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El cólera (página 2)




Partes: 1, 2, 3


Al mismo tiempo, la enfermedad se presentó en tropas paraguayas en guerra contra fuerzas combinadas de Argentina y Brasil; Uruguay también fue afectado. Desde Argentina el cólera llegó a Bolivia y Perú. ésta parece ser la primera aparición de la enfermedad en estos países de Sudamérica (Kumate et al., 1993; Politzer, 1959).

En 1881 y terminó en 1896, causó menos estragos que sus predecesoras y marca una importante época en la historia de esta enfermedad; inició nuevamente en la India, de donde se diseminó hacia La Meca, llegó a Arabia entre 1881 y 1882, y a través de rutas de peregrinaje se instaló en Egipto. En Europa permaneció prácticamente confinada a Francia, Italia y España.

En 1887, Nueva York sufrió de los estragos de esta enfermedad y serios brotes tuvieron lugar en Sudamérica, especialmente en Argentina y Chile en el periodo 1886-1888. En 1892 se presentaron violentos brotes en Afganistán y Persia, llegando a invadir Rusia, a través de Baku, donde provocó 800 mil muertos. En 1892 invadió Rusia, Alemania y Francia.

 En 1991, la epidemia llegó a Latinoamérica; el primer caso se registró en Perú el 23 de Enero. Casos de cólera se habían reportado previamente en Texas y Luisiana (Estados Unidos de Norteamérica). Sin embargo, los casos de Perú indicaron el inicio de la primera epidemia de cólera en América Latina de este siglo. En las siguientes semanas la epidemia se expandió rápidamente afectando hasta 20 mil personas por semana y, a pesar de la intensa vigilancia sobre el padecimiento, el cólera llegó a Ecuador y Colombia en marzo de ese año, y al mes siguiente a Brasil. Para mediados del mismo año, el cólera llegó a México y de ahí pasó a Guatemala, Bolivia, Panamá, Honduras y Nicaragua, ya en diciembre se habían reportado casi un millón de casos de cólera en Latinoamérica, excepto en Uruguay y el Caribe.

A finales de 1992 aparecieron epidemias de cólera debidas a Vibrio cholerae, llamado 0139 Bengal, las cuales se iniciaron en la India y Bangladesh, y rápidamente desplazó los casos de cólera debidos al tipo 01. Para 1993 la enfermedad se encontró en Tailandia, luego en Nepal y Malasia. La introducción de 0139 Bengal aumentó el número de preguntas relacionadas con la dispersión pandémica de la enfermedad,

específicamente el grado por el cual remplazó al 01 en las áreas de la India y Bangladesh, y cómo llevó a éstas de un bajo nivel endémico a un nivel epidémico.

También se cuestionó la posibilidad de que los cuadros clínicos difirieran, al igual que sus factores de riesgo. Los resultados de estos estudios señalan los mismos factores de riesgo para ambos serogrupos de vibrión: el consumo de agua no tratada, de pescados y mariscos crudos y de alimentos en la calle. Hasta el momento, los factores responsables para los diferentes patrones de emergencia del V. chorerae 0139 Bengal son desconocidos (Hoge et al., 1996).

SITUACIÓN

-Localización

La enfermedad se localiza principalmente en la India y en ciertos países tropicales, aunque pueden aparecer brotes en países de clima templado. En muchos países asiáticos, el control del cólera sigue siendo un importante problema sanitario. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que el 78% de la población de los países en vías de desarrollo carece de agua con suficientes garantías de potabilidad, y el

85% no dispone de un sistema de tratamiento de aguas residuales.

-Relación entre el grado de desarrollo del país y la aparición de la enfermedad

La única prevención del cólera, como ya hemos citado antes, son las medidas de control. Los países en vías de desarrollo, donde el dinero es escaso, son los que más facilidad tienen en que aparezcan brotes de esta bacteria y así desarrollar una epidemia de cólera. Además no tiene medios para potabilizar el agua, por ejemplo en la India el agua proviene del río Ganges en el que arrojan cadáveres y todo el mundo se baña en él para purificarse, con lo cual esa agua está altamente contaminada y no hay fondos ni medios para potabilizarla.

Así ocurre en muchos otros casos, normalmente poseen clima tropical los países afectados, allí pude llegar a llover sin descanso durante meses y luego la población utiliza esa agua para todo.

La falta de alcantarillado también afecta a el desarrollo de la enfermedad, pero como ya he dicho, los países propicios a desarrollar epidemias del cólera no tienen dinero para prevenir la enfermedad.

2.- ¿Qué es el cólera?

El cólera es una infección intestinal aguda, grave, que se caracteriza por la aparición de evacuaciones diarreicas abundantes, con vómito y deshidratación que puede llevar al paciente a acidosis y colapso circulatorio en el término de 24 horas y en los casos no tratados puede ocasionar la muerte.

 Son comunes los casos leves en los cuales únicamente se presenta diarrea y esto es lo característico en los niños.

El cólera es causado por un agente infeccioso; se trata de un bacilo aerobio, Gram negativo, con un sólo flagelo polar que le da gran movilidad llamado Vibrio cholerae, que fue descubierto en el año de 1883 por Robert  koch, debido a una serie de investigaciones de microorganismos causantes de diversas enfermedades

El vibrión del cólera sobrevive por periodos hasta de 7 días fuera del organismo, especialmente en ambientes húmedos y templados; en el agua sobrevive unas cuantas horas y algunas semanas si ésta se encuentra contaminada con material orgánico.

