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Ortopedia y traumatología (página 6)




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Generalidades

Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur, la lesión es frecuente en enfermos jóvenes, adultos y niños.

Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral; por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos), apreciables desplazamientos de fragmentos óseos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis, columna vertebral).

Clasificacion

Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria, sin otra complicación vascular, nerviosa, hemodinámica o visceral.

Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura hepática o esplénica; lesiones toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos; traumatismos encéfalo-craneanos, etc.

En este tipo de fracturas, la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma.

Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición.

Diagnostico

En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

Procedimiento diagnóstico

a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizás más graves que la fractura misma.

b. Examen físico completo:

·        Valores vitales.

·        Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas.

·        Examen del miembro lesionado.

Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc.

Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, pulsos periféricos, dolor, etc.

Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático.

Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua, férula de Thomas o yeso pelvipédico, según sean las circunstancias y posibilidades.

La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxación de cadera. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Ante la menor sospecha de lesión pelviana, el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral.

Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura.

Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos.

En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro-necmios; en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea.

En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores.

Tratamiento

Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos.

1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es:

a.                  Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también corregir el acabalgamiento.
Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva.
Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso.

b.     Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión.

Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento.

c.     Analgésicos: idealmente inyectables (morfina).

d.     Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante:

1.     Fecha y hora del accidente.

2.     Valores vitales detectados en el momento de la atención.

3.     Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento, rotación, etc.).

4.     Alteración de los pulsos periféricos.

5.     Estado de la sensibilidad.

6.     Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado.

7.     Medicación administrada.

e.     Orden de traslado urgente a un centro asistencial.

2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores.

a.                  Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock.

b.     Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato).

c.     Transfusión sanguínea según sea el caso.

d.     Analgesia endovenosa.

e.     Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado.

f.       Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia.

g.     Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias (polifracturado).

h.     Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente.

i.       Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo.
El traslado, en estas circunstancias, no es urgente.

3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio.

Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas.

La más elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado.

La reducción, inmovilización y contensión de los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopédico

Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes:

1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipédico.

Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur, sometidas a violentas tracciones musculares.

Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida.

2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación.

El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio.

Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción, sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles.

Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar.

3. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes, en que el plazo de consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable.

También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico.

Los tres métodos ortopédicos señalados, especialmente los dos últimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente, está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias.

El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalización prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopédico

·        Fracturas diafisiarias en fémur en el niño.

·        Fracturas conminutas.

·        Infección de partes blandas.

·        Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas

·        Fracturas bien reducidas y estables.

·        Enfermos jóvenes.

·        Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.).

·        Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado.

·        Cirujano no especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirúrgico

Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reducción anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve.

Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirúrgico:

·        Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos.

·        De muy difícil reducción.

·        De contensión imposible, difícil o inestable.

·        Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular.

·        Fracturas con compromiso vascular o neurológico.

·        Fracturas expuestas.

·        Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.).

·        Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital.

Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas, el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo:

·        Excelente infraestructura hospitalaria.

·        Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica.

·        Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio.

·        Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos.

·        Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear.

El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo, del ámbito quirúrgico, del cirujano, etc.

Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física.

La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente, sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis.

Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura:

1.     Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis.

2.     Fracturas del 5° distal (supra-condíleas) igualmente requieren de clavo-placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas).

3.     Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis, aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física.

Insistimos, cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados, deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables:

·        Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura.

·        Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea.

·        Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia, apoyo anestésico, transfusión y radiológico.

·        Dotación completa de instrumental especializado.

En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur, necrosis diafisiaria, pseudoartrosis, re-operaciones, período de años de recuperación, atrofias musculares invencibles, rigideces articulares invalidantes, son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral, realizada en condiciones inadecuadas.

El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado, es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA RODILLÁ REQUISITOS PREVIOS

Para la correcta comprensión de este capítulo, es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla.

Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguientes lesiones: contusión simple, hemartrosis traumática, lesiones cápsulo-ligamentosas, rupturas meniscales, fracturas de rótula, de platillos tibiales, de condilos femorales, etc.

Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado, aun cuando es frecuente que estas lesiones se combinen, como consecuencia de la violencia del traumatismo; ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. Así se explica que, frente al cuadro traumático inicial, el médico emplee el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión.

CONTUSIÓN DE RODILLA

Corresponde a la lesión de partes blandas, sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación.

Síntomas

Dolor en todo el contorno articular.

Aumento de volumen moderado, tanto por edema traumático, como por derrame articular.

Equímosis frecuente en el sitio de la contusión.

Debe descartarse, por la anamnesis y el examen físico, la existencia de lesiones específicas.

