La cardiopatía isquémica (página 2)

 4º. Que una historia familiar en primer grado con CI
antes de los 55 años, conlleva un incremento del riesgo de padecer enfermedad
coronaria.

1, 2, 5,6, 9, 10

Los estudios más recientes sobre Cardiopatía
Isquémica y mortalidad global del Ministerio de Salud y Desarrollo Social en Venezuela  (MSDS) son del
año 2006; ellos concluyen que desde hace varias décadas
la enfermedad cardiovascular en Venezuela ha subido de una tasa
anual de hace unas tres décadas, de 50 a 75 fallecidos por
cada cien mil habitantes hasta ahora, que en los últimos
datos registrados en el
mencionado Ministerio, son alrededor de 145 fallecidos,
anualmente, por cien mil habitantes por problemas cardiovasculares y,
un aproximado de 135 por cardiopatía isquémica,
catalogándola con suficiente razón como la primera
causa de muerte.  10,11

Las campañas de prevención en Venezuela no tienen
tanto tiempo como en Estados Unidos y países de
Europa donde se han puesto en
marcha  por lo que ya tienen en estos países desde hace
dos décadas un descenso de la incidencia de muertes
 por entidades cardiovasculares; aunque en números
absolutos esta estadística seguirá
en aumento ya que a medida que se incrementa  la población y se hace
más vieja crecerá el número de enfermos
cardiovasculares.  2, 6, 11,12

Basados en esto tendríamos que ser más agresivos en
la prevención, respaldados por las campañas
publicitarias en salud encaminadas a eliminar los factores de
riesgo coronario para así disminuir los números de
ingresos hospitalarios y la
mortalidad por esta entidad. Hay una brecha entre los avances de
las sociedades más
desarrolladas  y nosotros que vamos detrás, y es en lo
referente a la prevención, por lo tanto se impone
implementar más campañas de salud, que al ser más
efectivas logren un descenso en la incidencia de enfermedad
cardiovascular y de CI en particular y sus nefastas
consecuencias. 13,14

ANTECEDENTES

En general las enfermedades cardiovasculares
han sido el mayor problema de salud global y la principal causa
de muerte en países desarrollados durante varias
décadas como señala las diversas estadísticas que precisan
la magnitud del problema y por ello nos alertan.  Los
estimados sugieren que más de 60 millones de personas
padecen alguna forma de afección cardiaca isquémica en
determinado momento de sus vidas. 2,14

La prevalencia de esta enfermedad varía ampliamente de
unas áreas geográficas a otras pero aún así
continúa siendo la primera causa de muerte  en la
mayoría de los países industrializados, ocasionando
entre el 12 y el 45% de todas las defunciones.
3,14

 Los datos del Seven Countries Study
obtenidos del análisis de 12.770
varones en 18 comunidades de 7 países muestran que la tasa
de mortalidad coronaria oscila entre 61 por 10.000 individuos en
zonas rurales del Japón y 81 en el este de
Finlandia, pasando por una tasa del 424 en los EE. UU.
3-5

La mortalidad por Cardiopatía Isquémica en España en 1994 para los
varones fue de 106,3 por 100.000, mientras que para las mujeres
fue de 76,2. Las tasas ajustadas por edad para ese mismo año
fueron del 98 y 43 por 100.000 habitantes respectivamente, lo que
confirma el descenso que se viene observando en las dos
últimas décadas en estas sociedades que han ejecutado
programas de salud basados en
la prevención y promoción de salud.
4,6

Estos datos indican una frecuencia relativamente baja en
comparación con los países del norte y centro de Europa
 con EUA. A pesar de ello, la enfermedad coronaria
todavía constituye un grave problema sanitario y uno de los
motivos de consulta más frecuentes en España, Francia, y Suecia.
4,5

Sin embargo en los países con menos desarrollo
socioeconómico la cardiopatía isquémica no es un
fenómeno despreciable (aunque no alcance los niveles de
morbimortalidad que la caracterizan) 6,10  y
que algunos autores justifican con el alza de las enfermedades transmisibles en estas regiones
que provocan mayor mortalidad per se y disminuyen la perspectiva
de vida en las poblaciones.  12-14,16

La mortalidad por esta afección ha ido disminuyendo a
nivel mundial de una tasa de 157 por 100 000 habitantes en 1970 a
8,8 por 100 000 en 1996; y recientemente a 7,3% (4, 6, 10,15) no
obstante, se encuentra como la primera causa de muerte y la
tercera de años de vida potenciales perdidos en este
país.  13,17

 Este descenso a nivel mundial parece estar relacionado
con la expansión de los servicios de urgencias
médicas y el acercamiento de determinadas terapias como la
trombolisis coronaria y la Reanimación
Cardio-Pulmonar-Cerebral (RCPC) inmediata que evidentemente
mejoran el pronóstico en un porciento extremadamente alto.
 15, 16  

A pesar de esta disminución continuamos observando un
importante  número de pacientes que son atendidos en
las consultas de urgencias y admitidos a hospitales por esta
causa. 11 Y no es despreciable así mismo, el
numero que de estos pacientes presenta factores de riesgo
coronario asociados. 15

Las investigaciones
epidemiológicas sobre la aterosclerosis han sido muy
numerosas durante los últimos 30 años y han demostrado
que en los pacientes con enfermedad coronaria se presentan, con
mayor frecuencia que en la población general, una serie de
signos biológicos y
hábitos adquiridos. Estos rasgos se denominan factores de
riesgo coronario y su presencia en un individuo determinado aumenta
la probabilidad de que éste
padezca la enfermedad. 1, 2, 7, 8,12

La incidencia de cardiopatía isquémica aumenta con
la edad, siendo máxima entre los 50 y los 65 años y
excepcional antes de los 35 1, 2, 5 aunque
también se destaca la alta mortalidad en estos grupos más jóvenes por
aspectos biológicos conocidos. 17

Afecta en mayor grado el sexo masculino, de manera que
en el grupo de edad inferior a 45
años es 10 veces más frecuente en los varones que en
las mujeres; entre los 45 y los 60 años, 2 veces más en
los varones, y en edades superiores tiende a igualarse.
 5, 13,18

El comportamiento de acuerdo al
sexo tiene claras justificaciones de índole biológicas.
En la mujer, la menopausia y el uso
de anticonceptivos orales
aumentan el riesgo de enfermedad coronaria; estos últimos,
que tienden a elevar la presión arterial y las
lipoproteínas séricas, han demostrado una fuerte
interacción con otros
factores de riesgo, en particular el tabaco,  y por lo tanto
aumentan el riesgo de sufrir de alguna de las formas
clínicas de la CI 2,16.  

La Diabetes Mellitus como entidad
asociada  es otro de los factores de riesgo pues tiene una
serie de características trombogénicas como son
alteraciones de la coagulación, rigidez eritrocitaria,
aumento de la viscosidad sanguínea y mayor
adhesividad de las plaquetas al endotelio dañado
1,10.

Venezuela no escapa a los problemas ocasionados por dicha
entidad nosológica. Este es un país donde existen
elementos culturales que condicionan la existencia de una
población expuesta al riesgo de enfermedades cardiacas
crónico-degenerativas (cardiopatía isquémica e
hipertensiva) y al riesgo de enfermedad de Chagas y
fiebre reumática con la
consecuente repercusión cardiovascular 10,
12,19.

En este país la morbilidad en los servicios de atención
cardiológicos y de emergencias está constituida
fundamentalmente por la hipertensión arterial,
cardiopatía isquémica, cardiopatías
congénitas  y miocardiopatía chagásica
10, 13,14.

