Ortopedia y traumatología (página 9)

En el último tiempo, y en
centros altamente especializados, se ha vuelto al uso de la
fijación interna en situaciones excepcionales, como
fracturas producidas en la nieve, limpias, con cortes de la
piel netos,
grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato.

Por lo tanto, la recomendación final es que, en
general, la fractura expuesta no debe ser tratada con
osteosíntesis interna de inmediato; esto se hace en plazos
definidos por el especialista y cuando la situación local
así lo aconseja.

Actualmente el uso de fijador externo está muy
generalizado, lo que permite reducir y estabilizar una fractura
expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de
fractura; permite además realizar fácilmente nuevos
aseos en pabellón, vigilar las heridas en las salas de
hospitalización y corregir insuficiencias de
reducción, comprimir, realizar transporte,
óseo, etc.

Esto permite la reducción y estabilización
inmediata de una fractura expuesta.

Las nuevas técnicas
de injertos miocutáneos, miofaciales y musculares
vascularizados, permite cerrar precozmente las heridas de
exposición, lo que ha mejorado notablemente
el pronóstico de las fracturas expuestas. A ello se
agregan las técnicas de sutura vascular
microscópica y los colgajos musculares, que han permitido
la curación de graves defectos de partes blandas en
fracturas expuestas.

POLITRAUMATIZADO

Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo
violento, con compromiso de más de un sistema o aparato
orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de
vida.

Esta definición que implica violencia,
graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al
politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun
con lesiones graves, no lleva implícito un riesgo de
vida.

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de
muerte dentro
de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa
global de muerte en todas las edades, el trauma es superado
únicamente por el cáncer
y las enfermedades
cardiovasculares.

Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y
destructiva que afecta especialmente a jóvenes, los
miembros potencialmente más productivos de la sociedad. En
EE. UU. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de
los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. Directa o
indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de
salud más
caros que se conocen, ya que por una parte involucran gastos en la
atención médica y, por otro, en los
días de trabajo
perdidos anualmente (paciente-trabajador-joven).

La mortalidad calculada al año 2000, entre los 15 y los
64 años, en Chile, es de un total de 30.242 y se
distribuye en:

Dentro de las causas traumáticas, las más
frecuentes son (Champion, 1990):

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una
distribución trimodal
característica.

Primera etapa

La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del
accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales,
médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones
cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos
de estos pacientes pueden ser salvados.

En orden de importancia, el peligro de muerte inminente
está dado por:

Lesiones del sistema respiratorio

1. Interrupción de la vía aérea permeable
   por cuerpos extraños en boca, laringe, tráquea o
   bronquios, como placas o prótesis
   dentarias, vómitos que se
   aspiran, sangre,
   hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales,
   proyección de la lengua hacia
   atrás, etc.
2. Ruptura tráqueo-brónquica.
3. Hemotórax a tensión.
4. Fracturas múltiples de las costillas, con
   tórax volante, desviación del mediastino,
   etc.
5. Contusión pulmonar (pulmón de shock).

Lesiones del sistema cardio-vascular

1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o
   externa.
2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas:
   hipovolémico, neurogénico, por insuficiencia
   cardíaca, etc.
3. Hemopericardio con taponamiento cardíaco.
4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes
   vasos.

Lesiones del sistema nervioso
central

1. Contusión cerebral grave.
2. Hemorragia cerebral masiva.

Segunda etapa

La muerte ocurre durante los primeros minutos o después
de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la
hora de oro" del
paciente politraumatizado, ya que es el período donde se
pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención
rápida y eficiente. En ésta etapa la muerte
sobreviene por un hematoma subdural o epidural,
hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración
hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples
asociadas con hemorragia masiva.

Tercera etapa

La muerte ocurre varios días o semanas posterior al
traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla
orgánica múltiple.

Conceptualmente, cuatro factores influyen en la
morbimortalidad de los pacientes politraumatizados:

• Gravedad de la lesión.
• Factores del huésped (patología
  asociada).
• Tiempo transcurrido entre el accidente y la
  atención.
• Calidad de la atención.

Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por
acción
directa del médico tratante, especialmente el primer
punto. En relación al punto tercero, se ha demostrado que
el contar con personal
paramédico especializado y bien entrenado, con
vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o
aéreo (helicóptero, avión equipado), y con
un centro de operaciones que
mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de
rescate, de tal forma que éste sea quien inicie las
maniobras de resucitación, se logra una disminución
significativa de muertes " prevenibles". West, en 1983, al
comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro
de operaciones más una unidad de rescate especializado,
demuestra una disminución significativa de la mortalidad
observada en la segunda etapa.

Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo
esfuerzo. Esto significa contar con un equipo médico y
paramédico especializado, liderado por un cirujano de
trauma, y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de
Rayos, Laboratorio
Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo
(incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón
Quirúrgico) disponible las 24 horas del día.

La atención del cirujano de trauma, líder
del equipo de atención va enfocada a:

• Evaluar el estado
  del paciente con precisión y rapidez.
• Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los
  problemas en orden prioritario.
• Determinar si los recursos del
  hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los
  problemas del paciente.
• Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado
  interhospitalario (si corresponde) del enfermo.

La acción debe ser considerada en tres momentos
diferentes. Los objetivos que
deben cumplir en uno y otro, así como los procedimientos a
seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente
trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello
dependerá de la rapidez, decisión e inteligencia
con que se adopten las medidas de tratamiento.

·             
PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

·             
SEGUNDA ETAPA: TRASLADO

·             
TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL

·             
EVALUACIÓN PRIMARIA

·             
RESUCITACIÓN

·             
EVALUACIÓN SECUNDARIA

·             
TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO

·             
MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO

·             
ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS

PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL
ACCIDENTE

Extricación

Término empleado para describir la técnica de
recuperar al paciente en el sitio del accidente; por ejemplo:
sacarlo del interior del automóvil (accidente de
tránsito), o debajo de los escombros (aplastamiento). Se
debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar
lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura de columna
cervical no complicada al movilizar un paciente sin
inmovilización cervical, o comprimir estructuras
vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.

Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos
personas, y deben contar con los siguientes elementos: collar
cervical tipo Filadelfia, tabla espinal corta, tabla espinal
larga. Con estos elementos se logra tener un paciente
inmovilizado adecuadamente, sin riesgo de agravar lesiones,
especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser
transportado al centro de atención.

Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de
lo que allí se realice dependerá la vida o muerte
del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos fallece
en este período, inmediato al accidente.

El equipo de salud que actúa en estas circunstancias,
generalmente no está integrado por un médico. Ello
debiera obligar a un entrenamiento y
capacitación del personal de la ambulancia,
suficiente como para actuar con buen conocimiento
del problema, rapidez, seguridad y
decisión.

La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos
los problemas gravísimos del politraumatizado, explica
que, en no pocas circunstancias, "se atienda a un
politraumatizado, se traslada a un moribundo y se reciba un
cadáver".

Procedimiento a seguir

·        Inmediata y
rápida evaluación
y clasificación de los accidentados y magnitud de sus
lesiones.

·        Separar de
inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados,
histéricos, etc.

·        Quien
dirige el equipo de salud, idealmente un médico o
enfermera capacitada, debe señalar a un auxiliar que
preste atención a quienes no presentan lesiones
graves.

·        Dirigir la
máxima atención a los enfermos realmente graves.
Buscar en ellos:

a.     Signos de
asfixia.

b.     Signos de hemorragia grave externa
o interna.

c.     Signos de shock.

Quienes presenten estos signos, requieren de una
atención inmediata e intensiva.

De acuerdo a la jerarquía de las lesiones, en estos
enfermos se debe proceder a:

1. Establecer una vía aérea
permeable:

·       
Posición semisentado.

·        Si
está conciente se le deja en decúbito dorsal con el
tronco ligeramente elevado.

·        Si hay
fracturas de varias costillas, recostado sobre el lado enfermo.
El hemitórax sano se expande con libertad y se
evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o
sangre.

·        Si
está inconciente: en decúbito lateral para evitar
aspiración de sangre o vómitos.

·        Soltar
ropa, cinturones, corpiños, fajas, etc.

·        Aspirar y
retirar cuerpos extraños de boca, faringe, laringe:
sangre, vómitos, prótesis dentarias, etc.

·        Cuidar que
la lengua no caiga hacia atrás, traccionando la
mandíbula hacia adelante.

·        Si se tiene
en ese momento, se emplea una cánula de Mayo.

·        Por
último, respiración boca a boca; colocación
de cánula endo-traqueal previa intubación
laringoscópica y respiración asistida con Ambu.

2. Ocluir heridas abiertas de tórax:

·       
Taponamiento de la herida con gasa, apósitos,
pañuelo, etc., fijando con tela adhesiva, venda
elástica, etc.

3. Restaurar la dinámica circulatoria:

·        El
reconocimiento de un paro
cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial,
carotídeo o femoral; midriasis y ausencia de movimientos
respiratorios determinan la tríada que permite el
diagnóstico inmediato.

Las maniobras de resucitación deben ser
instantáneas, ya que el riesgo de muerte es inminente.

Debe conseguir:

a. Restitución de la circulación:

o      Masaje cardíaco
externo.

b. Restitución de la respiración:

o      Respiración artificial
boca a boca.

o      Intubación con
canúla de Mayo.

Ambos procedimientos deben ser realizados en forma
simultánea; la restitución de la circulación
sin adecuada ventilación es inútil. Con ambos
procedimientos, la vida puede mantenerse por un período lo
suficientemente largo, como para poder
trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado.

4. Control de
hemorragia externa:

De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda
con hipovolemia y shock.

·       Compresión
digital.

·       Taponamiento con
gasa, algodón, pañuelo y vendaje
compresivo.

·       Elevación
de las extremidades.

Las medidas señaladas son suficientes para cohibir
hemorragias a veces intensas. Ello hace injustificado el uso de
torniquetes compresivos.

5. Inmovilizar fracturas:

Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para
evitar dolor, prevenir daño
secundario de partes blandas (piel), vasos arteriales o venosos y
troncos nerviosos.

Las fracturas expuestas se cubren con apósitos
estériles.

·       Alineación
de los ejes, corrigiendo angulaciones, rotaciones y
acabalgamiento, con tracción axial suave sostenida.

·      
Inmovilización: con férulas de cartón,
tablillas de madera,
férulas de Thomas, Velpeau, etc.

6. Colocación del paciente en posición
correcta:

·       
Decúbito dorsal, con tórax levemente levantado, si
está conciente.

·       
Decúbito lateral, sobre el lado lesionado si hay
inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla
costal.

·       
Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva.

·       
Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si
se sospecha lesión vertebral.

Con las medidas indicadas, en general se han resuelto los
principales problemas que, en ese momento, amenazaban la vida del
enfermo.

SEGUNDA ETAPA:
TRASLADO

Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del
politraumatizado:

• Prioridad de traslado.
• Medio de traslado.
• Técnica de traslado.
• Destino.

Prioridad de traslado

Implica una decisión delicada que debe ser afrontada
con rapidez y autoridad,
considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas
de un accidente colectivo y los medios de
traslado son siempre limitados.

Se trasladan a la posta u hospital más cercano:

·        Los
enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades,
heridos no complicados, etc.

·        Los
enfermos con lesiones extremadamente graves, que no admiten
demora en llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de
atención sean modestos, pueden ser efectivos en casos de
emergencias que no admiten dilación.

Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos
arteriales, asfixia grave, etc.

