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Análisis biomecánico de la displasia acetabular en cadera (página 2)




Partes: 1, 2


Se observan notables variaciones geográficas y raciales en la incidencia de la luxación del desarrollo de la cadera. En algunas zonas del mundo hay una incidencia elevada de tipo "endémico", en tanto que en otras prácticamente no existe (21). La frecuencia de la displasia del desarrollo de la cadera en Colombia es 1.09% con mayor incidencia en  regiones andinas que en costeras y en el mundo es de 2% según la literatura (22-25).

La cadera es una enartrosis (esfera-cavidad) que se divide en el área del contacto de la misma, dependiendo de la magnitud y dirección de las fuerzas transmitidas a través de su forma geométrica y por el soporte del peso a través de sus superficies terminales recubiertas por cartílago y tejidos blandos que la rodean.

La valoración exacta de las mediciones en la displasia acetabular y del cubrimiento de la cabeza femoral es controversial, pero es esencial. Las estimaciones matemáticas del techo acetabular han sido obtenidas de las radiografías simples con respecto a la geometría de la cadera, como el cubrimiento lateral de la cabeza femoral que se obtiene midiendo el ángulo del centro-borde de Wiberg (7,8), y el antero lateral en el "el falso-perfil" la vista de Lequesne y de Seze (9) entre otras mediciones o se les solicita una resonancia magnética de las caderas para observar mejor las porciones osteo-cartilaginosas u capsulares (10) o los valiosos estudios que simulan condiciones de carga simplificadas en computador y las diferentes áreas de contacto como es el análisis cuantitativo del movimiento humano (análisis de la marcha), sobre todo asociado con los modelos analíticos del sistema músculo esquelético, también ha proporcionado información sobre la fuerza del músculo y sus cargas resultantes en la articulación de la cadera, pudiendo así complementar estas mediciones imagenologicas con resultados matemáticos cuantitativos de duración, vitalidad o viabilidad protésica.

Un mapa reconstructivo con TC3D como estudio prequirúrgico, es una opción más, en imágenes diagnosticas de la anatomía patológica de la cadera y su complejidad en los casos de displasia, con mediciones que aportan de una manera parámetros mas cuantitativos de cobertura morfológica, anteversión y congruencia articular para el tratamiento, planeamiento y evaluación de resultados, ayudada a la información que obtenemos sobre el área de carga en la articulación con radiografías simples u resonancia magnética (11).

Material y métodos

1. Revisión de las historias clínicas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y consignar los datos requeridos para el estudio en el formulario diseñado para tal fin.

2. Se utilizarán estadísticas de tendencia central y dispersión, y pruebas de significancia mediante procedimientos de regresión logística con pruebas exactas

3. Se utilizarán los programas estadísticos SPSS versión 10.0 para Windows, StatXact y Excel 2007.

Realizamos un estudio observacional, descriptivo, multicentrico, longitudinal para validación de una prueba diagnostica entre los meses de febrero 2002 hasta noviembre del 2007, usando el TC3D, en donde se les tomo un muestreo no probabilístico de conveniencia en la población general con un análisis estadístico Epiinfo 6.0 en pacientes sanos, asintomáticos a quienes se les ofreció un estudio TC3D para la valoración de unas medidas. Ver tabla No. 1, estudiadas según modelos paramétricos de Test-retest, cuyos resultados se compararon con pacientes sintomáticos conocidos por el servicio de consulta externa, los cuales presentaban una displasia de las caderas diagnosticadas en radiografías simples o con estudios de 2D o resonancia magnética en quienes se les realizó un análisis imagenológico biomecánico de la displasia según las medidas prescritas.

A los pacientes incluidos como población general se les realizó un cuestionario evaluando antecedentes y realizándoseles una serie de preguntas que evalúan su condición física y examen físico completo para descartar cualquier clase de patología articular. Ver anexo No. 1.

Consideraciones éticas

El presente protocolo corresponde a un estudio sin riesgo de acuerdo a los lineamientos de la resolución 8430 del Ministerio de Salud. Por ser un estudio observacional no hay intervención sobre pacientes. La confidencialidad se mantendrá durante todo el estudio.

El protocolo cumple con los requerimientos de la declaración de Helsinki y las consideraciones éticas de las investigaciones biomédicas. Además se realizaron test de preguntas de si aceptan participar en este tipo de estudio de validación con todas las normas legales vigentes Ver tabla. No. 2 y 3.

Se hicieron búsquedas , lippincott ovid, sciencedirect  hasta 2007. No se aplicó ninguna restricción de idioma. El comité científico fue conformado en juntas médico-quirúrgicas multidisciplinarias con especialistas en ética médica, moral y religiosa, administradores, médicos generales, infectologos, epidemiólogos, bioestadísticos, psiquiatras, terapeutas ocupacionales, fisiatras, psicólogos, miembros del público en forma multicentrica, analizando riesgos y efectos secundarios.

Financiación y conflictos de interés

El estudio fue financiado a través de un aporte educacional e institucional dado por el préstamo de equipos solo con el ámbito de aportar un valor científico a nuestra investigación en Colombia. Ninguno de los investigadores tiene vínculos contractuales con compañías farmacéuticas o de ventas de equipos o instrumentales médicos.

