El parto (página 2)

El motor del parto es el útero, que a
través de unas contracciones características,
provoca la dilatación del cuello uterino (cérvix),
desde dentro hacia fuera.  Complementariamente, la
contracción de la musculatura abdominal de la madre puede
contribuir al proceso. La mujer puede reforzar la fuerza
expulsiva de la contracción, empujando con la musculatura
abdominal, que se conoce con el nombre de "pujo"
(voluntarias). La contracción uterina es el
resultado de las contracciones acompasadas de las fibras
miometriales.  Las fibras musculares uterinas van a ser
capaces de adquirir una disposición que provoca que se
produzcan las contracciones características del parto y
además unas van de un sentido a otro y de otro sentido a
otro.

Hacen que se expulse el feto. También el
segmento inferior influye.

El útero cuando se hace cesárea se
hace en el segmento inferior ( no es igual que la cicatriz que
nosotras vemos por fuera), es la apertura por dentro.

Las fibras miometriales se contraen
involuntariamente. En la contracción uterina se
produce un acortamiento y engrosamiento transitorio de la fibra
muscular lisa uterina. Después de la contracción
uterina persiste cierto grado de retracción o
acortamiento, ya que la fibra miometrial no se relaja por 
completo al final de la contracción.

El cuello uterino está formado por fibras
musculares, tejido conectivo y colágeno. Con las
contracciones, la pared del cuerpo uterino se engrosa y se acorta
progresivamente y hace que las fibras del istmo y del
cérvix  se deslicen hacia arriba y hacia los lados,
todo esto hace que esta zona se adelgace y amplíe
formándose el segmento inferior (separación entre
cuerpo y cuello del útero), lo que provoca el borramiento
y la dilatación del cuello uterino.

Las contracciones del parto aumentan en
intensidad y frecuencia progresivamente y se presentan de forma
rítmica.

Las contracciones del parto se caracterizan
por  su regularidad dentro de un patrón de frecuencia
(ej., dos contracciones cada 10 minutos), los intervalos se
acortan de forma gradual y su intensidad y duración
aumentan.

Los elementos que hay que valorar en las
contracciones uterinas son ( parámetros de la
contracción):

Ø      
Duración: tiempo que
transcurre desde que se inicia una contracción hasta que
finaliza. Se expresa en segundos.

Ø      
Intensidad: grado de
contracción del útero. Es la diferencia entre el
tono basal y el tono de ácme de la contracción (
que es el periodo de máxima intensidad. Tanto la
intensidad como el tono basal se expresa en mm de Hg.

Ø      
Intervalo: determina ritmo y
frecuencia. Desde que acaba una contracción hasta que
empieza la siguiente.

Ø      
Tono basal: es la
presión uterina valorada en un momento en que no exista
contracción. Es el punto de partida que aunque es sin
contracción lo consideramos 20 mm de Hg.

Las contracciones
del parto son involuntarias e intermitentes.

En la fisiología del parto las
contracciones tienen un ascenso de 50 segundos, una máxima
intensidad breve, y una relajación de inicio
rápido, posteriormente lento.

El canal del
parto.

El canal: son las estructuras que
delimitan el trayecto que realiza el feto en su salida. Cuando
decimos que un feto está encajado es que ha entrado en la
pelvis, es la presentación fetal. Decimos que la
presentación es libre cuando no se ha encajado. Se
distingue:

Ø      
canal óseo: es la
pelvis. Formada por cuatro huesos: dos huesos iliacos o coxales,
el sacro y el cóccix. Están unidos entre sí
por ligamentos y se articulan a nivel de la sínfisis del
pubis, las articulaciones sacroiliacas, y las articulaciones
sacrococcígeas. El canal óseo es irregular en sus
dimensiones. La entrada al mismo la constituye el estrecho
superior de la pelvis, con un diámetro de 11 cm.
Más abajo se encuentra la excavación
pélvica, con el estrecho medio. Aquí el
diámetro es de 12 cm. Y el estrecho inferior con un
diámetro que oscila entre 9-11 cm, según la
posición del hueso cóccix. Considerando que el
diámetro de la cabeza fetal es de 10 cm, pequeñas
variaciones congénitas o adquiridas en la anatomía
de la pelvis determinarán distocias mecánicas que
habrá que resolver por vía vaginal o abdominal.

Ø      
Canal blando: consta de los
siguientes elementos:

§  
segmento uterino inferior: se va formando desde el final
del embarazo y culmina en el periodo de dilatación.