Vibrio cholerae  incluye dos clases de biotipos: El clásico y la variante el TOR; los dos biotipos se encuentran separados en dos serotipos principales: El Ogawa y el Inaba, raramente un tercer serotipo el Hikojima puede estar presente. Estos serotipos pueden cambiar durante las epidemias. Todos los serotipos producen enterotoxinas similares y también el cuadro clínico es muy semejante.

 3.-Transmisión del cólera

Las causas del cólera  son diversas .

La presencia del vibrio cholerae ,en aguas marinas ,en aguas de superficie, y en pescados capturados en zonas próximas.

Las aguas cloacales , pueden ser una gran causa en lo que respecta a esta enfermedad, miles de estudios verifican la presencia de la bacteria vibrio cholerae en este tipo de aguas , mas de 430.000, de microorganismos.

Estos agentes se alojan en diversos sitios ,y posterior a ello , los animales que son de consumo humano rodean este  medio ambiente originándose  un cierto porcentaje  de probalidades de contraerlo ,conllevando a que nuestra salud este en un completo riesgo, un ejemplo podría ser los peces capturados, en aguas cloacales.

También se puede observar en pozos utilizados como fuente de agua ,las aguas tratadas cloradas no lo presentan aunque en las terminales de red de distribución se observa una disminución significativa del nivel del cloro ,en ciertos lugares ,como lo puede ser Perú.

La presencia de moluscos provinentes de aguas servidas ,son vendidos en tiendas, mercados ,etc.

Contaminación plena de los productos agrícolas a causa de aguas residuales.

Presencia del esta bacteria en platos, en ocasiones vemos esto en puestos de comida o ya sea otro tipo de ventas  de comida con un bajo estado de higiene.

La contaminación de alimentos en la preparación de la comida ,como por ejemplo se puede observar el retardo del crecimiento del arroz mantenido bajo refrigeración ,pero con un crecimiento  simultaneo ,tanto a temperatura ambiente como en refrigeración ,en la papa, el tiempo de generación  y la capacidad de desarrollo bajo refrigeración caracterizan a la contaminación cruzada como de riesgo elevado ,o como también puede ser en la misma agua de lavado ,etc .

La ausencia de una desinfección ,como lo vendría a ser el simple lavado de manos , no es  por lo general utilizado, pues es muy recomendable  lavarse la manos después de defecar ,o realizar alguna otra actividad

Infección.

La vía de entrada siempre es la boca, al tomar agua o alimentos contaminados con heces fecales o vómitos de algún enfermo.

 Esto no significa que el paso de una persona a otra sea directo; los vibriones son Fácilmente diseminadles a través de fuentes de agua como ríos, pozos y alimentos manejados sin higiene.

La posibilidad de que una persona se infecte con esta bacteria, depende de varias circunstancias: disponibilidad de medidas sanitarias básicas, acidez gástrica, inmunidad por haber estado expuesto al germen con anterioridad y estado nutricional.

El Vibrio cholerae es un organismo sensible a los cambios de ambiente y una vez que es ingerido tiene que sobrevivir, como todo germen patógeno, a la acidez gástrica. Así que una persona que padece la enfermedad, tuvo que consumir entre ¡un millón y cien millones de vibriones! Los que pasarán una  prueba gástrica,  que se instalan en la parte superior del intestino delgado. Una vez allí, las reacciones son diversas, dependiendo de las condiciones de inmunidad y nutrición en que se encuentre la persona infectada.

Debido a que en muchos países  la carencia de servicios sanitarios básicos y la desnutrición son prácticamente una constante, el proceso de infección normalmente sigue el siguiente curso: instaladas en el intestino delgado, las bacterias se multiplican y penetran la mucosa intestinal . Como reacción al medio agreste que las rodea, producen una toxina que estimula la secreción de agua y sales, produciendo por muchas horas las copiosas diarreas y vómitos característicos de la enfermedad. Si no es atacada rápidamente, sobreviene una deshidratación tan severa que en un período muy corto puede causar la muerte.

4.- Cadena Epidemiología

1. Agente: Vibrio cholerae es un bacilo Gram negativo pequeño, curvo, en forma de coma, muy móvil debido aun flagelo polar que posee. Es muy sensible a la acidez y sobrevive a temperaturas entre 22 y 40°C. Lo ideal para su crecimiento es 37.5°C.

Existen tres serogrupos principales de V. cholerae pero sólo el serogrupo 01 puede ocasionar el cólera. Este serogrupo se divide en dos biotipos: Clásico y El Tor, denominado así por una estación de cuarentena en Egipto, donde fue descrito en 1905.

Cada uno de los biotipos comparten los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima. La actual epidemia en Colombia y América Latina es producida por el biotipo El Tor, serotipo Inaba, el cual tiene algunas características que lo diferencian del clásico y explican su papel en la actual epidemia, la más importante, su mayor supervivencia en el ambiente, pues persiste por más tiempo en aguas superficiales, aguas de desagüe y en heces, lo que explica su mayor diseminación.

La relación infección/enfermedad varía entre 8/1 a 30/1, mientras que la misma relación con el biotipo clásico es de 4/1. Por lo tanto, con El Tor se presentan más casos asintomáticos o leves, lo que por un lado es una ventaja, pero desde el punto de vista epidemiológico representa un problema por el número tan alto de asintomáticos que si bien no enferman, sí excretan la bacteria en las heces. Por último, la letalidad por el biotipo El Tor es menor.

2. Cólera endémico y epidémico: en las áreas endémicas como el sub continente indio, el cólera permanece confinado, con uno o dos brotes por año, siendo más frecuente en las épocas de lluvias. En estas zonas el cólera es responsable del 5% de todos los casos de diarrea. En cambio, cuando la enfermedad llega por primera vez a una región libre del vibrión, la tasa de ataque es muy alta por el gran número de susceptibles. En estas áreas, luego de los brotes iniciales, la enfermedad tiende a volverse endémica, especialmente si subsisten las malas condiciones de higiene y saneamiento ambiental.

