El Método Clínico. Enfoque desde la teoría del vínculo (página 2)

No obstante, abordar estos factores como explicación a
la pérdida actual del método
clínico, implica asumir una visión limitada y
periférica del asunto, en tanto éstos no son
más que la expresión externa de una inadecuada
relación de objeto establecida entre el médico y el
paciente, una relación particular a la que llamaremos
vínculo terapéutico.

Enrique Pichón Riviére concibe el vínculo
como una relación particular con un objeto, de la cual
resulta una conducta
más o menos fija con el mismo,   tanto en la
relación interna como en la relación externa con
ese objeto. Es posible establecer un vínculo, una
relación de objeto, con un objeto interno y con un objeto
externo. Se tienen así dos campos psicológicos en
el vínculo: un campo interno y un campo externo (8).

En la aplicación del método clínico, esta
relación particular de objeto se materializa en ambos
campos a través del vínculo terapéutico
establecido entre médico y paciente.

En este caso el objeto siempre es un problema de salud, en el que se
concentran todas las preocupaciones, ansiedades y molestias de
una persona o un
grupo en
particular. Sin embargo, no nos interesa tanto el objeto como el
tipo de relación que se establece por parte del binomio
médico-paciente en torno al mismo.
Lo que nos preocupa en realidad es abordar el diálogo
interno que establece el médico con el problema de salud
(objeto), esclarecer no tanto el objeto en sí, sino el
vínculo particular que ese objeto establece con el yo del
médico.

Nuestra mirada por tanto va dirigida al campo interno de
relación, pues las manifestaciones  en el campo
externo ya han sido mencionadas (son precisamente esos factores
enunciados en párrafos anteriores, abordados por numerosos
artículos en rescate de la vigencia y necesidad del
método clínico), y va dirigida al campo interno,
pues estos factores reciben "el impacto de la comprensión
dinámica, en el sentido de que estos son
analizables en la medida en que descubrimos el vínculo
interno" (8).

Por supuesto que en el vínculo terapéutico
aparece también estructurándose como en una
Gestalt, la
relación que establece el yo del paciente con su problema
de salud, y debe tenerse en cuenta en tanto configura y modifica
la praxis
médica, pero nuestra mirada se va a centrar especialmente
en el médico como sujeto activo y rector de esta
relación bidireccional.  

La aplicación del método
clínico parte entonces de aceptar un rol, de hacerse cargo
de un problema de salud traído por el paciente o un grupo
vinculado a él (familiares o amigos). "El rol es una
función
particular que el paciente intenta hacer llegar al otro" (9). El
paciente trata entonces de "depositar" su problema de salud; en
ese objeto van representados sus miedos, ansiedades y molestias,
peligrosos arrecifes para el médico, quien teme encallar
en ellos, pues aceptar implica un impacto, un gasto afectivo,
cognitivo y conductual que conlleva la mayor responsabilidad y vocación. Todo buen
médico debe ser, por tanto, un buen depositario.

La mayor experiencia y conocimientos del
método clínico no sustituyen esta necesidad
básica, pues el médico debe saber asumir su rol
basado en el afecto, la comprensión y el
conocimiento de la dimensión humana de su ejercicio,
solamente así puede establecerse un vínculo
terapéutico.

Un mal ejercicio del método clínico
parte de una resistencia al
depósito. De tal manera el médico no se apropia de
los problemas del
paciente, sino que los reproyecta hacia un tercero, que puede ser
una persona o un objeto.

Cuando remitimos a un paciente para ser valorado
por otro especialista, sin haber introyectado la situación
que lo trajo a la consulta, que significa establecer una
empatía y adecuada comunicación, tocar al paciente,
examinarlo, valorar variantes diagnósticas, realizamos el
depósito en un tercero, es él quien debe decidir un
diagnóstico. El objeto se devuelve tal y
como lo trajo el paciente. Cuando lo remitimos para una
Tomografía Axial Computarizada o le indicamos una
batería exhaustiva de análisis sin haber establecido antes un
vínculo terapéutico, depositamos el problema en
otro objeto.

Es el tomógrafo o los equipos de laboratorio
quienes deben decidir y darle solución al mismo.
Bernard Lown, un destacado
cardiólogo norteamericano y premio Nobel, escribió
en 1995 que "la sangre del
paciente va camino del laboratorio antes de terminar de hablar
con él y mucho antes de ponerle una mano encima" (10).