El Programa Nacional de
Prevención y Control de las enfermedades
cardiovasculares en Venezuela  está enmarcado en la
política de salud que desde
1936 tiene como base la doctrina sanitaria integra lista.
12

El origen de la División de Enfermedades Cardiovasculares
(DECV) del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social  se
remota al año 1950 con la creación del Centro Nacional
de Cardiología  de la Universidad Central de Venezuela
(UCV). De acuerdo con las recomendaciones emanadas en el I
Congreso Venezolano de Salud Pública el
Ministerio de Salud creó en 1959 la División de
enfermedades cardiovasculares10, 20. En 1974 la
División fue cambiada a Departamento de Enfermedades
Cardiovasculares y desde 1990 nuevamente se definió como
División de enfermedades Cardiovasculares donde se
presentaron varios proyectos de estudio particular
de las Cardiopatías Isquémicas enfocadas a los factores
coronarios que tendían a su descompensación.
13

En 1995 el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en el
documento " Compromiso con la Vida" declaró que la guía
recomienda en enfermedades cardiacas era la desarrollada por
ASCARDIO en Barquisimeto Estado Lara. En 1996 se
actualizaron estos protocolos para el desarrollo del
Programa de Prevención y Control de enfermedades
Cardiovasculares con la Declaración de Cataluña en
Puerto La Cruz. 10,11-13

La atención a las enfermedades cardiológicas en
Portuguesa también ha estado regida por el programa de
atención diseñado en ASCARDIO cuya cede más
cercana esta en Barquisimeto. 12,21

La reciente incorporación al MSDS en Venezuela de la
brigada de Médicos Cubanos con la Misión Barrio Adentro es
otro eslabón del quehacer profesional de estos países
(Venezuela y Cuba) por mejorar el estado de salud de la
población.  Los servicios de salud del estado
Portuguesa se han visto recientemente enriquecidos por 15 Centros
de Diagnósticos Integrales con salas de
Terapia Intensivas y Emergencias las 24 horas, entre ellos el
nuestro de Villas del Pilar. Estos centros sin dudas están
ya contribuyendo a disminuir el número de muertos por dicha
entidad.

La cercanía y gratuidad de terapias antes costosas como
la trombolisis coronaria, angioplastia coronaria,
cardiología intervencionista y ecocardiografía son
indicadores favorables en el
entorno del que hacer médico de este país. No podemos
olvidar en este sentido el eslabón más importante
creado en este sistema que son los Consultorios
Médicos Populares (CMP)  que brindan acciones continuas y gratis de
promoción , prevención, diagnóstico oportuno y
tratamiento precoz. 18,21

La investigación se realiza en
un nuevo proyecto de centro asistencial
que está en constante evolución dentro del
campo de la medicina en este país y
en el mundo, por su capacidad de resolutiva y de la búsqueda
constante de la excelencia en los servicios, lo cual hace de
nuestro proyecto un producto con una factura novedosa por haber
nacido en el marco de un gran cambio.  Por otra parte,
pretende orientar el trabajo de las autoridades
de salud del municipio hacia una población más sana, al
permitirles conocer el comportamiento de la enfermedad, y buscar
conductas saludables que permitan disminuir la incidencia de la
enfermedad y mejorar la calidad de vida.

MARCO TEÓRICO

Estudios epidemiológicos a gran escala muestran que la
cardiopatía isquémica y sus complicaciones se
acompañan de muchos factores de riesgo ya definidos.
(1, 2, 12,19) En algunos se identifican los
factores de riesgo mayor para la enfermedad coronaria en una
determinada población; en otros se han comparado los
riesgos relativos entre
diferentes poblaciones. 6, 8,17 El estudio
Framingham en los Estados Unidos fue uno de los primeros en
describir los factores de riesgo primarios y secundarios de la
enfermedad coronaria y se ha convertido en el pilar fundamental
para las investigaciones en esta tónica.
8,20

Los FR son las características que posee el individuo, en
general variables continuas, que se
asocian de forma estadística con la prevalencia de la
enfermedad coronaria o con la tasa de acontecimientos de la
misma. Esta relación no excluye la existencia de la
enfermedad en ausencia de esos factores, ni tampoco la falta de
la misma en presencia de ellos. Algunos FR (colesterolemia
elevada) son también factores etiológicos, pero otros
son situaciones que asocian distintas anomalías
fisiopatológicas que conducirán a la enfermedad
coronaria (obesidad). 2, 6,
7,19

Entendemos como riesgo relativo el índice de
acontecimientos cardiovasculares o a la prevalencia de enfermedad
en los individuos con un factor de riesgo específico, al
compararlos con individuos similares sin dicho factor. El riesgo
atribuible a un factor de riesgo es la diferencia absoluta entre
la tasa de acontecimientos o la prevalencia de la enfermedad
entre los sujetos que tienen dicho factor y los que no lo
tienen.

Ambos conceptos, riesgo relativo y atribuible, deben ser
tenidos en cuenta al considerar las pautas de intervención
sobre los FR denominados modificables. (5,13)
Pueden obtenerse beneficios al identificar un factor de riesgo
que puede modificarse mediante una intervención, y por tanto
evitar la formación de una placa aterosclerótica y
retardar su crecimiento o reducir su tamaño.
21

En varios estudios sobre intervenciones secundarias se ha
mostrado una disminución en las concentraciones de
colesterol y en las lipoproteínas de baja densidad  (LDL), en las que
se muestra el avance ya sea de
placas en arterias femorales o en las coronarias.
1,12

Los factores de riesgo que pueden modificarse, y son primarios
en el caso de enfermedad coronaria, son: hipercolesterolemia,
hipertensión arterial y tabaquismo. Otros factores
considerados anteriormente como menores y que han ido cobrando
mayor importancia son: Diabetes Mellitus,  colesterol HDL
bajo e hipertrigliceridemia. 2,
6,16

Hay comportamientos y estilos de vida, en particular los
hábitos alimentarios, que también son factores de
riesgo importantes, tales como: sedentarismo, obesidad, consumo excesivo de alcohol y café.
6,10

Las influencias sociales y psicosociales también
entrañan riesgo y se identifican: la personalidad tipo A
y el stress habitual. Los
atributos biológicos   pueden ser llamados
factores de riesgo, pero no se pueden modificar. Aunque algunos
factores de riesgo genéticos tampoco son modificables, otros
tienen una interacción con el medio.
18,22

La edad cambia radicalmente la potencia predictiva de los FRC.
Así, las personas jóvenes, el género masculino y el
tabaquismo son los más importantes marcadores de riesgo,
mientras que en la población de edad avanzada los
principales serán la hipertensión, la
hipercolesterolemia y la diabetes. 16,19

Los sujetos con asociación de varios FR tienen una
situación de riesgo global más alto 2,
16,20 aunque la intensidad de cada factor por separado no
parezca demasiado importante.8

Un estudio canadiense determinó que los pacientes con
más de 3 factores de riesgo coronario tienen entre un 75 y
80 % de posibilidaddes de descompensarse de su Cardiopatía
Isquémica y que por lo tanto están más propensos a
necesitar los servicios de urgencias hospitalarias y aquellos que
tenían 3 factores de riesgo coronario acumulados
podrían descompensarse entre un 50 y 75 %.
22

Aunque más adelante se insistirá en la
valoración multifactorial del riesgo individual, hay que
señalar aquí que un error frecuente en la clínica
diaria es pensar que un individuo con una importante
expresión de un factor de riesgo tiene más
probabilidades de enfermar que otros con ligeras expresiones de
varios FR, a los que casi nunca se atiende en prevención.
22,23

La Cardiopatía Isquémica se desarrolla según
los caracteres hereditarios y la exposición a factores de
riesgo coronario (FRC), el medio ambiente y el estilo de vida. El control de
los FRC en la población mediante programas de
prevención cardiovascular es uno de los objetivos de la salud
pública y del sistema sanitario, y puede contribuir a
obtener una mayor longevidad con una mejor calidad de vida. El aumento del
promedio de vida de las poblaciones es un fenómeno social
con trascendencia sanitaria y económica. 18,
20,24

Alteraciones en los lípidos.-

La hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo
más estudiados en relación a la enfermedad coronaria.
Los estudios desde el siglo pasado demostraban que las placas
ateroscleróticas estaban formadas fundamentalmente de
colesterol. En los inicios del siglo XX Anitschkow y col., en
Rusia, produjeron
aterosclerosis en conejos al alimentarlos con colesterol. Nuevos
fenotipos de lipoproteínas. Las interacciones de las
lipoproteínas son una característica esencial del
metabolismo de las
lipoproteínas. La separación artificial de
lipoproteínas en categorías ha encubierto la
aterogenicidad de varias especies importantes de estas
sustancias. 1