3. Reservorio: se ha considerado al hombre como único reservorio del V. cholerae, aunque actualmente se sospecha de otros reservónos acuáticos como moluscos, cangrejos y ostras, que explicarían los casos esporádicos que se han encontrado en las costas del Golfo de México mucho antes de la actual epidemia.

4. Mecanismos de transmisión: el cólera se transmite por contaminación del agua con heces y vómito de pacientes y portadores y por la ingestión de alimentos contaminados.

Desde los trabajos de Snow se conoce que el agua es el vehículo por excelencia para su transmisión, ya que el Vibrio cholerae sobrevive más en ella que en los alimentos. En el agua de mar puede subsistir hasta 13 días a temperatura ambiente y hasta por 60 días en refrigeración. Los alimentos, especialmente cuando se consumen crudos o un tiempo después de ser cocinados, son otro medio de contagio. Las ostras, camarones, cangrejos figuran como los alimentos más comunes en la diseminación de la enfermedad. La supervivencia de la bacteria en los productos de mar se estima en 2 a 5 días.

 Las hortalizas, verduras y frutas, especialmente cuando para su riego se emplean aguas contaminadas, son también fuente de infección. Aunque se puede dar la transmisión de persona a persona, epidemiológicamente este mecanismo no es importante. Las moscas parecen tener un papel en la transmisión del cólera al contaminar los alimentos, aunque aún no está plenamente confirmado.

5. Período de transmisibilidad: sin tratamiento, cerca del 50% de los pacientes excretan el bacilo hasta por 5 días; sin embargo, muchos casos leves o asintomáticos pueden eliminarlo en las heces por períodos de hasta dos semanas en el caso de no recibir antibióticos. El portador crónico es raro.

6. Población susceptible: está constituida por aquellas comunidades carentes de suministro de agua y disposición adecuada de excretas. La mala higiene personal y ambiental, la desnutrición, otras enfermedades subyacentes y la aclorhidria, también favorecen la infección.

7. Tasa de ataque: la tasa de ataque en una epidemia está entre 0.2 y 2% de la población susceptible.

8. Letalidad: ante una comunidad preparada y con tratamiento oportuno, la letalidad no sobrepasa el 1%. Sin tratamiento, sin campañas educativas se ha llegado a observar una letalidad hasta del 50%.

9. Inmunidad: la inmunidad es específica para los serotipos; sin embargo, pueden observarse ataques secundarios 1 a 5 años después de haber sufrido la enfermedad. La protección es dada principalmente por la colonización bacteriana; los anticuerpos vibriocidas se correlacionan con la protección relativa que se observa en áreas deendemia.

5.-Fisiopatogenia

El Vibrio cholerae produce la clásica diarrea enterotoxigénica. Para producir la enfermedad se requiere:

1. Ingestión del vibrión: el cólera se adquiere por agua o alimentos contaminados y se necesita un inoculo relativamente alto, 108 microorganismos, para desencadenar la enfermedad. Esta es al menos una de las causas que explican por qué los niños menores de dos años son menos susceptibles al cólera, pues para adquirir este inoculo deben ingerir un volumen de agua superior a sus necesidades.

2. Sobrepasar la barrera gástrica: el vibrión sobrevive mejor en un pH alcalino. El pH ácido, inferior a 2.4 es vibriocida. Condiciones como la aclorhidria, empleo de antiácidos, gastrectomía, favorecen la infección, por cuanto disminuyen la acidez gástrica. En estos casos el inoculo desencadenante puede ser menor, como 103 microorganismos.

3. Colonizar el intestino delgado: donde encuentra un ambiente alcalino, óptimo para su multiplicación y supervivencia. Llega a la superficie intestinal valiéndose de movimiento dado por su flagelo, su quimiotaxis y gracias a la producción de una enzima, mucinasa, que destruye la capa de moco intestinal. Luego, mediante adhesinas, se fija al borde en cepillo de los enterocitos, en donde la bacteria estimula la secreción de un líquido intestinal alcalino que favorece su crecimiento.

4. Producción de la enterotoxina: la enterotoxina colérica o colerágeno, es una molécula grande, con un peso molecular de 84.000 daltons, compuesta por dos subunidades A y B.

La subunidad A, el fragmento activo de la enterotoxina, está constituida por dos fragmentos A1 y A2. La subunidad B, realmente son 5 subunidades, las cuales se adhieren a un receptor lipídico del epitelio intestinal, el gangliósido GMI, con lo que permite que la subunidad A sea liberada e inyectada a través de la membrana celular.

Una vez dentro de la célula, la subunidad A inicia una serie de fenómenos complejos que en última instancia llevan aun exagerado aumento de la adenilciclasa, lo que a su vez conduce a la acumulación intracelular de adenosina monofosfato cíclico (AMPc), responsable de la secreción neta de cloro, potasio, bicarbonato y agua por los enterocitos de las criptas intestinales. Por el aumento del AMPc se produce también un bloqueo de la absorción neutra del sodio unido al cloro.

Se da entonces una secreción copiosa de líquido isotónico desde la célula y el espacio extracelular hacia la luz intestinal, de tal magnitud que sobrepasa la capacidad de absorción del colon y es justamente lo que explica la catástrofe hidroelectrolítica de esta enfermedad, que lleva al paciente, en pocas horas, al choque hipovolémico, acidosis metabólica e hipokalemia severa.

