Ecografía de embriones (página 2)

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El concepto actual
de ecografía obstétrica es totalmente diferente al
establecido hasta hace pocos años. Ahora es la forma
más confiable y segura de examinar al embrión y
feto y de
controlar la gestación. La ecografía
obstétrica debe practicarse tan pronto se sospeche el
embarazo y no
esperar a que pasen meses para poder obtener
un diagnóstico. Antes la ecografía
obstétrica era un examen electivo; ahora es un examen
indispensable y el no solicitarlo constituye negligencia
profesional. Ilustraré un caso muy común: Paciente
de 25 años con metrorragias, que ha recibido tratamiento
con estrógenos por varios meses y sin resultado.
Finalmente se le ordena la ecografía pélvica que
revela embarazo de 18.5 semanas, feto vivo y placenta previa
total, como causa de la hemorragia.

Actualmente la ecografía transvaginal es el medio de
controlar los dispositivos intrauterinos ya que la sola
visualización o palpación del hilo es insuficiente
e insegura, como pueden corroborarlo el gran numero de pacientes
que han quedado embarazadas con DIU, supuestamente "bien
colocados".

Es innegable que actualmente el ultrasonido es el medio
diagnóstico más útil. Sus áreas de
desarrollo
apenas comienzan y sus posibilidades son inimaginables.

II.-Historia de la
ecografía

El llamado ultrasonido abarca el espectro de frecuencias
sonoras que superan los 20.000 ciclos, el cual es el
límite máximo de frecuencia percibida por el
oído
humano.

En la naturaleza
encontramos desde tiempos inmemoriales animales que
utilizan el ultrasonido como medio de orientación,
comunicación, localización de
alimentos,
defensa, etc. Ejemplos de animales que utilizan el ultrasonido
son: Polillas, marsopas, pájaros, perros,
murciélagos y delfines.

A continuación haremos una breve reseña
histórica de los principales acontecimientos que han
marcado el progreso del ultrasonido en el campo
médico.

En 1881, Jacques y Pierre Curie publicaron los resultados
obtenidos al experimentar la aplicación de un campo
eléctrico alternante sobre cristales de cuarzo y
turmalina, los cuales produjeron ondas sonoras de
muy altas frecuencias.

En 1883 apareció el llamado silbato de Galton, usado
para controlar perros por medio de sonido inaudible
a los humanos.

En 1912, abril, poco después del hundimiento del
Titanic, L. F. Richardson, sugirió la utilización
de ecos ultrasónicos para detectar objetos sumergidos.

Entre 1914 y 1918, durante la Primera Guerra
Mundial, se trabajó intensamente en ésta idea,
intentando detectar submarinos enemigos.

En 1917, Paul Langevin y Chilowsky produjeron el primer
generador piezoeléctrico de ultrasonido, cuyo cristal
servía también como receptor, y generaba cambios
eléctricos al recibir vibraciones mecánicas. El
aparato fue utilizado para estudiar el fondo marino, como una
sonda ultrasónica para medir profundidad.

En 1929, Sergei Sokolov, científico ruso, propuso el
uso del ultrasonido para detectar grietas en metal, y
también para microscopía.

Entre 1939 y 1945, durante la Segunda Guerra
Mundial, el sistema inicial
desarrollado por Langevin, se convirtió en el equipo de
norma para detectar submarinos, conocido como ASDIC (Allied
Detection Investigation Committes). Además se colocaron
sondas ultrasónicas en los torpedos, las cuales los
guiaban hacia sus blancos. Mas adelante, el sistema se
convertiría en el SONAR (Sound Navegation and Ranging),
cuya técnica muy mejorada es norma en la
navegación.

En 1940, Firestone desarrolló un refrectoscopio que
producía pulsos cortos de energía que se detectaba
al ser reflejada en grietas y fracturas.