En general hay acuerdo en cuanto a la importancia de los
niveles elevados de colesterol plasmático (y, en especial,
del nivel elevado de colesterol de Lipoproteínas de Baja
Densidad: LDL) y de los niveles bajos de colesterol de
Lipoproteínas de Alta Densidad: HDL, como factores
importantes de riesgo de cardiopatía coronaria. Sin embargo,
algunos pacientes contraen cardiopatía coronaria prematura
con niveles de LDL aparentemente normales. 5, 18,
22,23

La reevaluación en los últimos años de la
importancia de la dislipidemia en la cardiopatía coronaria
ha revelado una amplia gama de fenotipos o patrones de
lipoproteínas anormales de ocurrencia común que por lo
menos tienen tanta importancia como la hipercolesterolemia. Ello
ha hecho prestar atención a la aterogenicidad de nuevas
clases de lipoproteínas además de las LDL, así
como dentro del grupo de LDL, propiamente dicho.
21,23

La cuestión de determinar la función de los
triglicéridos en estos nuevos fenotipos de
lipoproteínas y la cuestión de la independencia de los
triglicéridos plasmáticos como factor de riesgo
revisten particular importancia. La elevación del nivel de
triglicéridos es un componente de varios fenotipos de
lipoproteínas comunes en pacientes con cardiopatía
coronaria prematura y en alrededor de la mitad de los familiares
de esos pacientes 8,23, a saber:

a)       hiperlipoproteinemia
combinada ( elevación de LDL y lipoproteínas de muy
baja densidad: VLDL);

b)       nivel elevado de
triglicéridos y bajo nivel de colesterol HDL;

c)       nivel elevado de
triglicéridos y bajo nivel de HDL y LDL polimorfas
(pequeñas y densas), que es común observar junto con
obesidad central y resistencia a la insulina,

d)       nivel elevado de VLDL e
hiperapobetalipoproteinemia (elevación de apoproteína B
plasmática, la principal proteína de VLDL y LDL), caso
en el cual la concentración de LDL no necesariamente es
elevada, pero el número de partículas de LDL de la
variedad pobre en colesterol es elevado; la presencia de este
fenotipo se revela por la elevada concentración de
apoproteína B plasmática.

1, 5,8

Además, los triglicéridos son transportados en
varias lipoproteínas que son remanentes (o productos catabólicos) de
quilomicrones o de VLDL, las partículas que transportan
respectivamente los triglicéridos alimentarios y los
triglicéridos producidos por el hígado. Estos
remanentes son partículas aterogénicas putativas.
2

Es evidente ahora, gracias a varios ensayos prospectivos y de
intervención de gran escala, que la hipertrigliceridemia
(debida habitualmente a un exceso de remanentes de VLDL)
representa un riesgo independiente de cardiopatía coronaria
cuando está asociada con un bajo nivel de HDL o con niveles
elevados de LDL. 20,24

En por lo menos tres estudios se ha demostrado que la gravedad
de la aterosclerosis, puesta de manifiesto en la
arteriografía coronaria, guarda una correlación
independiente con la concentración de lipoproteína de
densidad intermedia (LDI), que es el más pequeño de los
remanentes de VLDL y que por lo tanto, se considera parte
integrante de la familia de
lipoproteínas ricas en  triglicéridos. La
relación es más pronunciada en las mujeres. 3,
21, 23,24

En un estudio de  gran escala, se observó que la
progresión de la aterosclerosis coronaria estaba asociada
tanto con la concentración de LDI como con la LDL de bajo
peso  molecular; 22 estas LDL, más
pequeñas y densas, llevan a una lenta eliminación de
todas las LDL. Las partículas más densas y
pequeñas parecen también más susceptibles a la
oxidación. 3

Relación entre triglicéridos y HDL.- En
general, se observa una relación inversa entre las
lipoproteínas ricas en triglicéridos (LRT) y el
metabolismo de las HDL.1,2  Como las HDL se
derivan parcialmente del catabolismo de las LRT, la 
reducción de la degradación de las LRT, que se observa
en la hipertrigliceridemia, reduce la formación de HDL.

La relación entre HDL y LRT se observa en forma
óptima en los fenómenos que siguen a una comida de alto
contenido de grasa. Como esas comidas pueden producir LRT y, por
lo tanto, dar lugar a un aumento del potencial aterogénico,
se ha sugerido que el nivel postpandrial de triglicéridos
puede ser un mejor índice del riesgo de cardiopatía
coronaria que el valor en ayunas. Hace
alrededor de 40 años se informó de que la lipemia
alimentaria puede estar presente en pacientes de cardiopatía
coronaria, pero no en sujetos normales. 5,20

En investigaciones recientes se ha demostrado entre otras
cosas:

 a) que la duración de la lipemia alimentaria (o la
acumulación de remanentes de quilomicrones y VLDL) se
prolonga incluso en pacientes con cardiopatía coronaria que
tienen niveles normales de triglicéridos en ayunas;

b) que en pacientes de cardiopatía coronaria en ayunas se
observan partículas que se asemejan a remanentes;

c) que los niveles de colesterol de HDL se reducen porque los
ésteres de colesterol se transfieren al fondo común
ampliado de LRT, lo cual aumenta la aterogenicidad.

2,23

Lipoproteína (a).- La elevación de la
lipoproteína (a) es claramente un importante factor
genético de riesgo de cardiopatía coronaria prematura.
25 La Lp(a) se presenta como un complejo entre las
LDL y la apolipoproteína(a) plasmática y, por ende, la
asociación entre la Lp(a) elevada y la elevación de LDL
puede ser importante. Los heterocigotos en relación con la
hipercolesterolemia familiar muestran, por término medio,
una triplicación de la Lp(a). La importancia de este
resultado radica en la observación de que los
pacientes con hipercolesterolemia familiar y cardiopatía
coronaria tenían niveles elevados de Lp(a).

Los estudios bioquímicos e inmunohistoquímicos han
demostrado la presencia de apolipoproteína (a) en el ateroma
arterial. 1, 23,25  Sus concentraciones en
las arterias se correlacionan con sus concentraciones en el
plasma, lo cual hace pensar que la Lp(a) puede tener un papel
causal en la aterosclerosis. Las venas injertadas en la
circulación coronaria se saturan de  Lp(a) a medida que
se aterosclerosan. La homología parcial de las estructuras de la Lp(a) y del
plasminógeno ha dado lugar a conjeturas sobre los efectos en
el sistema fibrinolítico. 16

Una paradoja interesante es que la correlación entre la
Lp(a) plasmática y la incidencia de cardiopatía
coronaria no se extiende a todas las poblaciones. No se
observó, por ejemplo, en Israel. Más importante
aún es el hecho de que los africanos tienen concentraciones
mucho más elevadas de Lp(a) que los caucásicos y, sin
embargo, están relativamente exentos de cardiopatía
coronaria. 25

Las concentraciones de Lp(a) se elevan en la nefropatía
crónica y en diabéticos con proteinuria; aunque no se
conocen las razones, los niveles elevados de Lp(a) pueden
contribuir al elevado índice de complicaciones bajo la forma
de cardiopatía coronaria. 6

Lipoproteínas oxidadas.- Cada vez hay más
pruebas de que los cambios
producidos por la oxidación en algunas lipoproteínas
desempeñan una función Importante en la
aterogénesis y posiblemente en otros aspectos de la
disfunción cardiovascular 23. Aunque la mayor
parte de las investigaciones se ha concentrado en las LDL,
recientemente se ha demostrado que la modificación por
oxidación de la VLDL y de la Lp(a) también aumenta la
aterogenicidad de estas lipoproteínas. 25

Se ha demostrado experimentalmente que las LDL oxidadas
intensifican muchos procesos celulares esenciales
de la aterogénesis. Las pruebas obtenidas in vivo son
persuasivas, pero no convincentes. Las lesiones ateromatosas
presentan un contenido superior al normal de LDL con las
características fisicoquímicas y metabólicas de
las LDL oxidadas. La importancia de las LDL oxidadas en
circulación es muy controvertida dadas las concentraciones
muy pequeñas que se han observado y la posibilidad de que
los resultados se deban a artefactos; la existencia de un gran
número de pruebas de peroxidación indica que ninguna de
las pruebas disponibles es suficientemente sensible o
específica para responder a esta interrogante clave.
1, 3,16