Se trasladan, a un hospital de primera categoría, al
resto de los politraumatizados que están en condiciones de
soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial.
Entre estos debe seleccionarse según una inteligente
apreciación de sus condiciones generales:

·        Con graves
lesiones de vía aérea: polifracturados costales,
heridas abiertas de tórax, heridas de cuello.

·        Enfermos en
shock.

·        Enfermos en
hipovolemia por hemorragia interna o externa grave.

·       
Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados.

·       
Traumatismos máxilo-faciales.

·        Fracturados
de columna con lesión neurológica progresiva.

·        Fracturados
de columna con lesión neurológica ya
establecida.

·        Fracturas
expuestas.

·        Fracturas
no complicadas.

Medios de traslado

No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo,
pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias,
debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones
adecuadas en relación al tipo de enfermo, gravedad de sus
lesiones, distancia a los centros asistenciales, condiciones de
uso de las vías, etc.

En orden de preferencia tenemos:

·       
Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos
graves.

·        Ambulancia
acondicionadas con elementos de atención médica
básica.

·        Otros
vehículos aptos por su estructura,
velocidad o
disponibilidad.

Técnica de traslado

En general, se debe seleccionar el método que
mantenga la posición escogida como la más adecuada
de acuerdo al tipo de enfermo, carácter de sus lesiones y que ya fue
estudiado en capítulo anterior.

·        Maniobras
suaves.

·       
Seguras.

·       
Rápidas.

·        Controladas
por personal auxiliar competente.

·       
Identificación de cada paciente que se evacúa con
datos
completos, diagnóstico, grado de gravedad de las lesiones
y medidas terapéuticas practicadas.

·       
Señalización adecuada del sitio del accidente.

·        Detener o
controlar el tránsito.

·        Apartar a
los curiosos.

·        Identificar
colaboradores idóneos para que den informes
referente al accidente y enfermos, a familiares, periodistas,
etc.

·        No malgaste
su tiempo en menesteres secundarios.

·        Avise con
la debida anticipación a los centros asistenciales de la
llegada de accidentados, para que preparen con tiempo el equipo
de médicos, enfermeras, auxiliares, pabellones, camas,
etc.

TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO
EN EL HOSPITAL.

Diagrama funcional

Llegado el paciente al hospital, se realiza una técnica
de selección
(triage) y clasificación de pacientes, basado en sus
necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el
centro de atención. De éste análisis se pueden desprender dos
situaciones:

·        El
número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no
sobrepasan la capacidad de atención de la
institución para proporcionar la atención
médica necesaria. Primero se atiende a los pacientes que
presenten riesgo vital y aquellos con lesiones
múltiples.

·        El
número de pacientes y la gravedad de sus lesiones
sobrepasa la capacidad de atención de la
institución. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad
de sobrevida, racionalizando en función
del menor consumo de
tiempo, equipo material y personal.

Las prioridades se deben establecer de una manera lógica,
basado en la evolución integral de los pacientes y
especialmente en la evolución de los signos vitales.

El Jefe de Servicio quien, con sus colaboradores,
médicos, enfermeras y auxiliares, inician un procedimiento de
diagnóstico jerarquizado de las lesiones, y un tratamiento
adecuado a la situación del paciente.

En los servicios bien
organizados, con personal idóneo y con un buen
entrenamiento, la dinámica que se inicia con la llegada
del enfermo debe estar tan bien organizada, que cada miembro del
equipo conozca muy bien su lugar de trabajo, el manejo de toda la
infraestructura, los elementos de tratamiento, su
ubicación y uso, y sobre todo, en forma muy clara y
precisa, cuál es la particular misión que
debe cumplir en ese momento.

Ello hace que en el funcionamiento del equipo, aunque complejo
por la variedad de acciones,
rapidez y precisión del actuar, no se observa desorden,
precipitación, acciones sin objeto preciso; todo debe
caracterizarse por un funcionamiento rápido, preciso,
ordenado, eficiente y eficaz.

Todos los procedimientos de estudio diagnóstico, y
tratamiento son prácticamente simultáneos y se
expresan aquí como sucesivas, sólo con fines
didácticos:

·       
Evaluación primaria.

·       
Resucitación.

·       
Evaluación secundaria.

·       
Atención médica definitiva.

Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi
simultánea y es en éste momento en el que se puede
disminuir el porcentaje de mortalidad. La atención en los
puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la
morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso.

EVALUACIÓN
PRIMARIA

Se identifican las condiciones que amenazan la vida,
iniciándose su tratamiento en forma simultánea.

• Mantenimiento de la vía aérea permeable con
  control de la columna cervical.
• Respiración y ventilación (Brithing).
• Circulación con control de la hemorragia.

Procedimiento

1. Enfermo desprovisto de toda su ropa.
2. Cama dura, en decúbito dorsal, sin almohada.
   • Hora exacta de ingreso.
   • Estado general.
   • Valores vitales.
3. Registro de valores
   vitales e inscripción en hoja especial indicando:
   • Función respiratoria, identificando
     obstrucciones de las vías aéreas
     superiores, alteraciones de la dinámica
     torácica, existencia de hemotórax,
     neumotórax, heridas torácicas abiertas,
     etc.
   • Función cardio-circulatoria: pulso, presión arterial, presión
     venosa periférica y central, signos de
     anemia.
   • Identificar hemorragias externas o internas.
   • Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y
     lumbares sea que ya estén producidas y
     especialmente aquellas que se están iniciando o en
     fase de progresión.
   • Lesiones arteriales, especialmente en miembros
     inferiores:
   • Falta de pulso periférico.
   • Palidez.
   • Enfriamiento.
   • Dolor.
   • Anestesia "en calcetín", etc.
   • Lesiones viscerales: hígado, bazo,
     riñones, vejiga, intestino, etc.
   • Lesiones esqueléticas: expuestas o
     complicadas.
4. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:

Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas, y
siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por
la gravedad o inminencia de los riesgos, se
inicia la fase de tratamiento.