Como consecuencia de los vómitos, anorexia y metabolismo aumentado, puede aparecer también hipoglucemia. No hay invasión de la bacteria a la mucosa; los cambios histopatológicos son mínimos, lo que explica el aspecto de "agua de arroz" de las heces del paciente colérico, pues no contiene proteínas ni células sanguíneas.

Resumiendo el modo de transmisión del  cólera:

·         hombre (reservorio principal)

·         tuvo digestivo: boca, puerta de entrada , intestino :sitio de multiplicación ,recto: puesta de salida

·         transmisión :

a.-ano-mano-boca

b.- mano-mano-boca

c.- persona a persona ,alimentos: leche, agua ,pescados , etc

·         factores asociadas

-hacinamientos

-desnutrición

-atraso cultural

-bajo nivel socioeconómico

6.- Métodos de diagnóstico

La solicitud de exámenes de laboratorio por una sospecha inicial de cólera basada en el reconocimiento de las características clínicas típicas y el entorno epidemiológico apropiado, es sumamente importante.

Como la mayoría de las diarreas bacterianas son autolimitadas, los cultivos de heces generalmente se restringen a casos con síntomas graves que requieren hospitalización, persistente o recurrente, y la presentación clínica como disentería.

El laboratorio clínico o de salud pública normalmente está organizado para procesar los espécimenes siguientes un ritmo diseñado para identificar una lista de los organismos patógenos entéricos prevalentes en la región. La mayoría de los laboratorios quizás no inoculan los medios como es debido para aislar los vibriones amenos que se les pida específicamente lo que hagan.

Vibrion cholerae no es el único organismo que causa diarrea o heces como agua de arroz, aunque produce la enfermedad más grave. El método que adopte un laboratorio especifico para el aislamiento de los vibriones dependerá de la frecuencia prevista y de la efectividad en función del costo de incorporar el medio TCBS con carácterrutinario.

Los vibriones pueden ser aislados en otros medios de montaje en placas, pero una búsqueda específica puede necesitar identificar V. cholerae; o buscar bacilos gram negativos o colonias positivas a la oxidasa.

Los especímenes de heces se deben obtener al inicio de la enfermedad y preferentemente de las primeras 24 horas y antes que el paciente haya recibido agentes bactericidas. Los hisopos rectales probablemente son sumamente eficaces en la fase aguda de la enfermedad, pero menos satisfactoria para pacientes convalecientes.

Anticuerpos monoclonares basados en estudios enzimáticos unidos a ensayos inmunoabsorbentes por identificación y serolipificación del Vibrio cholerae 01.

Los anticuerpos monoclonales están directamente junto a antígenos o específicos de Vibrio cholerae 01 lipopolisacáridos donde usaron en diferentes relaciones enzimáticas (ECISAS), designado por identificación y serotipificación de V cólera 01. Al intercalar ELISA, un anticuerpo monoclonal contra los gruposespecíficos antigénicos fueron usados como captura de anticuerpos mientras que la conjugación de peroxidasa y

anticuerpos monoclonales directamente contra grupos y tipos antigénicos específicos fueron usados como anticuerpos secundarios. Anticuerpos monoclonales fueron siempre usados en la prueba ELISA, test inhibitorios con completa inhibición bacteriana en microtiter con V. cólera cubierto con V. cólera 0l tipo polisacárido.

En resumen, los anticuerpos monoclonales se demostraron al ser usados en test de aglutinación. La enzima inmuno-ensayo file igualmente sensible, demostrando reacciones positivas con todos V. chólera 01 junto a pruebas o ensayos mientras todo V.

chólera non-01 también junto a cepas de E. Coli, Shiguella sonnei, Salmonella spp., Citrobacter freundii; and Brucella abortos fueron negativos. La aplicación de microtiter hace el inmunoensayo adecuado con bajo consumo de reactivos para detección de muestras de casos sospechosos como también del medio ambiente; (Gustafsson B. Karolinsko Sweden 1984).

Un procedimiento de coaglutinación para detectar Vibrión cholerae fue aplicado directamente a 125 muestras de material fecal recibidas en el laboratorio para cultivos bacteriológicos; muchos de éstos fueron casos sospechosos de cólera. De 47 casos detectados comprobados bacteriológicamente de cólera; 44 (93.6%) dieron resultados positivos por el método de coaglutinación. Hay una buena correlación entre el método de coaglutinación, la microscopia de campo oscuro y cultivos. (Jesudason Hahgavelv 1984).

El diagnóstico del Cólera lo clasifica el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de la siguiente forma:

Diagnóstico Clínico: El cual se caracteriza por diarrea líquida profusa, de inicio brusco, de curso rápido asociado a vó mitosy calambres abdominales. La instalación es subida y grave, las deposiciones son de color blanquecino como «agua de arroz» y no tienen moco o sangre. La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 litros por hora en promedio, lo cual conlleva a deshidratación la cual se instala rápidamente.

El estado de shock puede desarrollarse en pocas horas.

Diagnóstico Epidemiológico: es el paciente que presenta diarrea y/o vómitos que indique directamente de su gravedad y que además presente una de las siguientes circunstancias a) Proceder de una zona endemoepidémica de cólera y que haya entrado al área antes de 5 días del inicio de los síntomas, b) Contacto domiciliario de una persona procedente de una área endemoepidémica de cólera, c) Que haya sido contacto de un caso de cólera confirmado por laboratorio.

Diagnóstico de Laboratorio: Personas con cuadro de diarreas y/o vómitos independientemente de su gravedad, con resultado de laboratorio positivo por aislamiento y/o serología. La confirmación bacteriológica por cultivos y las pruebas de sensibilidad de la bacteria a los antibióticos son necesarias en los primeros casos que se presentan al hospital. Los laboratorios de bacteriología de todos los hospitales que conforman la red de laboratorios del cólera, que caracteriza el Instituto Nacional de Salud; está dotado de medios necesarios para aislamiento e identificación del V.cholerae.

