Síndrome de Angelman, una felicidad aparente (página 2)

Características

El síndrome de Angelman, normalmente, no se reconoce en
el recién nacido o en la infancia, dado
que los problemas de
desarrollo son
inespecíficos durante este tiempo.

·    La edad más
común de diagnóstico está entre tres y siete
años cuando las conductas características y rasgos
se hacen más evidentes.

·     Una de estas
características son:

-       Trastornos alimenticios
en el 75%.

-       Dilación en
sentarse y andar.

-       Ausencia de habla.

-       Poca capacidad de
atención e hiperactividad.

-       Falta de aprendizaje.

-       Epilepsia en un 80%.

-       Movimientos poco comunes
como temblores suaves, aleteo de brazos, movimientos
espasmódicos.

-       Afectividad natural y
frecuencia de risas.

-       Patrón deficiente
de sueño.

-      Tamaño de la cabeza
menor o mayor de lo habitual, incluso plana por la parte
trasera.

Características faciales:

-       Boca sonriente, barbilla
prominente, labio superior fino, ojos hundidos, y tendencia a
mantener la lengua entre
los labios.

-       Ojos azules y pelo rubio
en un 95% de los casos.

-       Escoliosis en un
10%.

-       Estrabismo en un
40%.

Rasgos
Clínicos

Esta enfermedad en forma general es  consistente en la
mayoría de casos en:

-       Retraso en el
desarrollo, funcionalmente severo.

-       Capacidad de habla,
ninguna o uso mínimo de palabras; las habilidades de
comunicación receptivas y no-verbales
mayores que las verbales.

-       Problemas de movimiento y
de equilibrio,
normalmente ataxia al andar y/o movimiento trémulo de
miembros.

-       Conducta
característica y singular: cualquier combinación de
risa/sonrisa frecuente; apariencia de felicidad; personalidad
fácilmente excitable, a menudo movimientos de aleteo de
manos.

-        Hipermotricidad;
permanencia de la atención durante poco tiempo.

En más del  80%  también se 
presentan estos rasgos:

-       Retraso, crecimiento
inferior al normal del perímetro cefálico,
normalmente produciendo microcefalia (absoluta o relativa)
alrededor de los 2 años de edad.

-       Crisis
convulsivas normalmente antes de los 3 años de edad.
Electroencefalograma (CEE) anormal, modelo
característico con ondas de gran
amplitud y picos lentos.

En un 20% a 80% de afectados  se observan estas
características:

-       Estrabismo,
Hipopigmentación de piel y ojos,
Lengua prominente; problemas para succionar/tragar,
Hiperactividad de movimientos reflejos en tendones, Problemas con
la alimentación durante la infancia.

-       Brazos levantados y
flexionados al caminar, aplastamiento posterior de la cabeza,
Mandíbula prominente, boca grande, dientes espaciados,
lengua fuera la mayor parte del tiempo.

-       Hipersensibilidad
al calor,
Problemas para dormir, Babeo frecuente, Atracción hasta la
fascinación por el agua.

Principales
Manifestaciones 

Convulsiones

En más del 90% de los afectados con Síndrome de
Angelman  se han reportado que tienen convulsiones pero
ésta puede ser una sobreestimación porque los
informes
médicos tienden a estudiar los casos más severos.
Menos del 25% padecen convulsiones antes de los 12 meses de edad.
La mayoría tiene convulsiones antes de los 3 años;
la incidencia en niños
mayores o en adolescentes
no es excepcional. Generalmente las epilepsias se caracterizan
por convulsiones sutiles, pero suficientes como para lograr la
desconexión del niño con su medio.

Las convulsiones pueden ser de cualquier tipo (de tipo
motórico afectando a todo el cuerpo con sacudidas de las
extremidades; ausencias que conllevan periodos breves de falta de
consciencia), y puede requerir medicaciones múltiples
anticonvulsivas. Las convulsiones pueden ser difíciles de
reconocer o diferenciar de temblores normales del niño,
movimientos hiperquinéticos de extremidades o faltas de
atención. El EEG (Electroencefalograma) típico, es
a menudo más anormal de lo esperado y puede hacer pensar
en actividad convulsiva cuando, de hecho, no la hay.