Mostramos una evaluación imagenologica anatómica y biomecánica práctica, para el mejor entendimiento al hablar de displasia acetabular, y más en este estudio que esta orientado a la aplicación de unas mediciones diagnosticas que pretenden sean sistemáticas y reproducibles. Esto nos conduce indefectiblemente a aceptar una clasificación publicada por Eftekhar (30) Ver tabla No 4; en radiografías simples en adultos. Y en niños, la descrita según los cuadrantes descritos por líneas de ombredanne: en donde la horizontal debe pasar por los cartílagos en (y), y la vertical, y pasar por el punto más externo del techo cotiloideo; es decir, el núcleo cefálico debe encontrarse por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical; con cuantificación de perdida en la relación articular dadas por una tríada radiológica descrita por Putti (2) que muestra la interrupción en casos de luxación o lateralización de las caderas con mediciones de los arcos de shenton (cervicoobturador o  línea de menard) (1). 

Este estudio se basó según variables de los pacientes: sexo, edad, profundidad, luxación y lateralidad; y del equipo: las imágenes registradas por capas en trayectoria de rayo TC3D obtenidas con un equipo Somaton Plus 4 tipo Helicoidal, Siemens A6 Versión B20 - A, 1995. Equipo Espiral. La técnica de scanning usada ciento veinte (120) KV, setenta (70) - ciento veinte (120) mA con dos (2) -s Tiempo de Scan. Se realizan cortes finos de 2 mm por cada 4 mm de desplazamiento de la mesa (Feed/root). Se emplea kernel para tejido blando de AH40 y la reconstrucción es de cada 2 mm en ventana ósea (W) 2500 nivel (C) 500 a 700, filled off diew (Fov) 400 mm. Dichas imágenes tomadas con medidas fijas en las rotaciones, ángulos y ejes en 24 proyecciones para cada paciente en múltiples planos estandarizados para cada individuo estudiado, donde se analizan las dos caderas con control absoluto de la exposición a la radiación.

Las proyecciones radiográficas con vista antero-posterior según Billing se realizan con una anteversión femoral dentro del valor normal aproximado de alrededor de 15 grados centrando el rayo en pubis en la que valora el desplazamiento lateral y ascendente de la cabeza del fémur y el tipo de acetábulo (31).

En la interpretación biomecánica al hacer abstracción de la magnitud física en cuestión, se considera un vector como un segmento orientado. Todos los segmentos de recta que tengan la misma medida, la misma dirección y el mismo sentido son equivalentes y cualquiera de ellos se puede tomar como su representante. Un vector considerado como un segmento dirigido tiene determinada su magnitud, por la longitud del segmento. La dirección: por el ángulo que forma con el semieje positivo de las x, y El sentido: por la punta de la flecha del segmento orientado.

Las proyecciones utilizadas en la evaluación del cubrimiento anterior de la cabeza femoral son las radiografías simples de perfil Faux según Lequesne y de Seze (9) que se toman con el paciente de pie. El eje transversal de la pelvis forma con el plano de la película un ángulo de 65 grados. El pie de la cadera que se va a radiografiar se encuentra paralelamente al plano de la película. Se analiza en  la proyección lateral pura del TC3D el Porcentaje de Extrusión Anterior de la Cabeza teniendo como referencia que el centro del acetábulo corresponde con el centro de rotación de la cabeza femoral, de ésta manera se mide trazando dos líneas; la primera, que corresponde con el diámetro antero-posterior de la elipse o esfera del acetábulo y la segunda desde el borde posterior del acetábulo hasta el borde anterior de la cabeza femoral. 95%+ ((A-B) X 100 / B) (siendo el  noventa y cinco (95) % el cubrimiento esperado alcanzado en una cadera normal) y los valores inferiores  nos indicarían displasia, ver Grafica 1.

La Anteversión Acetabular: En TC3D se mide en la A-P verdadera, dado por un ángulo tomado desde el borde inferior del acetábulo trazando dos vectores cuyas direcciones son: el primero hasta la muesca medial que corresponde a la finalización de la pared anterior; el segundo vector hasta el borde supero-externo del acetábulo, siendo éste ángulo normal de 12° grados en un rango 10°-15° grados ver Grafica 2.

El Centro de Rotación de la Cadera: El centro de rotación de la cabeza femoral en una cadera normal corresponde al centro de rotación del acetábulo el cual se mide por intermedio de dos circunferencias cuyos límites son: En la Proyección AP : Primero: Una circunferencia que se traza alrededor de la cabeza femoral y la segunda por la circunferencia que se forma con el borde supero-externo, el borde infero-externo y el trasfondo acetabular; En la Proyección Lateral Pura: La Primera circunferencia está trazada por el borde formado por la cabeza femoral y la segunda por el borde del acetábulo ver Grafica 3.

Nota: Teniendo en cuenta la circunferencia del acetábulo como lugar geométrico de un punto que se mueve de tal manera que la distancia a un punto fijo es siempre constante. Siendo llamado el punto fijo centro y la distancia constante se llama radio; C = {(x ,y / dis (P, C )=r}, y en las caderas displásicas cuyas cavidades acetabulares no son circunferenciales sino en forma de elipse definidas como el conjunto de dos puntos en un plano rectangular cuyo centro se calcula Ā1Ā2. (La distancia punto centro equidistante entre dos puntos).