Una vez confirmada la etiología en los primeros casos que se presentan al hospital, se puede establecer el diagnóstico sólo sobre la base de los criterios clínicos. Sin embargo, es aconsejable una vez a la semana llevar a cabo estudios bacteriológicos en una muestrade casos nuevos en un día para vigilar el patrón de resistencia a los antibióticos.

La toma de muestras en condiciones adecuadas es el requisito más importante para la confirmación bacteriológica de un diagnóstico de cólera. Las personas o los servicios encargados de esa actividad deben tener en todo momento una provisión suficiente de medios de conservación de las muestras durante el transporte.

  1. Muestras clínicas: Hisopado rectal: El método más usado por razones prácticas es el
  2. hisopado rectal a pesar de que solo permite obtener alrededor de 0.1 mi de heces aún cuando sea tomado en las mejores condiciones. Se calcula que en 1 mi de heces coléricas típicas hay entre l0 y 10 UFC de vibriones, por lo tanto si no se han administrado sustancias antimicrobianas al enfermo, el hisopado contendrá un número suficiente de vibriones.

Técnica A.- Introducir:

  1. Heces Diarreicas: La extracción con sonda es el método adecuado aunque no resulta fácil de aplicar en las condiciones propias de las campañas. La muestra no debe tomarse del recipiente donde el enfermo ha hecho la deposición, ya que puede haber quedado contaminado por defecaciones anteriores, en cuyo caso se obtendrán resultados falsamente positivos. En cambio si el recipiente ha sido objeto de una desinfección previa, el análisis bacteriológico puede dar resultados falsamente negativos. Para la toma de muestra pueden usarse sondas de cauchos del No 26 al 28. Estas muestras deben ser recogidas durante la fase de diarrea acuosa.

Técnica: - Introducir un hisopo buferado en el recto unos dos centímetros

aproximadamente, imponiéndole movimiento de rotación, recoger la mayor cantidad posible de material de las paredes de la ampolla rectal, dejando que el hisopo permanezca por algunos segundos con el fin de que el algodón absorba la mayor cantidad de muestra.

-          En caso de niños, colóquense de tal manera que descansen sobre el estómago.

-          Sepárense ampliamente los glúteos del niño e introdúzcase el hisopo estéril, con movimiento circular, más allá del esfínter anal, no tocar periné 3. Vómitos: Los vómitos son menos satisfactorios que las heces para el aislamiento del Vibrión cholerae.

En caso de su toma se procede de la misma forma que para recolectar heces diarreicas.

4. Muestras de portadotes contacto y convalecientes:

Los portadores, sean convalecientes o simples contacto eliminan menos vibriones(alrededor l0 a l0 por gramo de material fecal). Por este motivo conviene usar en vez de hisopados rectales, muestras de heces recientes debidamente obtenidas. Se utilizan varios métodos:

a. Inocular por lo menos 1 gramo de heces reciente en unos 50 ml de solución de agua peptonada alcalina y practicar una incubación por espacio de 6 a 8 horas de encubar las placas.

b. Para detectar un mayor número de portadores contacto y convalecientes se recomienda:

Purgar al paciente administrando preferentemente 30 gramos de Manitol, o bien 15 a 30 gramos de Sulfato de Magnesio.

Tomar para el examen la segunda o tercera deposición liquida.

Cadáveres: En caso de cadáveres, cuando la situación la demanda si se quiere confirmar por el laboratorio la muertepor cólera se pueden enviar muestras de: 1) excretas 2) intestino delgado.

La elección del medio para la siembra de placas depende de la experiencia de quien vaya a utilizarlo y de los recursos disponibles. Algunos medios clásicos no son inhibidores o sólo lo son ligeramente (agar nutritivo pH 7,5 agar gelatina pH 8.2), mientras otros son muy selectivos (medio TGBS pH 8,6; medio Monsur pH 8,5). Se debe utilizar para cada muestra tanto un medio selectivo como uno no selectivo. Se debe recordar que para el estudio serológico, pruebas de la oxidasa y otras pruebas bioquímicas, las colonias a investigar no deben provenir directamente de un agar selectivo, y debe realizarse pase por agar no selectivo (agar nutritivo, agar gelatina etc.) antes de realizar las pruebas.

7.-Síntomas del cólera

Alguna muestra y síntomas relacionados con el cólera son como sigue:

·                  Inicio repentino de la diarrea acuosa, hasta 1 litro (cuarto de galón) por hora.

·                  Membranas secas del moco o boca seca.

·                  Sed excesiva.

·                  Frialdad, palidez, cianosis

·                  Salida baja de la orina.

·                  Calambres abdominales.

·                  Dolo abdominal por irritación de la mucosa

·                  Deshidratación.

·                  Manos arrugadas

·                  Calambres de la pierna.

·                  Sed.

·                  Calambres abdominales.

·                  Náusea.

·                  Heces blandas y aguadas

·                  Hipotensión manifiesta (por la gran pérdida de líquidos), pulso débil (el riego está dificultado en tejidos periféricos), taquicardia

·                  La presión sanguínea cae

·                  No causa fiebre (o esta es moderada)

·                  Disfunción  sexual

·                  Aumento de la viscosidad sanguínea por pérdida de líquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos, claudicación intermitente, isquemia mesentérica

·                  Muerte

8.-Complicaciones del cólera

El cólera puede ser subclínico, un episodio ligero de diarrea sin complicaciones , o bien una enfermedad fulminante , con complicaciones y rápidamente mortal

Según Walt y Cool  , en una revisión hecha en 1986 , concluyen que el desequilibrio hidroeléctrico es la complicación mas frecuente y constituye la muerte de niños y ancianos , cuando no es diagnostico y tratado a tiempo.

