Tuberculosis (página 2)

En algunos enfermos que suelen presentar disminuida su

resistencia puede haber formas extrapulmonares o destructivas
que pueden considerarse "complicaciones". El empiema tuberculoso,
que puede complicarse con fistulización broncopleural y
cutánea, es una forma poco frecuente de pleuresía
tuberculosa. Las formas miliares en sus primeras etapas presentan
poca fiebre y escasas
anomalías radiográficas, que en las fases avanzadas
de la enfermedad aparecen con innumerables tubérculos en
la radiografía. Las formas de meningitis tuberculosa
pueden variar de fiebre leve y cefalea hasta graves alteraciones
neurológicas. La forma renal empieza con piuria
persistente y sin lesión visible en la pielografía,
para luego extenderse al riñón, uréteres,
vejiga y testículos. Otras manifestaciones
extrapulmonares pueden ser la afectación osteoarticular,
ganglionar, pericárdica, intestinal, peritoneal,
cutánea, genital femenina o generalizada con
múltiples localizaciones.

Fármacos usados
en el Tratamiento de la TBC

Los medicamentos esenciales mas utilizados por el PNCT son :
Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina y
Etambutol.

Isoniacida

La isoniacida inhibe la síntesis
de los ácidos
micólicos que son componentes esenciales de la pared
micobacteriana; el paso exacto en el cual se inhibe la síntesis
no se conoce. Esta es absorbida en el tracto gastrointestinal;

la administración de 300 mg. por vía oral (5
mg./kg en
niños) produce concentraciones máximas en
plasma de 3 a 5 m g/mL en 1 a 2 horas. La isoniacida se difunde
en todos los líquidos y tejidos
del cuerpo y la concentración en el SNC y en el LCR
fluctúa entre 20 a 100% de las concentraciones
séricas simultáneas.

Entre algunas reacciones adversas por el uso de isoniacida
tenemos: Fiebre y exantemas cutáneos, LES; como reacciones
alérgicas. Además hepatitis
como efecto toxico muy frecuente, neuropatía
periférica por deficiencia de piridoxina (eliminada por
isoniacida), transtornos hematológicos, anemia,
tinnitus y transtornos gastrointestinales.

Rifampicina

Este es un grande y complejo derivado semisintetico de
rifamicina, un antibiótico producido por Streptomyces
mediterranei; es activo in vitro contra coco gram positivos y
gram negativos, algunas bacterias
entéricas, micobacterias y Chlamydia.

La
administración de rifampicina, como fármaco
único, se selecciona para microorganismos altamente
resistente y no hay resistencia
cruzada a otras clases de antimicrobianos, pero si hay
resistencia cruzada a otros derivados de rifampicina, por ejemplo
rifabutina.

La rifampicina es bactericida para la micobacteria; puede
penetrar en la mayoría de los tejidos,
incluyendo a los fagocitos; puede destruir microorganismos a los
que difícilmente llegan otros fármacos, como
aquellos que son intracelulares y los que son secuestrados en los
abscesos y en las cavidades pulmonares.

La rifampicina es bien absorbida después de la administración oral y se excreta
principalmente en la bilis, a través del hígado,
luego experimenta recirculación enterohepática ,
excretando una gran parte como metabolito desacetilado en las
heces, y pequeñas cantidades en la orina. La rifampicina
se distribuye ampliamente en todos los líquidos y tejidos
corporales; tiene una gran unión a las proteínas;
por lo que solo se logran concentraciones adecuadas en el LCR en
presencia de inflamación meníngea

La rifampicina por lo general 600 mg/dia (10 mg/kg/dia) por
vía oral, se administra junto con isonicida, etambutol y
otro antituberculoso, para prevenir el surgimiento de
resistencia. En algunos cursos
de terapéutica corta se administran 600 mg de rifampicina
dos veces a la semana. La rifampicina también es eficaz en
algunos casos de micobacterias atípicas y en lepra, cuando
se usa junto con una sulfona. La rifampicina muestra
alguna reacciones adversas como color
naranja a la orina, saliva, lagrimas y sudor y también a
los lentes de contacto. Ocasionalmente tambien exantemas
cutáneos, trombocitopenia y nefritis; puede haber
ictericia colestatica y hepatitis
ocasional. Comúnmente produce proteinuria ce cadena
ligera, y si se administra menos de dos veces a la semana,
produce una especie de estado gripal
caracterizado por fiebre, inflamación, mialgias, anemia,
necrosis tubular aguda. La
administración de rifampicina con ketoconazol,
ciclosporina o cloranfenciol produce concentraciones
séricas mas bajas de estos fármacos, el
ketoconazol, a su vez, disminuye las concentraciones
séricas de rifampicina.

Etambutol

El etambutol es un compuesto sintético, hidrosoluble,
termoestable y se percibe como la sal de dihidroclorhidrato. Las
cepas susceptibles de M. Tuberculosis y
otras micobacetrias son inhibidas in vitro por etambutol, con 1 a
5 m g/mL. El etambutol es bien absorbido en el tracto intestinal
y después de la ingestión de 25 mg/kg se logra una
concentración sanguínea máxima de 2 a 5 m
g/mL en 2 a 4 horas. Cerca de 20% del fármaco se excreta
en las heces y 50% en la orina sin
cambio; se acumula en caso de insuficiencia
renal, por lo que la dosis debe reducirse a la mitad si la
depuración de creatinina es menor de 10 mL/min; y
atraviesa la BHE sólo si las meninges están
inflamadas.