RESUCITACIÓN

Corresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se
realizan de inmediato y en forma prácticamente
simultánea diversos procedimientos, todos los cuales
persiguen evitar la muerte que,
de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de
primerísima prioridad.

1. Asegurar vía aérea permeable:
2. • Aspiración naso -traqueal.
   • Cánula de Mayo.
   • Intubación naso-traqueal y respiración
     mecánica.
3. Elevar las piernas en un ángulo de 45°.
4. Reposición de volemia: sangre, plasma o sustitutos,
   incluso suero glucosalino, Ringer-lactato.
5. Cateterización:

a.      Catéter venoso: se
elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso
quirúrgico: mediana basílica, safena interna a
nivel del cayado femoral.

El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y
así nos permite:

1.      Medir P.V.C.

2.     Entregar apreciable volumen de
sangre, suero, etc.

3.     Tomar muestras para estudio
hematológico, gases,
etc.

Cualquiera de las vías venosas escogidas es más
que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre,
plasma, suero, etc. La experiencia clínica va desestimando
progresivamente el uso de los vasos sub-clavios en estas
circunstancias.

b.                 
Sonda vesical (Folley) que permite:

0.       Medir diuresis
horaria.

1.       Diagnóstico de
sangramiento en vía urinaria.

2.       Diagnóstico de
lesión o indemnidad uretral.

3.       Tomar muestra de
orina.

4.       Realizar estudio
radiológico de vejiga (uretrocistografía) si el
cuadro clínico lo aconseja.

c.     Sonda nasogástrica que nos
permite:

0.       Aspiración del
contenido gástrico.

d.      Catéter nasal para
administrar oxígeno. Si no se consigue administrarlo
por esta vía, se debe ir sin vacilaciones a la
traqueotomía y ventilación mecánica.

e.      Catéter arterial que
permite:

0.       Medir presión
arterial.

1.       Muestra de sangre para
medir gases.

Terminado el proceso de
cateterización, se continúa con nuevas fases de
tratamiento dentro del grupo de las
medidas de primera prioridad.

                       
Calmar el dolor.

                       
Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o
aire de
cavidades:

o        Vaciamiento de
neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del
segundo o tercer espacio intercostal en la línea
medio-clavicular, conectada a un sistema de
aspiración.

o        Vaciamiento de
hemotórax.

o       
Toracocentesis.

o       
Toracotomía.

                       
Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas:

o        Observación.

o       
Laparotomía.

o       
Toracotomía.

o       
Tóraco-laparotomía y resolución del problema
producido.

                       
Diagnóstico de heridas torácicas:

o        Identificar si son
o no penetrantes.

o        Resolución
según sea su carácter.

Resumen. Esquemas terapéuticos de las causas
principales de fallecimiento del politraumatizado

Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda

Objetivo: obtener una vía aérea superior
libre, pared torácica estabilizada, vaciamiento de
cavidades de gas y sangre.

Primera causa: alteración de la vía
aérea

1.     Obstrucción:

a.    Por aspiración —> despejar
vía aérea.

b.    Por cuerpo extraño —>
laringoscopía, traqueotomía.

                     
Por fracturas:

 .      Neumotórax
—> drenaje pleural.

a.    Neumo-mediastino —> drenaje
mediastínico.

Segunda causa: alteración de la caja
torácica

a.                 
Por herida parietal — > exploración
quirúrgica.

b.     Por herida penetrante — >
cierre pared torácica.

c.     Por fracturas costales dolorosas
— > novocainización.

d.     Por tórax volante — >
pulmón de shock: investigar gases arteriales.

Radiografía.

Tratamiento — > fijación interna.

Tercera causa: alteración pulmonar

a.                 
Neumotórax —> Rx — > drenaje pleural.

b.     Hemotórax — > Rx
—> punción pleural o drenaje pleural o
toracotomía.

c.     Hemo-neumotórax — Rx —
> drenaje pleural.

Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria
aguda

Objetivo: Reanimación del shock
traumático e hipovolémico con corrección de
las lesiones exanguinantes:

1.     Anemia aguda.

2.     Contusión
cardíaca.

3.     Herida penetrante
tóraco-cardíaca

4.     Traumatismo vascular.

5.     Quemaduras

6.     Embolías masivas

Reconocer su etiopatogénia y adoptar medidas
terapéuticas.

Tercer problema: compromiso del S.N.C.

Objetivo: identificar la magnitud de la
alteración y proceder a su corrección.

a.                 
TEC simple — > observación.

b.     Contusión cerebral — >
observación, tomografía axial computada, tratamien-
to médico.

c.     Hematoma intra-craneano — >
observación, scanner,
craneotomía.

Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas,
el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado,
necesariamente debe haber disminuido en forma importante. Sin
embargo, el problema subsiste con el diagnóstico y
resolución de problemas que pueden ser considerados como
de segunda prioridad.

No se comienza mientras la evaluación primaria no se
haya completado e iniciado su resucitación.

Consiste en un examen de cabeza a pies. Se emplean
técnicas de inspección visual, auscultación
y palpación evaluando sistemáticamente todo el
cuerpo región por región. Cabeza, cuello,
tórax, abdomen, extremidades y sistema neurológico
se examinan individualmente.

Se toma radiografías de columna y tórax tan
pronto como sea posible; tiene prioridad sobre otras
radiografías que sean requeridas de acuerdo a nuestra
evaluación secundaria.

Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su
carácter o extensión se constituían en
riesgos inminentes de muerte, se sigue con el diagnóstico
y resolución de una segunda serie de lesiones, que aunque
de gravedad no llevan implícito un riesgo vital
inmediato.