Estudios recientes se ha observado que el bicarbonato es el mas afectado produciendo una acidosis y el faelo renal agudo .En los individuos afectados por el vibrio cholerae se encontró una  hiperproteinemia  causada por la deshidratación, una hiperfosfotemia  por la acidosis láctica y el faelo renal .

El calcio y el magnesio se elevan pero por lo general no producen alteraciones  y cuando los produce con casos de tetania .

La insuficiencia renal es una complicación agua en el cólera , por la disminución abrupta de la percusión renal causada principalmente por la hipovolencia  la cual es producida por trastornos circulatorios locales que ocasionan diversas alteraciones degenerativas de los nefronos

Potencialmente  reversible en la medida  que se repongan los perdidos ;pueden ser de tipo funcional u orgánico y se presentan en pacientes con desequilibrio electrolítico severo, estado de choque o septicemia .

Con su método invasivo  (colonoscopia ) se logra que existe disminución en la absorción del agua y aumento en la excreción del potasio y esto es debido a que la toxina colérica aumenta la adenosin  monofosfato  cicloso en las células epiteliales del colon .

debilitados por otra causa o como estos casos una diarrea intensa .

9.-Tratamiento

En 1984, se hace una revisión y se encuentra que desde 1883 quedo establecido que la causa determinante de  la muerte  por gastroenteritis era la alteración de volumen  y las depresiones en el equilibrio hidroeléctrico y acido base de los líquidos corporales.

Se han realizado mucho trabajos experimentales para obtener una droga que reduzca de  forma rápida los  fluidos corporales:

El uso del acido nicotínico ,efecto de la somastotina  intravenosa del  grupo  A .

M. molle efecto de las enzimas pancreáticas , su relación con el estado nutricional y la incidencia del cólera .Con  todos estudios se reafirmado una vez mas que solo la terapia de restitución de las pérdidas , de forma adecuada y a tiempo (V.O y V.E ) , en los casos de cólera permite reducir la mortalidad a un 1% ,  en todos los grupos de edad  y en cualquier lugar que se presentes. Este tratamiento no es costoso , ni presenta dificultad técnica alguna .

En pacientes con diarrea aguda , el tratamiento  inicial es evitar la deshidratación, para ello es necesario el  aumento de líquidos y la ingesta de alimentos normalmente, ofrciendo alimentos de fácil  digestión.

En ocasiones puede presentarse estado de shock  ,para eso hay que equilibrar el medio entorno del paciente .

En pacientes adultos o niños , administrar tanto volumen  de cierto medicamento para que sea necesario , para sacar al paciente del estado de  shock . Una vez recuperado administrar S R O  a sorbos cortos y frecuentes.

Debe existir una evaluación clínica del paciente

El uso de quimiofrilaxis  maciva no ha logrado limitar la propalación del cólera , los resultados han sido desalentadores , desviando el uso de otras medidas eficaces .

10.-Vacuna contra el cólera

En 1885 se ensayo por primera vez en España , la vacuna contra el cólera en humanos en un estudio llevado a cabo por FERRAN . sin embargo no es si no hasta 1964 que comienzan los ensayos clínicos  bajo control en Calcuta, Dacca y Filipinas.

La vacuna estaba compuesta por cepas de de colera clasica o el TOR con un calor de limitado.

Los ensayos clínicos demostraron  que la vacuna poseía un 50% de efectividad para reducir la frecuencia de la enfermedad clínica  por un periodo de 3 a 6 meses , que no previene la transmisión de la enfermedad . Esta vacuna se colocaba intramuscularmente o en forma subcutánea , eran necesarias las dosis de refuerzo, su eficacia fue menor en niños . La aparición de complicaciones sumado a las nuevas experiencias con la vacuna oral  hizo que la vacuna parenteral  cayera en el olvido

11.-Prevención

Las mejores medidas preventivas para el cólera son las siguientes:

  • Utilizar sólo agua que haya sido hervida o desinfectada químicamente para:

o        Beber o preparar bebidas tales como el té o el café.

o        Lavarse los dientes.

o        Lavarse la cara y las manos.

o        Lavar las frutas y los vegetales.

o        Lavar los utensilios para comer y el equipo para la preparación de los alimentos.

o        Lavar las superficies de los botes, las latas y las botellas que contengan alimentos o bebidas.

  • No comer alimentos o tomar bebidas de fuentes desconocidas.
  • Cualquier alimento crudo podría estar contaminado, incluyendo los siguientes:

o        Las frutas, los vegetales, las verduras de las ensaladas.

o        La leche y los productos lácteos no pasteurizados.

o        La carne cruda.

o        El marisco.

o        Cualquier pescado capturado en los arrecifes tropicales en lugar del océano abierto.

  • Hay disponible una vacuna para el cólera, pero normalmente no es recomendada por los CDC o la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization) ya que sólo del 50 al 70 por ciento de las personas vacunadas desarrollan inmunidad para el cólera, y la inmunidad dura sólo unos pocos meses. Actualmente, ningún país requiere la vacuna del cólera para la entrada al país si llega de países infectados con cólera.

12.-Para mayor protección

Averiguar si el agua es potable.

Sacar el agua de los recipientes más grandes con baldes limpios y sin Introducir las manos en el agua.

