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Alteraciones de los genitales externos masculinos (página 2)


Partes: 1, 2


El Sistema reproductor masculino esta diseñado para producir y mantener constantemente un suministro adecuado de gametos (espermatozoides) y situarlos en la vagina de la mujer. A partir de la pubertad, se producen espermatozoides en los testículos y se almacenan en el epidídimo. Más adelante, serán transportados hacia el pene por el conducto deferente junto con las secreciones de las glándulas reproductoras.

El aparato reproductor y los caracteres sexuales secundarios se desarrollan y mantienen bajo la influencia de las hormonas gonadales, en especial de la testosterona, la cual induce la masculinización de los genitales externos indiferenciados; esta hormona es producida por las células intersticiales de los testículos fetales. A medida que el falo crece y se alarga para convertirse en el pene, las crestas urogenitales forman las paredes laterales del surco uretral en la superficie ventral del pene. Este surco esta recubierto por una proliferación de células endodérmicas, la placa uretral, que se extiende desde la porción fálica del seno urogenital. Las crestas urogenitales se fusionan entre si a lo largo de la superficie ventral del pene y forman la uretra esponjosa.

El ectodermo de la superficie se fusiona en el plano medio del pene para dar lugar al rafe peneano y englobar a la uretra esponjosa dentro del pene. En la punta del glande del pene, una invaginación ectodérmica forma un cordón ectodérmico celular que crece hacia la raíz del pene hasta encontrar a la uretra esponjosa. Donde a la duodécima semana esta invaginación se rompe formando así el prepucio. Los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso del pene se desarrollan a partir del mesénquina del falo, las tumefacciones labioescrotales crecen una hacia la otra y se fusionan, formando el escroto.

La constitución y los caracteres sexuales normales pueden en algunas ocasiones sufrir alteraciones de importancia y repercutir en el desarrollo de la persona. Estos fallos, se producen durante la formación del embrión y en ellos coexisten estigmas físicos y funcionales de ambos sexos, generalmente por el predominio de uno de ellos.

Es de gran importancia reconocer precozmente las malformaciones genitourinarias, especialmente porque un buen número de ellas son susceptibles de corrección quirúrgica. Las malformaciones genitourinarias constituyen uno de los grupos más frecuentes de las anomalías  del  desarrollo en el hombre, su frecuencia es similar a la de las cardíacas: ocurren en 1-2% de los recién nacidos. En autopsias de niños la frecuencia es de a lo menos un 5%.

 En material de biopsias la frecuencia es mucho mayor: 75% en menores de 16 años y 7,5% por encima de esta edad. Las cifras en el material quirúrgico revelan también la alta frecuencia con que se operan estas malformaciones especialmente en niños.

ALTERACIÓN DEL DESARROLLO DE GENITALES EXTERNOS MASCULINOS

Como el desarrollo temprano del aparato genital es similar en ambos sexos, los defectos congénitos del desarrollo sexual, que suelen originarse en diversidad de anomalías cromosómicas, tienden a manifestarse desde el punto de vista clínico con genitales externos ambiguos. Estos trastornos se conocen como trastornos intersexuales o hermafroditismo, y se clasifican según el aspecto histológico de las gónadas.

A.- HERMAFRODITISMO

El Hermafroditismo implica una discrepancia entre la morfología de las gónadas (testículos) y el aspecto de los genitales externos, conocido también como intersexualidad; estos trastornos intersexuales se clasifican según el aspecto histológico de las gónadas:

·  Hermafroditismo Verdadero:

Es consecuencia de un error en la determinación sexual, los individuos que presentan este trastorno suelen tener núcleos positivos que contienen cromatina sexual y el 70% de ellos posee una dotación cromosómica (46, XX), el 20% tiene mosaicismo (46, XX/46XY) y un 10% una dotación cromosómica (46, XY).Existe tejido tanto ovárico como testicular, más a menudo como ovotestis compuestos, pero en ocasiones con un ovario en un  lado y un testículo en el otro, los cuales carecen de funcionalidad, se forman ovotestis cuando se desarrollan tanto la médula como la corteza de las gónadas indiferenciadas. El fenotipo puede ser femenino o masculino, pero los genitales externos son ambiguos, pudiéndose encontrar testículos en forma de labios mayores, órgano que oscila entre el clítoris femenino y el pene masculino y toda clase de variantes. El tratamiento debe estar inclinado a favorecer el sexo por el cual figuran inscritos y al cual han adaptado su psiquismo, que generalmente es el femenino, haciendo en este caso posible una actividad sexual, que por pasiva, es plenamente factible mediante una intervención quirúrgica, creándose una vagina artificial.