Tabaquismo:

Se sabe que el tabaquismo es el factor de riesgo coronario de
más fácil prevención. 1, 17,24 La
probabilidad de una cardiopatía isquémica en varones
fumadores es cercana a 2.24 veces mayor que en los no fumadores.
25

El riesgo de los fumadores de pipa puede ser menor que el de
los fumadores de cigarrillo, pero por lo menos en un estudio su
riesgo fue todavía mayor que el de los no fumadores.
1, 4,16 Tiene una prevalencia mayor en el hombre con 40 % sobre las
mujeres con 25 % según estudios norteamericanos similares.
 2,23 Así mismo en un estudio en
París se reporta que el 54 % de los hombres son fumadores y
el 30  de las mujeres sólo tienen este hábito.
2,23,27

Los efectos principales del tabaquismo sobre el aparato
cardiovascular son:

1.        estimulación
del sistema nervioso simpático
por la nicotina

2.        desplazamiento
del oxígeno en la hemoglobina
por parte del monóxido de carbono.

3.       
 Reacción inmunológica inducida en la pared de los
vasos, relacionada con algún constitutivo del humo y un
eventual incremento en la adhesividad de las plaquetas.

26,27

La frecuencia de infarto de miocardio y la
mortalidad por enfermedad cardíaca aumentó
progresivamente con el número de cigarrillos fumados, y la
frecuencia de muerte súbita es más elevada en fumadores
que en no fumadores 27. En España el 40 % de los pacientes
con IMA y angina de pecho son fumadores, 24 en
Canadá la cifra de todos los cardiópatas es de 42 % y
en argentina es de 36%. 1, 2, 15,19, 24

 Los individuos que dejan de fumar presentan una
frecuencia menor tanto de infarto como de enfermedad coronaria en
comparación con los que siguen fumando.
28

Estudios llevados a cabo por Auerback mostraron una
correlación entre fumar cigarrillos y la presencia de
aterosclerosis coronaria, en individuos asintomáticos.
19

También las enfermedades vasculares periféricas se
agravan de manera especial por el tabaquismo, probablemente por
disminución en el aporte de oxígeno a los tejidos, lo que causa una
desaturación de hemoglobina por parte del monóxido de
carbono. El tabaquismo disminuye HDL y aumenta el riesgo de
infarto miocárdico y de cardiopatía isquémica en
mujeres que usan anticonceptivos orales. El riesgo de enfermedad
vascular cerebral está aumentado en cerca de una y media
veces en los fumadores. 3, 19,28

Entre los que participaron en el estudio de Framinghan
después de dos años de dejar de fumar, hubo una
disminución en la frecuencia de infarto del miocardio. En
los varones de edad entre los 45 y 54 años, que dejaron de
fumar disminuyó a la mitad el riesgo de episodios coronarios
en comparación con los que fumaron por un periodo de 18
años. 3, 12, 29

En un estudio de médicos ingleses, la mortalidad
disminuyó a los cinco años después de dejar de
fumar, si bien la mortalidad de ex fumadores nunca fue tan buena
como la de los individuos que nunca habían fumado.
27

Los individuos que fuman más de 25 cigarrillos al
día presentan menores cifras de HDL y mayores de VLDL y de
triglicéridos en comparación con no fumadores, ex
fumadores y los que fuman menos de 25 cigarrillos al día. No
se observó ninguna diferencia en los que fumaban menos de 15
cigarrillos por día. 3, 7,17

Además en pacientes que sufrían de infarto
miocárdico y presentaban una coronariografía normal a
menudo el único factor de riesgo era el tabaquismo. Sin
embargo en poblaciones que siguen una dieta baja en grasas saturadas y colesterol,
los datos de que el tabaquismo represente un riesgo independiente
aumentado son poco seguros. 16,23

Hipertensión Arterial:

La hipertensión es un factor de riesgo importante para
toda una gama de enfermedades cardiovasculares y relacionadas,
así como para enfermedades que dan lugar a un notable
aumento del riesgo cardiovascular. Esto, junto con la gran
prevalencia de presión arterial elevada en la
población, explica por qué en un informe de la OMS se ha citado la
presión arterial elevada como primera causa de muerte en
todo el mundo. 2, 3,6

Es bien sabido que la hipertensión arterial representa un
factor de riesgo importante de aterosclerosis coronaria y
cerebrovascular. Esto se ha demostrado en ambos sexos y en
diferentes grupos de edad, así como en diferentes razas; la
presencia de hipertensión varía entre 9 y 30% de la
población general. 1, 3, 5,16 Cuando se
relaciona con la cardiopatía su prevalencia es mayor. En
estudios cubanos se sabe que el 29 % de los cardiópatas son
hipertensos. 28 En este país los resultados
de investigaciones de ASCARDIO son semejantes reportándose
32 % en Barquisimeto, Lara. 12,13

La hipertensión arterial puede aumentar la
aterogénesis de forma directa por el estrés que se produce en las
células endoteliales en
lugares específicos de presión elevada en el árbol
arterial. Seguiría la secuencia de acontecimientos de la
aterogénesis, de acuerdo con la hipótesis de la
agresión crónica. Además la hipertensión
altera la permeabilidad endotelial y aumenta notablemente la
actividad de las enzimas lisosómicas. La
hipertensión  también aumenta el grosor del
músculo liso y los elementos del tejido conectivo de la
íntima. Todavía no se sabe si la hipertensión
mantenida dentro de las arterias produce cambios en la capacidad
proliferativa de las células musculares lisas o de las
células madre. 3,
16, 28,29

El riesgo coronario aumenta progresivamente con el nivel de la
presión arterial; en el Framingham Study, la incidencia de
cardiopatía isquémica en varones de mediana edad con
presiones superiores a 160/95 era más de cinco veces
superior a la de los varones normotensos (PA <140/90).
3

Se afectan igualmente los varones y las mujeres, siendo
probablemente más importante la presión
diastólica. 6, 16, 23 En las poblaciones
industrializadas, la presión arterial parece aumentar
inexorablemente con la edad; sin embargo, la relación con la
edad varía en las distintas poblaciones ya que hay grupos
primitivos en los que no se producen cambios de la presión
arterial. 20

El aumento de la presión arterial con la edad puede estar
relacionado con la actividad física o factores dietéticos,
especialmente con el contenido de sodio y calorías totales. La
hipertensión parece favorecer la aterosclerosis durante toda
la vida. Por el contrario, el riesgo de aterosclerosis parece
disminuir mediante la reducción terapéutica de la
presión arterial. 3,9

Estudios de intervención recientes han demostrado de
forma convincente que la disminución de los niveles
diastólicos que antes eran mayores de 105 mm Hg, reduce
significativamente la incidencia de ictus, cardiopatía
isquémica e insuficiencia cardíaca
congestiva en los varones. 6, 18,27 La incidencia
de estas complicaciones se reduce incluso cuando las presiones
diastólicas se mantienen entre 90 y 105 mm Hg mediante el
tratamiento. 23

Un ensayo terapéutico de la
hipertensión sistólica en ancianos, por lo demás,
mostró que la reducción de la tensión arterial
disminuía de forma sustancial tanto la cardiopatía
isquémica como los accidentes vasculares
cerebrales. 30

Existe una urgencia especial en reducir la hipertensión
cuando además hay otros factores de riesgo como
hiperlipidemia, diabetes y otros. 31

Diabetes Mellitus e hiperglucemia:

Estudios realizados en diversas poblaciones han mostrado una
asociación entre hiperglicemia y enfermedad
aterosclerótica con signos clínicos, lo que sugiere una
influencia de la hiperglicemia sobre la aterogénesis.
32

En diabéticos conocidos dependientes o no de la insulina,
existe al menos un incremento dos veces superior de la incidencia
de infarto de miocardio, en comparación con los no
diabéticos. Este riesgo es notablemente mayor en los
diabéticos jóvenes 1,3