1.     Diagnóstico, control y
resolución de lesiones cardio-circulatorias:

o      Presión arterial.

o      Pulso: frecuencia y
amplitud.

o      Presión venosa
central.

o      Cianosis distal.

o      Temperatura de
las extremidades, diuresis horaria.

o      Control completo cada 15
minutos y registro en ficha
clínica.

2.     Corrección de la
hipovolemia:

o      Transfusión
sanguínea.

o      Transfusión de
plasma.

o      Soluciones
salinas.

o      Sustitutos del plasma
(Dextrán).

o      Control de los niveles
bioquímicos: Calcemia, po2, pH, niveles de
hemoglobina, pCO2, etc.

o      Soluciones salinas de
más frecuente uso:

§       Ringer-lactato.

§       Solución
salina normal.

§       Suero
glucosalino.

§       Suero
glucosado.

3.     Diagnóstico y
evaluación de heridas penetrantes abdominales:

o      Mantener control continuo de
síntomas y signos (expectación armada), para
decidir su resolución quirúrgica.

4.       Lesiones
esqueléticas:

o      Diagnóstico completo de
fracturas, luxaciones y de sus posibles complicaciones:

§       Fracturas
expuestas.

§       Fracturas
inestables (pelvis, fémur).

§       Fracturas con
compromiso vascular o neurológico.

§       Fracturas con
compromisos viscerales, etc.

o      Proceder a su
resolución:

§       Tracción
continua.

§      
Inmovilización con yeso: abiertos, cerrados,
férulas, tutores externos, etc.

§      
Osteosíntesis, etc.

5.     Lesiones vasculares:

o      Identificar y resolver
lesiones arterio-venosas: secciones, trombosis, espasmos,
contusiones.

6.     Lesiones maxilo-faciales:

o      Identificar y resolver
lesiones de macizo cráneo-facial:

§       Fracturas de los
maxilares.

§       Disyunción
cráneo facial.

§       Desgarros de piel
de cara, labios, lengua, etc.

§       Luxofracturas
dentarias, etc.

7.     Lesiones urogenitales:

o      Identificar y resolver
lesiones:

§       Renales.

§       Vía
urinaria, especialmente vésico-uretrales.

§       Genitales
externos.

8.     Lesiones de partes blandas:

o      – Heridas no complicadas,
quemaduras.

o      – Lesiones oculares.

o      – Lesiones
genitourinarias.

o      – Pérdidas de piel.

La enumeración señalada indica las lesiones de
mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda
etapa de la evolución del politraumatizado.

Lesiones de piel, obstétricas, etc., deben
también ser consideradas en el estudio diagnóstico
y en el plan
terapéutico.

Procedimientos diagnósticos especiales, como lavado
peritoneal (instalación de suero fisiológico a la
cavidad peritoneal para posterior recuperación y
análisis de laboratorio), exámenes de laboratorio y
estudios imagenológicos como radiografía y scanner,
son realizadas en esta oportunidad.

Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos
y dedos en cada orificio".

Resumen. Esquema terapéutico de las causas
principales de las lesiones de segunda prioridad

Se tratan todas las lesiones del paciente como:
estabilización quirúrgica de las fracturas,
toracotomías, laparotomías, etc. También se
prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una
institución que le pueda otorgar un nivel de
atención más especializado, según sea
requerido.

En forma simultánea a las primeras medidas de
atención, se debe obtener la historia médica
previa, en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de
alergia, medicamentos administrados, patología asociada,
comidas/bebidas de últimas horas, ambiente y
hechos relacionados con el trauma.

Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como
de segunda prioridad, se inicia el estudio diagnóstico y
terapéutico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento
fue resuelto en su fase de emergencia, en la primera y segunda
fase ya descrita.

En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo
resolvieron las situaciones de emergencia, pero la
solución definitiva aún no está
resuelta.

La lista de problemas por resolver suele ser larga y la
magnitud de ellos es formidable.

·        Fracturas
expuestas, a menudo infectadas.

·        Fracturas
complicadas con lesiones articulares (cótilo).

·        Fracturas
no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo.

·        Fracturas
pelvianas.

·        Lesiones
urológicas: vesicales y uretrales.

·        Fracturas
de columna, a menudo inestables.

·        Fracturas
de columna con lesiones neurológicas ya irreparables
(paraplejia).

·        Lesiones de
troncos nerviosos periféricos.

·        Extensas
pérdidas de piel (escalpes).

·        Quemaduras
de segundo y tercer grado.

·       
Amputaciones, con frecuencia infectadas, etc.

Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que
el politraumatizado sigue teniendo y que requieren
solución.

Se inicia, continúa y finalizará esta tercera
fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su
tratamiento definitivo.

El equipo médico de los especialistas respectivos
así continúa y pondrá término al
tratamiento de este enfermo politraumatizado, que ha sobrevivido
a uno de los cuadros médicos más graves de la
patología traumatológica actual.

Identificación y tratamiento de las lesiones que
pueden llevar a la muerte del paciente

Se sigue el concepto del ABC
(evaluación primaria y resucitación, de organizar
las prioridades y organizar al equipo tratante).

Vía aérea con control de la columna
cervical

1.     Evaluación: se debe
determinar de inmediato si la vía aérea está
permeable o está obstruida.

2.     Administrar oxígeno en todo
paciente politraumatizado.

3.     Proteger la columna cervical: sea
con inmovilización provisoria, vendaje compresivo o
idealmente con cuello Filadelfia. La inmovilización debe
ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente
se compruebe que hay indemnidad de la columna.

4.     Identificación del problema:
la pregunta "Cómo está…" hecha al paciente, nos
da una buena información de su estado general
básico, y ello determinado por la calidad de la
respuesta.

o      Respuesta verbal positiva y
apropiada: indica una vía aérea permeable,
ventilación intacta y perfusión cerebral
adecuada.

o      No hay respuesta: indica nivel
alterado de conciencia.

o      Respuesta inapropiada: sugiere
un compromiso de vía aérea o ventilatorio. Se debe
observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación
(hiperapnea). Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o
gorgorismos pueden estar asociados a oclusión parcial de
la faringe; ronquera o dosfonía obstrucción
laríngea).