La Profundidad del Acetábulo (índice del acetábulo) y la longitud de éste son en la edad adulta de 3/5. En TC3D se mide trazando dos vectores: el primero desde el borde infero-externo hasta el borde supero-externo del acetábulo; el segundo se traza un vector que es perpendicular al anterior y que va hasta el trasfondo acetabular marcado por la línea (ileopecten) de la eminencia iliopectínea. Se calcula P = (B/A) x 100% = 60% si es menor corresponde a un acetábulo plano, ver Grafica 4.

Déficit de la Pared Anterior en una proyección de TC3D A-P verdadera centrada en pubis sin rotaciones se calcula en milímetros. El primer vector desde el borde más lateral de la pared anterior que corresponde a la finalización de la muesca anterior hasta el trasfondo acetabular (presente por la línea que marca la eminencia ileopectínea). El segundo vector desde el centro de rotación de la cabeza femoral hasta el trasfondo acetabular. 100% - ((B-A) X 100 / B). Normal: >50%, si es menor corresponde a un déficit anterior ver Grafica 5.

El ángulo centro borde anterior CE según Wiberg es una medida para la cubierta de la cabeza femoral anterior y se mide en radiografía simple como en un proyección lateral pura del TC3D. Se mide realizando una línea vertical al centro de rotación de la cabeza femoral y de ese centro se traza una línea al borde superior y externo del acetábulo. Los valores demasiado pequeños indican una subluxación o luxación anterior de la cabeza femoral, mientras que los valores muy grandes son indicativos de una coxa profunda, su valor normal en mayores de 19 años es de veinticinco (25°) grados,ver Grafica 6.

El índice de descubrimiento lateral de la cabeza con respecto del acetábulo es la relación de la parte de la cabeza cubierta con respecto al ancho de la cabeza del fémur en una vista radiográfica antero-posterior. En TC3D se analiza El Porcentaje de Extrusión Lateral de la Cabeza como una medida de la relación que existe entre dos vectores: El primero: comprendido de una línea vertical y perpendicular a la línea bi-isquiatica el cual pasa por el borde superior y más externo del acetábulo y el segundo: desde el centro de rotación de la cabeza femoral perpendicular a la línea media; Calculado: (A - B) x 100 / A. Los valores < 25% son normales ver Grafica 7.

El ángulo de cubierta del acetábulo ACM  (Índice de Sharp) según Idelberger y Frank,  (32) es prácticamente independiente de la torsión e inclinación de la pelvis, formado por la línea que une el borde superior del acetábulo con el borde inferior del mismo formando un ángulo con la línea bi-isquiatica. El valor normal en mayores de 19 años es de cuarenta y dos  (42°) grados, rango 40°-45°, si es mayor nos indicará displasia ver Grafica 8.

Porcentaje del Acetábulo Medial Desocupado: evaluado en la proyección A- P verdadera centrada en pubis con rotación interna de 15 grados de los miembros inferiores en el TC3D. Se trazan dos vectores: El primero(A) desde el trasfondo acetabular hasta S2 en la línea media. El segundo (B) desde el centro de la cabeza femoral hasta S2 de la línea media. Sin presencia de protrusio o abombamiento del trasfondo acetabular. Calculándose ((B -A) x 100)/B. Valores normales <10% ver Grafica 9.

Simetría del centro de rotación: Medida en la proyección A-P verdadera centrada en pubis con rotación interna de 15 grados de los miembros inferiores del TC3D, calculándose por una relación que existe al trazar una perpendicular desde los centros de rotación a la línea media, cuya distancia se mide en milímetros. (A - B) x 100 / B + A ver Grafica 10.

Resultados

Se analiza el estudio en 5 años y 9 meses, 320 pacientes, 592 caderas; 224 mujeres (284 izquierdas, 148 derechas) y 96 hombres (88 Izquierdas, 72 derechas); rango de edad 8 - 72 años, los cuales se dividieron en cuatro (4)  grupos, see table. No. 5. y a los cuales se les realizo TC3D para su evaluación. De la población general sana estudiada con el promedio, desviación estándar, determinados para cada valor y promedio de fiabilidad del Test-retest, se estimó la partición de la distribución Z = 1,96 necesaria para construir un intervalo de confianza del 95%, p: 0.025, con un S2 estimado para la varianza poblacional estudiada de 1.10. Se encontraron ocho (8) pacientes con displasia acetabular residual no documentada por lo cual fueron excluidos del grupo I. Doce (12) pacientes a quienes se les decidió dar de alta ambulatoria del servicio de consulta externa por no presentar displasia de las caderas durantes su niñez y que fueron encontrados con displasia residual grado I de Eftekhar en este estudio. Ocho (8) pacientes a quienes se les encontró ángulos centro borde anterior normales en radiografías simples con coxalgias pero con TC3D se encontró una displasia residual grado I y II de Eftekhar. (30) (Nota: todos los anteriores pacientes fueron incluidos en el grupo 4).