§  
el cérvix: durante la fase de dilatación se
va a producir primero su desplegamiento longitudinal
(borramiento) y luego su apertura transversal
(dilatación), hasta permitir el paso de la cabeza
fetal.

§  
la vagina: a medida que desciende la presentación,
la vagina se va distendiendo, permitiendo el paso fetal.

§  
músculos del periné: ya en el estrecho
inferior, la presentación alcanza los músculos del
suelo pélvico, ejerciendo sobre ellos un empuje vertical
que va a producir tanto su dilatación radial como su
elongación axial.

Trabajo de parto
falso

La aparición de contracciones uterinas breves e
irregulares-tanto en intervalo como en duración-sin
cambios cervicales se denomina trabajo de parto falso o falsa
labor. A menudo resulta conflictivo, en especial durante los
días finales del embarazo, decidir si se ha comenzado el
trabajo de parto o la aparición de ciertos signos es una
falsa alarma, en especial si se sienten contracciones que no
aumenten en intensidad y frecuencia.[] Las
contracciones leves previas a las verdaderas contracciones del
trabajo de parto son normales y llevan el nombre de
contracciones de Braxton Hicks. Además de ser
contracciones leves, son esporádicas, no tienen un
patrón definido y tienden a desaparecer con el descansar,
cambiar de posición, baños tibios y la
hidratación.[] Es importante realizar un
correcto diagnóstico del inicio de la fase activa del
parto, ya que un error en el mismo puede conducir a una serie de
intervenciones en el parto que no son necesarias.

El feto

Es el objeto del parto. Para que el parto
transcurra con normalidad es muy importante el tamaño del
feto y que éste adopte en el interior del útero una
determinada posición o estática fetal. Para que se
produzca el parto el feto debe estar en actitud de
flexión.

Ø      
estática
fetal: se refiere a
la forma en que se halla situado el feto en el interior del 
útero materno. La estática fetal está
determinada por los parámetros de actitud fetal,
situación fetal, posición y presentación
fetal. La estática fetal se determina mediante las
maniobras de palpación abdominales denominadas maniobras
de Leopold. O bien ecográficamente.

§  
Actitud fetal: se refiere a la relación que guardan
entre sí las diferentes partes fetales: cabeza, tronco y
extremidades. La actitud normal del feto es de flexión,
para ocupar el menor espacio dentro del útero materno.

§  
Situación fetal: se refiere a la relación
que guarda el eje  mayor del feto con el eje de la madre. La
situación correcta para que el feto pueda descender a
través del canal del parto es la longitudinal, en esta
situación coinciden el eje materno y el eje fetal.
Además existen otras dos variedades de situación
fetal que se presentan con poca frecuencia: la situación
transversa, en la que el eje fetal forma un ángulo de
90º en relación al eje materno y la situación
oblicua  ( ladeado) en la que el eje fetal forma un
ángulo de más o menos 45º con el eje
materno.

§  
Posición fetal: se refiere a la relación que
adopta el dorso fetal con el de la madre. Es donde tiene el feto
la espalda con respecto a la madre. Se dice que el feto
está en una posición de dorso derecho o izquierdo
según se halle situado el dorso fetal en la parte derecha
o izquierda del cuerpo materno. Más frecuente el izquierdo
que el derecho.

§  
Presentación fetal: se refiere a la parte del feto
que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis
materna. Es la parte del feto que entra primero en la pelvis.
Existen diferentes variedades de presentación que reciben
el nombre de: cefálica cuando el feto presenta la cabeza,
podálica cuando el feto presenta las nalgas puras, nalgas
y pies, pies o rodillas y presentación de hombro
(transversa). La más frecuente es la cefálica.
Existen varias variedades de presentación cefálica
según el grado de flexión que presente la cabeza
con referencia al tórax, denominándose de mayor a
menor flexión: occipucio, sincipucio, frente y cara. La
variedad de presentación cefálica más
frecuente es la de occipucio.

DIMENSIONES FETALES

La cabeza es la parte del feto con mayor tamaño y por
lo tanto puede ser la más difícil de expulsar. De
esta hay que tener en cuenta:

          Las
suturas y fontanelas:

                                              
SUTURAS

-sagital                        
ê          
entre los dos huesos parietales

-metópica o
medio-frontal          
ê          
entre los dos huesos frontales

-coronaria                                
ê          
entre los frontales y parietales

-lambdoidea                             
ê          
entre los parietales y el occipital

FONTANELAS

-Mayor, anterior, frontal o bregmática: se sitúa
entre la suturas metópica,

sagital y coronaria. Tiene forma romboidal.