 

Fig. 01                                                                                                        Fig. 02

Fig. 03

·  Hermafroditismo Falso:

Una condición caracterizada por la presencia de genitales externos de un sexo y gónadas y segmentos de las vías genitales internas de un sexo opuesto. Son posibles muchas combinaciones.

B.- SEUDOHERMAFRODITISMO

En individuos con seudohermafroditismo, el sexo genésico indica un género y los genitales externos tienen características del otro género. Es relativamente frecuente y se calcula que su incidencia oscila alrededor de 1 en 1000.

·  Seudohermafroditismo Masculino:

Los individuos que presentan este trastorno sexual tienen núcleos negativos para cromatina y una constitución cromosómica 46, XY. Los varones con seudohermafroditismo son varones genéticos con genitales externos feminizados, que se manifiestan más a menudo con hipospadias (abertura uretral sobre las superficie ventral del pene) o fusión incompleta de los pliegues urogenitales o labioescrotales. Estas anomalías se deben a la producción inadecuada de testosterona y FIM por los testículos fetales, los defectos genéticos de la síntesis enzimática de testosterona por los testículos fetales y la diferenciación de las células intersticiales de Leyding originan esta anomalía por virilización inadecuada del feto masculino.

Los casos de seudohermafroditismo masculino pueden se clasificados en dos grandes grupos, a saber:

a)       Virilización puberal insuficiente, con genitales externos ambiguos. Es el resultado de una incapacidad del testículo, que produce cantidades insuficientes de hormona masculina (andrógeno) para estimular el desarrollo normal de los genitales.

b)       Desarrollo de mamas en la pubertad, con genitales externos y fenotipos femeninos. Estos pacientes presentan una vagina corta con fondo ciego, ausencia de útero y trompas, y cariotipo XY. Se discute la causa de estas anomalías y algunos admiten que puede ser la consecuencia de la incapacidad de los tejidos del paciente de reaccionar a cantidades de hormona androgénica.

Existen también las anomalías que se limitan a anormalidades de las estructuras genitales definitivas características de un sólo sexo, a continuación se describirán las más conocidas, que pertenecen a las anomalías relacionas con el aparato genital masculino.

1..-HIPOSPADIAS

Son malformaciones relacionadas con orificio uretral ectópico. Constituye la anomalía más frecuente del pene. En uno de cada 300 lactantes varones, el orificio uretral externo se halla en la superficie ventral del glande del pene o bien en la superficie ventral del cuerpo del pene (hipospadias peneano). Por lo general, el pene está poco desarrollado y curvado ventralmente: encorvamiento. Se diferencian cuatro tipos de hipospadias:

·  Hipospadias del glande

·  Hipospadias peneano

·  Hipospadias escrotogeneano

·  Hipospadias perineal

El hipospadias del glande y cuerpo del pene representa un 80% de los casos. En el hipospadias escrotogeneano, el orificio uretral se encuentra en unión del y el escroto. En el caso del hipospadias perineal, hay un defecto de fusión de los pliegues labioescrotales y el orificio uretral externo se sitúa entre las mitades no fusionadas del escroto. Como los genitales externos de este tipo grave de hipospadias son ambiguos, las personas que presentan hipospadias perineal y criptorquidia se diagnostican en ocasiones como seudohermafroditas masculinos.

El hipospadias se debe a la producción inadecuada de andrógenos por parte de los testículos fetales o a receptores inadecuados para las hormonas. Estos defectos comportan una falta de canalización del cordón ectodérmico del glande o la falta de unión de los pliegues urogenitales; como consecuencia de ello, se produce la formación incompleta de la uretra esponjosa (peneana). Las diferencias en la temporalización y grado de defecto hormonal o en la falta de desarrollo de los receptores son responsables de los distintos tipos de hipospadias.