No hay ningún consenso acerca de la medicación
anticonvulsiva óptima, pero hay modelos de uso
que son más frecuentes. Las medicaciones anticonvulsivas
de uso en las crisis motóricas de carácter menor (ácido valproico,
clonazepam, etc.) son prescritas más normalmente que las
que se utilizan para ataques mayores (diphenylbydantoin,
phenobarbital, etc.).

Es preferible el uso de medicación única pero es
común que las crisis continúen. Niños con AS
(Síndrome de Angelman) tienen el riesgo de ser
sobretratados con medicación porque pueden confundirse sus
movimientos espásticos o faltas de atención con
convulsiones y pueden dar EEG anormales incluso cuando las crisis
convulsivas están controladas.

Problemas motores

Movimientos hiperquinéticos del tronco y miembros han
sido reportados en los primeros años y movimientos
nerviosos o temblores pueden estar presentes en los primeros 6
meses de vida.

Los movimientos voluntarios son a menudo irregulares, variando
de sacudidas ligeras a movimientos toscos no coordinados que se
producen caminando, comiendo, y alcanzando objetos.

La consecución de las etapas normales de motricidad
gruesa están retrasadas; normalmente se sientan
después de los 12 meses y no andan hasta los 3 o 4
años de edad.

En la infancia, el niño ligeramente afectado puede
andar de forma casi normal. Puede tener andares sólo
apacibles o andares a saltitos. Esto puede estar
acompañado por una tendencia a echarse hacia delante. Esta
tendencia a echarse hacia delante se acentúa cuando corren
y, además, los brazos se mantienen levantados.

Para estos niños, el equilibrio y la coordinación no parece ser un problema
mayor. Los niños más severamente afectados pueden
estar muy rígidos (como un robot) y sumamente inseguros y
accidentados al caminar.

A pesar de que ellos pueden gatear bastante bien pueden llegar
a pararse de golpe o parecer que se vuelven nerviosos cuando
permanecen de pie.

Las piernas permanecen separadas y los pies son planos y
girados hacia el exterior. Esto, acompañado por brazos
levantados, los codos encorvados y manos giradas hacia abajo,
produce la forma de andar característica del AS.

Algunos niños son tan atáxicos y afectados que
no logran andar hasta que son mayores y por tanto más
capaces de compensar motóricamente su rigidez;
aproximadamente el 10% no llega a caminar, ya que los
niños más severamente afectados pueden estar muy
rígidos y sumamente inseguros, y accidentarse al
caminar.

Hiperactividad

La hiperactividad probablemente es la conducta más
típica en el AS (Síndrome de Angelman). Se describe
mejor como hipermotricidad con un bajo tiempo de
atención.

Esencialmente todos los niños AS tienen algún
componente de hiperactividad varones y mujeres parecen igualmente
afectados.

Tanto de niños como de mayores pueden tener una
actividad aparentemente incesante, constantemente guardando sus
manos o juguetes en su
boca, moviéndose de un sitio a otro. En casos extremos, el
movimiento constante puede causar accidentes con
contusiones y rozaduras.

Conductas como agarrar, pellizcar y morder, en niños
mayores se ha constatado que, también, pueden acentuarse
por la actividad hipermotórica.

Terapias persistentes y consistentes de modificación de
conducta ayudan a disminuir o eliminar estas conductas no
deseadas.

El tiempo de atención puede ser tan corto que impida la
interacción social al no poder el
niño AS captar las expresiones faciales y otras señales
sociales.

En casos leves, la atención puede ser suficiente para
aprender lenguaje de
signos y otras
técnicas de comunicación.

Para estos niños, los programas de
entrenamiento
educativos y de desarrollo son fáciles de estructurar y
generalmente son eficaces.

Observaciones en jóvenes adultos sugieren que la
hiperactividad disminuye con la edad.

La mayoría de los niños AS no toman
medicación para la hiperactividad aunque algunos
podrían beneficiarse del uso de medicaciones como
methyiphenidate (Ritalin). El uso de agentes sedantes como
phenothiazines no está recomendado debido a su potencia y
efectos secundarios.