Pacientes Grupo 1: (Ciento sesenta y ocho (168) pacientes, trescientos treinta y seis (336) caderas; Grupo 2: (treinta y seis (36) pacientes, cuarenta y ocho (48) caderas), Ver grafica 11; Grupo 3: (cuarenta y ocho (48) pacientes, setenta y dos (72) caderas, ver grafica 12, Grupo 4: sesenta y ocho (68) pacientes,  ciento treinta y seis (136) caderas, ver grafica 13.

La displasia residual de la cadera se encontró en un 67% las caderas izquierdas con respecto a las derechas 13% y un 20% fueron bilaterales, siendo 78% en mujeres y un 22% en hombres que presentaron displasia acetabular documentada por TC3D y radiografías simples en las doscientos veinticuatro (224) mujeres y noventa y seis (96) hombres que se incluyeron en el estudio.

La edad promedio de los pacientes analizados con el TC3D y las radiografías simples es en las mujeres de quince (15) años, tres (3) meses (rango, ocho (8) años, cuatro (4) meses a setenta y dos (72) años, siete (7) meses) y de los hombres diecisiete (17) años, tres (3) meses  (rango, nueve (9) años, nueve (9) meses a cincuenta y ocho (58) años, dos (2) meses). En todos los grupos estudiados se encontraron diferencias significativas en cubrimiento acetabular, congruencia y estabilidad articular observándose mayores alteraciones geométricas en el grupo 4; ver grafica 14.

Discusión

En resumen este es un estudio mediante TC3D y radiografías simples, observándose resultados de algunas nuevas mediciones en TC3D permitiendo así un análisis imagenológico biomecánico más completo en pacientes a quienes se les sospecha displasia residual evaluándose la dirección, el grado de déficit de pared anterior, superior, la profundidad de la cavidad acetabular, el descubrimiento anterior y lateral de la cabeza femoral mediante una forma sistemática y repetitiva permitiendo de está manera planear objetivamente la magnitud de una corrección anterior o lateral en una cadera displásica mediante osteotomías correctoras del acetábulo a través de parámetros biomecánicos preoperatorios, además de establecer y recomendar el uso de estás mediciones aquí descritas como protocolo en el planeamiento prequirúrgico de la displasia de la cadera.

Este estudio ha aplicado acercamientos diferentes en la imagenología biomecánica de la cadera. La tecnología actual de avanzada como el TC3D y TC4D proveen información más detallada para la reconstrucción de la anatomía de una cadera con displasia pudiendo así ayudar a comprender mejor las anormalidades de la cadera en niños y adultos.

Resumiendo el concepto de Bombelli (10) están establecidas unas condiciones anatómicas del adulto en radiografías simples de las caderas que permiten el desarrollo normal de las fuerzas que actúan en la articulación: superficie de carga acetabular horizontal 0° grados, esfericidad de la cabeza femoral, ángulo cervico diafisiario 135° grados y anteversión femoral 12° grados (radiográficamente definida por un ángulo del centro-borde de menos de veinte (20) grados y un ángulo de Sharp tomados en  radiografías simples y TC3D de 42-45 grados); en un TC3D agregaríamos parámetros de simetría del centro de rotación del acetábulo y de la cabeza femoral de 0% con un porcentaje del acetábulo medial desocupado <10% sin presencia de protrusio medial, con extrusión lateral de la cabeza femoral <25% y anterior <5%; y en el paciente pediátrico tanto en radiografías simples como en TC3D debe presentar parámetros de normalidad dados por índices acetabulares menores de 24 grados con imágenes de los trasfondos acetabulares "gotas de lágrima", simétricas y núcleos de osificación de las cabezas femorales con morfología esférica y simétrica, presentando acetábulos suficientes dados por presencia de concavidad, ángulos de Wiberg del descubrimiento lateral de las cabezas femorales de 20-25 grados, centro de rotación de las cabezas femorales simétricas, con índice de Smith de < 0.9, y unas distancias de la pared mas lateral de la gota de lagrima a la porción proximal de la metafisis medial de 5 mm, con porcentajes de extrusión lateral <25% y anteriores <5%, ejes de carga en cero grados con esclerosis superior, estructuras en buen estado, sin presencia de lisis, ni lesiones osteocondrales o fisiarias asociado a mediciones de la anteversión femoral 25-28 grados bilateralemente y en forma simetrica.

Recordando la tercera ley de Newton que dice: "a toda fuerza se opone otra igual de la misma magnitud pero en sentido contrario" podemos entender que a la fuerza resultante a la que se somete la cadera en el apoyo mono-podálico está dada por el peso del cuerpo menos el peso de la extremidad. La reacción del suelo debe mantener el equilibrio articular. Sin embargo en los casos de la displasia acetabular suele verse que al descomponer la fuerza resultante de reacción del suelo una permanecerá paralela a la inclinación acetabular y la otra será perpendicular, lo que nos explica que en la medida en que la inclinación aumente (cráneo externa) el equilibrio articular será menor aumentándose la lateralización de la cabeza femoral con todos los cambios anteriormente descritos (2).

Las fuerzas de contacto colectivas mejoran la estabilidad a través de la congruencia aumentada, convirtiendo la cabeza femoral en más profunda dentro del acetábulo como se demostró en los pacientes sanos Grupo 1, comparados con los pacientes con displasia residual describiendo parámetros normales del TC3D en la población sana.

