5. Describir el diagnóstico sindrómico,
nosológico positivo y diferencial, de las principales
enfermedades
digestivas, a través de situaciones reales y modeladas
durante la práctica docente en función de
la formación del médico integral comunitario .
6. Seleccionarel tratamiento preventivo según el factor
de riesgo en
cada paciente portador de enfermedades digestivas, a
través de situaciones reales o modeladas durante la
práctica docente, en función de la formación
del médico integral comunitario.
7. Seleccionarla conducta
terapéutica integral correcta en cada paciente portador de
enfermedades digestivas, a través de situaciones reales o
modeladas durante la práctica docente, en función
de la formación del médico integral
comunitario.
Contenidos
1.1. Úlcera péptica. Concepto,
clasificación, epidemiología, etiología,
factores ambientales, factores genéticos, factores
psicosomáticos, úlceras por drogas,
situaciones de estrés,
fisiopatología, papel de la infección por
Helicobacter pylori, anatomía
patológica, manifestaciones clínicas,
Síndrome de Zollinger-Ellison, complicaciones,
exámenes complementarios, diagnóstico,
pronóstico, prevención y tratamiento: Dieta,
farmacológico y quirúrgico.
1.2 Gastritis agudas y crónicas. Concepto,
clasificación, epidemiología, etiología,
fisiopatología, anatomía patológica,
manifestaciones clínicas, complicaciones, exámenes
complementarios, diagnóstico, pronóstico, evolución, prevención y
tratamiento
1.3. Cáncer de esófago. Concepto.
Incidencia. Anatomía patológica. Cuadro
clínico. Exámenes complementarios.
Diagnóstico. Evolución y pronóstico.
Complicaciones. Tratamiento.
1.4. Cáncer gástrico. Concepto. Frecuencia.
Patogenia. Anatomía patológica.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico positivo.
Exámenes complementarios.
Diagnóstico diferencial. Pronóstico y
Tratamiento.
1.5. Cáncer del colon y recto. Concepto.
Frecuencia. Epidemiología. Etiología.
Patogenia. Anatomía patológica. Vías de
diseminación. Fisiopatología y cuadro
clínico. Detección precoz, Exámenes
complementarios. Diagnóstico. Complicaciones.
Evolución y pronóstico. Tratamiento.
1.6. Enfermedad diarreica aguda. Concepto,
clasificación, epidemiología, etiología,
fisiopatología, manifestaciones clínicas,
complicaciones, exámenes complementarios,
diagnóstico, pronóstico, prevención y
tratamiento. Conducta a seguir en situaciones de desastre.
1.7. Gastroenteritis aguda. Concepto. Clasificación.
Etiopatogenia. Cuadro clínico. Diagnóstico.
Complicaciones. Pronóstico y Tratamiento.
1.8. Enfermedad diarreica crónica.
1.8.1. Síndrome de mala absorción intestinal.
Concepto. Etiopatogenia. Cuadro clínico y
fisiopatología. Exámenes complementarios. Algoritmo para
evaluar la malabsorción.
Bibliografía básica
Temas de medicina
interna: Dr. Reinaldo Roca Goderich. Tomo 2.
Medicina interna, Diagnóstico y tratamiento. Dr, Miguel
Matarama Peñate.
Principios de medicina interna. 16 edición. Harrison. Capítulo 271.
Bibliografía complementaria.
Temas de medicina general integral: Roberto Álvarez
Sintes. Volumen II.
Capítulo 22.
Goodman Gillman. Capítulo 37. Fármacos para el
control de la
acidez gástrica y en tratamiento de úlceras
pépticas.
Orientaciones para
el estudio del contenido
El sistema digestivo
está formado por el tubo digestivo y un conjunto de
glándulas anexas. El tubo digestivo se inicia en la boca y
termina en el ano. Su función fundamental es garantizar el
aporte de agua,
electrolitos y nutrientes al organismo para ello se requiere de
la ingestión de los alimentos, la
masticación, la motilidad o sea los movimientos que
garantizan el tránsito de los alimentos a lo largo del
tubo digestivo, la secreción de los jugos digestivos
encargado de la digestión de los alimentos, la
absorción del agua, electrolitos y los productos de
la digestión, y la regulación nerviosa y humoral de
las funciones del
sistema
digestivo.