-Menor, posterior, occipital o lambdoidea: surge de la
unión con la sutura sagital y las dos suturas lambdoidea y
posee una forma triangular.

-Temporales o de Casseiro: La antero-lateral surge de la
unión del temporal,

esfenoides, parietal y frontal. La  postero-lateral
está en la unión del parietal, 

Occipital y temporal.

La cabeza fetal no es completamente rígida  y
aunque no puede aumentar ni disminuir de tamaño, si puede
amoldar ligeramente sus diámetros y a fin de adaptarlos a
los de la pelvis materna. Las principales modificaciones
adaptativas son llevadas a cabo por las diferentes posiciones
adoptadas por el feto durante el parto.

           
Las dimensiones del cráneo fetal se dividen en tres
grupos:

Ø      ÃªDiámetros
antero-posteriores

Ø      
Diámetros transversos

Ø      
Diámetros de los planos y perímetros

DIÁMETROS
ANTERO-POSTERIORES

DIÁMETROS
TRANSVERSOS

DIÁMETROS DE PLANOS Y
PERÍMETROS

Las dimensiones de la cintura y caderas fetales se centran en
el diámetro biacromial que es el de mayor tamaño y
oscila entre 10-12 cm.

           
Los hombros poseen un perímetro de 38 cm aunque por su
consistencia en principio se adaptan al canal de parto.

Causa del
Parto

El inicio del trabajo del parto es multifactorial
y, aunque se desconoce la causa exacta, los factores
últimos del inicio del parto son 5:

Ø      
uterinos: distensión
abdominal, aumento en la producción de prostaglandinas 2
(PGE 2), aumento de los receptores de oxitocina, todo ello hace
que se desencadenen las contracciones uterinas.

El feto a término ejerce presión
sobre el cuello uterino, la vagina e indirectamente, estimulan la
fibra muscular uterina.

Se produce un aumento de la producción de
ACTH (hormona pituitaria adrenocorticotrópica) en la
hipófisis materna, que determina un aumento en la
producción de cortisol en las glándulas
suprarrenales del feto, lo que causa una modificación de
los niveles de producción hormonal de la placenta, con el
consiguiente aumento de estrógenos y descenso de la
progesterona.

En la decidua hay un aumento en la
producción de prostaglandinas, debido al aumento de
estrógenos, provocándose así el inicio de
las contracciones

La modificación que supone el aumento de
estrógenos, hace variar la relación de equilibrio
existente entre estrógenos y progesterona y determinan un
aumento en la producción de oxitocina, verdadero
desencadenante de las contracciones uterinas.

El amnios posee receptores de la oxitocina y
participa en el aumento de las prostaglandinas, el líquido
amniótico maduro que contiene mucha prostaglandina E2,
provinente del riñón fetal; el factor activador de
las plaquetas originado en el pulmón, también pasa
al líquido amniótico y estimula la
producción de prostaglandinas.

La contracción uterina actúa de
forma traumática sobre la decidua y el amnios, a esta
acción traumática responden, con un incremento de
la liberación de prostaglandinas aumentando a su vez la
contractilidad uterina, hasta desencadenar el parto.

Ø      
placenta y anexos (son cordón y
membranas (amnios y corion): contribuyen a la
formación de prostaglandinas. Tanto el amnios como la
decidua poseen receptores específicos para la oxitocina,
que contribuyen a la formación de prostaglandinas de
importante efecto contráctil.

Ø      
Feto: la influencia del feto
en el desencadenamiento del parto tiene lugar por medio de su
propia secreción de oxitocina (hipófisis fetal),
ante situación de hipoxia fetal.

Ø      
Gestante: el papel de la
madre en el comienzo del parto tiene lugar fundamentalmente a
través del reflejo de Fergusson: la
estimulación por distensión del cuello uterino y
del tercio superior de la vagina, igual que la
estimulación del pezón, genera un reflejo
ascendente por vía espinal que alcanza el
hipotálamo y la hipófisis posterior, induciendo
allí la secreción de oxitocina. Esto provoca la
contracción, con lo que la presentación presiona en
el cuello y así se cierra el reflejo. A medida que avanza
el parto, el descenso de la cabeza irá incrementando la
presión, con lo que las descargas de oxitocina y las
contracciones serán más frecuentes y más
intensas. El reflejo de Fergusson provoca el mantenimiento y
progresión de la dinámica uterina.