Risa y felicidad

No se sabe por qué la risa es tan frecuente en los
afectados por el Síndrome de Angelman. Estudios del
cerebro en AS,
usando exploración MRI o CT no han mostrado ningún
defecto que haga pensar en un sitio para una anormal
risa-inducida. Aunque hay un tipo de convulsión asociado
con la risa, llamada epilepsia risible, esto no es lo que ocurre
en AS.

La risa en AS parece ser, fundamentalmente, un suceso de
expresión motórica; la mayoría de las
reacciones a los estímulos, físicos o mentales, se
acompaña por risa o una risa parecida a muecas faciales.
Aunque los niños AS experimentan una variedad de emociones,
aparentemente predomina la felicidad.

La primera evidencia de esta conducta característica
puede estar en el comienzo de una temprana y persistente sonrisa
a la edad de 1-3 meses. Risueño, sonriendo entre dientes y
con sonrisa constante pronto desarrollan una risa reflexiva
normal pero tienen retraso o están reducidas conductas
como arrullarse y parlotear. Mas adelante varios tipos de
expresiones faciales o conductuales caracterizan la
personalidad del niño.

Unos pocos presentan una risa verdaderamente cercana al
paroxismo o contagiosa e incluso pueden llegar a dar estallidos
de risa.

Las conductas de gestos de alegría y sensación
de felicidad se producen frecuentemente. En casos raros, la
apariencia de felicidad está rozando con la irritabilidad
y la hiperactividad es uno de los rasgos de personalidad
predominantes; llorar, chillar, gritar una especie de cortos
sonidos guturales pueden ser las conductas predominantes.

Problemas con el habla y lenguaje

Algunos niños AS parecen tener bastante
comprensión como para ser capaces de hablar, pero incluso
en los de más alto nivel, el lenguaje
conversacional no se desarrolla. Niños con AS pueden tener
capacidades verbales y cognoscitivas más altas; pueden
llegar a usar de 10-20 palabras aunque la pronunciación
puede ser torpe.

La discapacidad en
el habla en AS tiene una evolución algo típica. Los
bebés y los niños jóvenes lloran menos a
menudo y ha disminuido el arrullarse y el balbuceo. Una sola
palabra clara, como "mamá", puede tardar en desarrollarse
alrededor de 10-18 meses pero se usa infrecuentemente e
indiscriminadamente sin el significado simbólico. A los
2-3 años de edad, está claro que hay un retraso en
el habla pero puede no ser evidente cuan pequeña es su
capacidad verbal; llorando y con otros arranques verbales pueden
enmascarar su déficit.

A los 3 años de edad, los niños AS de nivel
más alto están comenzando algún tipo de
lenguaje no-verbal. Algunos apuntan a partes de su cuerpo e
indican algunas de sus necesidades a través del uso de
gestos simples, pero su nivel de comprensión es mucho
más alto a la hora de entender y seguir
órdenes.

Otros, sobre muy hiperactivos no pueden mantener su
atención lo suficiente para lograr las primeras fases de
comunicación, tales como establecer contacto visual
sostenido. Las capacidades de lenguaje no verbal de los
niños AS varía grandemente; los más
avanzados son capaces de aprender algún lenguaje de signos
y usar ayudas como murales de comunicación basados en
imágenes.

Retraso mental y la comprobación de
desarrollo

La comprobación de desarrollo está comprometida
por la falta de atención, hiperactividad, falta de habla y
control
motórico. En tales situaciones, los resultados de la
prueba están invariablemente en el rango severo de
deterioro funcional. Los niños más atentos pueden
estar en el rango moderado y una minoría puede realizar
algunas categorías, como habilidades sociales receptivas,
en el rango ligeramente dañado.

Se sabe que las capacidades cognoscitivas en AS son más
altas que las indicadas por el test de
desarrollo. El área más llamativa donde esto es
evidente está en la diferencia entre el lenguaje
comprensivo y el lenguaje hablado. Debido a su capacidad de
comprender el lenguaje, los niños AS pronto se diferencian
de otros cuadros de retraso mental severo; los jóvenes
adultos con AS son, normalmente, socialmente adaptados y
responden a la mayoría de las señales personales e
interacciones.

 Debido a su interés
por las personas, ellos establecen amistades que son premiadas y
comunican todo un amplio repertorio de sentimientos,
enriqueciendo su relación con las familias y amigos. Ellos
participan en actividades de grupo,
quehaceres de la casa y en las actividades y responsabilidades de
vivir diario. Como otros, ellos disfrutan la mayoría de
las actividades recreativas como televisión, deportes, yendo a la playa,
etc.