Muchos estudios requieren mediciones anatómicas exactas del esqueleto humano. Usando mediciones en 2D se pueden diseñar programas de software para planeamientos preoperatoricos tridimensionales o en 4D que se realizan en ventanas octagonales múltiples de la anatomía real del paciente estudiado, de los cuales hasta ahora se han diseñado y utilizado software basados en mediciones radiográficas más no tri-dimensiónales. Este trabajo va encaminado a un futuro imagenologico claro y exacto basado en dar a un cirujano ortopédico o radiólogo herramientas que le sirvan enfocar tratamientos por intermedio de sistemas de software modernos y poder lograr así adelantarnos a una ciencia futurista no muy lejana en nuestros días.

Los modelos imagenológicos tomográficos en TC3D indican que las fuerzas colectivas y los momentos de fuerza más grandes ocurren cuando el centro de la cadera se localiza superior, lateral, y anterior a la localización original observándose mayores vectores de fuerza mecánica en los pacientes que presentan displasia.

Observamos que hay una relación significativa en una radiografía simple con respecto a un TC3D, siendo dos estudios diferentes en su forma de medición. Los valores al final de las mediciones en los dos estudios imagenologicos muestran que se deben complementar para establecer en forma más precisa sus medidas, además de ser más evidente la lateralización y el descubrimiento antero-superior en los TC3D visualizadas en los grupos 2 y 4.

En relación a los casos del grupo 4 en donde se encuentra una perdida total de los elementos que forman la articulación, extruída lateralmente y anteriormente, se aprecia una cavidad acetabular plana, vertical, anteversa, con pared anterior deficiente, como respuesta a la ausencia de los vectores de fuerza que hemos descrito a lo largo de éste trabajo.

Este estudio nos llevó a mostrar el grado de corrección que se encontró en los pacientes tratados con displasia residual grupos 2 y 3, llamándonos la atención el exceso de corrección encontrando en algunas pacientes del grupo 3, con ángulos de sharp, con valores por debajo del normal y asimetrías del centro de rotación, por ende persistiendo la alteración de la biomecánica articular acelerando en algunos de los casos la artrosis y demostrando que las medidas de porcentaje de extrusión lateral y anterior de la cabeza femoral nos sirven para analizar las osteotomías reorientadoras acetabulares si las correcciones son más de anteriorización o de lateralización.

El TC3D muestra una evaluación detallada de la porción anteroposterior del acetábulo (área iliopubica),  y cuantifica la existencia de las paredes anterior y supero externa, además de la profundidad acetabular con exactitud como se demuestra con los grupos 2, 3 y 4, ver grafica 14.

Al abordar pacientes con displasia residual es importante reconocer que no hay una forma universal de tratamiento, que este se debe individualizar y seguir un determinado orden lógico, encaminados siempre a pensar que la primera vez que se aborda es la mejor oportunidad que se tiene para producir resultados satisfactorios.

Estudios recientes después de realizar procedimientos de osteotomías acetabulares han confirmado que los índices obtenidos de las radiografías simples en proyecciones antero-posteriores, falso perfil (40) o de imágenes de resonancia magnética (10) nos permiten valoración cualitativa del techo acetabular, y al complementarlos con una imagen 3D o 4D se visualiza en forma detallada las estructuras óseas y así podemos medir profundidad acetabular, ver paredes adelgazadas, sobre todo la anterior y la superolateral que pueden encontrarse ocupadas por una cápsula engrosada, adiposa, que se prolonga y retuerce hacia la cabeza femoral que se puede comprobar con una resonancia magnética, o además de la visualización cuantificada de la cabeza femoral  o la existencias de neo-cotilos, dónde se ha venido produciendo una función articular anómala.

La dinámica en una superficie articular incongruente que alcanza la congruencia bajo condiciones de cargas fisiológicas, influye de manera profunda en múltiples aspectos sobre la función articular. La observación de áreas de contacto incompletas y separadas en la cadera normal bajo condiciones de carga escasa, es la característica de una articulación incongruente; determinando la extensión como la posición de las áreas de soporte del peso en una articulación y será en parte responsable de la distribución de las presiones a través de las superficies articulares.

Para minimizar la osteoartrosis primaria o secundaria de origen mecánico y de morfología superoexterna como resultado de una tensión-inducida de la cabeza femoral sobre un cotilo verticalizado, y plano, en pacientes que tienen displasia acetabular de la cadera dado por la congruencia o incongruencia anesferica o la congruencia o incongruencia esférica de la articulación; es importante determinarla y cuantificarla en una complementación imagenologica diagnostica cuantitativa de profundidad del acetábulo, porcentaje de extrusión lateral y anterior de la cabeza femoral, centro borde, anteversión acetabular, déficit de la pared anterior, ángulo sharp, porcentaje acetábulo medial desocupado y la simetría del centro de rotación de la cadera y así lograr con mayor éxito métodos quirúrgicos actuales que incluyen: artroplastias de aumentación en pacientes con coxa magna, caderas paralíticas, ascendidas con técnicas actuales como son el Chiari, Shelf, Staheli, Albee, San Diego, Dega u osteotomías redireccionales diseñadas para el acetábulo cuando hay displasia residual sustancial y sintomática en una articulación congruente; o en los casos que conservan intacta la columna posterior, estos procedimientos proporcionan cavidades adecuadas para la cabeza femoral que han demostrado la mejoría funcional a largo plazo después de esta; como son el Salter, Hall, Triple de Stell, Ganz, Esfericas, Sutherland Carlioz, Lecoeur (34-42)  o artroplastias totales o parciales en los casos mas severos(43).