En 1942, Karl Dussik, psiquiatra trabajando en Austria,
intentó detectar tumores cerebrales registrando el paso
del haz sónico a través del cráneo.
Trató de identificar los ventrículos midiendo la
atenuación del ultrasonido a través del
cráneo, lo que denominó "Hiperfonografía del
cerebro".

En 1947, Dr Douglas Howry, detectó estructuras de
tejidos suaves
al examinar los reflejos producidos por el ultrasonidos en
diferentes interfases.

En 1949 se publicó una técnica de eco pulsado
para detectar cálculos y cuerpo extraños
intracorporeos.

En 1951 hizo su aparición el Ultrasonido Compuesto, en
el cual un transductor móvil producía varios
disparos de haces ultrasónicos desde diferentes
posiciones, y hacia un área fija. Los ecos emitidos se
registraban e integraban en una sola imagen. Se usaron
técnicas de inmersión en agua con toda
clase de
recipientes: una tina de lavandería, un abrevadero para
ganado y una torreta de ametralladora de un avión
B-29.

En 1952, Howry y Bliss publicaron imágenes
bidimensionales del antebrazo, en vivo.

En 1952, Wild y Reid publicaron imágenes
bidimensionales de Carcinoma de seno, de un tumor muscular y del
riñón normal. Posteriormente estudiaron las paredes
del sigmoide mediante un transductor colocado a través de
un rectosigmoideoscopio y también sugirieron la evaluación
del carcinoma gástrico por medio de un transductor
colocado en la cavidad gástrica.

En 1953, Leksell, usando un reflectoscopio Siemens, detecta el
desplazamiento del eco de la línea media del cráneo
en un niño de 16 meses. La cirugía confirmó
que este desplazamiento era causado por un tumor. El trabajo fue
publicado sólo hasta 1956. Desde entonces se inició
el uso de ecoencefalografía con M-MODE.

En 1954, Ian Donald hizo investigaciones
con un detector de grietas, en aplicaciones
ginecológicas.

En 1956, Wild y Reid publicaron 77 casos de anormalidades de
seno palpables y estudiadas además por ultrasonido, y
obtuvieron un 90% de certeza en la diferenciación entre
lesiones quísticas y sólidas.

En 1957, Tom Brown, ingeniero, y el Dr. Donald, construyeron
un scanner de
contacto bidimensional, evitando así la técnica de
inmersión. Tomaron fotos con
película Polaroid y publicaron el estudio en 1958.

EN 1957, el Dr Donald inició los estudios
obstétricos a partir de los ecos provenientes del
cráneo fetal. En ese entonces se desarrollaron los
cálipers (cursores electrónicos)

En 1959, Satomura reportó el uso, por primera vez, del
Doppler ultrasónico en la evaluación del flujo de
las arterias periféricas.

En 1960, Donald desarrolló el primer scanner
automático, que resultó no ser práctico por
lo costoso.

En 1960, Howry introdujo el uso del Transductor Sectorial
Mecánico (hand held scanner).

En 1962, Homes produjo un scanner que oscilaba 5 veces por
segundo sobre la piel del
paciente, permitiendo una imagen rudimentaria en tiempo
real.

En 1963, un grupo de
urólogos japoneses reportó exámenes
ultrasónicos de la próstata, en el A-MODE.

En 1964 apareció la técnica Doppler para
estudiar las carótidas, con gran aplicación en
Neurología.

En 1965 La firma austriaca Kretztechnik en asocio con el
oftalmólogo Dr Werner Buschmann, fabricó un
transductor de 10 elementos dispuestos en fase, para examinar el
ojo, sus arterias, etc.

En 1966, Kichuchi introdujo la
"Ultrasonocardiotomografía sincronizada", usada para
obtener estudios en 9 diferentes fases del ciclo cardiaco, usando
un transductor rotatorio y una almohada de agua.

En 1967, se inicia el desarrollo de transductores de A-MODE
para detectar el corazón
embrionario, factible en ese entonces a los 32 días de la
fertilización.