El estómago, intestino delgado y grueso constituyen
tres porciones del tubo digestivo con características
morfofuncionales específicas relacionadas con los
mecanismos de motilidad, secreción, digestión y
absorción de las sustancias necesarias para el mantenimiento
de la homeostasis,
así como la eliminación de los desechos resultantes
de estos procesos.
El yeyuno y el íleon constituyen la parte más
extensa del intestino delgado, en la que tiene lugar gran parte
de la absorción de alimentos, desde el punto de vista
microscópico el intestino delgado presenta una pared
constituida por cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y
serosa, la mucosa presenta una serie de estructuras
que aumentan la superficie absortiva y secretora de este
órgano, estas son: vellosidades intestinales ,
glándulas intestinales , pliegues
circulares , microvellosidades .
El intestino grueso da continuidad al intestino delgado.
está constituido por: ciego, apéndice vermiforme,
colon ascendente, transverso, descendente, sigmoide y recto, el
intestino grueso está especializado en la absorción
de líquidos, producción de moco y en la
elaboración de las heces y el recto es la porción
terminar del intestino grueso; se extiende desde el colon
sigmoide, a nivel de la tercera vértebra sacra hasta el
ano.
Las enfermedades digestivas tienen relación
con la nutrición
y el equilibrio
hidroelectrolítico a causa de pérdidas por
vómitos,
diarreas, o
aspiraciones gastrointestinales.
El hígado es indispensable para regular el metabolismo
intermedio es decir la nutrición a nivel celular. Este
órgano puede ser asiento de patologías
inmunológicas, virales, bacterianas, ser asiento de
tumores primitivos o metastáticos entre otros.
Desde el punto de vista clínico las manifestaciones de
enfermedad digestiva pueden presentar síntomas generales y
específicos los que de forma semiográfica deben ser
recogidos y descritos mediante la anamnesis.
Una vez concluida la video
orientadora se debe enfatizar en los siguientes
tópicos: Recordar que estas enfermedades se encuentran muy
asociadas con factores socioeconómicos e higiénico
sanitarios, como las diarreicas agudas, las hepatitis, la
cirrosis hepática de etiología alcohólica
entre otras.
En la úlcera péptica se debe precisar su
concepto, haciendo referencia a que son perdidas circunscrita de
tejidos que se
extiende desde la capa mucosa hasta la capa
muscular propia del esófago, estómago y
duodeno, localizadas en las zonas del tubo digestivo
que este íntimamente ligado a la secreción
clorhidropeptica del jugo gástrico.
La etiología es multifactorial, y se invocan factores
irritantes como el café,
el tabaco, el
alcohol, los
picantes en la dieta.
La fisiopatología de la ulcera es la
aparición o asociación del helicobacter pylori como
factor fundamental de la úlcera duodenal siendo el mayor
responsable ,tambien se le se le atribuye a los
antiinflamatorios no esteroideos y las úlceras por
estrés secundarias a cirugías mayores,
hospitalizaciones prolongadas y sepsis graves.
El helicobacter pylori es un microorganismo
espiral flagelado, que habita debajo de la capa
mucosa, el que inicia el daño
por liberación de citoquinas y citoxinas, que sobre la
capa epitelial desencadena la cascada inflamatoria.
Recordaremos los factores defensivos y los agresivos de
la mucosa gastroduodenal que se invocan en la aparición de
esta entidad, deben revisarlos en las bibliografías
básicas y complementarias.
Insistiremos en las manifestaciones
clínicas más frecuentes que son el dolor abdominal
y la acidez, algunos aquejan de dispepsias y
vómitos acompañantes:
Recordaremos las principales características del dolor
tipo ulceroso, que aparece posprandial tardío o
nocturno, su localización en
epigastrio, quemante, como sensación de
hambre, que se irradia a mesogastrio,
hipocondrio derecho o izquierdo en dependencia de la
localización si es gástrica o duodenal , se
presenta en forma de crisis ,
cada crisis dura minutos hasta horas, a menos que se alivie con
la ingestión de alimentos o antiácidos.
Destacar las características
anatomopatológicas de su localización más
frecuente en el antro pilórico, enfatizando que las
localizadas en la curvatura mayor son frecuentemente malignas,
los signos de
inflamación con rodete congestivo y fondo
irregular con depósito fibrino purulento en su fase aguda.
Revisa estos aspectos en el texto
básico de la asignatura.