No obstante hay una amplia gama en el nivel de desarrollo que
hace que no todos los individuos con AS logren las capacidades
nombradas anteriormente. Unos pocos estarán más
dañados en términos de su retraso mental y falta de
atención, y éste parece el caso sobre todo en
aquéllos con dificultad para controlar las convulsiones o
aquéllos con ataxia sumamente pronunciada y problemas de
movimiento. Afortunadamente, la mayoría de los
niños con AS no tienen estos problemas severos, pero
incluso para el niño menos dañado, la falta de
atención y la hiperactividad durante la infancia a menudo
da la impresión que el deterioro funcional profundo es el
único resultado posible. Sin embargo, con un hogar
seguro,
intervención intensa en sus perfiles de conducta y
estimulación, el niño AS empieza a superar estos
problemas y el progreso en el desarrollo se produce.

Hipopigmentación

Normalmente existe una hipopigmentación en la piel y en
los ojos. Esto ocurre porque hay un gen del pigmento, localizado
cerca del gen AS que también se ha perdido. Este gen del
pigmento produce una proteína (llamada proteína P)
se cree que eso es crucial en la síntesis
de la melanina. Melanina es la molécula principal para la
pigmentación de nuestra piel.

 En algunos niños con AS, esta
hipopigmentación puede ser tan severa que puede llegar a
sospecharse una forma de albinismo.

Los niños AS con hipopigmentación son muy
sensibles al sol, así que el uso de protectores solares es
importante. No todos los niños AS con pérdida del
gen P tienen, obviamente, hipopigmentación, y puede darse
que sólo tengan un color de piel mas
claro que el de sus padres.

Estrabismo y albinismo ocular

Estudios de pacientes con AS demuestran que la incidencia de
estrabismo se da en el 30-60 % de los casos. Este problema parece
ser más común en niños con
hipopigmentación ocular, dado que el pigmento en la retina
es crucial para el desarrollo normal de las ramificaciones del
nervio óptico. El tratamiento del estrabismo en AS es
similar al de otros niños: evaluación
por un oftalmólogo, corrección de cualquier
déficit visual, y cuando sea apropiado, parches oculares o
ajuste quirúrgico de los músculos extraoculares. Las actividades
hipermotóricas de algunos niños AS harán que
sea difícil el uso de parches oculares y gafas.

Estructura de sistema nervioso
central

El cerebro en este síndrome es estructuralmente normal
aunque se han informado anormalidades ocasionales. Los cambios
más frecuentes a nivel medio o cortical, cuando se
detectan, son atrofia cortical ligera (es decir una
pequeña disminución del espesor de la corteza
cerebral) y/o ligera disminución de mielinización
(es decir las partes más internas del cerebro parecen
tener un ligero grado de disminución de materia
blanca). Algunos detallados estudios microscópicos y
químicos del cerebro en AS han sido publicados pero
nosotros creemos que los resultados, generalmente, han sido
inespecíficos o el número de casos ha sido
demasiado pequeño como para poder hacer conclusiones
significantes.

Trastornos del sueño

Los padres informan que la disminución de la necesidad
de dormir y ciclos anormales de dormir/despertarse son
característicos del Síndrome. Se han reportado
perturbaciones del sueño.

El uso de sedantes puede ser útil solo con la
vigilancia de un médico si esta interfiere en la vida de
los demás miembros de la casa., Se ha mostrado como una
ayuda en algunos niños. No obstante, la mayoría de
los niños con este síndrome no recibe medicaciones
para el sueño y aquéllos que lo hacen normalmente
no requieren mucho tiempo de uso.

Problemas con la alimentación

Son frecuentes los problemas con la alimentación pero,
generalmente, no son severos y se manifiestan temprano teniendo
dificultad para chupar o tragar.

Los movimientos de la lengua pueden no estar coordinados con
el tragar y existe una falta de coordinación. Puede haber
problemas cuando empiezan la succión y se mantienen
durante el amamantamiento; la alimentación con
biberón puede resultar más fácil.