Ø      
Cérvix: la
estimulación del cuello provoca una descarga de
prostaglandinas uterinas capaces de provocar dinámica
uterina. Esto explica el efecto activador de las contracciones
que pueden tener maniobras como el tacto exploratorio cervical o
el despegamiento de las membranas o  maniobra de Hamilton (
se separan a ambos lados del segmento inferior y así se
acomodan las membranas en el endocérvix y se provocan las
contracciones uterinas).

Periodo del parto
normal

1)      
Periodo prodrómico
(pródromo es inicio).

Sus características son:

Ø      
disminución de la altura uterina

Ø      
maduración del cuello

Ø       inicio
de la actividad uterina regular

Durante la gestación, el tapón
mucoso o limos separan el contenido de la gestación del
exterior. Si la mujer no ha sido explorada antes este
tapón mucoso sigue hasta este momento y es en este periodo
cuando lo expulsa, esto significa que el cérvix se ha
movilizado, favorece el inicio de la dilatación. A veces
por los tactos vaginales se pierde antes.. La expulsión
del tapón mucoso cervical puede ocurrir de diferentes
maneras, expulsándolo entero que forma un molde del canal
cervical o bien desleído en los exudados de la vagina,
apareciendo entonces como un moco sanguinolento, más o
menos espeso y que la mujer puede no percibir. En este momento el
cérvix madura, se moviliza e incluso se produce
acortamiento.  Los síntomas que pueden aparecer son
difusos: diarrea, vómitos, sudoración del labio
superior, edema ( estos síntomas se pueden presentar o no
y no en todas las mujeres).

2)      
Periodo de
dilatación.

Se inicia cuando se establecen contracciones
regulares y finaliza cuando hay una dilatación completa
del cuello uterino. Las fuerzas que actúan en este periodo
son las contracciones uterinas. Es el periodo más
extenso  del parto y en él se distinguen dos fases:
la fase de latencia y la fase activa.

Ø      
Fase de latencia:

§  
Se produce el  reblandecimiento y  borramiento del
cuello uterino (se acorta hasta que desaparece) y se inicia la
dilatación.  En las primíparas en el periodo
de dilatación, primero borran y luego dilatan, en las
multíparas el borrado y dilatación ocurre a la
vez.

§  
Es la fase más larga. La dilatación del cuello
uterino progresa de forma lenta hasta alcanzar 2-3 cm, esta fase
puede durar hasta 12 horas. Normalmente una vez que el cuello
uterino alcanza los 3 cm está totalmente borrado.

§  
Las contracciones no suelen alcanzar el umbral del dolor.

Ø      
Fase activa:

§  
Las contracciones son más frecuentes (2/10 minutos) y
dolorosas.

§  
Es una fase de duración variable  que está en
relación con la paridad ( es más rápida en
las multíparas dilatan 1,5 cm/hora, mientras que las
primigestas dilatan 1 cm/hora), la presentación ( si es
occipucio es más rápida) y la amniorexis ( rotura
de la bolsa que puede ser fisiológica o provocada por el
explorador)

§  
Finaliza  la fase activa con dilatación completa (se
produce unas subfases en función del ritmo de la
dilatación: primero aparece una aceleración
respecto a la fase de latencia, se pasa de 2 a 4 cm; luego el
ritmo se acelera aún más ( fase de velocidad
máxima) pasando de 4 cm a 6 cm y en la cual baja mucho la
presentación; finalmente desde los 9 cm a la
dilatación completa ( 10 cm), el proceso se enlentece (
fase de desaceleración), que en todo caso es la más
breve de las tres).

Las modificaciones fisiológicas en el
periodo de dilatación son:

§  
Formación del segmento inferior: al final de la
gestación comienza a formarse el segmento inferior en el
istmo. Con el trabajo del parto, se adelgaza y amplía
hasta quedar totalmente definida en el periodo de
dilatación.

§  
Borramiento del cuello uterino: el cuello uterino tiene un canal
de 1-2 cm de longitud con dos orificios, uno interno y otro
externo. Con las contracciones este canal se acorta y desaparece
quedando sólo el orificio cervical externo, proceso que se
denomina borramiento. Esta modificación ocurre al mismo
tiempo que la formación del segmento inferior.

§  
Dilatación del cuello uterino: con las contracciones
uterinas y la presión ejercida por la bolsa de aguas o el
feto, el orificio cervical externo se dilata (ensancha)
progresivamente hasta alcanzar los 10 cm o dilatación
completa. En las multíparas la dilatación y el
borramiento del cuello uterino ocurre de forma
simultánea.