2.-EPISPADIAS

Es de origen similar a la hipospadia, la diferencia reside en que esta malformación se caracteriza por un orificio uretral externo ectópico en la superficie dorsal del glande o cuerpo peneano. A pesar de que el epispadias puede aparecer como una entidad independiente, con frecuencia se asocia a extrofia vesical. Puede ser consecuencia de interacciones ectodermo-mesenquimatosas inapropiadas durante el desarrollo del tubérculo genital. Debido a ello, el tubérculo se desarrolla de forma mas dorsal que en los embriones normales, por consiguiente, cuando se rompe la  membrana urogenital, el seno urogenital se abre en la superficie dorsal del pene. La orina se expulsa por la raíz del pene malformado.

3.- AGENESIA DEL GENITAL EXTERNO

Es un trastorno muy poco frecuente. Es la ausencia congénita del pene, debido a la falta del desarrollo del tubérculo genital que resulta de las interacciones inadecuadas entre el ectodermo y el mesénquina a lo largo de la séptima semana, por lo general; la uretra se abre hacia el periné en la proximidad del ano.

Los testículos y el escroto son normales.

 4.- PENE BÍFIDO Y PENE DOBLE:

Se desarrolla debido a la falta de fusión de las dos partes del tubérculo genital; la formación de dos tubérculos origina un pene doble. éstas anomalías se asocian generalmente a extrofia vesical, también pueden estar relacionadas con anomalías del aparato urinario y ano imperforado.

 5.- MICROPENE

El pene tiene un tamaño muy pequeño y esta oculto por la grasa suprapúbica. Es el resultado del estímulo androgénico insuficiente para el crecimiento de los genitales externos. Habitualmente es causado por hipogonadismo primario o por disfunción hipotalámica o hipofisiaria. Por definición, el pene, medido a lo largo de la superficie dorsal desde el pubis hasta el extremo mientras se lo mantiene extendido contra una resistencia, tiene una longitud de 2,5 desviaciones estándar por debajo de la media.

6.- PENE RETROESCROTAL

Conocido también como transposición del pene y escroto, en esta anomalía el pene se encuentra detrás del escroto. Se debe a que los pliegues labioescrotales no se desplazan en dirección caudal al fusionarse para formar el escroto; inclusive puede formarse delante del tubérculo genital y luego fusionarse.

7.- DESCENSO INCOMPLETO DEL TESTÍCULO O CRIPTORQUIDIA

Descenso incompleto del testículo:

Scorer encontró que, entre 3612 varones recién nacidos, 97.3 por 100 de los que llegaron al término, y 79 por 100 de los prematuros tenían ambos testículos en el escroto. De los testículos que no se encontraban en el escroto al nacer, algunos habían descendido dentro del mes siguiente, otros dentro de los tres meses siguientes, y unos pocos lo hicieron hacia los nueves meses de edad. Scorer llegó a la conclusión de que, si el testículo no alcanza el piso del escroto dentro de los seis meses después del nacimiento en los lactantes a término, y dentro de los tres meses en los lactantes prematuros, se quedará siempre arriba y se hará más pequeño de lo normal. Ocurre más a menudo descenso incompleto en el lado derecho.

Si se queda un testículo dentro del abdomen o conducto inguinal, las temperaturas más altas de estos sitios retrasarán de manera progresiva su desarrollo. En la pubertad, el testículo es más blando y más pequeño de lo normal, y han ocurrido cambios destructivos irreversibles en los túbulos seminíferos. Ocurre de manera normal la producción de testosterona por las células intersticiales y, como resultado, empiezan a desarrollarse los órganos esenciales de la reproducción y aparecen los caracteres sexuales secundarios masculinos.

Se reconocen las siguientes variedades de testículo descendido de manera incompleta:

1)       Abdominal: El testículo suele encontrarse justamente por encima del anillo inguinal profundo, y es de situación extraperitoneal.

2)       Conducto Inguinal: El testículo se encuentra dentro del conducto inguinal y es muy difícil de palpar.

3)       Anillo Inguinal Superficial: El testículo ha salido del conducto inguinal y se encuentra en posición superficial al músculo oblicuo externo del abdomen. En algunos casos es posible tirar con suavidad de ese testículo hacia abajo del piso del escroto. El testículo, al liberarse, es desplazado de inmediato por el músculo cremáster hasta su posición original a nivel del anillo superficial.

4)       Testículo Retráctil: Esta última variedad no requiere tratamiento, puesto que el descenso normal suele ocurrir hacia el momento de la pubertad.