En 1968, Sommer reportó el desarrollo de un scanner
electrónico con 21 cristales de 1.2 MHz, que
producía 30 imágenes por segundo y que fue
realmente el primer aparato en reproducir imágenes de
tiempo real, con resolución aceptable.

En 1969 se desarrollaron los primeros transductores
transvaginales bidimensionales, que rotaban 360 grados y fueron
usados por Kratochwil para evaluar la desproporción
cefalopélvica. También se inició el uso de
las sondas transrectales.

En 1970 Kratochwill comenzó la utilización del
ultrasonido transrectal para valorar la próstata.

En 1971 la introducción de la escala de grises
marcó
el comienzo de la creciente aceptación mundial del
ultrasonido en diagnóstico clínico.

1977 Kratochwil combino el ultrasonido y laparoscopia,
introduciendo un transductor de 4.0 MHz a través del
laparoscopio, con el objeto de medir los folículos
mediante el A-MODE. La técnica se extendió hasta
examinar vesícula, hígado y páncreas.

En 1982 Aloka anunció el desarrollo del Doppler a
Color en imagen
bidimensional.

En 1983, Lutz uso la combinación de gastroscopio y
ecografía, para detectar CA gástrico y para el
examen de hígado y páncreas.

En 1983, Aloka introdujo al mercado el primer
Equipo de Doppler a Color que permitió visualizar en
tiempo real y a Color el flujo sanguíneo.

Desde entonces el progreso del ultrasonido ha sido muy lento,
pese a estar ligado a los computadores, y lamentablemente
aún no se ha generalizado su unión a las telecomunicaciones (telesonografía). Se han
digitalizado los equipos pero se han desaprovechado los
beneficios de la digitalización.

En 1994, febrero, el Dr. Gonzalo E. Díaz introdujo el
postproceso en Color para imágenes diagnósticas
ecográficas y que puede extenderse a cualquier imagen.
Además ha venido creando rutinas para análisis C.A.D. (Computer Aided Diagnosis o
diagnóstico apoyado por computador)
obteniendo así notorios beneficios en la
precisión.

Aunque ya se obtienen imágenes tridimensionales, el
empleo de tal
tecnología
ha sido desaprovechado pues se ha limitado a usos puramente
"estéticos" para estimular a las madres a ver sus hijos en
tercera dimensión, pero no ha mejorar el
diagnóstico.

III.-Bases
físicas de la Ecografía

La ecografía puede definirse como un medio
diagnóstico médico basado en las imágenes
obtenidas mediante el procesamiento de los ecos reflejados por
las estructuras corporales, gracias a la acción
de pulsos de ondas ultrasónicas.

Para comprender el Ultrasonido debemos comprender el concepto
de sonido: Sonido es la sensación producida a
través del oído por una onda longitudinal originada
por la vibración de un cuerpo elástico y propagada
por un medio material.

El Ultrasonido podría entonces definirse como un tren
de ondas mecánicas, generalmente longitudinales,
originadas por la vibración de un cuerpo elástico y
propagadas por un medio material y cuya frecuencia supera la del
sonido audible por el genero humano:
20.000 ciclos/s (20 KHz) aproximadamente.

Esta sondas sonoras corresponden básicamente a
rarefacción y compresión periódica del medio
en el cual se desplazan como vemos en la gráfica
siguiente:

Al igual que existe un espectro de ondas
electromagnéticas, dentro del cual la luz visible ocupa
una mínima porción existe un espectro de
vibraciones acústicas, en el cual la gama de frecuencias
audibles ocupa un mínimo porcentaje.