La acidez la que se puede relacionar con alguna comida
especifica, la que se puede acompañar de vómitos
con restos de alimentos o no.
Los vómitos frecuentes apuntan hacia
úlcera de localización gástrica, cuando se
presentan con restos de alimentos 10 a 12 horas después de
ingeridos hablan a favor de complicación
pilórica.
Otros signos de presentación suelen ser los
sangramientos por ejemplo melena, o hematemesis, aunque es raro
que consulten con estas manifestaciones sin la presencia de dolor
epigástrico previamente, esto resulta más frecuente
en los ancianos.
El diagnóstico diferencial se hará
fundamentalmente ante todo paciente con dolor epigástrico
y manifestaciones o no digestivas altas, disquinesia vesicular,
pancreatitis,
la hernia hiatal, neoplasias benignas, entre otras.
Debido al descubrimiento del Helicobacter
pylori en su etiopatogenia podemos señalar que en la
última década se ha modificado el tratamiento
de la úlcera gastroduodenal, el tratamiento
estará dirigido al alivio del dolor, curar la
úlcera y evitar las recidivas, utilizando medidas
generales, tratamiento medicamentoso y quirúrgico de ser
requerido.
Entre las medidas generales se encuentran suprimir el uso del
tabaco, el alcohol y el café, erradicar factores que
desencadenan la crisis como el estrés, las emociones, el uso
de medicamentos del grupo AINES,
orientar una dieta evitando los condimentos y los irritantes.
Entre las drogas
utilizadas están:
1. El grupo de los bloqueadores de los receptores H2 como la
Cimetidina, la Ranitidina, los inhibidores de la bomba de
protones como el Omeprazol y sustancias de acción
tópica como el sucralfato y subcitrato de bismuto.
2. Para erradicar el helicobacter pylori en caso que se
demuestre, los esquemas de tratamiento que se sugieren son
terapéuticas combinadas, la más
recomendada es el uso de:
Claritromicina (500 mg) cada 8 horas + Metronidazol (250
mg) cada 8 horas con las comidas y Subcitrato
de bismuto 2 tabletas 4 veces al día, todo esto por 14
días, más un antisecretor el que se
mantendrá por más tiempo.
Otros sugieren el uso de Amoxicilina por Claritromicina.
Los antiácidos aunque en la actualidad están en
desuso, proporcionan alivio rápido del dolor, entre ellos
el hidróxido de aluminio
(Alusil, Disigel), el Silogel.
El tratamiento quirúrgico queda
reservado en caso de evolución no
satisfactoria y su uso ha disminuido después de la
terapéutica antes mencionada.
Ø Orientamos de
los temas que van a estudiar en cada una de las formas de
organización de la enseñanza durante la semana.
v En el Estudio
independiente.
Se le orienta que estudien los siguientes
temas gastritis agudas y crónicas, enfermedad
diarreica crónica, síndrome de mala
absorción intestinal enfatizando en la
epidemiología de cada una de ellas, en los
síntomas y signos y el tratamiento.
v La discusión de caso
clínico.
Será sobre un paciente con
Enfermedad diarreica aguda, real o simulado, ya orientado a los
profesores en la preparación metodológica. Donde se
hará énfasis en la etiología, cuadro
clínico y tratamiento preventivo y curativo de este cuadro
agudo.
v Para la
Discusión Clínica Integrada.
Se le entrega o se publica la
guía del trabajo que
deben discutir los alumnos , que estará
relacionada con las enfermedades transmisibles del área
donde realizan la actividad práctica
, haciendo énfasis en los aspectos clínicos
y epidemiológicos con integración de las disciplinas
Salud Comunitaria
y Familiar IV y Clínica IV.
Los estudiantes deberán presentar y discutir,
el día de la discusión clínica
integrada, el resultado del trabajo realizado sobre el problema
de salud indicado por los profesores.
v En la Práctica
Docente.
Que será en la consulta médica
según el escenario correspondiente se
deben seleccionar pacientes que presenten en este
momento, enfermedades digestivas, agudas o crónicas
o con casos simulados.
v Visita de terreno.
Para el desarrollo de
esta actividad sugerimos previa autorización
de la familia
donde existan pacientes con síntomas y signos
sugestivos de enfermedades digestivas como diarreas
crónicas o agudas, gastritis, sangramiento digestivo,
cáncer de vías digestivas, constipación o
úlcera péptica.
v Pase de visita domiciliario
o en el hogar.