Como todos los antituberculosos, la resistencia al etambutol
surge rápidamente cuando se utiliza solo; por eso siempre
se administra combinado con antituberculosos. El mecanismo de
resistencia no se conoce. El clorhidrato de etambutol se
prescribe en dosis única diaria de 15 a 25 mg/kg en
combinación con isoniacida o rifampina. La dosis mas alta
se recomienda para el tratamiento de la tuberculosis
meníngea, la cual es de 50 mg/kg cuando se administra dos
veces por semana.

La hipersensibilidad es rara; el efecto adverso más
común es neuritis retrobulbar, produciendo pérdida
de la agudeza visual y ceguera para el color rojo y
verde. Este efecto colateral relacionado con la dosis ocurre con
25 mg/kg/dia o menos, los transtornos visuales son raros ; es
deseable el examen periódico
de agudeza visual si la dosis mencionada es utilizada. El
etambutol esta contraindicado en niños
tan pequeños que sea difícil evaluar la agudeza
visual y la
discriminación de colores.

Pirazinamida

La pirazinamida (PZA) es un pariente de la nicotinamida,
estable, ligeramente hidrosoluble y relativamente barata. A

pH neutro es inactiva in vitro, pero a pH de %;%
destruye a bacilos tuberculosos y a algunas micobacterias, en
concentraciones de 20 m g/mL; el fármaco es tomado por los
macrófago sy mata los bacilos en un medio
acídico.

La PZA es bien absorbida en tracto intestinal y distribuida en
los tejidos, incluyendo las meninges inflamadas. La vida media es
de 12 a 24 horas permite una dosificación una vez al
día. Una dosis de 50 a 70 mg/kg se utiliza 2 o 3 veces a
la semana en algunos tratamientos.

El bacilo tuberculoso desarrolla resistencia a PZA, pero no
existe resistencia cruzada con isoniacida o con otros
antimicrobianos; por esta razón, se combina ya sea con
ciprofloxacina o con ofloxacina para prevenir la enfermedad
activa en contactos cerrados y en convertidores de
exámenes de tuberculina de la
piel, que han sido expuestos a casos de tuberculosis
multiresistente y que se ha probado en los microorganismos
aislados son susceptibles a estos fármacos.

El principal efecto adverso de la PZA incluye hepatotoxicidad,
nauseas vómitos,
fiebre medicamentosas e hiperuricemia. Esta ultima ocurre de
manera uniforme y no hay razón para suspender la
terapéutica; la hiperuricemia puede provocar artritis
gotosa aguda.

Estreptomicina

Las especies de micobacterias no tuberculosas diferentes al
complejo Mycobacterium avium y del Mycobacterium kansasii son
resistentes.

El sulfato de estreptomicina continúa siendo un
fármaco importante en el tratamiento de la TBC, el cual es
empleado cuando se requiere una inyección en pacientes con
formas de tuberculosis graves que amenazan la vida, por ejemplo,
meningitis o tuberculosis diseminada o en el tratamiento de
infecciones resistentes a otros fármacos. La dosis usual
es de 15 mg/kg/dia por vía intramuscular o intravenosa
diaria para los adultos por varias semanas seguida por 1 a 1,5 g,
2 o 3 veces por semana durante meses. También otros
fármacos se dan simultanea mente para prevenir el
surgimiento de resistencia. La estreptomicina es
nefrotóxica y ototóxica. Los efectos colaterales
mas comunes son vértigo y perdida de la audición,
los cuales pueden ser permanentes. La toxicidad se relaciona con
la dosis y el riesgo se
incrementa con la edad. Como en todos los aminoglucosidos las
dosis deben ser ajustadas de acuerdo a la función
renal. La toxicidad puede ser disminuida al limitar el
tratamiento por un tiempo
no mayor de seis meses cuando esto sea posible.

Esquemas
Terapéuticos

Los esquemas de tratamiento antituberculoso que se usaran
son:

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos
como niños, la dosis de medicamentos se administra en
relación al peso del paciente. No usar etambutol en
menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis
óptica.
Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol
en menores de 7 años con diagnostico de meningoencefalitis
TB o tuberculosis generalizada.

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos
como niños, la dosis de medicamentos se administra en
relación al peso del paciente. No usar etambutol en
menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis
óptica.

No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual
toxicidad sobre el feto. En caso
de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento
informado de la paciente y su familia.

En mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina
utilizada no deberá exceder de 0,75 g.

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos
como niños, la dosis de medicamentos se administra en
relación al peso del paciente.

En embarazadas:

No utilizar kanamicina en embarazadas por su eventual
toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su
riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su
familia. No
deberá utilizarse etionamida debido al riesgo
teratogénico: tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad
de producir lesiones en los cartílagos de
conjunción en el feto.

En niños:

Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores
de 7 años.

Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en
niños en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar
su desarrollo.

Nota: En enfermos con menos de 50 kg. de peso, tanto adultos
como niños, la dosis de medicamentos se administra en
relación al peso del paciente.

Autora:

Karina Rincon Cebrian