En contusiones directas en la cara anterior de la articulación, puede producirse una bursitis traumática, con aumento de volumen prerotuliano, dolor y limitación funcional.

La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinovial (sinovitis traumática).

Confirmado el diagnóstico, el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación, vendaje elástico, calor local, analgésicos. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días.

Hemartrosis

Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación; las causas son todas patológicas, pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves.

·        Ruptura sinovial por traumatismo.

·        Fractura intraarticular: rótula, platillos tibiales, cóndilos femorales. En estos casos, la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático.

·        Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cápsulo-ligamentoso, que puede ser extenso, inunda la cavidad articular, generando la hemartrosis.

Desgarros ligamentosos de mediana intensidad, que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes.

·        Ruptura de ligamentos cruzados.

·        Tumores de la sinovial.

·        Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular.

·        Discracias sanguíneas (hemofilia).

·        Como complicación en tratamientos anticoagulantes.

Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico, la característica común de su instalación rápida.

En fracturas de rótula o platilos tibiales, por ejemplo, en algunos minutos adquieren un volumen desusado. Son extremadamente dolorosas y son las que, generalmente, obligan a una punción articular evacuadora de la sangre intra-articular.

En la hemartrosis post-traumática, sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome.

Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnosticada, el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación, vendaje suavemente compresivo, calor local, analgésicos; la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias:

a.                  Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de ello.

b.     Puede tener además un significado diagnóstico, cuando se detectan flotando en la superficie de la sangre extraída, pequeñas gotas de grasa. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rótula o platillo tibial).

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Junto con las lesiones meniscales, las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o crónica.

La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos, entre los cuales se encuentran los ligamentos, cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa.

Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres:

1.      Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.C.A.) y el ligamento cruzado posterior (L.C.P.).

2.      Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L.L.I.), formado por un fascículo profundo y uno superficial, y los ligamentos oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso.

3.      Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.L.E.), y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps.

Mecanismo de lesión

Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones :

1.     Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L.L.I., ruptura meniscal interna y ruptura del L.C.A. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".

2.     Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L.C.A., luego una lesión de L.L.E. y ruptura meniscal interna o externa.

3.     Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L.L.I. y secundariamente una lesión del L.C.A. o del L.C.P.

4.     Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de L.L.E. y de L.C.P. y L.C.A.

5.     En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L.C.P., o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L.C.A.

 

Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados:

·        Esguince grado 1: simple distensión del ligamento.

·        Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.

·        Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.

Cuadro clínico

Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión, después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional, que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento, o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha.

Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor, en posición antiálgica en semiflexión, impotencia funcional relativa a la marcha, con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados, o sin derrame en caso de lesión aislada de ligamentos laterales; el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo, ya sea medial o lateral, que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°.

En caso de lesión de los ligamentos cruzados, serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L.C.A., o del cajón posterior en caso de lesión del L.C.P.; en presencia de una lesión de L.C.A. aguda, el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L.C.A. es el signo del jerk test o pivot shift.

El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos; el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado, idealmente con anestesia, será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales, obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa, o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. La calcificación de la inserción proximal del L.L.I. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno, lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini-Stieda.

El diagnóstico inicial es muchas veces difícil, por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L.L.I. y menisco interno, por ejemplo), pero del punto de vista ligamentario, el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo, o si afecta a los ligamentos cruzados (el L.C.A. es el más frecuentemente lesionado, siendo el L.C.P. sólo ocasionalmente afectado).

La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla, que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla, la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"), episodios de hidroartrosis a repetición, impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria.

Tratamiento

En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2, el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas, y deambulación tan pronto el dolor haya cedido; recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isométricos de cuádriceps con el paciente enyesado. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos, la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado, siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz.

Las lesiones del L.C.A. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente, considerando su edad, actividad general, laboral y deportiva, y el grado de inestabilidad de su rodilla; una ruptura de L.C.A. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales), especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L.C.A. aguda en un paciente joven y deportista, la indicación será la reparación inmediata, y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscópica, tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción.

RUPTURAS MENISCALES

Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles.

Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad, violencia, instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rodilla. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol, tenis, esquí, baby-fútbol, etc.

Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada, movimiento de rápida rotación externa o interna, estando el pie fijo en el suelo, etc.

Etiopatogenia

Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.