Manejo de la vía aérea

·       Elevación
del mentón. Tracción del mentón hacia
arriba; no debe hiperextenderse el cuello.

·       Levantamiento
mandibular. Tomando los ángulos mandibulares con ambas
manos y empujando la mandíbula hacia arriba y
adelante.

·      
Aspiración. Sangre y secreciones se aspiran con una
cánula rígida. En caso de graves traumatismos
máxilo-faciales, en que sospecha una fractura de la
lámina cribosa del etmoides, ha de tenerse un especial
cuidado al colocar la sonda nasográstrica; es fácil
que la sonda mal dirigida, pueda pasar a la cavidad craneana.

·       Cánula
orofarígea (Mayo)-nasofaringea. Al colocarla ha de tenerse
la precaución de comprobar que la cánula descienda
por detrás de la lengua. Debe tenerse cuidado de no
impulsarla hacia atrás, por el riesgo de que se introduzca
en el conducto traqueal, obstruyendo la vía
aérea.

·       Intubación
endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). Idealmente previa
radiografía de columna cervical lateral. En caso de
sospecha de lesión de columna cervical, se prefiere
vía nasotraqueal (menor movilización de columna
cervical).

·      
Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es
posible del tubo endotraqueal.

Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a
presión de la vía aérea); se coloca una
aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea,
conectándose a una fuente de oxígeno. El paciente
puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos
(técnica de elección en menores de 12
años).

Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y
luego en membrana cricotiroídea, se coloca un tubo
endotraqueal (5 a 7 mm.)

1.     Neumotorax a tensión:
La entrada de aire a la cavidad pleural, sin vía de
escape, lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del
mediastino y traquea hacia el lado opuesto.

Clínica: respiración dificultosa, ausencia
unilateral de ruidos respiratorios, timpanismo aumentado,
desviación de traquea, ingurgitación de venas
yugulares y cianosis como manifestación tardía.

Tratamiento: descompresión inmediata, inicialmente a
través de una aguja en el segundo espacio intercostal a
nivel de línea medioclavicular. El tratamiento definitivo
requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto
espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la
línea axilar media.

2.     Neumotorax abierto:
Secundaria a herida penetrante de gran tamaño que se
transforma en herida torácica "aspirante". El aire entra a
la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo
inspiratorio.

Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril
y oclusivo, que cubra los bordes, asegurándolos con cinta
adhesiva. Así funciona como una válvula de escape
unidireccional, sin permitir que entre aire en la
inspiración y permitiendo la salida de éste en la
espiración. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre
quirúrgico de la herida en pabellón.

3.     Hemotorax masivo: Ocurre
como resultado de la pérdida de más de 1.500 cc de
sangre en la cavidad pleural. Se debe a herida penetrante que
lesionan los vasos sanguíneos sistémicos o
pulmonares.

Tratamiento: restauración de la volemia junto a la
descompresión de la cavidad torácica(tubo pleural
único en 5° espacio intercostal anterior a
línea axilar media). Toracotomía: está
indicada cuando se observa una pérdida de volumen
persistente (200 cc/hora).

4.     Tórax inestable:
Cuando un segmento de la pared torácica pierde la
continuidad con el resto de ésta (tórax volante),
habitualmente está asociado a fracturas costales
múltiples.

La gravedad del tórax inestable está
directamente relacionada a la gravedad de la lesión
parenquimatosa pulmonar.

Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación
asistida).

5.     Taponamiento
cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una
herida penetrante del pericardio. Se necesita una pequeña
cantidad de sangre en la cavidad pericardíaca para
restringir la actividad del corazón.
La extracción de volúmenes de sangre o
líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una
pericardiocentésis, puede tener gran efecto
benéfico en un paciente crítico.

Clínica: La clásica triada de Bec:
elevación de la presión venosa central,
disminución de la presión arterial,
disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el
diagnóstico; sin embargo, su hallazgo puede ser
difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia).
Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al
no presentar el paciente una mejoría después de las
acciones médicas previamente descritas.

Tratamiento: Pericardiocentesis (punción
pericardíaca) por vía subxifoídea. El
tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano
vascular calificado.

Otras lesiones

Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente, ya que tiene un
potencial riesgo de muerte en los pacientes
politraumatizados:

·       Contusión
pulmonar.

·       Contusión
cardíaca (asociado a fractura de esternón).

·       Ruptura
aórtica.

·       Hernia
diafragmática traumática.

·       Ruptura
traqueobronquial.

·       Ruptura
esofágica.

Circulación

Shock por perfusión orgánica inadecuada:
El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico
clínico de signos de perfusión orgánica
inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y
respiratoria; disminución de la circulación
periférica (llene capilar disminuido), disminución
de la presión arterial del pulso y alteración del
estado mental (conciencia). La mayoría corresponde al tipo
hipovolémico, pudiendo en algunos casos ser
cardiogénicos.

Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria
inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay
una vasoconstricción progresiva del territorio
cutáneo, visceral y muscular, con el fin de preservar el
flujo sanguíneo hacia riñón, corazón
y cerebro. La
taquicardia es el signo más precoz. Se diferencian
según la gravedad en:

·       
Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% del
volumen sanguíneo).

Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por minuto.

·       
Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen
sanguíneo). En el adulto representa una pérdida de
800 a 1.500 cc de sangre.

Signos:

o      Taquicardia mayor 100 por
minuto.

o      Taquipnea entre 20 a 30 por
minuto.

o      Disminución de la
presión y del pulso (secundario a un aumento de la
resistencia
periférica).

o      Ansiedad.

o      Diuresis 20 a 30 ml/hora.