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32.   Salter RB. Inniminate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. J. Bone surgery (Br.) 1961; 43B: 518-39.

33.   Chiari K. Medial displacement osteotomy of the pelvis. Clin Orthop 1974: 98: 55-71.

34.   Ganz R, Klaue K Vinh T, Mast J. A new periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias. Technique and preliminary results. Clin Orthop 1988; 232: 27 -36.

35.   Haddad Fares S; Garbuz. CT Evaluation of periacetabular osteotomies. May 2000, Vol 82B, Number 4.

36.   Steel HH; Triple osteotomy of the innominate bone. A procedure to accomplish coverage of the dislocated or subluxated femoral head in the older patient. Clin Orthop 1977; 122: 116-127.

37.   Sutherland DH, Greenfield R. Double innominate osteotomy. J Bone Joint Surg 1977; 59(B); 1082 -90.

38.   Murphy SB, Kijewaki PK, Millis MB, Harless A. Acetabular dysplasia in the adolescent and young adult. Clin Orthop 1990; 261: 214-23.

39.   Wagner H. Experiences with spherical acetabular osteotomy for the correction of the dysplastic acetabulum. In: Wel UH. Acetabular dysplasias in childhood. Springer-verlag, Berin, Heidelberg, New York, 1978, 131-146.

40.   Crowe JF, Mani VJ, Ranawat CS. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg 1979; 61A: 15 - 23.

ANEXO

TC3D

RADIOGRAFIAS SIMPLES

La profundidad del acetábulo (PA) New

Porcentaje de migración (PM) de Reimers.

Porcentaje extrusión lateral cabeza femoral (PEL) New

Ángulo acetabular de apoyo (WBZ) de Bombelli y Aronson

Porcentaje extrusión anterior cabeza femoral (PEA) New

Grado de centramiento (GC) de Tonnis.

Déficit pared anterior (DPA) New

Ángulo centro borde lateral (CEL)

Ángulo centro borde anterior (CE) de Wiberg

Ángulo centro borde anterior (CE) de Wiberg

Ángulo Sharp (ACM)

Ángulo Sharp (ACM)

Anteversión acetabular (AA)

Anteversión acetabular (AA)

Porcentaje acetábulo medial desocupado (PAMD) New

Línea de Shentón (cervicoobturador o  línea de menard)

Simetría del centro de rotación (SCR) New

Congruencia articular (CA) de Coleman

Esfericidad de la cabeza femoral (ECF)  de Mose.

Esfericidad de la cabeza femoral (ECF) de Mose.

Tabla 1. Mediciones TC3D y Radiográficas Simples.

Tabla 2. Criterios de inclusión.

a)  Población general asintomática, sana.

b)  Pacientes con displasia de la cadera,

c)  Controles de pacientes postoperatorios de cualquier procedimiento quirúrgico bien sea femoral o acetabular que sean sintomáticos o asintomáticos,

d)  Rango de edad (8 - 72) años.

Tabla 3. Criterios de exclusión.

a)  Pacientes menores de ocho (8) años,

b)  Pacientes con caderas paralíticas, secuelas perthes, poliomielitis,

c)  Pacientes quienes no aceptaron el estudio o fueron excluidos como pacientes no sanos,

e)  Pacientes sanas embarazadas.

Grado I: Cabeza femoral situada a nivel del verdadero cotilo.

Grado II: Cabeza subluxada con el centro de rotación falso a nivel del techo del verdadero cotilo.

Grado III: Cabeza luxada y colocada en el neocotilo justo por encima del verdadero.

Grado IV: Cabeza totalmente luxada y situada en las partes blandas junto al ilion.

Tabla 4. Clasificación según Eftekhar de la Displasia Acetabular Residual

 

 

GRAFICA No. 1. PORCENTAJE DE EXTRUSIÓN ANTERIOR DE LA CABEZA. Se mide trazando dos líneas: la primera, que corresponde con el diámetro antero-posterior de la elipse o esfera del acetábulo y la segunda desde el borde posterior del acetábulo hasta el borde anterior de la cabeza femoral. 95%+ ((A-B) X 100 / B), (*N: <5%).  *(N: Normal)

 

 

GRAFICA No. 2: ANTEVERSIÓN ACETABULAR. Se mide en la A-P verdadera, dado por un ángulo tomado desde el borde inferior del acetábulo trazando dos vectores cuyas direcciones son: el primero hasta la muesca medial que corresponde a la finalización de la pared anterior; el segundo vector va hasta el borde supero-externo del acetábulo. (*N: 12 grados).