Las vibraciones de un cuerpo elástico cuya frecuencia
es mayor a 500 MHz se denominan Microsonidos. Las comprendidas
entre 500 MHz y 20 MHz se llaman Ultrasonidos. El sonido audible
se encuentra entre los 20 KHz y los 15 Hz. El Infrasonido se
encuentra por debajo de los 15 Hz

En contraste, otros medios
diagnósticos por imágenes utilizan ondas que
corresponden al espectro electromagnético como son La
gamagrafía y la radiología convencional, por
acción directa de los fotones que impresionan el material
sensible y la Resonancia magnética nuclear que utiliza el
efecto producido por ondas de radio sobre los
átomos de hidrógeno alineados por medio de un
campo
magnético.

IV.-Principio de
la ecografía

Utiliza la técnica del eco pulsado: Pulsar un cristal y
enviar paquetes de energía dentro del paciente. Un
pequeño porcentaje es reflejado en las diferentes
interfases y llega al transductor el cual la traduce a un
pequeño voltaje. El mayor porcentaje de energía
atraviesa las diversas interfases y penetra a regiones mas
profundas.

Las interfases son los límites
entre medios de diferentes impedancias.

Impedancia ( Z ) es igual al producto de la
densidad de un
medio por la velocidad del
sonido en dicho medio:

Z = VD

El transductor actúa como emisor y receptor

Efecto piezoeléctrico, (modo receptor ) tiene efecto
cuando una presión
comprime la superficie del cristal en el transductor y lo hace
liberar un voltaje en su superficie.

Efecto piezoeléctrico inverso, (modo emisor) ocurre
cuando de aplica un voltaje a la superficie del cristal del
transductor, produciendo una expansión del cristal.

La intensidad del pulso de corriente
eléctrica que actúa sobre el cristal es = 1 a
300 v aprox. y dura <1.0 msg, que es el tiempo necesario para
emitir el equivalente a 2 – 3 longitudes de onda, lo que equivale
a 5-6 msg aproximadamente, quedando en silencio el tiempo
suficiente para recibir los ecos superficiales así como lo
provenientes de tejidos profundos para seguidamente emitir el
siguiente puls

La mayoría de equipos de ultrasonido emiten entre 500 y
3000 pulsos/s, con un promedio de 1000/s, lo cual se conoce como
frecuencia del pulso de recepción.

Un pulso está formado por tres componentes o fases:
fase emisora, fase de equilibrio y
fase receptora. La fase emisora corresponde a la utilizada para
la generación del haz acústico; la fase receptora
corresponde a la usada para la recepción de los ecos
provenientes de las interfases, tanto de las superficiales y
medias, como profundas; y la fase de equilibrio corresponde al
tiempo del pulso durante el cual no hay emisión ni
recepción de ondas sonoras ( cristal en equilibrio).

En un transductor que actúa con una frecuencia de 1000
pulsos/s, la duración de cada pulso será de 1 ms,
en el cual, como ya vimos, la fase emisora durará 5-6 :s.
El tiempo restante: 994 :s, o sea 99.4% del tiempo queda para las
fases de equilibrio y receptora.

La mayoría de ecógrafos tienen
un profundidad de exploración máxima promedio de 20
cm. Como la velocidad del sonido en los tejidos es de aprox. 1540
m/sg, el tiempo empleado desde la emisión del haz
ultrasónico hasta la recepción de los ecos
provenientes de las interfases más profundas
será:

40 cm/154.000 cm/s= 0.26 ms

Como el pulso (fase emisora + fase receptora ) dura 1 ms, el
26% de ese tiempo es utilizado en recibir ecos.

La onda reflejada a nivel de la primera interfase
significativa, la cual podemos considerar establecida a nivel de
la superficie externa del transductor, recorrerá solamente
1.0 cm de ida y vuelta, demorando en ello 6.5 s. La fase de
equilibrio durará 0.734 ms o sea 73.4 % del tiempo.

Tenemos entonces que:

PULSO ( 1 ms ) = emisión ( 6 ms ) + recepción (
0.26 ms ) + equilibrio (0.73 ms)

Las fases de equilibrio separan en el tiempo las fases activas
y permiten el procesamiento de los ecos sin interferencias de los
pulsos precedentes y siguientes.