·       
Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del
volumen sanguíneo). En el adulto corresponde a 2.000 cc de
sangre. Paciente grave.

Signos:

o      Taquicardia mayor a 120 por
minuto.

o      Taquipnea entre 30 y 40 por
minuto.

o      Alteración evidente del
estado mental (ansiedad y confusión).

o      Caída de la
presión sistólica.

o      Diuresis entre 5 y 15
ml/hora.

·       
Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del
volumen sanguíneo). Paciente crítico, con riesgo
inminente de muerte.

Signos:

o      Taquicardia mayor de 140 por
minuto.

o      Taquipnea mayor de 35 por
minuto.

o      Caída grave de
presión arterial sistólica.

o      Diuresis mínima.

o      Depresión
grave del estado mental (confusión y letargo).

Habitualmente requiere de transfusión masiva y de
intervención quirúrgica inmediata.

Manejo

1.     Vía aérea y
ventilación adecuada.

2.     Vías de acceso vascular: de
preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16)
periféricos. Técnicamente es más
fácil, tiene menos complicaciones y aporta igual o
más volumen que una vía venosa central.

Inmediatamente se toma una muestra para exámenes de
laboratorio, clasificación y grupo y pruebas
toxicológicas según el caso.

3.     Perfusión hídrica:
con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas, de
preferencia suero Ringer Lactato, o suero Fisiológico. Se
administra un bolo inicial de 1.000 a 2.000 cc en el adulto, 20
ml/kg peso en el niño, tan rápido como sea posible,
y se evalúa la respuesta según signos
clínicos previamente consignados. La respuesta obtenida
con este bolo debe ser cuidadosamente valorada; puede
señalar necesidad de continuar o cambiar el plan
terapéutico.

o      Rápida respuesta a
la
administración de líquidos (hemorragia del tipo
I).

o      Respuesta transitoria:
satisfactoria respuesta al bolo, pero deterioro al disminuir la
velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III).
Conducta:
continuar la administración de líquidos o iniciar
transfusión de sangre. Posibilidad de intervención
quirúrgica urgente.

o      Respuesta mínima o
ausente: Necesidad urgente de una intervención
quirúrgica para control de la hemorragia.
Transfusión masiva.

4.     Pantalón neumático
antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica
en forma externa. Su uso es controvertido.

5.     Manejo de la hemorragia en la
fractura de pelvis: constituye un problema de manejo
extremadamente difícil. Puede ser de origen arterial,
venoso o mixto. Las alternativas terapéuticas están
en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro
pelviano:

o      Reposición de
volemia.

o      Pantalón
neumático antishock.

o      Fijación
esquelética con fijador externo.

o      Angiografía y
embolización en sangramiento arterial.

o      Laparotomía,
último recurso, ya que descomprime el efecto compresivo
del hematoma retroperitoneal.

Evaluación Neurológica

Se evalúa en forma rápida el estado de
conciencia según sea la respuesta al estímulo
verbal, al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta.
Se determina además la simetría y reactividad
pupilar.

Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). Establece la prioridad
de la atención, ya que determina la gravedad del
paciente

EVALUACIÓN
SECUNDARIA.

1. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma
   ocular, identificando lesiones y agudeza visual.
   Búsqueda de signos de traumatismo
   encéfalo-craneano, como heridas en cuero
   cabelludo, hematomas, fractura de la calota, presencia de
   otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido
   cefalorraquídeo, lo que hace diagnóstico de TEC
   abierto). Identificación de la dirección y fuerza del
   impacto, lo que nos orientará en la búsqueda de
   lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión,
   hiperextensión, compresión axial).
2. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a
   compromiso de la vía aérea. Evaluar lesiones
   graves como la disociación cráneo-facial
   (fractura de Le Fort I, II, III). Consignar la pérdida
   de piezas dentarias.
3. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de
   columna cervical en todo paciente con trauma maxilofacial
   cerrado, o trauma en cuero cabelludo. La columna cervical debe
   ser inmovilizada hasta tener una evaluación
   clínica e imagenológica definitiva.
4. Tórax: se reevalúan las lesiones
   descritas previamente.
5. Abdomen: el diagnóstico específico de
   trauma abdominal complicado no es tan importante, como
   determinar que existe una lesión abdominal y que
   ésta requiere de una laparotomía. La
   reevaluación periódica es importante sobre todo
   en el trauma abdominal cerrado. Las técnicas
   diagnósticas en el estudio del trauma abdominal
   complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido
   idealmente por el mismo examinador) la radiografía
   simple, el scanner con medio de contraste oral y endovenoso; el
   lavado peritoneal diagnóstico, que tiene su principal
   indicación cuando el examen clínico es
   equívoco, poco confiable o imposible de realizar.
   Consiste en instalar 1.000 cc de suero fisiológico en la
   cavidad peritoneal, y luego de 30 minutos, obtener una muestra
   para estudio de laboratorio.

Lavado peritoneal diagnóstico positivo

• Aspiración de 5 cc sangre fresca.
• Presencia de líquido intestinal.
• Salida del suero fisiológico por sonda vesical o
  pleural.
• Recuento de eritrocitos mayor a 100.000 por cc.
• Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc.

Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son
hígado, bazo y riñón.

Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son
hígado, intestino delgado, colon y estómago.

