Labio Leporino y Paladar Hendido (página 3)

Los datos de identidad personal del paciente, muchas
veces son en ocasiones útiles. La presencia de sinonimia
entre los apellidos de los padres y/o el hecho de que ellos
procedan de igual sitio, sugieren la posibilidad de
consanguinidad. La dirección del individuo y/o la
profesión de los padres, puede hacer sospechar la exposición a agentes
teratogénicos.

El motivo de consulta, generalmente se toma de la razón
por la que el paciente asiste a nuestro servicio y sirve muchas veces
para conocer su preocupación fundamental. El antecedente de
la enfermedad actual es típica para muchas entidades y,
complementada con el interrogatorio por aparatos, de gran
valor para la conclusión
del diagnóstico.

Los antecedentes familiares son de gran interés para el genetista
clínico y es el árbol genealógico, o
pedigree, su representación gráfica mediante
símbolos
internacionalmente estandarizados. Debe intentarse, desde el
inicio, hacer un árbol genealógico lo más amplio
posible y registrar, al menos, 3 generaciones. Se comienza a
trazar durante la primera entrevista, aunque durante la
exploración física pueden obtenerse datos de
interés. Muy pocas veces en la primera consulta se puede
concluir un árbol genealógico. La mayoría de las
personas tienen una información limitada sobre
los detalles de la salud de todos sus parientes.

Hay quienes desconocen secretos de familia, y otros lo ocultan,
tales como: la adopción, la falsa
paternidad, las enfermedades mentales, las alteraciones de
las orientaciones sexuales, el abuso de drogas o de alcohol.

El árbol genealógico es la herramienta de
diagnóstico más tradicional en genética clínica.
Según los familiares afectados, o no, se identifican los
patrones de herencia, se calculan los
riesgos y se distinguen los
factores genéticos. El pedigree sirve además
para tomar decisiones en el manejo médico, tales como la
estrategia en los estudios que se
van a indicar y las opciones reproductivas que se pueden brindar;
pero además el proceso de confección del
árbol genealógico es una excelente oportunidad para
establecer raport con el paciente y luego, de trazado,
sirve para educarlo.

Hay que tener en cuenta siempre que la información que se
obtiene a través del árbol genealógico tiene
consecuencias personales, familiares y sociales, es por lo tanto
confidencial.

Los antecedentes patológicos personales deben ser tomados
de forma ordenada, desde el embarazo, y no descuidar
ninguna etapa de la vida. Es útil contar con una guía
para desarrollar la anamnesis, que de forma ordenada incluya
elementos de la gestación, el parto y la historia ulteriores (anexo 1).

Examen físico en el estudio genético clínico de
las sorderas hereditarias

La exploración física es la recogida mediante
los sentidos de los signos o datos objetivos. Una vez concluida
generalmente se ha avanzado más en el proceso de
diagnóstico y se puede plantear un diagnóstico
presuntivo o provisional, que se confirmará a través de
la evolución y/o de los
resultados de los estudios complementarios.

El examen físico del individuo sordo ha de ser bien
minucioso y explorar, además de los otros signos habituales,
la presencia de anomalías congénitas; pero no solo se
deberá determinar su gravedad, analizar su posible patogenia
y descartar que aparezcan de forma aislada o asociada. El
genetista clínico debe identificar los signos e
interpretarlos.

Según su gravedad las anomalías congénitas
pueden ser mayores o menores. Los defectos estructurales mayores
comprometen la estética y/o la función y pueden implicar
discapacidad o la muerte. Las anomalías
menores son signos morfológicos poco frecuentes que no
tienen consecuencias médicas o estéticas en el
paciente.

Es importante lograr identificar las anomalías menores,
pues se ha comprobado que en la medida que aumenta el número
de malformaciones menores detectadas se acrecienta la probabilidad de hallar una
mayor. Estas alteraciones no tienen importancia para el paciente
cuando se presentan aisladas, pero pueden ser útiles cuando
conforman, junto a otras manifestaciones, cuadros clínicos
que constituyen fenotipos específicos que al identificarlos
se logra concluir un diagnóstico determinado. A medida que
sea mayor el número de anomalías menores identificadas
aumenta la probabilidad de encontrar una anomalía mayor.