En vista de la probabilidad de esterilidad en los casos de criptorquidia, del aumento de la susceptibilidad a lesión y torsión, y la de gran posibilidad de desarrollo de tumores malignos, el testículo que desciende de manera incompleta debe tratarse por medios quirúrgicos y colocarse en el escroto. Solo muy rara vez se recomienda tratamiento hormonal.

8.- TESTÍCULOS ECTÓPICOS

Anomalía muy rara, después de atravesar el conducto inguinal, el testículo se puede desviar de su trayectoria habitual de descenso y alojarse en diversas localizaciones abdominales.

·  Intersticio (externo a la aponeurosis del músculo oblicuo externo)

·  Porción proximal de la cara media del muslo

·  Dorsal al pene

·  En el lado opuesto (ectopia cruzada)

Todos estos tipos de testículo ectópico son poco comunes, pero la ectopia intersticial ocurre con mayor frecuencia. El testículo ectópico se produce cuando el gubernáculo pasa a una localización anómala y el testículo lo sigue.

9.- HIDROCELE

Se trata de una acumulación de líquido en el proceso vaginal. Pueden considerarse dos formas como anomalías de desarrollo:

1)       Hidrocele Congénito: En este trastorno, el proceso vaginal se conserva en comunicación con la cavidad peritoneal por un surco estrecho, y el líquido peritoneal fluye hacia el proceso.

2)       Hidrocele Enquistado del Cordón Espermático: En este trastorno, se conserva permeable un segmento pequeño del proceso vaginal. Más adelante se acumula líquido en el segmento y hay una tumefacción quística del cordón espermático.

En el caso del hidrocele congénito, el proceso se secciona de manera quirúrgica por encima de la túnica vaginal, y se extirpa la parte que se encuentra entre la túnica y cavidad peritoneal. El quiste puede extirparse del mismo modo por medio quirúrgicos.

 10.- HERNIA INGUINAL CONGÉNITA

Se trata de hernia del contenido abdominal hacia un saco preformado que no es más que un proceso vaginal permeable. Se distingue del hidrocele congénito en que el cuello del proceso es de amplitud suficiente para permitir el paso de cierta parte del contenido abdominal. Este fenómeno se acompaña a veces de descenso testicular incompleto.

En condiciones normales, la parte del proceso vaginal que se encuentra entre la túnica vaginal y el peritoneo se obstruye poco antes del nacimiento. Este trastorno es mucho más común en el varón que en la mujer. El tratamiento de elección es la cirugía; el contenido herniario se devuelve hacia el abdomen y se extirpa el saco.

 

11.- INVERSIÓN ANTERIOR DEL TESTÍCULO

Este trastorno es una anomalía común, el epidídimo esta situado hacia adelante, y el testículo y túnica vaginal hacia atrás. éste trastorno puede producir confusión en el diagnostico de las enfermedades testiculares.

12.- INVERSIÓN POLAR DEL TESTÍCULO:

Es una anomalía muy rara, dónde el testículo se encuentra invertido en el escroto

ANEXOS

ANEXO 1:

LO QUE EL PEDIATRA DEBE SABER A CERCA DE SU PACIENTE CON HIPOSPADIAS O HIPOSPADIA

La Hipospadias es una malformación que el pediatra o neonatólogo detecta con frecuencia en su práctica hospitalaria o de consultorio: de allí la importancia que estemos familiarizados con los conceptos básicos así como lo mas trascendental y reciente que se ha publicado acerca de esta malformación.

Probablemente has tenido que contestar las preguntas de los padres que cada vez están más informados gracias al internet; de allí que nuestros conocimientos deberán estar siempre al día. Si en algún tema de cirugía pediátrica aparecen publicaciones nuevas mes por mes es en lo referente al manejo de la hipospadias, ya que no se ha encontrado una técnica quirúrgica que sea 100% efectiva.

Dr. Mario Riquelme Heras
Cirujano pediatra laparoscopista
Urología Pediátrica

LO QUE EL PEDIATRA DEBE SABER ACERCA DE SU PACIENTE CON HIPOSPADIAS (hipospadia)
 


¿QUE ES LA HIPOSPADIAS (hipospadia)?
Es una alteración congénita del pene en el cual el orificio uretral se encuentra situado en la parte ventral del mismo o en el periné. Además se acompaña de una curvatura del eje mayor del pene en sentido ventral llamada cuerda ventral   y presencia de prepucio solo en la región dorsal del glande.  
            