 Datos recientes indican que aproximadamente un tercio de
los pacientes con DM tipo I mueren de cardiopatía
isquémica a los 55 años. 19  

Las mujeres diabéticas son más propensas a la
cardiopatía isquémica que los varones diabéticos.
En estos enfermos existe una mayor tendencia a la trombosis y al
infarto cerebral, pero no a la hemorragia. Se ha calculado que la
gangrena de las extremidades es de 8 a 150 veces más
frecuente en los diabéticos y que se da con más
frecuencia en los diabéticos fumadores. 27,
28,30

En los estudios de necropsia, la Diabetes Mellitus se asocia a
un incremento de la aterosclerosis en distintas poblaciones, con
independencia de que la incidencia de aterosclerosis en la
población en particular sea alta o baja.
23,28

La mortalidad por cardiopatía isquémica en la
diabetes está aumentada incluso en poblaciones de baja
incidencia de cardiopatía isquémica, como las de
Asia. Los datos del MRFIT
muestran que, mientras que la mortalidad de cardiopatía
isquémica en los diabéticos aumenta en función del
número e intensidad de los factores de riesgo importante,
como ocurre en los no diabéticos, para cada nivel de factor
de riesgo, los diabéticos tienen unas tasas de mortalidad
por esta causa de tres a cinco veces superiores.
29,30

En cuanto a su mecanismo de aterogénesis, se ha sugerido
que la diabetes genética en el hombre representa una
anomalía celular primaria  intrínseca a todas las
células, que produce una disminución de la vida de cada
célula individual, que a su
vez provoca un aumento del recambio celular en los tejidos. Si
las células del endotelio y las fibras musculares lisas de
la pared arterial están intrínsicamente alteradas en al
diabetes, puede postularse una aterogénesis acelerada,
basándose en cualquiera de las teorías patogénicas
actuales. 1, 3,7 

Se sabe que la hiperglicemia afecta al metabolismo de la pared
aórtica.1

El sorbitol, que es un producto del metabolismo de la glucosa por la vía de la
aldosa reductasa (vía de los polioles), independiente de la
insulina, se acumula en la pared arterial cuando existen
concentraciones muy altas de glucosa, lo que tiene efectos
osmóticos entre los que se encuentran el aumento del
contenido en agua de la célula y la
disminución de la oxigenación. 6,8

El aumento de la glucosa parece que estimula la
proliferación del músculo liso arterial en cultivos. La
glucosilación de apolipoproteinas y otras proteínas clave de la pared
arterial, que producen productos finales avanzados glucosilados,
también puede estar implicada.

Cuando se depositan en la arteria, estos productos pueden
influir sobre la función de la pared arterial. Por ejemplo
el colágeno glucosilado se une con avidez y atrapa las LDL.
Puede formarse LDL glucosilada que puede ser más susceptible
a la oxidación y liberar con más facilidad colesterol a
las células de la pared arterial que la LDL nativa.  De
otro lado la microangiopatía capilar diabética, que
causa una importante disfunción renal y retiniana, tiene una
significación clínica desconocida en relación con
la enfermedad aterosclerótica de las arterias de mayor
calibre.  3, 29, 31,32

Obesidad:

En general, la morbilidad y la mortalidad por cardiopatía
isquémica son más altas y guardan una relación
directa con el sobrepeso superior al 30%. 34
Además datos obtenidos en el Framingham Study, parecen
indicar que la obesidad puede acelerar la aterosclerosis ya que
su efecto es más evidente antes de los 50 años.
16, 27,30

No obstante algunos de los estudios epidemiológicos
más importantes sobre arteriopatía coronaria no han
demostrado una relación independiente entre cardiopatía
isquémica y obesidad salvo en los casos  extremos.
 13, 21,31

Se ha identificado una estrecha relación entre el tipo de
obesidad (es decir, abdominal) y la cardiopatía
isquémica. Además la obesidad abdominal se asocia a
otros cuatro factores de riesgo importantes, es decir,
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hiperglicemia e
hipertensión. Esta constelación define el síndrome
de resistencia a la insulina. La relación entre obesidad y
aterosclerosis es por tanto múltiple; como en la
práctica la obesidad no aparece de forma " independiente",
es un factor de riesgo de considerable importancia, en particular
la obesidad abdominal. 3,32, 33

Inactividad física:

El estudio de la relación entre la prevalencia de
Cardiopatía Isquémica y la actividad física diaria
(laboral) es difícil ya que
existen numerosas variables. Entre los estudios prospectivos, los
resultados de Framingham indican que los individuos con una vida
más activa son menos propensos a sufrir una muerte
súbita.  3, 16, 19,28

La actividad física parece ser el principal factor
determinante de las grandes diferencias en la incidencia de
cardiopatía isquémica entre los varones negros y
blancos del sur de Estados Unidos., y entre los individuos que se
desplazan de las zonas rurales a las urbanas.

No se ha demostrado ningún mecanismo aparte del aumento
del gasto calórico para mejorar la hiperlipidemia. Sigue
siendo un misterio el significado del incremento del HDL, el
factor antirriesgo de cardiopatía isquémica, inducido
por el ejercicio. 32,33 Se ha demostrado que el
entrenamiento físico
mejora la tolerancia al ejercicio de los
pacientes con Cardiopatía Isquémica y angina de pecho.
6  

Se considera que es la actividad física un elemento
deseable en los programas preventivos de mantenimiento de la salud.
18 La cuestión principal radica en determinar
la frecuencia e intensidad del ejercicio que son necesarias para
producir un efecto protector. 1,2

La actividad física regular, de intensidad suficiente
para mejorar y mantener un buen estado cardiorrespiratorio, es la
más beneficiosa para la prevención de la
cardiopatía coronaria, pero la actividad física leve a
moderada, cuando es regular, también es beneficiosa.
1,28

El alcohol:

Existe acuerdo uniforme y casi unánime en que la curva de
la relación entre el consumo de alcohol y las tasas de
mortalidad total tiene forma de U.

 En el caso de la cardiopatía coronaria, el riesgo
es mayor para los abstemio; en el caso del accidente
cerebrovascular, puede ocurrir lo contrario debido al efecto
adverso del alcohol sobre la hipertensión1,
3,16

Los factores que determinan la configuración de esta
curva no se conocen tan bien y son más controvertidos,
porque muchos de los estudios claves adolecen de deficiencias.
Entre las posibles razones de que exista la rama izquierda de la
curva en U se han propuesto las siguientes:

1.       La categoría de no
bebedores comprende personas que han dejado de beber porque no se
sentían bien.

2.        Los abstemios
tienen una mayor carga de mala salud que los bebedores moderados,
al margen de sus hábitos anteriores de consumo de
alcohol

3.        Las personas que
se abstienen de consumir alcohol durante toda su vida constituyen
un grupo atípico en una sociedad en la cual la norma
es consumir alcohol.

3,28,32

Aunque cada uno de estos factores puede incidir en la
configuración de la curva, ni individual ni colectivamente
dan pruebas de que el mayor riesgo coronario de los no bebedores
no sea real. 18

Se ha prestado cuidadosa atención a los factores de
confusión. Sin embargo, los efectos del tabaquismo, la
clase social, los factores
alimentarios y las inexactitudes en la consignación y el
suministro de información sobre los
hábitos en relación con la bebida son insuficientes
para invalidar la realidad del mayor riesgo coronario de los no
bebedores. 3

Por lo tanto, se puede llegar a la conclusión de que el
consumo moderado de bebidas alcohólicas
 considerándose 10 – 30 g de etanol por día, esto
es, 1 – 3 copas tiene un efecto protector moderado contra las
enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial,
cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca
congestiva, disrritmias cardiovasculares y otras, en
comparación con la abstención y el consumo intenso de
bebidas alcohólicas. 16,33

Entre las posibles razones de que exista la rama derecha de la
curva en forma de U se cuentan las siguientes:

1.       El alcohol aumenta la
presión arterial y por ende el riesgo de accidente
cerebrovascular.

2.       El consumo de gran
cantidad de alcohol está relacionado con
miocardiopatía.

3.       El consumo excesivo de
alcohol está asociado con incidencia elevada de arritmias
cardíacas.

4.       El aumento de
accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.

28,32

El efecto protector del consumo moderado de alcohol (por
oposición a la abstención) está relacionado con la
modulación de varios
mecanismos patógenos bien comprobados que culminan en
ateroma, incluido el aumento de las HDL y la reducción de
las concentraciones de fibrinógeno plasmático y de la
agregación plaquetaria. Además, se observa que los
bebedores moderados muestran menos hipertrigliceridemia que los
que consumen grandes cantidades de alcohol.
3,32

El efecto protector contra la cardiopatía coronaria
observado en los bebedores moderados desaparece rápidamente
si dejan de beber; es muy probable que en este efecto intervenga
más un proceso trombótico que un
proceso aterosclerótico. 3

Análogamente, el efecto protector del consumo de alcohol
parece mayor en el caso de infarto de miocardio y muerte
cardíaca repentina que en el de angina de pecho estable, que
guarda una relación más estrecha con las lesiones
ateroscleróticas que con la trombosis primaria.
18

Factores psicosociales como factor de riesgo
coronario:

La función de la psiquis en la génesis o
agravamiento de la cardiopatía coronaria es conocida desde
hace mucho. Las encuestas de población
indican que el estrés es, a juicio del público, una
causa importante de cardiopatías. 16,28

Pese al considerable caudal de pruebas derivadas de las investigaciones
de cardiólogos, psicólogos sociólogos y
epidemiólogos, algunos han considerado que el concepto de estrés no es
científico y, por lo tanto, no ha tenido aceptación
universal. Sigue siendo difícil definir y cuantificar el
estrés, que sigue provocando desacuerdos, al tiempo que
estimula muchas investigaciones interesantes.
33

Con todo, ha habido un progreso considerable en la
cuantificación de los factores psicosociales, y de este gran
caudal de investigaciones cabe señalar cuatro aspectos.

1.       Comportamiento y
personalidad.- El concepto de la modalidad de comportamiento
de tipo A ha emergido del gran caudal de trabajos realizados
sobre la personalidad y las
enfermedades cardiovasculares.  3 Esta pauta
de comportamiento se caracteriza por agresión, competitividad, un sentimiento
crónico de andar aprisa, impaciencia, ira suprimida y
hostilidad.

Algunos estudios indicaron que el comportamiento de tipo A
estaba relacionado con la cardiopatía coronaria con
independencia de otros factores de riesgo, pero estudios
posteriores no confirman esto. 33  

La hipótesis que se ha derivado es
que no toda la modalidad de comportamiento está relacionada
con la cardiopatía coronaria, sino específicamente la
hostilidad.

Se ha demostrado que la hostilidad es un índice
predictivo de afecciones y mortalidad de causa coronaria. 
19,23

2.       Episodios de la vida
que causan estrés.- A este respecto se han seguido dos
orientaciones distintas en las investigaciones, de las cuales la
primera se ha ocupado del efecto sobre el riesgo cardiovascular
de ciertas crisis específicas de la
vida, por ejemplo, el duelo por la pérdida de seres
queridos, la migración y la
jubilación. En la segunda de esas orientaciones se han
estudiado los cambios de la vida en general, expresados en una
medida sinóptica de esos cambios. Aunque empleado de manera
amplia en el estudio de la salud mental, este último
método se ha aplicado con
menos frecuencia en la esfera de las enfermedades
cardiovasculares. Con todo, existen pruebas sugerentes de que los
cambios estresantes en la vida pueden estar relacionados tanto
con la incidencia del infarto de miocardio como con el
pronóstico posterior a éste. 19

3.        Redes
sociales, apoyo social y aislamiento social.- La
utilización de diversas medidas ha demostrado que los bajos
niveles de apoyo social y de participación en las redes sociales están relacionados con
un aumento del riesgo de cardiopatía coronaria. Ello ha
llevado a formular dos hipótesis: o bien el aislamiento
social es de por sí un estrés que acrecienta el riesgo
de morbilidad o los apoyos sociales constituyen un amortiguador
que ayuda a las personas a adaptarse a otras circunstancias
estresantes. 16,19

4.       Entorno psicosocial
del medio de trabajo.- Los métodos de estudio del
estrés ocupacional se transformaron gracias a los estudios
de Karasek y Theorell. En lugar de suponer que las personas
activas en empleos de categoría elevada están
estresadas, estos autores propusieron un modelo de dos factores: la
exigencia y el control. Muchas investigaciones sustentan la
hipótesis de que las personas en empleos caracterizados por
niveles elevados de exigencia y bajos niveles de control corren
un mayor riesgo de enfermedades  cardiovasculares. En
general, esos puestos de trabajo tienen categoría inferior,
razón por la cual éste puede ser uno de los factores
que vinculen la categoría inferior del puesto de trabajo con
un riesgo cardiovascular más elevado en los países
industrializados.

 18,34

Factores genéticos y biológicos:

Las influencias genéticas en la cardiopatía
coronaria se examinaron en una conferencia celebrada en
Moscú en 1990 con el patrocinio de la OMS. 35
Es bien sabido que los factores genéticos desempeñan
una función importante en la etiología y
patogénesis de las enfermedades cardiovasculares e
intervienen en la susceptibilidad o resistencia del individuo a
la enfermedad. 16 La aplicación de modernas
técnicas genéticas
ha permitido identificar los marcadores polimorfos involucrados
en la regulación y función normales de un gran
número de factores de riesgo cardiovascular, muchos de los
cuales pueden ser causa de diferencias individuales en el riesgo
de cardiopatía coronaria. 3,7 Los intentos
actuales por determinar marcadores del ADN se concentran en el
método del " gen candidato". Respecto de la aterosclerosis y
la cardiopatía coronaria hay varias categorías de
posibles genes candidatos, como los genes cuyos productos
proteínicos intervienen en:

– la estructura de las
lipoproteínas, el metabolismo de las apolipoproteínas o
el metabolismo de lípidos;

– la regulación de la insulina, el metabolismo de los
hidratos de carbono y la obesidad;

– la trombogénesis, trombólisis o
fibrinólisis;

– la regulación del flujo sanguíneo en las arterias
coronarias;

– la regulación de la presión arterial;

– el transporte inverso de
colesterol;

– la regulación de la iniciación de las lesiones
ateroscleróticas.

29,30,34

Actualmente se dispone de un caudal suficiente de
conocimientos que permiten utilizar los factores de riesgo
determinados por los genes en las actividades de prevención
cardiovascular. 32

Los antecedentes familiares y la cuantificación, por
ejemplo, de las apolipoproteínas, la Lp(a) y la
homocisteína se pueden usar para determinar las personas que
tienen un riesgo genético más elevado de contraer
cardiopatía coronaria. Sin embargo, debieran buscarse
marcadores genéticos más precisos. Si los esfuerzos
preventivos comienzan a principios de la vida adulta,
habrá más posibilidades de una prevención
satisfactoria de la enfermedad. 3, 11, 17,30

Los FRC interaccionan positivamente, de forma que el riesgo
cardiovascular derivado de la exposición simultánea a
varios de ellos es superior al que cabe esperar por la simple
suma de los factores correspondientes. 8,
28,29

 La combinación de los efectos aditivos y
sinérgicos de los FRC sobre la mortalidad cardiovascular ha
sido evaluada en estudios epidemiológicos principalmente
realizados en la población norteamericana. 
29

En un estudio de sujetos franceses < 55 años, la
combinación de HTA e hipercolesterolemia incrementaba el
riesgo de cardiopatía isquémica  especialmente
entre los varones. 30

JUSTIFICACIÓN DEL
ESTUDIO

La Cardiopatía Isquémica es la principal causa de
muerte a nivel mundial y la tercera en años laborales
potencialmente perdidos, muestra una alta prevalencia a pesar de
que en los últimos años ha tenido una tendencia marcada
al descenso relacionada entre otras causas con la asequibilidad
de los servicios de salud, la creación de las Unidades de
Cuidados Coronario, Unidades de Terapia Intensiva, el
acercamiento de las terapias trombolíticas al momento de la
crisis de isquemia cardiaca  y la instauración de
políticas de
promoción y prevención de salud en países
desarrollados sobre todo de Europa que marcan  hitos en este
sentido.1,3,5,16