La conducta de escupir con frecuencia puede interpretarse como
una forma de intolerancia a la comida o un reflujo. Las
dificultades con la alimentación, a menudo, se presentan,
en primera instancia, al médico como un problema de poca
ganancia de peso o como un "problema de crecimiento".

Los niños con Síndrome de Angelman o AS son
característicos por poner todo en su boca. En la
niñez, es frecuente que se chupen las manos (y a veces el
pie). La lengua parece ser de forma y tamaño normal, pero
en 30-50%, una persistente protuberancia de la lengua es un rasgo
característico. Algunos niños con protuberancia no
tienen ningún problema notable al final de la
niñez. Para el típico niño AS con conducta
de lengua prominente, el problema permanece a lo largo de la
niñez y puede persistir en la madurez. Babear
frecuentemente es un problema persistente.

Crecimiento físico

De recién nacidos parecen estar bien formados
físicamente, pero alrededor de los 12 meses de edad se
manifiesta una desaceleración de crecimiento craneal que
puede representar una microcefalia absoluta o relativa
(microcefalia absoluta significa tener un perímetro
cefálico más bajo) a menudo acompañado por
un aplanamiento detrás de la cabeza.

La estatura es más baja que la inferior para los
niños normales pero la mayoría de niños
 con Síndrome de Angelman estarán dentro del
rango normal.

La altura final de adulto puede ser de 1,45 m a 1,78 m. Los
factores familiares influirán en el crecimiento dando que
padres más altos tengan niños AS que tienden a ser
más altos que la media de niños con Síndrome
de Angelman.

 El aumento de peso durante la infancia puede ser bajo
debido a los problemas con la alimentación pero ya en la
niñez temprana la mayoría de los niños con
Síndrome de Angelman tiene una cantidad de grasa
hipodérmica casi normal. La obesidad es
rara pero al final de la niñez puede ocurrir que algunos
hayan aumentado de peso.

Educación

El retraso en el desarrollo en Síndrome de Angelman
obliga a que se establezca un completo rango de entrenamiento
temprano y programas de estimulación físico, motriz
y sensorial, según las necesidades de cada niño y
el problema que se presente.

Los niños con poca estabilidad o sin capacidad de andar
también pueden obtener beneficios de la terapia física. La terapia
ocupacional puede ayudar a mejorar la motricidad fina y controlar
la conducta motórico-bucal. Pueden requerirse sillas
adaptables especiales o posicionadores en varios momentos, sobre
todo para los hipotónicos o extremadamente
atáxicos. Logopedia y terapia de comunicación es
esencial y debe enfocarse en los métodos de
comunicación no verbales. Las ayudas que potencien
la
comunicación, como fotos o murales
de comunicación, deben usarse en el momento apropiado
más temprano.

Sumamente activos e
hipermotóricos los niños con Síndrome de
Angelman requerirán equipamientos especiales en el aula y
pueden necesitarse soportes del profesor o
ayudantes que integren al niño en el aula. Los
niños con Síndrome de Angelman con déficits
de atención e hiperactividad necesitan una
habitación para expresarse ellos mismos y para "luchar
cuerpo a cuerpo" con sus actividades hipermotóricas. La
distribución del aula debe estructurarse,
tanto en el plano físico como en su programa de
actividades, para que el activo niño con este
síndrome pueda encajar y ajustarse al ambiente
escolar.

La individualización y flexibilidad son factores
importantes. Técnicas de modificación de conductas,
tanto en el colegio como en casa, pueden permitir que el
niño con Síndrome de Angelman sea entrenado en sus
necesidades con el retrete (programación horaria – entrenamiento), y
también para desarrollar la capacidad de realizar
él mismo la mayoría de las tareas relacionadas con
el comer, vestir y realizar actividades generales en la casa.

Adolescencia

Durante la adolescencia,
la pubertad puede
estar retrasada de 1-3 años pero la maduración
sexual ocurre con el desarrollo normal de las
características sexuales secundarias. Un poco de ganancia
de peso puede ser evidente en este periodo pero la obesidad
franca es rara. Los jóvenes adultos AS continúan
aprendiendo y no se conoce que haya un deterioro significante en
sus capacidades mentales.

La salud
física en AS parece ser notablemente buena. Para muchos,
pueden retirarse las medicaciones para las convulsiones al
principio de la adolescencia.