Las características del accidente casi siempre son las mismas:

1.     Brusco, rápido, casi instantáneo.

2.     Generalmente violento.

3.     Actúa de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo.

4.     Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones:

a.     Rodilla en semiflexión; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa; pie fijo en el suelo. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol.

b.     Rodilla en semiflexión, cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotación interna.

c.     Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca extensión de la articulación. Es el caso en que una persona que, encontrándose "en cuclillas", se incorpora bruscamente, apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo.
Es el caso típico en que una persona, generalmente mujer, mayor de edad, que encontrándose en esas condiciones, se incorpora bruscamente, apoyándose en el pie fijo contra el suelo.

d.     Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío.

En todas estas circunstancias, el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro, ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco, entre superficies articulares.

 

Figura 26

Búsqueda de dolor en la interlínea articular de la rodilla.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/imagenes/161.gif

 

Anatomía patológica

Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal, a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde); desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular; desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco, separa una lengüeta en el borde interno; ruptura transversal, el menisco se parte en dos; ruptura irregular, en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión del cóndilo femoral.

En el menisco externo, la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal.

Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita, en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico.

Sintomatología

Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos.

Fase aguda

La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente:

·       Antecedentes anamnéstico.

·       Dolor intenso a veces desgarrante.

·       Limitación funcional, generalmente con rodilla atascada el flexión.

·       Claudicación.

·       Puede haber derrame articular. Si el derrame es rápido en producirse, debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular.

Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos; lo único que varía es la intensidad de los síntomas.

Examen clínico

·       Claudicación por dolor.

·       Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame.

·       Dolor a la presión digital, sea en la interlínea interna o externa.

·       No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación.

Radiografía

Generalmente es normal, sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados, cuerpos extraños intraarticulares (osteo-cartilaginosos), tumores epifisiarios, etc.

Diagnóstico

En este momento, en la mayoría de los casos, sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas; no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda").

Tratamiento

El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión, destacando que será la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica.

·       Reposo absoluto de la rodilla.

·       Rodillera de yeso abierto, si el dolor fuese intenso. En la mayoría de los casos es una excelente medida, que le puede permitir el caminar después de algunos días.

·       Analgésicos.

·       Calor local.

·       Anti-inflamatorios.

·       Punción articular según sea la magnitud del derrame.

·       Ejercicios isométricos del cuádriceps.

·       Control a 7 ó 10 días.

Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial, es el de atascamiento irreversible de la rodilla:

·       Dolor intenso.

·       Rodilla generalmente flectada.

·       Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable, generalmente no se logra desatascar la articulación.

·       En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal; rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito.

Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de rotación de la rodilla, sea en varo o valgo de la pierna, abriendo el espacio articular correspondiente.

En este momento, a veces, se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla.

Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general, peri-dural, local y sedación.

Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso, abierta.

Fase crónica

Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. Así el enfermo empieza a presentar, semanas o meses después, una serie de síntomas o signos de la más variada naturaleza, que suelen hacer muy difícil su interpretación:

·       Antecedente de la lesión de la rodilla.

·       Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la articulación, lo identifica como molestias; "sensación de que tengo algo en la rodilla".

·       Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física, inseguridad en el uso de la rodilla.

·       Inestabilidad.

·       Derrame ocasional.

·       A veces sensación de cuerpo extraño intra-articular.

·       Ocasional chasquidos.
Todos estos síntomas, subjetivos, se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas.

·       Síndrome de cuerpo libre intra-articular, con ocasional atascamiento de la articulación. Generalmente brusco, doloroso e incapacitante. Con ciertos movimientos de la articulación, el atascamiento desaparece de inmediato. Se acompaña a veces de un claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad.

Considerando el conjunto de estos síntomas y signos, es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal.

Examen físico

En general da poca información: atrofia del músculo, derrame articular ocasional, dolor al presionar la interlínea articular interna o externa.

Algunos signos semiológicos son:

1.    Signo de Apley: paciente en decúbito prono; flexión de rodilla en 90°, rotando la pierna al externo e interno, ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie.
Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado.

2.    Signo de Mc Murray: en decúbito supino; y rodilla en flexión de 90°, rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo, extendiendo gradualmente la rodilla. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado.

3.    Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás, y hacia adelante cuando la articulación se extiende.

Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí; pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla.

Exámenes complementarios

1.     Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. Así se logra bañar la superficie de los meniscos, cuya silueta y contornos quedan dibujados, identificando la integridad del menisco. Si existiera en ellos un desgarro o fractura, el medio de contraste, al filtrarse en el defecto, muestra que la continuidad del menisco está alterada.
Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica, tanto del radiológico como del médico tratante. Si todo ello se cumple, la seguridad diagnóstica es elevada (80 - 90%).

2.     Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo.