Escoger previamente a pacientes internados en el hogar
con alteraciones o síntomas relacionados con
enfermedades digestivas y/o parasitarias, u otros que no
estén ingresados y su problema de salud sea útil
para que los estudiantes confeccionen la historia clínica del
paciente.
v En el Pase de visita al
paciente internado en una institución de salud.
Para la realización de esta actividad debes
seleccionar un paciente que por su evolución lo permita y
tenga una patología digestiva.
v La Guardia
médica.
Bajo la tutoría del profesor en
la guardia médica se desarrollaran
algunas habilidades relacionadas con las enfermedades digestivas
agudas que acuden a este servicio como:
diarreas, vómitos, dolor abdominal, sangramiento digestivo
alto o bajo, deshidratación a consecuencia de los
anteriores, fiebre, toma del
estado
general.
v Durante el Seminario
integrador.
Sugerimos deben estudiar los temas relacionados
con cáncer de vías digestivas; esófago,
estómago, colon y recto que serán discutidas en la
actividad haciendo énfasis en los factores de riesgo,
evidencias
diagnosticas, posibilidades diagnósticas para el
diagnóstico diferencial y resultados esperados en los
exámenes tratamiento preventivo.
v Y por ultimo damos las
orientaciones del Taller que tiene como objetivo
relacionar los contenidos de la clínica, evidencias
diagnósticas y terapéutica de la úlcera
péptica.
Conclusiones
Para concluir la actividad orientadora se resumen los
aspectos tratados en el
tema, hacemos 2 preguntas de comprobación y
orientamos las tareas y damos una breve reseña del
tema a tratar la próxima semana.
Orientamos las tareas que
serán revisadas el día del taller en el aula
multipropósito
Tarea 1: Paciente de 33 años que refiere
dolor en epigastrio sordo que en ocasiones aparece en la
noche. Ha notado que este dolor es más frecuente cuando no
ha comido recientemente y a veces, comer le mejora el dolor.
Examen físico:
Abdomen: No distensión, dolor en
epigástrio a la palpación.
Según lo estudiado en su libro de texto
y bibliografía sobre la
característica del dolor diga:
1. Diga la impresión
diagnóstica que usted plantearía en el caso.
Explique por que lo plantea.
2. Mencione los estudios diagnósticos que se
indicarían al paciente y explique los resultados que
se esperan encontrar.
3. Seleccione la conducta terapéutica a seguir en este
paciente, incluiya las medidas no
farmacológicas y los medicamentos de elección.
4. Sobre el tratamiento farmacológico exponga: Utilidad, dosis,
frecuencia de
administración, vías de administración y duración del
tratamiento.
Tarea 2: Elaborar un cuadro en el que profundices a partir de
los conocimientos los síntomas y signos de
úlcera péptica de curso benigno y maligno,
revisando su libro de texto y bibliografía que aparece en
su CD.
Tarea 3: Señale con una flecha la ulcera
péptica en la imagen
endoscopica.
 |
Conclusiones
Del trabajo se derivo una mejor organización del
contenido, comprensión y solidez en la
adquisición de conocimientos.
Referencias
1.-Conferencia
Mundial de Educación
Médica en Edimburgo. Programa de
Desarrollo de Recursos Humanos
de Salud de la OPS, para discusión de las facultades y
escuelas de Medicina de la región de las Américas.
Escocia, 8-12 agosto, 1993. [CD-RUM] Maestría
Educación Médica. La Habana: ENSAP; 2005.
2.- Byrne N, Rozental M. Tendencias actuales de la educación
médica y propuesta de orientación para la
educación médica en América
Latina. [CD-RUM] Maestría Educación
Médica. La Habana: ENSAP; 2005.
3.-M.C. Arturo Puga García, M.C.
Mayra Madiedo Albolatrach, Consideraciones sobre la clase taller
en la formación del profesional en Ciencias
Médicas,Educ Med Super 2007;21(3)
4.- Leyva Delgado L, Santoya Labrada M,
Quevedo Freites G, Barreto Lacaba R.M, Alonso
Jiménez Y. La Universidad
Barrio Adentro. Un nuevo paradigma en
la formación del recurso humano en Medicina Integral
Comunitaria. Estado de Trujillo, 2005-2006
Autor:
Yolanda Romero Sosa
Rolando Valdés Márquez
Especialistas en Medicina General Integral
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