 

    

 

GRAFICA No. 3. CENTRO DE ROTACIÓN DE LA CADERA. En la Proyección AP: Primero: Una circunferencia que se traza alrededor de la cabeza femoral y la segunda por la circunferencia que se forma con el borde supero-externo, el borde infero-externo y el trasfondo acetabular; En la Proyección Lateral Pura: La Primera circunferencia está trazada por el borde formado por la cabeza femoral y la segunda por el borde del acetábulo.

 

GRAFICA No. 4. PROFUNDIDAD DEL ACETABULO. Se mide trazando dos vectores: el primero desde el borde infero-externo hasta el borde supero-externo del acetábulo; el segundo se traza un vector que es perpendicular al anterior y que va hasta el trasfondo acetabular marcado por la línea (ileopecten) de la eminencia iliopectínea. Se calcula P = (B/A) x 100%. (*N: 60%).

                  

 

GRAFICA No. 5. DEFICIT DE PARED ANTERIOR. En TC3D proyección A-P verdadera centrada en pubis sin rotaciones se calcula en milímetros por medio de dos vectores. El primer vector desde el borde más lateral de la pared anterior que corresponde a la finalización de la muesca anterior hasta el trasfondo acetabular (presente por la línea que marca la eminencia ileopectínea). El segundo vector desde el centro de rotación de la cabeza femoral hasta el trasfondo acetabular. 100% - ( (B-A) X 100 / B). (*N:>50%).

 

 

GRAFICA No. 6. ANGULO CENTRO BORDE ANTERIOR CE de  Wiberg Se mide haciendo una línea vertical al centro de rotación da la cabeza femoral y de ese centro se traza una línea al borde superior y externo del acetábulo, (*N: 25º).

 

 

 

GRAFICA No. 7. PORCENTAJE DE EXTRUSIÓN LATERAL DE LA CABEZA. Medida de la relación que existe entre dos vectores: El primero: comprendido de una línea vertical y perpendicular a la línea bi-isquiatica el cual pasa por el borde superior y más externo del acetábulo; y el segundo: desde el centro de rotación de la cabeza femoral perpendicular a la línea media; Calculado: (A - B) x 100 / A, (*N: < 25%).

 

GRAFICA No. 8. INDICE DE SHARP. Se mide con una línea que une el borde superior del acetábulo con el borde inferior del mismo formando un ángulo con la línea bi-ísquiatica, (*N: 42º).

 

 

 

GRAFICA No. 9. PORCENTAJE DEL ACETABULO MEDIAL DESOCUPADO. Se trazan dos vectores: El primero(A) desde el trasfondo acetabular hasta S2 en la línea media. El segundo (B) desde el centro de la cabeza femoral hasta S2 de la línea media. Sin evidencia de protrusio medial. Calculándose ((B -A) x 100)/B, (*N:< 10%).

 

 

GRAFICA No. 10. SIMETRIA DEL CENTRO DE ROTACIÓN. Es una relación que existe al trazar una perpendicular desde los centros de rotación a la línea media, cuya distancia se mide en milímetros. (A - B) x 100 / B + A. (*N: 0%).

 

Tabla 5.Grupos de Pacientes

Grupo 1:  Pacientes normales,

Grupo 2: Pacientes con diagnostico previo de displasia de la cadera tratados con ortesis o inmovilizaciones en spic cast.

Grupo 3:  Pacientes con displasia tratados quirúrgicamente con reducción abierta y capsulorrafia con o sin osteotomía femoral o pélvica,

Grupo 4: Pacientes con diagnostico de displasia residual u artrosis secundaria sin tratamiento previo, presentando antecedentes familiares, coxalgias, caderas luxadas.

 

Gráfica 11. Grupo II. Pacientes con displasia acetabular residual manejados

ortopédicamente durante su niñez: a. Radiografía simple, b. TC3D vista A-P.

 

Grafica 12. Grupo III. Pacientes corregidos quirúrgicamente paciente con osteotomía acetabular vista TC3D A-P, y lateral.

 

       

Grafica 13. Grupo IV. Pacientes con displasia acetabular sin tratamiento previo. RX y TC3D en mujer de 25 años.

Grupo 1: Pacientes normales, Grupo 2: Pacientes con diagnóstico previo de displasia tratados con ortesis, Grupo 3: Pacientes con displasia tratados quirúrgicamente, Grupo 4: Pacientes con diagnostico de displasia sin tratamiento previo. AA: Anteversión acetabular, P: Profundidad, PEL: Porcentaje de Extrusión Lateral, PEA: Porcentaje de Extrusión Anterior, CB: Centro Borde Anterior, DA: Deficiencia Pared Anterior, PAMD: Porcentaje Acetábulo Medial Desocupado, AS: Angulo de Sharp, SCR: Simetría del Centro de Rotación.

ANEXO No. 1.

Formato de recolección de datos

CUESTIONARIO DE ACEPTACIÓN DE LOS PACIENTES AL ESTUDIO.

Sexo:   M       F            Edad:      Estado civil:        Ocupación:      Modalidad de parto al nacimiento:    Producto de Parto No:

INTERROGATORIO:

1-       Motivo por el cual quiere ser parte del estudio?

2-       Acepta Usted ser parte de un trabajo de investigación médica?

3-       Había Usted hecho parte de un trabajo de investigación médica?