En el anexo 2 aparecen algunos ejemplos de anomalías
menores que se agrupan según las zonas del cuerpo. Se
especifican las que por su frecuencia se consideran variantes
normales en nuestra población, y que por
tanto pueden ser consideradas como parte de la configuración
normal.

Los defectos mayores pueden clasificarse según sea su
mecanismo de producción en
intrínsecos o extrínsecos (anexo 3).

Los defectos extrínsecos se deben a agentes externos,
biológicos o mecánicos, que actúan sobre una
estructura que hasta ese
momento tuvo un desarrollo normal. Si la
acción externa ocurre
tempranamente se produce una disrupción, y si lo hace
tardíamente, una deformación.

Al examen físico las deformaciones se pueden identificar
porque evolucionan con pérdida de la simetría, de la
posición o de la forma, con un tejido subyacente que no
muestra alteraciones. La
mayoría de las veces afecta al sistema musculoesquelético.
Un ejemplo de deformación es el pie varo equino que se
presenta en embarazos múltiples.

Las disrupciones son defectos morfológicos de un
órgano, de parte de un órgano o de una región
más extensa del cuerpo, que resulta de un agente externo que
produce una destrucción o ruptura de estructuras que hasta entonces
tuvieron un desarrollo normal. Las estructuras vecinas, aun con
un origen común, suelen ser normales. Un ejemplo de
disrupción es la producida por bridas amnióticas.

Las malformaciones son defectos morfológicos permanentes
que resultan de un proceso de desarrollo intrínsecamente
anormal. Se producen entre la tercera y la duodécima semana
de vida prenatal. Se originan por errores de la
proliferación, la diferenciación, la migración o la muerte programada. Al ser un
trastorno intrínseco se plantea que los defectos
genéticos son importantes en su etiología. Las
estructuras afectadas tienen un origen embriológico
común. Ejemplos: labio leporino, paladar hendido, cardiopatías
congénitas, estenosis pilórica, defecto del cierre
del tubo neural.

Las displasias se deben a la pérdida de la organización y la
función normal de las células de un tejido.
Afectan el proceso de histogénesis y generalmente no se
limitan a un solo órgano. Un ejemplo de ellas son los
trastornos hereditarios del tejido conectivo. Muchas veces las
displasias son el resultado de mutaciones, incluso
somáticas. Las displasias producen degeneración del
crecimiento y pueden no manifestarse en el momento del
nacimiento. En su evolución tienden a empeorar.

Hallar cualquiera de estas alteraciones aisladas impone la
búsqueda de otras al examen físico, con el fin de
investigar si forman parte de un defecto múltiple.

Defectos múltiples

Los defectos múltiples comprenden, de acuerdo con su
mecanismo de producción: los defectos de desarrollo de zona,
las secuencias, los síndromes y las asociaciones.

El defecto de desarrollo de zona: Es un patrón de
anomalías derivado de la alteración de un solo campo
del desarrollo con una extensa gama de anomalías. Un ejemplo
de estos es la holoprosencefalia, que puede variar en su gravedad
clínica y que en ocasiones la presencia de un solo incisivo
hace sospechar el diagnóstico.

Una secuencia es un patrón de anomalías
múltiples, que ocurre a partir de un defecto inicial y del
cual se originan errores de la morfogénesis en forma de
cascada. El riesgo de recurrencia
dependerá de la anomalía primaria a partir de la cual
se originó.

Un ejemplo es la secuencia de Pierre Robin en la que el
defecto inicial es una hipoplasia mandibular, que produce una
glosoptosis y esta a su vez un paladar hendido en forma de U
invertida.

Síndrome es un patrón de anomalías
múltiples que "marchan juntos" y tienen una relación
patogénica entre sí. El cuadro clínico depende de
la entidad, generalmente cromosomopatías que evolucionan con
un conjunto de anomalías múltiples. En el caso de las
sorderas hereditarias los síndromes pueden clasificarse de
acuerdo con las alteraciones que acompañan la pérdida
auditiva.

Asociación es la presencia de anomalías con una
frecuencia superior a la esperada por el azar. Es importante
tenerlas presente durante el examen físico en los defectos
múltiples, pues la presencia de una de las anomalías
estimula la búsqueda del resto a las que se asocian en el
examen físico. Un ejemplo de cualquiera de estos signos:
alteraciones vertebrales, ano imperforado, fístula
traqueoesofágica o displasia radial, impone que se busque el
resto a fin de investigar la asociación vater.