Como el tiempo empleado en el recorrido de las ondas depende
de la velocidad del sonido, cuando existen grandes diferencias en
las propiedades acústicas de los tejidos, por ejemplo al
pasar de líquido a sólido, la relación
tiempo distancia deja de ser lineal y se producen alteraciones en
las medidas.

V.-
Causas de error diagnóstico

1- No dedicar el tiempo necesario

2- Permitir la presencia de personas ajenas al examen

3- Falta de entrenamiento

4- Falta de conocimientos

5- Falta de datos
médicos

6- Primera ecografía obstétrica
tardía

7- Equipo obsoleto o insuficiente

8- Carencia de impresiones ilustrativas

9- Falta de profesionalismo

10- Falta de ayudante

11- Técnica inadecuada

12- Estudio mal ordenado

Eventualmente es posible demostrar patología en
estructuras vecinas a las solicitadas – y aún distantes –
, lo cual no implica que tales estructuras y su patología
deban examinarse y evaluarse. P. Ej.: En Ecografía
obstétrica de gestación avanzada frecuentemente
encontramos colecistolitiasis; en ECOGRAFÍA
hepática encontramos patología gastroduodenal y
aneurismas, en urosonografía detectamos embarazos etc,
pero muchas veces, las más, no es posible detectarla,
porque la preparación, la posición, la
técnica, los transductores, etc, son diferentes para cada
examen, lo cual es mas patente a medida que avanza la
tecnología y nuestro conocimiento.
El examen de pelvis está centrado a útero y anexos;
el hepatobiliar-pancreático a tales estructuras; la
urosonografía a riñones, uréteres, vejiga y
si es el caso próstata y vesículas seminales;
etc.

No debe esperarse al ordenar una ecografía renal
descartar patología en la cola del páncreas. No
debe esperarse una evaluación embrionaria en un estudio
vesical, etc.

Cada vez la nueva tecnología nos permite estudiar
más y más pequeñas estructuras, pero su
examen requiere tiempo. Es necesario ser muy específico en
lo que se está buscando, porque cuanto menor el
área a examinar, más probablemente se
encontrará patología.

La aplicación del diagnóstico médico por
ultrasonido es muy amplia y actualmente abarca todas las
especialidades. Se requiere por tanto un conocimiento del campo
de aplicación, lo cual exige ser médico, a menos
que se emplee la telesonografía.

Además de los conocimientos médicos se requiere
entrenamiento
y educación
en la física del
sonido y la tecnología actual, así como la forma en
que esta tecnología cambiante nos da las
imágenes.

Cualquier médico graduado, sin importar su
especialidad, requiere entrenamiento en acústica,
tecnología e imagenología sonográfica, para
practicar ecografías de buena calidad.

Aunque el primer médico en aplicar ultrasonido para
fines diagnósticos fue un psiquiatra, actualmente
médicos de todas las especialidades practican
ecografía.

VI.-
Ecografía en el periodo embrionario

Semana 3: Antes de las 4 semanas de gestación (1
semana después de la fecundación, semana 3 del embarazo) no se
puede detectar la presencia de embarazo intrauterino por
ecografía, esto se debe a que el producto de la
concepción es menor a 1 mm y ese es el rango de
resolución de los equipos modernos (por vía
transvaginal). En este período las pruebas de
embarazo modernas son ya positivas aunque por ecografía no
veamos nada. Embriológicamente ya existe un
embrión de tamaño parecido a este punto "." que
tiene la forma de un disco ovalado dividido en capaz que
están formando los primeros esbozos de órganos,
especialmente el Sistema Nervioso
Central. En este periodo es cuando se forman defectos
como la Espina Bífida o la Anencefalia que solo podremos
comenzar a ver 6 a 7 semanas después; de hecho, muchos de
los problemas que
detectaremos posteriormente se están gestando en este
momento.