Los individuos AS con ataxia severa pueden perder su capacidad
de caminar si no se practica el andar. Durante la adolescencia se
puede desarrollar escoliosis y es un problema sobre todo en
aquellos que no tienen capacidad de andar.

 Diagnóstico

• Un historial de deficiencia motora y más tarde de
  interrupción del desarrollo general, especialmente del
  habla.
• Movimientos inusuales incluyéndose en estos
  temblores y movimientos espasmódicos
• Apariencia facial característica.
• Un historial de epilepsia o un electroencefalograma
  anormal.
• Disposición feliz con frecuentes carcajadas.
• Delección en el brazo grande del cromosoma 15.

Es muy importante llevar a cabo un diagnóstico
rápido y eficaz, y en la mayoría de los casos
éste se confirma con un estudio genético.
Normalmente el primer paso es un FISH que nos permite detectar
los casos en los que hay deleción, que son la
mayoría. Si obtenemos un resultado de FISH negativo,
podríamos recurrir a un análisis de la metilación mediante
PCR específica o Southern.

Tratamiento

El síndrome de Angelman no puede considerarse una
enfermedad ya que es un condicionamiento genético, por lo
que no tiene cura en la actualidad. La epilepsia puede ser
controlada mediante el uso de medicación
anticonvulsionante, pero existen dificultades a la hora de
definir los niveles de fármacos a suministrar.
Además se suelen suministrar sustancias que incrementen el
sueño ya que muchos afectados por el síndrome
duermen como máximo 5 horas. Terapias ocupacionales,
terapias de habla, hidroterapia y musicoterapia
son también usadas.

Pruebas de
Laboratorio
para detectar el Síndrome de Angelman

En el niño en el que exista la sospecha de
Síndrome de Angelman, lo primero que se hace, a menudo, es
un análisis de cromosomas de
alta resolución para asegurar que no se trata de
ningún otro desorden genético, dado que rasgos como
retraso mental, microcefalia o convulsiones pueden verse en otras
anormalidades del cromosoma.

Al mismo tiempo que el análisis del cromosoma antes
mencionado, normalmente, se hace una prueba llamada FISH. Esta es
una prueba recientemente desarrollada que usa marcadores
moleculares para descubrir la deleción en el cromosoma
15. Los marcadores se comparan directamente con el cromosoma
examinándose bajo un microscopio
después de aplicarle unos colorantes especiales. La prueba
del FISH es con mucho superior al análisis normal de los
cromosomas. El niño debe tener sus cromosomas 15
totalmente estudiados para asegurarse que ellos son
estructuralmente normales; un estudio del cromosoma de la madre
proporciona confirmación adicional de que también
el cromosoma 15 materno es estructuralmente normal.

En el test de diagnóstico de Síndrome de
Angelman, algunos laboratorios ahora ofrecen el test "DNA
methylation" junto con el análisis de cromosoma y la
prueba FISH. La prueba del methylation puede descubrir el tipo
mas corriente de Síndrome de Angelman, es decir la gran
deleción, así como aquéllos de
disomía uniparental o los de defectos en el 'imprintig
center' (IC). La Confirmación de disomía
uniparental necesita ser hecha por comprobación molecular
adicional (normalmente, estudio de la secuencia paterna en el
área de IC).

Aproximadamente 80-85% de individuos con Síndrome de
Angelman serán diagnosticados por una combinación
de estas pruebas, pero
todavía quedará un 15-20% que necesitará
alguna comprobación genética.
En algunos individuos en este último grupo, quizás
menos de 20%, se encontrará, no obstante, que tienen
mutaciones en el gen UBE3A. En este momento no están
disponibles, análisis moleculares para UBE3A y para
mutaciones en el IC pero se están desarrollando en algunos
laboratorios de investigación.

Incidencia

Casos de Síndrome de Angelman se han reportado a lo
largo del mundo entre grupos raciales
distintos

La incidencia exacta del Síndrome de Angelman es
desconocida pero en los Estados Unidos y
Canadá, la Fundación de El Síndrome de
Angelman tiene conocimiento
de la existencia de aproximadamente 1000 individuos, así
que el síndrome no es sumamente raro.

Autor:

Valle Vargas Ibby

Perú

2008