6. Recto: Su correcta exploración
   determina:
7. • Presencia de sangre en lumen intestinal.
   • Próstata en posición alta (ruptura
     uretral).
   • Fractura expuesta de pelvis.
   • Tono del esfínter anal.
8. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de
   trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión
   renal (hematoma perirenal , ruptura arteria renal). El hematoma
   perineal, sangre en el meato uretral y la presencia de una
   próstata flotante, nos habla de una ruptura uretral. Con
   estos signos está contraindicada la colocación de
   una sonda vesical, hasta descartar con una
   uretrocistografía ascendente la indemnidad de la
   vía urinaria. La hematuria macro o microscópica
   nos habla de lesión renal o de ruptura vesical, esta
   última es más frecuente si el accidentado
   presentaba vejiga llena previo al accidente.
9. Fracturas: evaluar la presencia de dolor,
   deformidad, asimetría o impotencia funcional en una
   extremidad, incluida la pelvis. Junto a esto se debe determinar
   la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. Evaluar
   estado de la columna toracolumbar. En caso de fracturas
   expuestas, debe investigarse sobre las condiciones del
   accidente, para determinar grado de contaminación de la lesión. Se
   debe completar el estudio con una evaluación
   radiológica completa según el examen
   clínico.
10. Examen neurológico: se evalúa el
    estado motor y
    sensitivo de la extremidad, y se reevalúa el estado de
    conciencia y reacción pupilar visto en evaluación
    primaria.

Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas
epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas
y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio
imagenológico (Scanner).

La evaluación a través de la Escala de Coma de
Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del
traumatismo craneano; tenemos así que una
puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave; entre
9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma
menor.

TRATAMIENTO MéDICO
DEFINITIVO.

Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la
evaluación secundaria, y que se planifican sobre la base
de un paciente estabilizado hemodinámicamente.

Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede
seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido
después del accidente, o si, por la complejidad de las
lesiones, debe ser trasladado hacia otro centro asistencial

MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL
POLITRAUMATIZADO.

Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento
quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado,
demostrando una disminución significativa del tiempo de
hospitalización, mejores resultados funcionales y una
disminución en la incidencia de embolía
pulmonar.

Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos
pacientes a una estabilización quirúrgica de sus
fracturas, es inmediatamente posterior a la lesión, ya que
se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido
colonizadas por gérmenes hospitalarios
multiresistentes.

Las ventajas de la estabilización precoz de las
fracturas se resumen en:

• Movilización precoz.
• Prevención de trombosis.
• Mejor resultado funcional tardío.
• Prevención de úlceras de
  decúbito.
• Disminución de los requerimientos de analgesia.
• Prevención de la embolía grasa.
• Prevención del distress respiratorio del
  adulto.
• Facilitación de los procedimientos de enfermería.

Desventajas de la estabilización precoz de las
fracturas:

• Stress adicional quirúrgico.
• Mayor pérdida sanguínea.
• Mayor riesgo de infección ósea.

A pesar de ello, no se han encontrado efectos adversos sobre
los pacientes, cuando son sometidos a largas cirugías
dentro de las primeras 24 horas de admisión.

ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LOS
POLITRAUMATIZADOS.

En todos los servicios especializados en la atención de
politraumatizados, se están estudiando índices
mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de
las lesiones y pronosticar con cierto grado de
aproximación la magnitud del riesgo de muerte.

El que se obtengan conclusiones confiables, permitiría
cumplir con varios objetivos:

• Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer
  instante (lugar del accidente), jerarquizarlas y así
  determinar la prioridad de los traslados y futuros
  tratamientos.
• Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán
  de recibir a estos enfermos.
• Organizar el plan de trabajo del equipo,
  distribución del personal, recursos, etc.
• Confeccionar planes pilotos en la
  organización, modalidad de tratamiento en los
  distintos tipos de politraumatizados, clasificados de acuerdo a
  distintos rubros según sean las lesiones sufridas.
• Evaluar los resultados.

Así es como en los servicios de trauma, se han puesto
en práctica dos sistemas de
evaluación de la gravedad del politraumatizado.

1. "Trauma de Score": establece un puntaje
   universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de
   la función de cinco sistemas considerados como
   fundamentales en la conservación de la vida:
2. • Ritmo respiratorio.
   • Expansión respiratoria.
   • Presión arterial sistólica.
   • Llene capilar.
   • Sistema Nervioso Central (medido según la Escala
     de Glasgow).
3. "Indice de gravedad de lesiones": según
   valoración de cinco secciones corporales posiblemente
   comprometidas en el accidente.

"Trauma score"

En cada parámetro referente al S.N.C., se identifica el
puntaje correspondiente al examen; la suma de ellos refleja el
compromiso neurológico según la tabla:

La suma de los índices numéricos de cada uno de
los cinco parámetros investigados, nos da un índice
que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de
sobrevida.

En los servicios de traumatología en los que se ha
aplicado el índice "Trauma Score", se ha comprobado que el
90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una
expectativa de vida superior al 90%; por otro lado, los pacientes
con un índice de 6 puntos o menos, tienen un 90% de
posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un
índice entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones graves
pero recuperables, siempre que para ellos haya una
atención rápida, adecuada, inteligente con personal
idóneo, experimentado y bien entrenado.

Índice de gravedad de las lesiones

Está basado sobre el grado de gravedad y
extensión de las lesiones, desde un punto de vista
anatómico.

Así, se divide el cuerpo en cinco secciones:

·        Tejidos
blandos.

·        Cabeza y
cuello.

·       
Tórax.

·       
Abdomen.

·       
Extremidades y pelvis.

A cada una de las cinco secciones señaladas se le
adjudican 5 grados de gravedad:

1. Lesión menor.

2. Lesión moderada.

3. Lesión grave, pero sin amenaza de muerte.

4. Lesión grave con amenaza de muerte, con sobrevida
probable.

5. Lesión muy grave, con sobrevida dudosa.

Para el cálculo
del Indice de Gravedad, se escogen los valores más
elevados de aquellos tres sistemas más gravemente
comprometidos; cada uno de los índices de gravedad se
elevan al cuadrado y la suma de los tres índices
así obtenidos dan el "Indice de Gravedad".

La experiencia ha demostrado que un índice así
obtenido, que sea igual o superior a 25, marca una
posibilidad cierta de muerte de más de un 20%; si la cifra
obtenida es de menos de 20 puntos, el riesgo de muerte es de
5%.