Venezuela no es una excepción a esta realidad y muestra
similares tendencias a las observadas en los países
desarrollados no solamente en América,  sino a
nivel mundial. 13

A pesar de este descenso falta mucho que hacer si nos
comparamos con países europeos, para disminuir la mortalidad
por esta entidad, mejorar la calidad de vida, disminuir los
ingresos por descompensaciones y lograr perfeccionar entonces el
estado de salud de la población. Si con el transcurso de los
conocimientos  médicos de  esta enfermedad se ha
conseguido disminuir la mortalidad no sólo en 
países desarrollados y en Venezuela sino también en
muchos países subdesarrollados, en menor o mayor grado, en
nuestras manos está también disminuir su morbilidad y
las posibilidades de descompensaciones. 3, 11,
13,16  Se convierte entonces, en estos tiempos de la
historia de la medicina, la
prevención primaria y secundaria en el principal método
para disminuir la morbi-mortaliudad de esta entidad.
18

El actuar sobre los factores de riesgo coronario  en
pacientes con Cardiopatía Isquémica disminuye las
probabilidades de que esta enfermedad se descompense, disminuye
sus complicaciones, mejora el pronóstico, disminuye las
visitas a los servicios de urgencias y la estadía
hospitalaria; y lo más importante podría disminuir
aún más  la mortalidad asociada.  1,
6, 23,28,29

La observación en el trabajo diario en la Misión
Médica en Venezuela " Barrio Adentro"  nos alertó
de la importancia que reviste esta enfermedad en la atención
integral de urgencia en nuestros centros hospitalarios. Teniendo
en cuenta que esta patología es la primera  causa de
ingresos en nuestros servicios de urgencias y que además es
la principal causa de muerte intra-hospitalaria (según
registros estadísticos
del CDI Villas del Pilar, del municipio Araure) decidimos
realizar este estudio para describir el comportamiento de
 los factores de riesgo coronario que están influyendo
sobre nuestros pacientes con Cardiopatía Isquémica y
que favorecen su descompensación, empeoran su calidad de
vida y aumentan sus posibilidades de morir.

Logrando determinar cuáles son los factores de riesgo
más importantes en nuestros pacientes describiendo su
comportamiento por sexo, edad, y forma clínica de
presentación podremos trazar estrategias específicas para
eliminarlos y mejorar el estilo de vida y el estado de salud de
nuestra población. Cualquier proyecto de intervención
en salud, debe partir del conocimiento que se tenga
acerca de la realidad donde se va a realizar una
intervención.

Con esta justificación decidimos emprender la presente
investigación seguros de que nuestros resultados
permitirán dar aportes que contribuyan a una mayor
adecuación de los procesos de educación orientadas a éste grupo
de pacientes.

OBJETIVOS

GENERAL

·        
Describir el comportamiento de los factores de riesgo coronario
en los pacientes ingresados con  Cardiopatía
Isquémica en el CDI de Villas del Pilar  en el periodo
diciembre de 2006 a enero de 2008.

ESPECÍFICOS

1.       Determinar el sexo y
los grupos etareos donde la Cardiopatía Isquémica tiene
mayor porcentaje de presentación.

2.       Identificar los
factores de riesgo coronario presentes en los pacientes con
Cardiopatía Isquémica que necesitaron acudir a los
servicios de urgencias durante el año 2007.

3.       Determinar las formas
clínicas más relevantes de la Cardiopatía
Isquémica en nuestros servicios de Urgencias de acuerdo a la
cantidad de pacientes que se presentaron con cada una de
ellas.

4.       Definir la
relación entre el sexo y los grupos etareos con las
diferentes formas clínicas de presentación  de la
enfermedad en nuestros pacientes.

5.       Determinar la
asociación entre algunos de los factores de riesgo coronario
y las diferentes formas clínicas de presentación de la
enfermedad.

MATERIALES Y
MéTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo
transversal con el objetivo de describir el
comportamiento de los factores de riesgo coronario en los
pacientes ingresados por Cardiopatía Isquémica en el
Centro de Diagnóstico Integra (CDl) del Área de Salud
Integral Comunitaria (ASIC)  " Villas del Pilar",
perteneciente al municipio Araure, en el estado Portuguesa en el
periodo de enero de 2007-enero de 2008. El universo (N=102) quedó
constituido por los pacientes con diagnóstico de
Cardiopatía Isquémica en cualquiera de sus formas de
presentación,  ingresados en los Servicios de Terapia
Intensiva (UCI) y Sala de Ingreso-Observación de dicha
institución,   coincidiendo con  la muestra
(n=102),  que fue seleccionada teniendo en cuenta  los
siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de Inclusión:

1.       Pacientes admitidos en
el periodo de tiempo establecido en los servicios de Terapia
Intensiva y Sala de Ingresos-Observación con
diagnóstico de Cardiopatía Isquémica descompensada
en cualquiera de sus formas clínicas de presentación o
cuyo diagnóstico positivo se halla efectuado en la
institución.

2.       Pacientes cuyas
Historias Clínicas estuvieran completas y aportaran todos
los datos necesarios para la presente investigación
descriptiva.

Criterios de Exclusión

1.       Pacientes cuyas
Historias Clínicas no aportaran la totalidad de los datos
necesarios para la investigación.

Para describir el comportamiento de los factores de riesgo
coronario asociados a la Cardiopatía Isquémica en
nuestros pacientes se definió el sexo y los grupos de edades
donde la enfermedad tuvo mayor significación de acuerdo a su
porcentaje de presentación, se identificaron los factores de
riesgo coronarios presentes en nuestros pacientes y se
estableció  la asociación entre el sexo y los
grupos de edades con las diferentes formas clínicas.

Por último se determinó la cantidad de factores de
riesgo coronario que presentaban nuestros pacientes de acuerdo a
sus formas clínicas.

Para la realización de este estudio se tuvieron en cuenta
una serie de variables que coincidieron con los factores de
riesgo coronario definidos  después de una rigurosa
revisión del marco teórico del tema.
Los factores de riesgo coronario que tomamos para nuestra
investigación fueron:

ü      
Hipertensión Arterial (HTA) definida como la
elevación crónica de las cifras de presión
arterial sistólica o diastólica por encima de 140 y 90
mmHg respectivamente. En nuestra investigación
operacionalizada  a aquellos pacientes con diagnóstico
positivo de HTA con o sin tratamiento medicamentoso y a aquellos
pacientes cuyo diagnóstico positivo se hubiera efectuado en
la institución asistencial al momento del ingreso o durante
el mismo.

ü      
 Diabetes Mellitus (DM) se consideraron como
diabéticos aquellos pacientes con
 antecedentes  patológicos personales positivos
para Diabetes Mellitus independientemente de su
clasificación (tipo 1, 2, de origen gestacional u otros
tipos específicos), de su control metabólico y
tratamiento. Además se incluyeron aquellos pacientes cuyo
diagnóstico positivo se hiciera en la institución
cumpliendo con los siguientes criterios diagnósticos:
glicemia plasmática en ayunas mayor o igual a 7 mmol L o 126
mg dL o una prueba de tolerancia a la glucosa oral con un valor
de glicemia superior a 11,1 mmol L o 200 mg dL a las dos horas de
recibida la carga de glucosa.

ü      
Tabaquismo: aquellos pacientes con hábitos
tóxicos definidos para cigarrillos y  tabacos
independientemente de su cantidad  y reportados en la
historia clínica.

ü      
 Obesidad: definida como un exceso de tejido
adiposo, que siempre se manifiesta por un peso inadecuado y para
fines prácticos en el estudio se tomó como la presencia
de un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 definido
como la relación entre el peso (kilogramos con dos decimales
) y la talla elevada al cuadrado (metros con dos decimales):
Índice de Quetelet.