§  
Formación de la bolsa de aguas: en el polo inferior de la
pelvis, por delante de la presentación fetal queda
retenida cierta cantidad de líquido amniótico en
las membranas ovulares que, con la presión ejercida por
las contracciones, se vuelve prominente y adquiere forma de
bolsa. Durante el periodo de dilatación se suele producir
la rotura espontánea de las membranas ovulares, con la
consiguiente salida de líquido amniótico. Este
suceso se denomina amniorrexis espontánea, cuando la
rotura la realiza artificialmente, recibe el nombre de
amniotomía o amniorrexis artificial. En ocasiones la
rotura de estas membranas se produce antes de iniciarse el parto
y entonces se denomina, rotura prematura de membranas, sin
embargo cuando la gestación es a término debe
denominarse rotura de membranas
anteparto.       

Clínica del
periodo de Dilatación

Ø      
Contracciones dolorosas.

Ø      
Calambres en las extremidades. (porque el feto cada vez desciende
más y comprime terminaciones nerviosas).

Ø      
Sudoración en el labio superior.

Ø      
Temblores en miembros inferiores.

Ø      
Sensación de pujo al final (en el momento que la
presentación apoya en el estrecho inferior da la
sensación de pujo).

Ø       Aumento
del flujo sanguinolento vaginal ( con cérvix borrado y
dilatación adecuada).

Una vez que la mujer alcanza la dilatación
completa, comienza el periodo expulsivo.

3)      
Periodo expulsivo.

Comienza con la dilatación completa y
termina con la expulsión del feto. Para que el periodo
expulsivo vaya bien es necesario que el feto realice movimientos
adaptativos al atravesar el canal óseo y el canal blando.
Son muy importantes los diámetros. Para que ocurra de
manera fisiológica el feto realizará movimientos
adaptativos:

Ø       Entrada
en el estrecho superior.

Ø      
Flexión.

Ø      
Descenso.

Ø      
Rotación interna.

Ø      
Deflexión.

Ø      
Rotación externa.

Ø      
Expulsión de los hombros.( primero el anterior y luego el
posterior)

Sistemática asistencial:

Protección del periné:
Pretende acomodar la curvatura y distensión del
periné a la presentación y la salida lenta y
progresiva de la misma para evitar desgarros. El orificio anal
debe taparse con una gasa para evitar la contaminación del
periné y de las manos del asistente.

Salida de la cabeza fetal. Limpieza de
las secreciones de boca y nariz. Se liberan o seccionan posibles
circulares de cordón. Ayudar la rotación externa de
la cabeza.

Extracción de los
hombros, traccionando desde la cabeza del feto
primero hacia abajo y luego hacia arriba y eventual
alumbramiento medicamentoso ante la salida del
hombro anterior. A continuación sale el resto del feto en
bloque.

Clínica del
Periodo Expulsivo

Ø      
Contracciones intensas (porque son las que verdaderamente ayudan
al feto a seguir la  trayectoria), que se presentan con
menor frecuencia.

Ø      
Aparición de pujos.

Ø      
Abombamiento del periné (la sensación de pujo
abomba el periné y es en este momento cuando se realiza la
episiotomía, porque así no se sangra tanto). En un
feto prematuro la episiotomía se hace siempre y amplia y
rápida, para que el feto salga cuanto antes, hay que
evitar el estrés fetal.

Ø      
Protusión y dilatación del ano.

Ø      
Congestión de la vulva. (la vulva cambia de color por
éxtasis venoso por la presencia del feto).

Ø      
Visualización de la presentación. Es importante la
protección del periné con la mano contraria a la
que sujeta la presentación.

4)      
Periodo de 
alumbramiento.

Se inicia al terminar la salida del feto y
finaliza con la salida de la placenta y membranas ovulares. Las
fuerzas que actúan en este periodo son las contracciones
uterinas y la prensa abdominal de la mujer. La duración
máxima es de 30 minutos. Tiene dos periodos:

Ø      
Desprendimiento: de la
placenta y membranas. Con el nacimiento  del niño el
útero se vacía y sufre retracción para
adaptarse a su menor contenido. Se produce una brusca
disminución de su tamaño y un aumento de su grosor.
Como consecuencia del acortamiento del cuerpo uterino, hay una
importante reducción de la zona de inserción de la
placentaria. Como la placenta carece de elasticidad, tiene que
doblarse, con lo que se produce la separación y se forma
un hematoma entre la placenta y la decidua del útero. El
desprendimiento se produce a nivel de la decidua, quedando una
parte de ella en el útero, a partir de la cual se
regenerará el endometrio. Cuando la placenta está
casi totalmente desprendida, se inicia el desprendimiento de
membranas, que se produce por las contracciones del útero
y por la tracción que ejerce la placenta.