Cuerda Ventral


De hecho en todo paciente con ausencia de prepucio en la región ventral del glande se sospechará  hipospadias hasta que se demuestre lo contrario.

INCIDENCIA:
-1 DE CADA 125  NACIDOS  VIVOS
-1  DE CADA 300 NACIDOS VIVOS.   MAS DE 6000 VARONES  NACEN  ANUALMENTE   CON   HIPOSPADIAS  EN  E.U.
-AL PARECER EL CONSUMO DE HORMONAS EXOGENAS POR LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO AUMENTA LA POSIBILIDAD DEL DESARROLLO DE HIPOSPADIAS.

¿QUE DEBEMOS Y QUE NO DEBEMOS HACER EN  EL NEONATO CON HIPOSPADIAS (hipospadia)?

En primer lugar por ningún motivo se debe practicar circuncisión ya que la piel del prepucio se utilizará para formar la uretra faltante (NEOURETRA).

Si el  recién  nacido es portador de un Estado  intersexual  se  considera  una  urgencia y  deberá de  iniciarse su  estudio inmediato   para asignarle el sexo que le corresponde.

Es importante que la primera consulta del niño ocurra durante las primeras semanas postnatales para disipar cualquier duda.

 ¿QUE ESTUDIOS DE IMAGEN O LABORATORIO DEBEMOS PEDIR?
A todo paciente con hipospadias se le deberá pedir un  ULTRASONIDO de vías urinarias, con la finalidad de descartar  malformaciones congénitas asociadas. El  CISTOGRAMA MICCIONAL esta indicado en pacientes con hipospadias pene-escrotal, perineal o antecedentes de infección de vías urinarias o de familiares con anormalidades urológicas. Se solicitara  CITOLOGIA ORAL (búsqueda de  CUERPO DE BARR) o CARIOTIPO en pacientes con intersexo.

¿QUE ANOMALÍAS CONGéNITAS ASOCIADAS DEBEMOS BUSCAR?
Las más frecuentes son: LA HERNIA INGUINAL Y CRIPTORQUIDEA  la cuales se presentan en el 10-25% de los pacientes con hipospadias.

Otras menos  frecuentes son: riñón único, riñón en herradura, doble  sistema  colector, sin  embargo la incidencia de anomalías significativas que requieren de  intervención  quirúrgica es menos del 3% lo cual es ligeramente mayor que la población normal. Khuri FJ Urol Clin North Am  1981

¿COMO PODEMOS CLASIFICAR A LA HIPOSPADIAS (hipospadia)?
La clasificación mas usada es la de Barcat la cual toma en cuenta la posición del meato una vez resecada la cuerda.

70% glanular coronal
10% mediopeneana
20% penescrotal escrotal perineal
Barcat  Plastic and reconstructive
Surgery of the genital area   1973

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA HIPOSPADIAS ( hipospadia )


Hipospadias glanular  

Hipospadias subcoronal
 
Hipospadias mediopeneana
 
Hipospadiaspene-escrotal
 
Hipospadias perineal

¿CUANDO DEBEMOS SOSPECHAR QUE NUESTRO  PACIENTE  PRESENTA  UN EDO. INTERSEXUAL?

En todo paciente que presente hipospadias asociada a criptorquidia.   


uni o bilateral, transposición pene-escrotal  o escroto bífido. 


¿QUE ESPECIALISTAS DEBEN INTEGRAR EL GRUPO DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON EDO. INTERSEXUAL?
En  todos los hospitales deberá de organizarse una clínica de intersexo o bien en la práctica privada deberá de intervenir: El Neonatólogo, Genetista, Pediatra, Cirujano o Urólogo pediatra y el Endocrinólogo  con el objeto no solo de asignarle el sexo sino de estudiarlo y manejarlo integralmente para encontrar el  momento ideal para corregir cada uno de sus problemas.

¿POR QUE SE DEBE OPERAR EL PACIENTE CON HIPOSPADIAS (hipospadia)?
- Presentan incapacidad para orinar de pie.
- Presentan curvatura ventral importante lo que impide una correcta relación sexual futura.
- Presentan una erección incompleta.
- En etapa adulta presentan dispareunia.
- Se previene el daño psicológico ocasionado por las disfunciones descritas. 