4-       Usted a consultado a algún especialista por sus caderas?

5-       De una calificación de calidad física de su vida?    Buena ( ),    Regular ( ), Mala ( ).

6-       Tiene usted problemas en su trabajo debido a sus caderas?

7-       A que edad Usted sufrió de sus caderas?  Ninguna ( ),  3 - 9 meses ( ),  9 - 12 meses ( ),  12 - 18 meses ( ), > 18 meses ( ).

8-       Fue manejado el problema de sus caderas? Con aparatos (Milgram, Pavlic etc.) Si ( ), No ( ). 

       Con cirugía Si ( ), No ( ).

9-     Alguien en su familia presenta alguna enfermedad de las caderas? Si ( ), No ( ) y que parentesco tienen?

10-   Que distancia Usted puede recorrer sin dolor?

11-   Presenta dolor con reposo?

12-   Su dolor se aumenta con el ejercicio?

13-   Se le irradia a la cara medial de la rodilla?  

14-   Presenta limitación de la movilidad de sus caderas?

15-   Le duelen ambas caderas?

16-   Siente un sobresalto en sus caderas?

17-   Presenta Usted disminución de la capacidad funcional de sus caderas?

18-   Presenta usted fatiga o debilidad después de realizar un ejercicio cuyo movimiento es repetitivo y rápido?

19-   Presenta Usted Calambres?

ANTECEDENTES PERSONALES:

PATOLOGICOS:

HTA ( ), Diabetes ( ), Osteoporosis ( ), artritis Reumatoidea ( ) o degenerativa ( ), Perthes ( ), Fracturas ( ), Deslizamiento Epifisiario ( ), Luxación ( ), hipotiroidismo ( ), Hipertiroidismo ( ), tumores ( ), LES ( ), Gota ( ), Osteomielitis ( ), poliomielitis ( )  Guillain Barré ( ), Venéreas ( ), Problemas Musculares ( ), Problemas Vasculares ( ), Enfermedades de la Infancia:

QUIRÚRGICOS:

Lo han intervenido en alguna oportunidad de sus caderas?

GINECOOBSTETRICOS: 

Esta Embarazada? Si ( ), No ( ). FUR:                          FUP:                             Accidentes:

HÁBITOS Y ACTIVIDADES SOCIALES:

Alcohol ( ), Tabaco ( ), Drogadicción ( ).

ACTIVIDADES FISICAS:

Frecuente ( ), Social ( ),  Por Salud ( ).

EXAMEN FÍSICO:

INSPECCIÓN:

01- Posición de la pelvis

02- Deformidades fijas y Compensadas

03- Estabilidad postural y postura

04. Exploración de la marcha: Cojera ( ), Rigidez ( ),

Condiciones en que se efectúa: Ninguna ( ), Bastón ( ), Muletas ( ), Caminador ( ), con otras ayudas externas ( ).

05. Acortamiento de los miembros inferiores:  Real:                 Aparente:             

06. Perímetros:

07. Obesidad: Normal ( ), GI ( ), GII ( ), GIII () Mórbida ( ).

08. Ejes Clínicos: Varo ( ), Valgo ( ), Otros ( ).

09. Alteraciones Regionales:

10. Marcha:

PALPACIÓN:

Referencias Óseas:            Puntos Dolorosos:

Fluctuación ( ), Edema ( ), Equimosis ( ), Dolor Inguinal ( ), Dolor Lateral ( ), Dolor Posterior ( ), Dolor Localizado en el Muslo ( ), Dolor Iliaco ( ).

Examen de la función de la movilidad articular: Flexión: Derecha (         ), Izquierda (         ), Extensión: Derecha (         ), Izquierda (         ),   Abducción: Derecha (         ), Izquierda (         ),

Aducción: Derecha (         ), Izquierda (         ),  Rotación Externa: Derecha (         ), Izquierda (         ),

Rotación Interna: Derecha (         ), Izquierda (         ), 

Contracturas que limitan la deambulación: Flexores de la cadera ( ), Tensor de la Fascialata ( ), Tríceps Sural ( ), Otros ( ).

Ober ( ), McMurray ( ), Thomas ( ), Psoas ( ), Ely ( ),

Parálisis Periódicas ( ), Bloqueos ( ), Lordosis ( ), Miastenia ( ), Atrofia ( ),  

Función y Tono Muscular:

Movilidad contra Resistencia:

RADIOGRAFÍAS SIMPLES:

Normal ( ), Disminución de los espacios articulares ( ), Esclerosis de los bordes ( ),

Quistes Subcondrales ( ), Artrosis ( ).

Acepta Usted ser estudiado e irradiado con propósitos científicos para validación de una prueba diagnostica Si ( ). No ( ).

APROBADO  ( ),         NO APROBADO ( ).

 

 

 

 

 

Autor:

Dr. Pedro Antonio Sánchez Mesa, MD.

Ortopedia y Traumatología, Cirujano Reconstructivo y del Reemplazo Articular de Cadera y Rodilla. Ortopedista y Traumatólogo Infantil. Director y Coordinador, Departamento de Ortopedia y Traumatología; Urgencias y A.PH. Clínica San Nicolás. Bogotá; D.C. Colombia.


Partes: 1, 2


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