El desprendimiento de la placenta se identifica
cuando se observan los siguientes signos:

§  
Aparición de sangre oscura en la vagina.

§  
Descenso del cordón umbilical.

§  
Modificaciones del fondo del útero.

§  
Exteriorización placentaria.

Cuando sale el feto y se corta el cordón,
queda una pinza hacia abajo, el desprendimiento de la placenta
hace que esa pinza descienda hacia abajo y se produce una ligera
hemorragia (hemorragia del alumbramiento). Para que salga la
mujer debe empujar un poco.

 La matrona debe elevar el cordón (
sin tirar) con una mano por encima del abdomen, se aprieta el
abdomen un poco para ayudar. No se agarra la placenta, se deja
que fluya, poniendo las manos por debajo, dejando que caiga por
su propio peso. Cuando termina de salir hay que comprobar que las
membranas están íntegras, que los cotiledones
están completos. Existe un punteado blanquecino que son
calcificaciones de la placenta, se hace vieja (en la cara
materna. Cuando estos punteados son zonas más amplias en
la cara fetal, son infartos (en la cara fetal se inserta el
cordón).

Ø      
Expulsión: de la
placenta y membranas. Su expulsión se produce como
consecuencia de la presión ejercida por las paredes del
útero, en el proceso de reducción de  su
tamaño, por las contracciones uterinas y por la prensa
abdominal de la mujer.

Después del nacimiento del niño se
produce una contracción tónica del útero,
seguida de fuertes contracciones rítmicas que permiten la
formación de las ligaduras vivientes de Pinard, mecanismo
por el cual se cierran las boquillas vasculares de la zona de
inserción placentaria, formándose así el
globo de seguridad de Pinard. Este es un mecanismo
fisiológico que asegura la hemostasia en el lecho
placentario. El útero inmediatamente después del
alumbramiento presenta a la palpación un grado de
contractilidad intenso, se halla situado  dos traveses de
dedo por debajo del ombligo, ligeramente desplazado a la derecha
y su tamaño y consistencia se asemejan a las de un
puño cerrado. Al décimo día el útero
ha regresado a la sínfisis del pubis. A la semana entre el
ombligo y sínfisis púbica. Otros mecanismos de
hemostasia son la activación fisiológica de los
mecanismos de coagulación durante e inmediatamente
después de la separación de la placenta y el
recubrimiento con un capa de fibrina de la zona de
inserción placentaria.

.

Anestesia
Obstétrica

Se utiliza para el tratamiento del dolor durante
el parto. Existen varios tipos:

Ø      
Anestesia local: consiste en
la infiltración de anestésico local en la zona de
la vagina, vulva y periné. Se infiltra la zona donde se va
a realizar la episiotomía. Se utiliza para poder realizar
la episiotomía y la episiorrafia. El anestésico
más utilizado es la Scandicaína. La
complicación más frecuente es el hematoma.

Ø      
Bloqueos regionales: esta
anestesia consiste en la inyección de anestésicos
locales para bloquear un grupo de nervios que inervan una
región del cuerpo. Se clasifican en:

§  
Bloqueo pudendo: consiste en la infiltración de anestesia
en los nervios pudendos a su paso por las espinas ciáticas
de la pelvis.

La anestesia se puede efectuar por dos
vías: transvaginal o transperineal. Se realiza con la
mujer en posición de litotomía.

Produce analgesia que se extiende a genitales,
área rectal y cara interna de muslos y glúteos.
Elimina dolor en porción inferior de vagina y perineo,

no alivia el dolor de las contracciones
uterinas.

§  
Anestesia raquídea (intradural): Consiste en la
introducción de anestesia local en el espacio intradural.
Bloquea los nervios de la mitad inferior del cuerpo a nivel del
sexto u octavo pares dorsales, por debajo del diafragma.

No es una técnica de analgesia
obstétrica.

Se utiliza preferentemente en cesáreas ya
que es de acción rápida.

Actúa sobre la dinámica uterina
(incluso detención).

Asegurar que no aparezca hipotensión
(compresión de la cava).

La gestante debe estar en ayunas.