¿A QUE EDAD SE RECOMIENDA REPARAR LA HIPOSPADIAS (hipospadia)
?
La  edad  óptima  parece estar entre los 6 y los 15 meses     que    es   lo  que  la   mayoría   de   los expertos   recomiendan  en  la  actualidad.     Si  la hipospadias se diagnostica al nacimiento se sugiere sea  intervenido a los 6 meses de edad. Es importante señalar que  LA HIPOSPADIAS debe estar  totalmente reparada  para cuando el niño ingrese a la escuela.
¿QUE TIPO DE ANESTESIA SE REQUIERE PARA CORREGIR LA HIPOSPADIAS ( hipospadia ) ?  En  la mayoría  de  los pacientes  se coloca un Bloqueo Caudal ( Anestesia regional ) con lo que se evita la anestesia general y el  riesgo que  ella  conlleva.  Con  este  procedimiento   se  puede administrar  analgesia continua durante el postoperatorio.       
La  hipospadias  anterior  se  puede  manejar  como  cirugía

¿CUALES SON LAS TéCNICAS MAS FRECUENTES PARA SU REPARACIÓN
Existen mas de 300 técnicas quirúrgicas para su reparación lo que demuestra que ninguna es 100% efectiva.
Las técnicas se dividen usualmente en técnicas de uno o varios tiempos quirúrgicos.

Técnicas de un solo tiempo quirúrgico (Muy bien aceptadas en la actualidad): Snodgrass, Mathieu, Flip flap,MAGPI, Avance uretral , Duckett (colgajo vascularizado). Técnicas de varios tiempos (No bien acpetadas en la actualidad):Durham Smith,Tecnica de Crawford


TéCNICA DE SNODGRASS
 
    
Hipospadias mediopeneana preop


  Formacion de neouretra

 
Reparación  total

¿QUE  ADELANTOS  TéCNICOS  EXISTEN EN LA  ACTUALIDAD QUE HAN MEJORADO LOS RESULTADOS?


El uso de lupas de aumento o microsc ópico.
Suturas finas (7-8 ceros).
Sondas de derivación de Silastic.
Equipo de microcirugía


¿VA A TENER SONDAS COLOCADAS?
 


 Al niño se le colocan dos sondas una suprapúbica y otra a tavés de la uretra.
Es necesario cuidar las manos del bebe para que no estire de ellas.
Las sondas se retiran en promedio a la semana.

¿VA A TENER CICATRICES?
Resultados Cosm éticos

METAS FINALES A ALCANZAR 
 


QUE PUEDA ORINAR DE PIE  Y SIN ESFUERZO.
QUE EL CHORRO SEA CONTINUO Y FUERTE.
QUE EL EJE MAYOR DEL PENE ESTE CORREGIDO.
QUE ESTE TOTALMENTE REPARADO ANTES DE ENTRAR A LA ESCUELA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

·  U. Junqueira, Luis Carlos y Zago, Douglas. 1978. Fundamentos de Embriología Humana. 2ª ed.  Ed. El Ateneo. Argentina.

·   Allan, Frank D. 1973. Lo Esencial de la Embriología Humana. 2ª ed. Ed. El Manual Moderno. México.

·    Snell, Richard S. 1976. Embriología Médica. 2ª ed. Nueva Editorial Interamericana. México.

·    Berek, Jonathan S. 2004. Ginecología de NOVAK. 13ª ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. México.

·    Pansky, Ben. 1985. Embriología Médica. Ed. Médica Panamericana. Argentina.

·     Moore, Keith L. y Persaud, T.V.N. 2006. Embriología Clínica. 7ª ed. Ed. Elsevier. Madrid-España.

·     Sadler, T.W. 2007. Langman Embriología Médica con Orientación Clínica. 10ª ed. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires-Argentina.

·     http://64.233.169.104/search?q=cache:P-gF-xlZsuMJ:encolombia.com/medicina/academedicina/medicina2320...

·      http://64.233.169.104/search?q=cache:2v9DxhrHYGkJ:www.altillo.com/medicina/monografias/malformacionesapurogen.asp...

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Autor:

Danny Junior Portilla Nuñez

escorpio1_84[arroba]hotmail.com

Alumno de Medicina Humana

TRUJILLO - PERÚ


Partes: 1, 2


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