 No abordar el método clínico
desde el enfoque de lo vincular en el principal escenario de
formación, que es el paciente mismo, ocasiona que los
estudiantes transcurran por las salas de medicina
 ajenos a todo, incluso a sí mismos. De los
hospitales emerge un profesional que domina la información médica pero que "no
tiene conciencia de los
múltiples planos de la realidad
humana"(11).                                               
 

Durante los años preclínicos, los
estudiantes se sienten aprendices pasivos, asimiladores de una
gran masa de información para la cual encuentran escasa
aplicación en la práctica clínica. En este
primer paso de entrada a las facultades de medicina sufren una
desestructuración que agudiza aún más las
fantasías y concepciones idealistas que han representado
en su interior respecto al ejercicio médico y su carácter omnipotente  ante las
dolencias y la muerte.

Surgen así nuevas ansiedades relacionadas
 con sus expectativas respecto a la materialización
de esa imagen ideal del
médico colocada en su interior y las profundas
modificaciones y ajustes que irá sufriendo en el
transcurso de la carrera.

El futuro de esas modificaciones depende exclusivamente del
vínculo especial que se establezca entre profesor y
alumno, un vínculo que establece ciertas semejanzas con el
vínculo terapéutico en tanto éste implica
aceptar las necesidades de aprendizaje de
sus estudiantes  y resolver las ansiedades  que surgen
durante ese proceso de
apropiación de manera activa, dinámica y
responsable.   

El profesor debe enseñar a sus estudiantes a operar en
términos de vínculo mediante la apropiación
consciente de esa peculiar relación de depósito, de
aceptación, que debe surgir entre ellos y su paciente como
base al aprendizaje del método clínico. Esta
enseñanza debe partir del ejercicio diario
del vínculo terapéutico por parte del profesor,
pues implica adoptar un modelo de
postura, ideología y modo de actuar frente a sus
estudiantes.      

 Algunos investigadores documentan el hecho de que los
estudiantes de medicina experimentan considerable estrés y
ansiedad durante su educación y entrenamiento y
gran parte de este estrés gira en torno de preocupaciones
por sobrecarga de información, exigencias de buen desempeño y falta de tiempo para
atender todos sus compromisos. Principalmente, las situaciones
ansió genas que surgen durante la carrera están
relacionadas con percepción
de autorrealización y su papel para asumir el medio en que
se desenvuelven, relación médico-paciente y
profesor-alumno (12).

 Por esa razón los alumnos deben ser recibidos en
un contexto de apoyo, en el que la
personalidad del profesor, su postura y el entusiasmo que
puede inspirar su ejercicio diario se complementan con su
conocimiento y
la capacidad de éste de identificar esas situaciones
ansiógenas e irlas eliminando durante el proceso
educativo, todo lo contrario a la relación autoritaria y
de distanciamiento que de manera tan frecuente contribuye a la
fragmentación y descontextualización del proceso de
aprendizaje desde sus primeros pasos.

Una de las principales carencias en el proceso de aprendizaje
radica en que no se enseña al alumno a ser
espontáneo y creativo frente a sus pacientes. "La manera
más adecuada y coherente de enseñar es dando al
futuro médico la posibilidad de experimentar y vivenciar
el papel de médico en todos sus posibles papeles
complementarios" (13). A través del juego de
papeles el binomio alumno/médico pierde sus fronteras,
pues el profesor "desciende del pedestal de sabio todo poderoso y
se torna un colaborador del alumno, guiándolo y
auxiliándolo a buscar dentro de sí mismo las
respuestas" (14).

El psicodrama como perspectiva metodológica permite
que, a través de ese juego, de esa entrega y
adquisición de roles (role-playing), el estudiante
participe de manera activa en su proceso educativo,
participación libre en tanto desempeña el papel en
vez de representarlo.

El teatro de
espontaneidad al que se refiere Arthur Kaufman en su libro Teatro
Pedagógico, aparece como una variante metodológica
que permite objetivar el papel del médico
subjetivado  mediante el juego. En ese entorno cada
dramatización puede ser  corregida, no solamente a
través de las intervenciones del profesor, sino
también a través de las intervenciones de los
colegas y el propio protagonista. Esto posibilita que el
estudiante aprenda, a través del error, con un
mínimo de tensiones.     

Por supuesto que ese juego de roles debe ir encaminado a
enseñar a los estudiantes a contraer un vinculo
terapéutico con sus pacientes y a visualizar la
multiplicidad de vínculos que implica esa primera
relación, pues "en ningún paciente existe un tipo
único de vínculo, todas las relaciones de objeto,
todas las relaciones establecidas con el mundo, son mixtas"
(15).

Un error frecuente en la práctica docente radica en no
mostrar al estudiante esa multiplicidad de vínculos.
                            