Agregar dos gotas de lavandina por litro de agua ó hervirla de 3 a 5 minutos, al agua que utilice para tomar y preparar alimentos, sobre todo el de los niños.

Mantener alejados a los animales de los recipientes con agua.  Limpiar y desinfectar dos veces al año, por los menos, los tanques ó cisternas domiciliadas, cualquiera sea la fuente de agua (corriente, de pozo, etc.)

Los filtros domiciliarios ó comerciales no aseguran en general la eliminación total de  bacterias.  Si se recurre a ellos, asegura asesoramiento técnico.

Para limpieza y desinfección de TANQUES DE AGUA

1 - Cerrar la llave de paso para que la suciedad no entre en la cañería.

2 - Vaciar totalmente el tanque.

3 - Cepillar las paredes, tapa y fondo del tanque.  Sacar en un balde el líquido y restos (no por las cañerías).

4 - Dejar entrar agua hasta menos de medio tanque.

      Agregar:

      - Lavandina concentrada en las siguientes proporciones:

        Tanque de 500 litros, medio litro de lavandina concentrada, de 500 a 1000 litros, 1 litro de lavandina  concentrada.

5 - Terminar de llenar el tanque.

6 - Abrir la llave de paso.

   - Abrir todas las canillas hasta que salga olor a lavandina.

   - Cerrar las canillas y la llave de paso.

   - Dejar así durante seis (6) horas por lo menos.

   - No consumir este agua durante ese tiempo.

7 - Vaciar el tanque, con balde ó por el desagote, (no por las canillas. porque mata las bacterias o bichitos que trabajan en la cámara séptica).

8 - Llenar el tanque con agua limpia:

   - Cerrar la llave de paso.

   - Desagotarlo por las canillas.

9 - Abrir la llave, llenar el tanque; ya se puede utilizar el agua.

Usar lavandina concentrada de marca reconocida y que al momento de su uso no haya pasado más de cuatro, (4) meses de la fecha de elaboración marcada en el envase.

Conservarlo en lugar fresco.

Destruir los envases usados para evitar su  reutilización.

El tanque debe tener tapa.

Si su tanque no la tiene, hágasela provisoriamente con nylon.

Limpiar y desinfectar el tanque dos veces al año

1 - Arreglar la calzada si no está en condiciones.

2 - Tener el aljibe con tapa y sin roturas, para evitar que entren bichos, agua sucia ó que los chicos no tiren nada adentro.

3 - Agregar la lavandina después de cada lluvia, en proporción al agua que ingresa, (por cada 500 lts. de agua, un pocillo con lavandina).

4 - Si pasado un mes no se produjeran lluvias deberá agregarse lavandina en proporción a la cantidad de agua que tenga el depósito.  Si se agrega demasiada lavandina no importa; destapamos el aljibe para airear el agua.

5 - Mantener limpias las canaletas que desembocan en el aljibe. Descartar el primer agua de lluvia.

6 - La limpieza y desinfección del aljibe deberá realizarse por lo  menos una vez al año.

Conviene darle una mano de cal a las paredes después de la limpieza.

Usar lavandina concentrada de marca reconocido y que al momento de su uso no haya pasado más de cuatro (4) meses de la leche de elaboración  marcada en el envase.

Conservarlo en lugar fresco.  Destruir los envases usados para evitar su reutilización.

 PARA DESINFECCIÓN DE POZOS

1 - Llenar el tanque de reserva, si tiene.  Si no, almacenar la cantidad suficiente de agua que va a necesitar mientras dura la desinfección, (6 horas, por lo menos).

2 - Si tiene perforación, agregar entre el caño de succión y la camisa 2 litros de lavandina concentrada diluida en 10 litros de agua.

   - Si tiene pozo excavado, agregar dos litros de lavandina concentrada diluida en 10 litros de agua, dejándola correr por  el caño de succión,

3 - Hacer funcionar el equipo de bombeo hasta que el agua salga con fuerte olor a lavanderia

4 - Dejar en reposo 6 horas, por lo menos. No consumir este agua durante ese tiempo.

5 - Poner la bomba en funcionamiento hasta que el agua salga sin olor ni gusto a lavandina. No tirar este agua a la cloaca ni al pozo ciego, (porque mata las  bacterias o bichitos que trabajan en la cámara séptica).

Desinfectar el pozo cada tres meses.

Controlar que el pozo ó perforación se encuentro en buen estado sanitario.

Para colonias de Vacaciones

Lávese las manos con agua y jabón:

        - antes de preparar alimentos,

        - antes de comer.

        - después de ir al baño,

Utilice agua potable.

Si no tiene:

agréguele 2 gotas de lavandina concentrada, de marca reconocida, por litro de agua y espere media hora antes de usar, ó hiérvala de 3 a 5 minutos en recipiente limpio y tapado.

 * El agua debe ser potable no sólo para beber sino también para:

lavar los alimentos que se comen crudos, lavar los elementos de la cocina (platos, cubiertos, vasos, cacerolas).

 Preparar jugos.

Hacer cubitos de hielo. 

No introducir hielo en las bebidas si no está seguro de que ha sido preparado con agua potable ( hervida o clorada ). Preferentemente enfriar las bebidas en la heladera. 

·       No guardar de un día para otro el agua preparada  (hervida o clorada).

·         Usar lavandina concentrada de marca reconocida y que al momento de su uso no haya pasado más de cuatro (4) meses de la fecha de elaboración marcada en el envase. Conservarla  en lugar fresco.  Destruir los envases usados para evitar su reutilización.

·      Lavar muy bien las frutas que se consumen con cáscara con agua segura. 

·      Mantenga:

           - Todo bien limpio.

           - El tacho de basura con bolsa y con tapa.