§  
Anestesia epidural (extradural): consiste en la
introducción de anestesia local en el espacio extradural,
bloqueando así los nervios raquídeos. La aguja
penetra en los espacios lumbares, atraviesa el ligamento amarillo
y se detiene en el espacio extradural sin penetrar en la
duramadre. A través de la aguja se puede introducir un
catéter, lo que permite administrar más anestesia.
El anestésico más utilizado es la bupivacaina.

Las ventajas de la
epidural son:

Ø       elimina
totalmente el dolor de las contracciones durante los periodos de
dilatación y expulsivos.

Ø       las
contracciones no se inhiben, al no tener dolor la madre, favorece
la dinámica uterina y la dilatación.

Ø       madre
despierta, por lo que permite que la mujer participe activamente
en el parto.

Ø       puede
acortar periodo de dilatación.

Ø      
habitualmente la mujer conserva el reflejo de pujo.

Las desventajas de la
epidural son:

Ø      
Hipotensión materna: se atribuye a una disminución
relativa de la volemia. Al producirse una hipotensión, la
mujer tiende a compensar ésta disminuyendo el aporte de
oxígeno al feto, lo que puede provocar un sufrimiento
fetal. También se observa el síndrome de
hipotensión en decúbito supino a causa de la
inactivación del sistema simpático por la anestesia
epidural. Si la madre es hipotensa para evitar más
hipotensión se pauta prefundir Ringer.

Ø      
Anestesia percibidle a los 10-20 minutos.

Ø       Madre
en cama.

Ø       Periodo
expulsivo puede alargarse (incluso acabar en
parto      instrumental por falta de
sensación de pujo).

   La punción se hace entre
L4-L5. Hay que decirle a la mujer que es muy importante que se
esté quieta aunque tenga contracción. Debe estar en
decúbito lateral o sentada. La región
insensibilizada es de cintura hacia abajo.

CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN LA DILATACIÓN

1)       Registrar
datos.

2)       Ducha,
enema, rasurado. El rasurado se hace sólo donde se va a
realizar la episiotomía porque es más
aséptico. El enema para evitar que el feto se manche y
porque cuanto más desocupado esté el recto, mayor
espacio de la vagina para el feto.

3)       Dieta
absoluta.

4)      
Venoclisis y análisis.

5)      
Monitorización cardiotocográfica. Para ver
cómo está el feto, las contracciones (intensidad,
frecuencia). Cómo reacciona el feto ante estas
contracciones.

6)       Animar
deambulación.

7)       Animar
cambios de posición en cama cuando tenga puesta
medicación o no pueda andar por alguna causa o
prescripción.

8)       Elevar
cabecera de la cama.

9)       Contacto
físico.

10)  
 Mantener limpia la cama (el líquido amniótico
fluye en cada contracción).

11)  
 Mantener limpia la zona perineal.

12)  
 Vaciado de vejiga. En el caso de que se utilice anestesia
epidural, la paciente no se da cuenta de que tiene ganas de
orinar, por lo que cada cierto tiempo hay que estar pendientes
para evitar éxtasis urinario y porque la vejiga
vacía favorece el descenso de la presentación

13)  
 Ayudar en respiración y relajación. Se pueden
dar dos circunstancias: mujer que ha asistido a los cursos de
preparación al parto por lo que conoce lo que va a pasar y
sabe mecanismos para paliarlo. Está preparada y tiene sus
nociones y sabe hacer ejercicios de respiración (tiene que
respirar poco, sin llenar los pulmones para que el diafragma no
oprima el útero y duela menos. A estas mujeres sólo
hay que guiarlas). Mujer que no ha ido a los cursos, no sabe, es
la primera vez que oye los ejercicios de respiración, por
lo que es mejor tranquilizarla y decirla que cuanto más
relajada esté el dolor será menor. No es el momento
de aprender.

14)  
 Gasa mojada para labios (o vaselina). Porque se secan las
mucosas e incluso se tapona la nariz.

15)  
 Ánimos.

16)  
 Fomentar ayuda de acompañante.

17)  
 Informar de la evolución.

18)  
 Tactos vaginales ( sí pero los justos para evitar
infecciones)

19)  
 Vigilancia continua del estado madre y feto:

Ø      
Hidratación.

Ø       Signos
vitales maternos.

Ø       Estado
fetal.

Ø       Color
del líquido amniótico. En una presentación
de nalgas, el color del líquido amniótico no es
valorable porque en cada contracción hay expulsión
de meconio.