Sistemas expertos diagnósticos

Las enfermedades genéticas que evolucionan con sordera
hereditaria son numerosas, aunque individualmente son poco
frecuentes, de forma que el diagnóstico requiere de una
amplia revisión de la literatura médica y el uso de sistemas expertos
diagnóstico.

La época actual se ha venido a llamar "era de la revolución informática", pues muchos
recursos de esta índole
están invadiendo todas las actividades humanas, incluida la
médica asistencial. Esto ha promovido una tendencia
creciente al uso de sistemas expertos de
diagnóstico que, de forma muy útil, apoyan la labor del
clínico. Constituyen bases de datos, algunas
disponibles a través de internet, que requieren del suministro de
signos y síntomas del paciente, de sus antecedentes
patológicos personales y familiares, los que se obtienen a
través del interrogatorio y el examen físico, técnicas que solo logran
llevar a la práctica profesionales debidamente entrenados y
tienen una base humana. Así, y desde el principio estos
sistemas expertos diagnósticos, necesitan para su
aplicación ser utilizados por profesionales.

Los sistemas expertos diagnósticos no solo requieren la
habilidad de saber reconocer los signos y síntomas sino
incluso de interpretarlos. Es imprescindible diferenciar lo
patológico de las variantes normales, tener pericia para
discernir cuáles signos son importantes y cuáles
comunes a varias afecciones, seleccionar el más importante.
Una vez concluido todo el proceso estos programas proponen varios
diagnósticos y debe escogerse cuál es el más
probable para el caso en particular. Esta selección requiere de
conocimientos y experiencia. Es por todo lo anterior que muchos
prefieren llamar a estas bases de datos sistemas de
diagnóstico para expertos y no sistemas expertos
diagnósticos. Son apoyos, muy útiles para el
planteamiento de la hipótesis
diagnóstica, que permita al genetista clínico realizar
la labor que le corresponde como parte del equipo
multidisciplinario para la atención del paciente
sordo.

Anexo 1. Datos de interés que se recogerán en la
historia clínica.

Duración:

• Posibles exposiciones a teratógenos.
• Estudios prenatales y sus resultados.
• Enfermedades maternas, especificar tipo y tratamiento.
• Movimientos fetales.

Parto:

Antropometría:

Tipo de parto:

• Presentación.
• Características del llanto.
• Apuntes de neonatología.

Historia ulterior:

• Evolución de la talla y el peso.
• Desarrollo psicomotor.
• Enfermedades.
• Tratamiento.

Anexo 2. Anomalías menores por regiones.

*Variantes normales en la población cubana de acuerdo con
el Registro Cubano de
Malformaciones Congénitas.15

Anexo 3. Clasificación de los defectos de nacimiento
mayores según su mecanismo patogénico.

 (REVISTA CUBANA DE
PEDIATRÍA)

(scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312004000200005 –
36k -)

CIENTÍFICOS A PUNTO DE DESCUBRIR LOS GENES QUE CAUSAN
EL PALADAR HENDIDO.

Una variación de un sólo gen cumple una
significativa función en el desarrollo del labio leporino o
paladar hendido, según sostiene un importante estudio
internacional realizado con unas 2.000 familias. El
descubrimiento, el primero de su tipo, debería mejorar la
consejería genética para familiares en mayor riesgo de
desarrollar este tipo de defecto de nacimiento. Esto también
podría acelerar la investigación sobre la
prevención de estas deformidades.

"Como ahora sabemos que este gen está relacionado con
esta deformidad, nos da algunas luces sobre otros tipos de genes
o factores ambientales que quizá deberíamos observar",
afirmó el investigador principal, el Dr. Jeffrey C. Murray
de la Universidad de Iowa.

Los hallazgos de su equipo aparecen en la edición del 19 de agosto
del New England Journal of Medicine.

Las hendiduras faciales y orales, generalmente del labio, el
paladar o ambos, se encuentran entre los defectos congénitos
más comunes y tienen lugar en uno de cada 1,000 embarazos.
Los cirujanos expertos ahora pueden reparar este tipo de
deformidad en niños que tienen la
fortuna de acceder a la atención médica moderna, lo que
le permite a la mayoría de ellos llevar vidas normales y
saludables.