           - Sus uñas cortas y limpias. 

·         Combata moscas, cucarachas y ratas.

·                  No mezcle nunca los elementos de limpieza de la cocina (rejilla, esponja, cepillo), con los del baño. 

Si prepara Alimentos

Lávese las manos con agua y jabón:

           - antes de preparar alimentos.

           - antes de comer.

           - después de Ir al baño ó cambiar pañales.

           - utilice agua potable.

Si no tiene:

Agréguele 2 gotas de lavandina concentrada, de  marca reconocida, por  litro de agua y espere media hora antes de usar, ó  hiérvala de 3 a 5 minutos en recipiente limpio y  tapado.

 El agua debe ser potable no sólo para beber sino también para:

- lavar los alimentos que se comen crudos,

- lavar los elementos de la cocina (platos, cubiertos, vasos, cacerolas).

- preparar jugos.

- hacer cubitos de hielo.  No introducir hielo en las bebidas  si no está seguro de que ha sido preparado con agua potable (hervida o clorada).  Preferentemente enfriar las bebidas en la heladera. 

·              No guarde de un día para otro el agua preparada (hervida clorada).

        Lave muy bien frutas y verduras que consume crudas.  Déjelas en remojo de 10 a 15 minutos en agua con lavandina, aunque sea potable. (Dos gotas de lavandina concentrada por litro de agua).

·         Cocine muy bien todas las carnes, pescados y mariscos.

·                Mantenga:

          - Todo bien limpio.

          - El tacho de basura con bolsa y con tapa.

          - Sus uñas cortas y limpias.

·                 Combata moscas, cucarachas y ratas.

        No utilice heces (agua ó líquidos cloacales) como abono ó para riego de ninguna clase de cultivos.

 Para comedores y casas de comidas

AGUA DE CONSUMO

      - Usar agua potable.

      - él control de calidad de agua deberá realizarse una vez por mes en laboratorios  habilitados para tal fin,

      - La limpieza y desinfección de tanques y red de suministro de agua deberá  realizarse cada tres meses de acuerdo a normas establecidas por la Dirección de Medio Ambiente, dependiente de la Subsecretaria de Salud Pública.

 CONTROL DE ALIMENTOS

·               Los alimentos que se comen crudos, como vegetales de hojas  verdes, (lechuga, acelga, espinaca) y frutas, deberán lavarse cuidadosamente con agua potable  (hervida o clorada).  Dejar en remojo de 10 a 15 minutos en agua con lavandina (dos gotas de lavandina concentrada por litro de agua) a las verduras que se comen    crudas.  Si tiene agua potable realizar igual tratamiento.  Enjuagar bien. 

·                 Cocinar muy bien los alimentos, especialmente pollo y pescado.  Los alimentos congelados deben descongelarse completamente antes de cocinados. 

·                Para mayor seguridad, los alimentos deberán consumirse inmediatamente después de cocidos.  En caso de guardarlos, antes de consumirlos recalentarlos bien, (70º C), cuidando de calentar todas las partes por igual.  Al guardar alimentos cocinados ó restos de comida, se recomienda que los mismos se enfríen a temperatura ambiente antes de guardarlos en la heladera. 

·         No guardar restos de alimentos ó leche de los lactantes. 

·                Utilizar utensilios limpios cada vez que se cambie de alimento, para evitar la contaminación cruzada (ej. no cortar la verdura en la misma tabla y/o con el mismo cuchillo que se utilice para trozar la carne cocida sin antes lavar los mismos adecuadamente). 

·                Mantener en perfecto estado de limpieza las instalaciones donde se procesan los alimentos. 

·         Renovar con la frecuencia necesaria los repasadores y rejillas utilizados. 

·                 Mantener las aberturas con dispositivos adecuados para evitar la entrada de insectos, roedores, pájaros, etc.

 BASURAS :

Los residuos, utensilios y manos, son las principales fuentes de contaminación microbiana en un comedor.  Por lo tanto es primordial contar con recipientes para residuos:

   - en número suficiente.

   - limpios.

   - con bolsa.

   - con tapa.

 Limpiar y desinfectar los contenedores y recipientes en el exterior  por lo menos una vez por semana con agua lavandina concentrada al 5% (5Occ.de lavandina por litro de agua) preparada en el momento cuidando de lavarse muy bien las manos al finalizar.

Vaciar los contenedores una vez por día.

 EXCRETA:

Asegurar el correcto funcionamiento y la higiene de los artefactos sanitarios (inodoros, lavatorios, etc.), utilizando para tal fin lavandina concentrada al 5%.

Cuidar que las cámaras sépticas y pozos absorbentes estén en buen estado.

En caso de desperfectos en el sistema que determinen derrames, deberá mantenerse el líquido cloacal perfectamente desinfectado con lavandina concentrada al 5%.

 Usar lavandina concentrada de marca reconocido y que al momento de  uso no haya pasado más de cuatro (4) meses de la fecha de elaboración marcada en el envase.

Conservarlo en lugar fresco.  Destruir los envases usados para evitar su reutilización.  El agua con lavandina debe prepararse en el momento de usarla.

 Para limpieza de y uso de baños y letrinas

·                 Tirar siempre al inodoro ó letrina el papel higiénico usado,

·                  Lavarse muy bien las manos con mucha agua y jabón después de ir al baño.

·                  Combatir moscas, cucarachas y ratas.

·                 No mezclar nunca los elementos de limpieza del baño (rejilla, esponja, cepillo) con los de la cocina.

·         Para limpiar el baño:

                  1- Lavar y cepillar con agua y detergente.

                  2 - Enjuagar con agua sola.


Partes: 1, 2, 3


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