Esta etapa se refiere a la llamada "embarazo
bioquímico" ya que a pesar de existir una prueba de
embarazo positiva de ninguna otra manera, ni por exámen
fisico ni aun por ecografía, se puede poner en evidencia
un dato objetivo de
que en realidad hay un embarazo en curso

Semana 4: Primer evidencia de embarazo manifestada por
la presencia de un pequeño saco de 2 mm. de
diámetro (Saco Gestacional) en cuyo interior es
prácticamente imposible detectar elemento alguno. Aunque
ecográficamente no se ve nada, hay un embrión
creciendo rápidamente en el interior del saco. Para este
momento la columna vertebral está en vías de
formación. De haber un problema de espina bífida su
origen está dándose en este momento

Semana 5: A medida que transcurren los días el
Saco Gestacional crece y en su interior comienza a verse una
pequeña "pelotita ahuecada" seguida por la
aparición, a su lado, de un "granito" blanco de 1 a 2 mm.
(el embrión). El embrión sigue creciendo y hacia el
final de la 5° semana comienza a notarse un
pequeño y rápido latido en su interior: vemos la
primera manifestación de vida del embrión humano,
la Actividad Cardíaca (el corazón, que solo tiene
0.5 a 1 mm ya se puede oír utilizando tecnología
Doppler). Aun cuando solo vemos un "arrocito" con actividad
cardíaca cuando hacemos una ecografía transvaginal
a las 5 semanas, embriológicamente existe gran cantidad de
estructuras orgánicas microscópicas

Semana 6: Las estructuras de la 5 semana son más
fáciles de evaluar, la Actividad Cardiaca es mucho
más fácil de ver y medir. Se comienza a notar
un abultamiento en uno de los extremos que será la
cabeza. Mide aproximadamente 4.5 mm.
El pequeño asterisco señala al embrión

Semana 7: Un poco más grande, 9.2 mm. La
cabeza es notable y ya se ven algunas estructuras cerebrales, el
corazón es más grande y se comienzan a ver cuatro
puntos que serán las extremidades. El cordón
umbilical se comienza a visualizar. Se aprecia fácilmente
la Vesícula Vitelina

Semana 8: Ahora mide unos 15 mm. La cabeza ha
crecido y han aparecido nuevas estructuras cerebrales, el
corazón es más grande y los 4 miembros son
más evidentes. SE MUEVE!!! con pequeños movimientos
embrionarios (pero los movimientos solo los sentirás
a partir de la semana 16 a 20). El cordón se ve
fácilmente y se puede ver como llega hasta la futura
placenta.

Semana 9: Nuestro embrión mide 22 mm. La
división de cabeza y cuerpo comienza a notarse (se
inició el desarrollo del cuello), todas las estructuras
visibles son más grandes y definidas, los cuatro miembros
se han alargado un poco y formado "paletitas" pero no se ven
dedos aun. Sus movimientos son más frecuentes y
notorios.

VII.-La sonoembriologia

La sonoembriologia toma auge recientemente al mejorar la
tecnología del USTV (US Transvaginal) gracias a la calidad
de las imágenes y la claridad de las estructuras
permitiendo evaluar la presencia y desarrollo de muchas de ellas,
cosa que anteriormente solo era posible estudiando mediante
patología el producto de pérdidas o abortos
tempranos. Gracias a la tecnología moderna ahora
podemos estudiar embriología con un ser vivo sin hacerle
ningún daño:
ha mejorado nuestra comprensión de la vida humana en sus
inicios!

Todas estas imágenes son obtenidas por via Transvaginal
(USTV) y la mayor parte de ellas son Tridimensionales para
efectos de mejor observación por parte de nuestros
lectores

La evolución ecográfica del embarazo
sigue en el artículo de la Ecografía de las semanas
10-14 e incluye la evaluación genética
del primer trimestre (Eco Genético del Primer
trimestre)