La búsqueda de la causa subyacente de este tipo de
defectos ha resultado más difícil, ya que ningún
factor parece predominante.

"Creemos que se trata en realidad de una mezcla de factores
genéticos y ambientales", sostuvo Murray. La exposición
del feto y de la madre a toxinas
específicas, como las benzodiacepinas, las dioxinas y el
humo del tabaco, se consideran parte del
problema, al igual que los genes.

¿Pero cuáles genes? Hasta ahora, ningún estudio
había sido lo suficientemente significativo
estadísticamente para llegar a una conclusión
definitiva.

En su estudio, Murray y sus colegas se unieron con otros
investigadores alrededor del mundo y recolectaron datos de
más de 8,000 individuos afectados por el paladar hendido o
labio leporino en Brasil, Dinamarca, Japón, los Estados Unidos y otros
lugares.

Encontraron una mutación en un gen que codificaba una
sustancia química relacionada con la
inmunización llamada interferón factor regulador 6
(IRF6) que "parece explicar al menos del 12 por ciento de los
casos", explico Murray. Para aquellas familias en las que al
menos uno de sus miembros ya sufre de labio leporino o paladar
hendido, la transmisión por herencia de la mutación
podría triplicar las posibilidades, del 3 al 9 por ciento,
de que un bebé nazca con el defecto, dijo.

En el corto plazo, el hallazgo podría tener implicaciones
sobre la consejería genética. Cuando se usan en
conjunto con el ultrasonido, las pruebas genéticas
podrían ayudar a detectar aquellos embarazos en riesgos de
estos defectos y ayudar a los padres a tomar decisiones
difíciles a tiempo.

La detección a tiempo podría hacer la diferencia,
según Murray.

"Acabo de ver una familia en esta clínica la semana
pasada. Habían tenido un niño con este defecto algunos
días antes y los había sorprendido por completo",
relató Murray. "En la sala de partos, los médicos no
estaban seguros de qué hacer,
la familia estaba muy
afligida".

"Si los padres pudieran saber acerca de esto antes del
nacimiento podrían prepararse emocionalmente y hacer las
preparaciones necesarias en cuanto al cuidado de su salud",
agregó. "Podrían decidir acudir a un hospital que
esté mejor preparado para tratar estos casos en el momento
del parto, por ejemplo".

A largo plazo, el descubrimiento de las variantes
genéticas como IRF6 podría ayudar a investigar aún
más sobre la gran cantidad de factores responsables de este
defecto.

Hasta ahora, explicar la función de los genes y del
ambiente en estas deformidades
había sido imposible porque es difícil separarlos.
Identificar genes específicos "nos permitirá distinguir
grupos de pacientes entre
sí de manera más sutil y específica a medida que
investigamos otros genes, así como factores ambientales",
explicó Aravinda Chakravati, directora del Instituto de
Medicina Genética de la
Universidad Johns Hopkins.

Chakravati, cuyo comentario sobre el estudio aparece en la
misma edición de la publicación, dijo que el hallazgo
"nos deja un poco menos ignorantes" en cuanto a la
comprensión del paladar hendido. En los próximos
años, dijo, las mujeres podrían ser sometidas a
exámenes rutinarios para determinar el riesgo del bebé
para desarrollar el paladar hendido, labio leporino y otros
defectos de nacimiento.

"Si ella tiene los genes A, B, C y D y hubiera estado expuesta a alguna
toxina, entonces algún embarazo en particular podría
ser un riesgo mucho mayor", especuló.

Entender mejor las causas de esta afección podrían
incluso permitir encontrar maneras de prevenir la deformidad.

"Cuando conocemos los genes, conocemos la bioquímica [del desarrollo]
que no está funcionando bien", explicó Chakravati. "Y
si sabemos que algo falla con la bioquímica, podemos
encontrar terapias específicas para corregirla".

(Fuente: DENTAL World)

Autor:

Jacobs Vallejos, César José Juan

DEPARTAMENTO: Morfología Humana.

ÁREA: Embriología Médica.

DOCENTES:

Dr. Rodil Cruzalegui Henriquez.

Dr. Luis Florían Zavaleta.

Dr. Javier Alvarez Carrillo.

Dr. Guillermo Fonseca Risco.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
TRUJILLO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE
MEDICINA

TRUJILLO – PERÚ

2008-07-17