADA

Yo 
                                                                                       
                       
con Documento de Identidad No.
          
                                  
  declaro, bajo juramento, que no estoy comprendido
dentro de los impedimentos que especifica el Artículo
66° del D.S. No 009-97-SA, para participar como organizador
de una EPS, el cual señala que :

"Artículo
66°

No pueden ser organizadores ni accionistas de una EPS :

a)    Los condenados por
delitos dolosos.

b)    Los que, por
razón de sus funciones, estén prohibidos de ejercer el
comercio.

c)    Los quebrados.

d)    Los directores y
trabajadores del EsSALUD, la SEPS y del Ministerio de Salud y sus
Organismos Públicos Descentralizados.

e)    Los Directores y
trabajadores de otra EPS.

f)      Los que
hayan sido directores o gerentes de empresas o entidades
quebradas o intervenidas por alguna Superintendencia u otro
organismo de fiscalización, si se les hubiere hallado
responsables de los actos de mala gestión"

Asimismo, informo que, en los últimos cinco años, me
he desempeñado como director/gerente/accionista de las
siguientes empresas:

Declaro también tener conocimiento de la responsabilidad que implica
esta declaración por cuanto su falsedad está tipificada
como delito en el Artículo
411° del Código Penal.

  ANEXO 03

 SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE
FUNCIONAMIENTO DE

ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

…………………….., …………. de
………………………………. de ……………….

Señores

Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

Presente.-

Yo,
……………………………………………………………………………………………,
………………………………………., identificado con
documento de identidad (L.E., DNI, C.E., otro) no.
………………………………, con domicilio legal en
………………………………………………………………………………………………………………………
solicito

a nombre de mi representada se nos otorgue la
Autorización de Funcionamiento en mérito a haber
cumplido con los requisitos exigidos en el artículo 75°
del D.S. No. 009-97-SA, para lo cual adjuntamos la siguiente
documentación:

a)    Declaración
Jurada de los Accionistas de la EPS (Anexo 04).

b)    Declaración de
la Infraestructura propia y de terceros de la EPS (Anexo 05).

c)    Declaración de
estimación del número de asegurados que se propone
afiliar en cada provincia.

d)    Copia Simple de la
Escritura Pública de Constitución de la EPS inscrita en
la Oficina Registral de la jurisdicción que corresponda.

e)    Informe
Económico de Gastos realizados por la EPS.

f)      Copia
de la publicación del Certificado de Autorización de
Organización en el Diario Oficial.

g)    Manual de
Organización y Funciones

h)    Normas Operativas y
de delegación de
facultades[9].

i)     
Reglamento de Reclamo de Usuarios

ANEXO
04

DECLARACIÓN  JURADA

Yo 
                                                                                       
                       
 con Documento de Identidad No.
         
           
                       
  declaro, bajo juramento, que no estoy comprendido
dentro de los impedimentos que especifica el Artículo
66° del D.S. No 009-97-SA, para participar como organizador
de una EPS, el cual señala que :

 "Artículo 66°

No pueden ser organizadores ni accionistas de una EPS :

g)         Los
condenados por delitos dolosos.

h)         Los
que, por razón de sus funciones, estén prohibidos de
ejercer el comercio.

i)          
Los quebrados.

j)          
Los directores y trabajadores del EsSALUD, la SEPS y del
Ministerio de Salud y sus Organismos Públicos
Descentralizados.

k)         Los
Directores y trabajadores de otra EPS.

l)          
Los que hayan sido directores o gerentes de empresas o entidades
quebradas o intervenidas por alguna Superintendencia u otro
organismo de fiscalización, si se les hubiere hallado
responsables de los actos de mala gestión."

Asimismo, informo que, en los últimos cinco años, me
he desempeñado como director/gerente/accionista de las
siguientes empresas:

Declaro también tener conocimiento de la responsabilidad
que implica esta declaración por cuanto su falsedad
está tipificada como delito en el Artículo 411°
del Código Penal.

CONCLUSIONES

Tanto las AFP como EPS tienen la libertad para afiliar a todos
aquellos trabajadores que libremente así lo deseen; ya sea
que laboren en el sector privado o en el sector público.

Estas entidades otorgan beneficios para todos sus afiliados
brindándoles seguridad tanto para ellos como para sus
familiares ayudando así a una mejor expectativa de vida,

Tanto las AFP como las EPS están obligadas a afiliar a
todo trabajador que así lo requiera.

BIBLIOGRAFÍA

·             
Texto Único Ordenado de la Ley del Sistema Privado de
Administración de Fondos
de Pensiones.

·             
Compendio de Normas Reglamentarias del Sistema Privado de
Administración de Fondos
de Pensiones. Superintendencia de Administradoras Privadas de
Fondos de Pensiones.

·             
Texto Único de la ley de Entidades Prestadoras de Salud

·             
Reglamento del Texto Único Ordenado de
la Ley del Sistema Privado de Administración de Fondos de
Pensiones

INTERNET:

·             
www.google.com

·             
www.sbs.gob.pe

·             
www.seps.gob.pe

·             
www.rimac.com,pe

·             

·             
www.primaafp.com,pe

·             
www.integra.com.pe

Autor:

John Hernandez

Universidad Nacional San LuIs Gonzaga

Dirección Del Potencial Humano

Perú

[1] La Ley 8433 creó el Seguro Social Obrero del
Perú (1936) y la Ley 13640 el Fondo de Jubilación
Obrera (1948).

[2] Este es el caso de la jubilación adelantada para
trabajadores mineros (D.S. 01-74-TR), y pilotos y copilotos de
aviación comercial (D.S. 04-78-TR).

[3] Compendio de Normas Reglamentarias del Sistema Privado de
Administración de Fondos de Pensiones.

[4] Decreto Supremo N° 182-2003-EF, publicado el
12-12-2003

[5] De acuerdo a la Circular N° AFP-080-2007 publicada el
26-01-2007, el capital social mínimo para el año 2007
asciende a S/. 2 012 566.

[6] Resolución SBS N° 273-2005 publicada el
15-02-2005

[7] Fuente: Superintendencia de Banca,
Seguros y AFP – Cifras al 31 de marzo de 2008

[8] Fuente: Superintendencia de Banca, Seguros y AFP – Cifras
al 31 de marzo de 2008

[9] Se
refiere a las Normas Operativas de los principales procedimientos (afiliación,
emisión de Planes de Salud, facturación,
liquidación y resolución de reclamos)