ü      
Dislipoproteinemias: se definieron para este grupo
aquellos pacientes con antecedentes de estas alteraciones
metabólicas, o aquellos a los cuales se les realizó su
diagnóstico positivo en nuestro CD, tomando como referencia
colesterol plasmático en ayunas mayor o igual a 6,8 mmolL o
240 mgdL en al menos tres exámenes  y o
triacilglicéridos en ayunas mayor o igual a 1,7 mmolL. Estas
definiciones son protocolizadas en esta institución
según las normas del séptimo reporte
de HTA.

ü      
 Antecedentes Patológicos Familiares  de
Cardiopatía Isquémica: establecidos por la
anamnesis remota y obtenidos  de la historia
clínica.

Los factores de riesgo de la Cardiopatía Isquémica
están determinados desde hace bastante tiempo pero su
comportamiento también ha sido demostrado que no es el mismo
en todas las poblaciones y varía de acuerdo a diferentes
elementos. Así pues pensamos que algunos factores de riesgo
en nuestro estudio podrían marcar pautas en la
predisposición a la descompensación de la enfermedad y
a su posterior visita y admisión en los servicios de
urgencias hospitalarios.

Las formas clínicas que tomamos para nuestro estudio son
las dictadas por la OMS, las cuales son:

·        
Angina de pecho: es el  cuadro clínico
caracterizado por "un malestar o disconfort del pecho", o una
sensación de estrangulación que se acompaña de
"sensación de  muerte inminente", que se presenta
generalmente asociado al esfuerzo y que se alivia con el reposo y
o la administración de
nitroglicerina sin sobrepasar los 30 minutos de
evolución.

 En la investigación se catalogaron de anginosos
aquellos pacientes con antecedentes personales positivos para
Angina de Pecho y aquellos que de debutaron con este cuadro
clínico durante su ingreso.

·        
Infarto agudo del Miocardio: es la
necrosis o muerte de una sección del músculo
cardíaco a causa de la interrupción brusca o
disminución crítica de su riego
sanguíneo.

 Su diagnóstico se realizó basado en  la
clínica de dolor retroesternal opresivo con sensación
de muerte inminente y síntomas vegetativos
acompañantes, confirmado por cambios
electrocardiográficos sugestivos de isquemia, lesión o
necrosis y por alteraciones cronológicas de las enzimas
cardiacas específicas (CPK y  CPK MB). Se tomaron en
cuenta los pacientes con infartos anteriores y aquellos en los
que se presentó de forma aguda en el ingreso o durante su
estancia.

·        
 Muerte súbita: se
definió como la cesación brusca de la actividad
mecánica del corazón que cumpliera con
los siguientes requisitos operacionales: fallecimiento de causa
natural,  inesperado,  con un tiempo de evolución
no mayor de 6 horas y se tuvo en cuenta también aquellos
pacientes que fueron reanimados satisfactoriamente con
recuperación de las funciones vitales.

·        
Insuficiencia cardiaca: definida como la incapacidad
funcional del corazón para cumplimentar su función de
bombear la sangre como un circuito cerrado
para satisfacer las demandas de los tejidos sin recurrir a los
mecanismos adaptativos y cuya causa fuera un trastorno primario
en la contractilidad miocárdica.

Objetivamente se tuvieron en cuenta aquellos pacientes con
antecedentes patológicos personales positivos a esta
enfermedad con alteraciones isquémicas constatadas
ecocardiográficamente como trastornos segmentarios en la
motilidad miocárdica.

Además se incluyeron en este grupo aquellos pacientes que
cumplieran  con un criterio mayor  y dos menores
según la clasificación ofrecida por Framingham que
incluye como criterios mayores (disnea paroxística
nocturna, ingurgitación yugular, estertores crepitantes
bibasales, edema agudo de pulmón, ritmo de galope) 
y menores (edema en miembros inferiores, tos nocturna,
hepatomegalia, derrame pleural, y taquicardia)

·        
Arritmia cardiacas: definidas como alteraciones en el
ritmo cardiaco de etiología isquémica probable que en
la práctica se definieron como:

1.    complejos ventriculares prematuros
(CVP) que ocuparan más del 25% de todos los complejos en un
trazo D II largo, con ausencia de otra causa evidente de arritmia
cardiovascular (metilsantinas, cafeína, ergotamina,
agonistas beta 2)

2.    taquiarritmias de reciente
aparición en un corazón sin signos de
miocardiopatía dilatada crónica

3.     disociación
auriculo-ventricular con respuesta ventricular superior a 50
latidos por minutos no correspondiéndose con la frecuencia
de descarga habitual del marcapaso ventricular.

Las formas clínicas se definieron a punto de partida de
lo declarado por la Organización M undial de
la Salud como ente rector de los problemas de salud mundial. Se
desestimaron otras clasificaciones por considerarse de utilidad limitada y sin
relevancia para el presente estudio.

Se tuvo en cuenta la siguiente operacionalización de
variables:

Se consideró como fuente primaria de obtención de la
información las historias clínicas  (HC)
 confeccionadas en esta unidad asistencial tanto en el 
servicio de Unidad de Cuidados
Intensivos  (UCI)  como en el servicio de
Observación – Sala de Ingresos.

Para llevar a cabo esta investigación, se revisaron las
historias clínicas de los 102 pacientes que se encontraban
en el archivo estadístico del
Centro Médico Diagnóstico Integral correspondientes a
los meses a estudiar según fecha de ingreso.

Los factores de riesgo de HTA, DM, y 
dislipoproteinemias se obtuvieron de los antecedentes
patológicos personales; el tabaquismo según el
registro en los hábitos
tóxicos del paciente y  la obesidad según el
cálculo del índice
de masa corporal según el peso y la talla registrados. Los
antecedentes patológicos familiares se definieron por el
mismo acápite de la historia clínica previamente
confeccionada.

Las formas clínicas fueron determinadas de acuerdo a la
revisión de los datos médicos aportados por  las
discusiones diagnósticas y por la hoja de egreso a
través del  diagnóstico definitivo de cada una de
las historias clínicas de nuestros pacientes.

Se creó un fichero  con Microsoft Excel 2007 donde se
ejecutó  el vaciamiento de todos los datos obtenidos de
las historias clínicas.  La información
recolectada se procesó electrónicamente  en el
programa EPI-Info 6.04 se le aplicó en resultados,
frecuencia y porcentaje.  Los procedimientos estadísticos
empleados incluyeron la prueba de la t de Student bilateral para
variables continuas e independientes. El análisis de los
datos se realizó mediante el paquete estadístico
STATAá?¢ versión 6.0.

Los resultados de este procesamiento de datos se representaron
entonces en tablas unidimensionales, bidimensionales y
multidimensionales para su mejor comprensión y se
establecieron los gráficos  más
representativos al respecto.

Una vez determinados los resultados se reconsultaron con la
bibliografía del tema y se realizó
el informe de la investigación utilizando Microsoft Office Word 2007.

ASPECTOS éTICOS

En la investigación se cumplió  con los 5
principios éticos requeridos: el respeto a las personas, la
beneficencia, la no-maleficencia, la justicia y la autonomía.
Aunque no se sostuvo entrevista directa con el
paciente se mantuvo anonimato en todos los casos al transcribir
los datos hacia la ficha confeccionada al efecto del trabajo. Se
contó con la aprobación del consejo científico del
área desde la confección del protocolo de investigación y
se comunicó a la dirección de la
institución donde se realizó este estudio.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE
LOS RESULTADOS

Los estudios epidemiológicos longitudinales,
transversales y de intervención realizados hasta la fecha
sobre Cardiopatía Isquémica mediante los que se han
podido llevar a cabo el seguimiento de diversos colectivos
grupales, han permitido la identificación de
deter­minados datos biológicos, hábitos adquiridos
y/o esti­los de vida, que se observan con mayor frecuencia
entre los candidatos a presentar Cardiopatía Isquémica
que en la población global de la que proceden; a estos datos
 se les ha dado el nombre de "factores de riesgo coronario"
(FRC). Estos han sido bien identificados en la literatura consultada tanto nacional como
internacional.  Desde finales de la década de los
cuarenta se ha venido acumulando información sobre los FRC,
la cual ha permitido establecer el grado y consistencia de
asociación y  las relacio­nes de causalidad entre
los FRC y la CI. 1,4, 24,25