Cuando los estudiantes ingresan a las salas de Medicina
Interna se les entrega un número de camas (generalmente un
grupo de dos a tres) y resulta que todo su universo, todo su
campo de acción
queda limitado a esas dos o tres camas. Se les entregan
cubículos de entrenamiento donde deben ejercitar
diariamente la técnica de la anamnesis y del examen
físico, la identificación de síntomas y
signos, el
planteamiento de síndromes y diagnósticos
diferenciales, cuando lo que se les debería entregar es el
hospital y la manera de apropiarse de éste a través
de esas dos o tres camas durante el ejercicio diario de esas
habilidades.

Entregar un hospital va más allá del
clásico "paseo de bienvenida". El hospital no es un
conjunto de paredes, barandas, camas alineadas y equipos de
laboratorio; hospital es la multiplicidad de roles que adquieren
cada uno de esos componentes puestos en función del
paciente.

Michel Foucault en su
artículo "La incorporación del hospital en la
tecnología
moderna" expone las condiciones históricas en que el
hospital nace y se consolida como instrumento terapéutico.
Esta nueva mirada surge cuando se comienza a indagar, no el
aspecto externo del hospital, sino su interioridad. En el siglo
XVIII comienzan a hacerse descripciones funcionales que daban
cuenta  "del número de enfermos por hospital, de la
relación entre el número de pacientes y el
número de camas, del espacio útil de la
institución, del tamaño y altura de las salas, de
la cantidad de aire de que
disponía cada enfermo y de la tasa de mortalidad y de
curación… Se estudiaban así mismo los
recorridos, desplazamientos y movimientos en el seno del
hospital" (16).

Debe enseñarse al estudiante no solamente el
cómo, sino también el por qué de las cosas,
el principio y finalidad de cada uno de los resortes que mueven
los componentes del hospital, desde los mecanismos de
admisión para ingresar a un paciente hasta los que deciden
su egreso, los criterios de permanencia en las diferentes
unidades, la jerarquía y el modo particular en que se
relacionan cada uno de los servicios, el
régimen disciplinario y las relaciones de poder que se
dan en el seno hospitalario (conocer su origen y de qué
manera se aplican), el movimiento de
los recursos materiales y
humanos y de qué manera la tecnología moderna puede
ser utilizada en el ámbito práctico.

De tal manera se enseña al estudiante a trabajar en un
contexto operacional. Esta visión totalizadora contribuye
a eliminar la dependencia y pasividad que caracteriza el proceso
de aprendizaje de nuestros estudiantes de medicina.
Frecuentemente el profesor cree "equivocadamente" que instruye al
estudiante en ese sistema de
relaciones internas que se da en el seno del hospital cuando lo
usa como fuente de trabajo y le
adjudica labores de "mensajería" (ve y recoge tal
radiografía, lleva esta muestra al
laboratorio, llena estos complementarios, busca tal historia en el servicio de
archivos,
etc).

Si la toma de
decisiones se ejerce de modo autoritario y no se establece un
diálogo que instruya al estudiante del por qué de
cada una de esas acciones y de
las necesidades que las mueven, que es hacerlo partícipe
de manera activa de esa toma de decisiones, reducimos al
estudiante solamente a eso, "a un mensajero".

Otro fenómeno que se da en el proceso de aprendizaje es
que no se enseña a prever y considerar la acción
del otro, a visualizar esos obstáculos que provienen del
medio hospitalario y que pueden alterar el proceso
diagnóstico.

Cuando se valora una radiografía en un pase de visita,
los profesores exigen que los estudiantes describan con
exquisitez determinada radiopacidad (si es en sombra, en velo o
en masa), que valoren la naturaleza de
determinada lesión, pero nada se comenta de la
técnica de realización, si está bien
centrada, si está muy penetrada o muy "blanda" (como se
usa en el argot médico) y la manera en que esto puede
modificar lo que vemos.

Lo mismo sucede respecto a los exámenes de laboratorio;
esos resultados dependen de la experticia de aquel que analiza,
de la calidad de los
reactivos y equipos de laboratorio que se usan. Se debe
enseñar al estudiante a dudar, a dudar de todo, a adoptar
un pensamiento
crítico, a no asumir como "verdades absolutas" los
hallazgos y diagnósticos del otro, para convertirse en
meros reproductores. Una práctica viciosa que no resulta
infrecuente es la tendencia a tratar "pruebas
alteradas" en vez de a los pacientes de quienes proceden las
pruebas. Como apuntara hace casi un siglo E. Sergent, toda prueba
tiene su límite de sensibilidad y su validación
requiere una valoración crítica, integrada con el cuadro
clínico completo del paciente (17).