3.     Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico, así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis, lesiones cartilaginosas, etc. Dada la experiencia adquirida con la técnica, habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto, el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico exacto de una lesión meniscal, aun con todos los elementos semiológicos actuales, sigue constituyendo un problema de difícil resolución.

Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares:

·       Hoffitis crónica.

·       Osteocondritis disecante.

·       Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular).

·       Sinovitis crónica inespecífica.

·       Disfunción subluxación patelofemoral.

·       Lesiones ligamentosas.

·       Artrosis degenerativa.

·       Simulación y neurosis de renta.

·       Tumores óseos epifisiarios.

·       Otros.

Tratamiento

Confirmado el diagnóstico, el tratamiento de elección es la meniscectomía.

Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son:

·       Persistencia del dolor.

·       Inseguridad en la estabilidad de la rodilla.

·       Eventuales bloqueos en el momento más inesperado.

·       Atrofia muscular del muslo.

·       Generadora de artrosis precoz.

Sin embargo, la meniscectomía no está libre de riesgos; puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años.

Técnica

Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa; acentúa el dolor post-operatorio, dilata la recuperación funcional, implica riesgo de rigidez articular, etc. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en una técnica habitual, la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada.

Meniscectomía artroscópica: Es la técnica en vías de generalización. Son múltiples las ventajas:

·       Permite una visualización global del interior de la articulación.

·       Permite una resección meniscal selectiva, limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado, respetando el resto indemne.

·       Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular.

·       Post-operatorio muy breve.

·       Poco doloroso o asintomático.

·       No requiere inmovilización con yeso.

·       Rápida incorporación a las actividades habituales.

·       Reincorporación a prácticas deportivas más precoz.

·       Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz.

FRACTURAS DE LA RODILLA

Comprende las fracturas de la rótula, las fracturas de los cóndilos femorales, y las fracturas de los platillos tibiales.

·              FRACTURAS DE LA RÓTULA

·              FRACTURA SUPRACONDILEA DE FéMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES

·              FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES

·              FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

Fracturas de la Rótula

Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuádriceps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.

Clasificación

Se clasifican según el rasgo de fractura en:

·        Fractura de rasgo transversal.

·        Fractura conminuta.

·        Fractura de rasgo longitudinal.

·        Mixta.

Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos fracturados, por la contracción del cuádriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo.

Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rótula, al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos.

Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirse en el medio de la rótula, o como fracturas marginales.

La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula.

Clínica

El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.

Radiología

Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.

Tratamiento

Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico.

Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuádriceps.

En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.

Fractura supracondilea de fémur y de los condilos femorales

 La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja, difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea.

Generalmente se produce por un traumatismo de gran energía (accidente automovilístico, caída en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás, comprimiendo el paquete vásculo nervioso poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal.

El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión, contusión o desgarro de la arteria poplítea. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27).

 

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Figura 27

(a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vásculo nervioso.
(b) Osteosíntesis con placa condílea.

 

El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura, sus caracteres, magnitud de los desplazamientos, etc.

Tratamiento

Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico, con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown, con rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso larga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella.

El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea, en forma de L, atornillada a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses).

En caso de compromiso vascular, deberá instalarse una tracción, con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal; deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable.

Fracturas de los condilos femorales

Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Generalmente son de indicación quirúrgica.

Fracturas de los platillos tibiales

Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos.

Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.) (Figura 28).

 

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Figura 28

Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos.

 

En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29).

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Figura 29

Fractura por compresión de la epifisis proximal de la tibia. El cóndilo femoral externo, ha impactado violentamente sobre el platillo tibial.

 

Clínica

A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformación en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo. Además, dolor a la presión del platillo tibial fracturado, y un pseudo-bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.

Radiología

El estudio radiológico AP y L, será suficiente en la mayoría de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblícuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética.

Tratamiento

Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isométricos de cuádriceps. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses).

En fracturas complejas de los platillos tibiales, la indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción-movilización. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla bajo tracción, por un período de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura.

Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separación de fragmentos.

El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite además comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales.

Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminución es tal, que no permite una fijación estable sea con tornillos o placas.

Complicaciones

  • Lesiones meniscales o ligamentosas.
  • Artrosis. Por tratarse de una fractura intra-articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia anatómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular.
  • Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.

 

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DE LA TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATÓMICOS IMPORTANTES

  • La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso.
  • El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular.
  • La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución, y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal.
  • Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo.
  • Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso.
  • La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables.
  • La membrana interósea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose su desplazamiento axial y lateral.

Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné.

La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda intacta después de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

DEFINICIÓN

Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal.

Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

 CLASIFICACIÓN

Se las clasifica desde 3 puntos de vista:

1. Según su localización:

·        del tercio superior.

·        del tercio medio.

·        del tercio inferior.

2. Según su mecanismo:

·        por golpe directo.

·        por mecanismo indirecto.

·        por torsión.

·        por cizallamiento.

·        por flexión.

·        por compresión.

3. Según la anatomía del rasgo:

·        Transversales - rasgo único

·        Oblícuas - rasgo doble

·        Espiroídeas - conminuta

·        Conminutas - con estallido

4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de:

·        Baja energía.

·        Alta energía.

La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.

SÍNTOMAS

Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección:

·        Dolor intenso.

·        Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne.

·        Edema.

·        Equímosis.

·        Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna.

·        Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal.

·        Movilidad anormal de los fragmentos.

·        Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres.

Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos.

El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel).

EXAMEN RADIOGRÁFICO

Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias

·        Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.

·        Proyección antero-posterior y lateral.

·        Correcta técnica radiográfica.

La semiología radiográfica permite investigar:

·        Estado biológico del esqueleto.

·        Nivel de la fractura.

·        Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc.

·        Compromiso del peroné.

·        Desviación de los fragmentos.

Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia:

·        Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico.

·        Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.

·        Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos.

·        Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

 

Figura 30

Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposición es inminente.

 

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·        Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidación (Figura 31).

 

Figura 31

Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis.

 

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TRATAMIENTO

Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos momentos de la evolución:

I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.

II. Tratamiento definitivo.

Tratamiento de suma urgencia

Corresponde a un momento crítico, dramático por las circunstancias en que ha sucedido el accidente, por la inquietud angustiosa que trae consigo, además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente.

Debe considerarse además que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte, dependa la evolución futura de la enfermedad. Exposición del foco, compromiso vascular o neurológico, shock, dolores indebidos, etc., suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada.

Conducta a seguir

1.     No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente.

2.     Coja suavemente, pero con firmeza, el pie y el tobillo y procure, con una tracción axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada.

3.     Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raíz del muslo hasta el pie, con cualquier elemento rígido: tabla, cartón, esquí, etc. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal.

4.     Fije todo el miembro inferior a la férula rígida (férula de Thomas), con vendas, correas, etc.

5.     Por último, si no tiene elementos rígidos a su disposición, fije el miembro fracturado, traccionado, al miembro sano.

Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa; si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor.

Si tiene analgésicos a su disposición, úselos sin vacilar, inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra.

Otras recomendaciones

·        Abrigue al enfermo.

·        Pierna elevada.

·        Ayúdelo psicológicamente infundiéndole confianza.

·        Ofrézcale avisar a sus familiares.

·        Si le es posible, acompáñelo.

·        Determine su traslado urgente a un servicio especializado.

·        Si ha administrado medicamentos (analgésicos, sedantes, opiáceos, etc.) indíquelo por escrito.

·        Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso, respiración, estado de conciencia, comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada.

·        Por último, deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones, estado de ebriedad, pérdida de conciencia, etc.

En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la especialidad.

Tratamiento definitivo

Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo.

La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento, o dificultades en el manejo de la fractura misma, es inquietante:

·        Elevada incidencia de exposición del foco de fractura.

·        Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial, agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria, con el riesgo inminente de la infección consecutiva.

·        Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblícuos o helicoidales.

·        Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta.

·        Obligación de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal).

·        Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora.

·        Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles, rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cuádriceps, etc.

Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura, explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento.

Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones, la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal; hay otros, también con excelentes razones, que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico.

La respuesta correcta al problema de cada enfermo, está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias, que suelen ser diferentes en cada caso en particular, y sólo el estudio y evaluación inteligente y criteriosa de cada caso, permitirá la elección del método terapéutico ideal:

·        Tipo de fractura.

·        Anatomía de los rasgos.

·        Inestabilidad de los fragmentos.

·        Estado de la piel de la pierna.

·        Edad del enfermo.

·        Experiencia del equipo de médicos tratantes.

·        Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico, apoyo radiográfico, excelencia de instrumental, etc.).

Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso, el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular.

En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico, no quirúrgico, sería, en la mayoría de los casos, el más eficaz y el que menos riesgos presenta al enfermo. Métodos no agresivos, usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción, empleando el yeso como elemento de contensión e inmovilización, con una técnica correcta, logran conseguir, en la inmensa mayoría de los casos, consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses.

Tratamiento ortopédico

Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe reducir a inmovilizar la fractura. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad, no hay contractura muscular, aún el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales.


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