Tampoco se tiene en consideración la acción del
otro cuando no se enseña a los estudiantes a aportar los
datos
clínicos suficientes al indicar un examen o una prueba,
que es también una forma de diálogo, una manera de
conferenciar con aquel que informa (solamente ve y tráeme
tal radiografía, vamos a leer el informe
mecanografiado fríamente en el papel). Es esta
también una forma de romper, de fragmentar la
multiplicidad de vínculos que implica contraer un
vínculo terapéutico. 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

Este sistema
educativo que hace "culto a la fragmentación", que
obliga al estudiante a moverse en compartimientos estancos, que
aborda sólo una parte de la realidad y no la agota toda,
explica por qué muchas veces los estudiantes sienten que
"no se aprende nada de útil para aplicar en lo cotidiano,
sólo se aprende lo necesario para pasar al estadio
siguiente" (18).

Las vivencias de pérdida y desinstrumentación,
fuente de todas sus ansiedades, se dan en el estudiante de
nuestros tiempos porque no se le enseña a apropiarse de su
realidad en un contexto operacional, que es asumir un rol
protagónico en su propio proceso de aprendizaje, en tanto
descubre no sólo la multiplicidad de relaciones que se
establecen entre él, el paciente y el medio que rodea a
ambos, sino también en el descubrimiento de su papel
rector para modificar y redirigir esas relaciones a favor de su
paciente y de sí mismo.

Enseñar al estudiante a operar en términos de
vínculo, posibilita que este se vea a sí mismo como
rector de una estructuración constante de roles, en el que
las necesidades del paciente son devueltas mediante una praxis
transformadora en la que él mismo y su medio se
transforman. He aquí el proceso creativo de la medicina,
su arte. Nuestro
objetivo como
educadores es enseñarles a los estudiantes ese arte, que
es enseñarlos a transformarse mientras "se apropian
instrumentalmente de la realidad para transformarla" (19).

Referencias
bibliográficas

1) Nacimiento y desarrollo
histórico de la clínica. Conferencia
leída en sesión inaugural del curso "La
Clínica a las puertas del siglo XXI". Anfiteatro del
Hospital Clínico Quirúrgico Docente "General
Calixto García". La Habana, diciembre 12 de 1995.

2) Ilizástigui Dupuy, Fidel.  El método
clínico: muerte y
resurrección. Rev Cubana Educ Med
Super 2000;(14)2. 

3) Hernández Hernández, Roberto. Del método
científico al clínico. Consideraciones
teóricas.  Rev Cubana Med Gen
Integr 2002;(18)2.

4) Moreno Rodríguez MA. El método
clínico: recopilación de artículos. La
Habana: Imprenta de
las FAR, 1999:11-2.

5) García de Paz, Febe A. El método
clínico: necesidad y vigencia. Correo Científico
Médico de Holguín 2000;4(1)

6) Moreno Rodríguez, Miguel A. Crisis del
método clínico. Rev Cubana Med
1998;37(2):123-128.

7) Selman-Housein Abdo, Eugenio. Guía de acción
para la excelencia en la atención médica. Ciudad de La
Habana: Editorial Científico-Técnica, 2002:
5-6.

8) Pichon Riviére, Enrique. Teoría
del vínculo. 20 Ed. Buenos Aires:
Ediciones Nueva Visión, 1999: 35-36.

9) Pichon Riviére, Enrique. Ob. Cit. p: 112.

10) Moreno Rodríguez, Miguel A. ética,
tecnología y clínica. Rev Cubana Salud
Pública 2006;32(4). 

11) Zito Lema, Vicente. Conversaciones con Enrique Pichon
Riviére sobre el arte y la locura. Buenos Aires: Ediciones
Cinco, 2000: 76.

12) Kaufman, Arthur. Teatro pedagógico. Bastidores de
iniciaçao médica. Sao Paulo: Agora, 1992:
31-32.

13) Kaufman, Arthur. Ob.cit. p: 54.

14) Kaufman, Arthur. Ob.cit. p: 55.

15) Pichon Riviére, Enrique. Ob. Cit. p:

16) Foucault,
Michel. Estética, ética y hermenéutica. Buenos Aires: Editorial
Paidós, 1999:98.

17) Fernández Sacasas, José A Vidal Ledo,
María. La enseñanza de la clínica.
Reflexiones sobre el tema. Rev Cubana Educ Med
Super 2005;(19)2.

18) Freire P, Pampliega A, Darcy M, Cunha M, Carlos J,
Lucía V et al. El proceso educativo según Paulo Freire y
Enrique Pichon Riviére. Sao Pablo: Ediciones Cinco, 1986:
45.

19)  Freire P. Ob. Cit. p: 76.

Autor:

Dr. Julio Oscar Cabrera Rego

Especialista en Medicina General Integral.

Master en Ciencias.

Residente en Cardiología. Instituto de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana.
Cuba.