Ø      
Contracciones.

CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN EL PERIODO EXPULSIVO.

1)      
Preparación mesa, instrumental.

2)      
Posición correcta para el pujo.

3)       Ayudar a
elegir posición deseada.

4)      
Proporcionar ambiente seguro (luz, calor, ruidos).

5)      
Dirección suave pero firme (a pesar de que la parturienta
pierda el control).

6)       Elogiar
los esfuerzos.

7)      
Vigilancia continua del estado madre y feto.

8)      
Atención al recién nacido.

Lesiones del canal
blando del parto

En el momento del parto es frecuente que la zona perineal
sufra daños que pueden ser más o menos importantes.
Existen una serie de factores que pueden influir en su
aparición: el masaje perineal prenatal, la paridad, la
posición en el expulsivo, el profesional que asiste el
parto, la práctica o no de episiotomía, la
macrosomía fetal, el tiempo de duración del
expulsivo y la analgesia epidural. También son más
frecuentes las lesiones si se trata de un parto instrumental,
particularmente si se usan fórceps. La posición en
el expulsivo determina en gran medida el posible trauma
perineal:

• En la posición lateral se consiguen más
  perinés intactos (66,6%).
• Se practican más episiotomías en la
  posición semisentada o en decúbito supino que en
  cualquier otra posición, sobre todo en mujeres
  multíparas.
• En las posiciones verticales (de pie y cuclillas) se
  producen menos episiotomías, aunque esto se encuentra
  contrarrestado, en parte, por un aumento de los desgarros
  perineales de segundo grado, así como de laceraciones y
  desgarros labiales. Asimismo, se producen escasos desgarros de
  tercer grado, y de los que aparecen, existe una incidencia
  siete veces mayor en posiciones verticales sin apoyo
  (cuclillas, rodillas o de pie) que en las verticales con apoyo
  (taburete o silla de partos).

• Una mayor cantidad de traumatismos perineales (>53%) y
  la tasa más baja de perinés intactos (<42%) se
  dan en la posición de cuclillas para las
  multíparas. También en multíparas se
  produce la tasa más alta de desgarros de tercer grado
  (3,2 comparado con el 0,9% del total).

Por tanto, las posiciones menos lesivas para el periné
en el expulsivo son la posición lateral o las posiciones
verticales con apoyo. Sin embargo, puesto que en las revisiones
efectuadas los resultados no son concluyentes, se debe dejar a la
mujer elegir la postura en la que se encuentre más
cómoda. La episiotomía Según la OMS
(1996), el uso indiscriminado de episiotomías tiene
efectos perjudiciales y, por tanto, se aconseja su uso
restringido en el parto normal. Un porcentaje del 10% de
episiotomías sin que se produzcan lesiones en la madre o
el bebé sería un buen objetivo a alcanzar. Entre
los beneficios de esta práctica se encuentra el hecho de
que previene el traumatismo perineal de la zona anterior, y entre
sus inconvenientes:

• Mayor lesión perineal y sus secuelas.
• No previene la debilidad de la musculatura del suelo
  pélvico y sus secuelas.
• No protege al feto de la asfixia intraparto.
• Aumenta la pérdida sanguínea de la
  mujer.
• Incrementa la profundidad media de los desgarros perineales
  posteriores.
• Aumenta el riesgo de lesión al esfínter
  anal.
• Incrementa los problemas de cicatrización y el dolor
  en los primeros días posparto.

En función de los datos anteriores, se recomienda el
uso restrictivo de la episiotomía únicamente en las
indicaciones maternas o fetales siguientes: • Riesgo de
pérdida del bienestar fetal. • Parto vaginal
complicado. • Cicatrices de mutilación de los
genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado
anteriores mal curados.

Conclusión

En los últimos tiempos, la enfermería ha
avanzado de manera rápida y significativa. Se ha expresado
y cuestionado ideas generales, a la vez se han adquirido nuevos
conocimientos científicos que se han aplicado a los
cuidados que las enfermeras dan a los pacientes.

Unos de los puntos en los cuales se han desarrollado es el
parto, los campos de la práctica de la enfermería
se han hecho más finos, separados y adecuados a las
necesidades e intereses en cada una de las mujeres
embarazadas.

Caso
clínico

 Ingresa paciente de 28 años
de edad con embarazo de 40 semanas, al servicio de Maternidad del
 Hospital Delicia Concepción Masvernat, derivada
desde Guardia, con contracciones uterinas irregulares en
frecuencia e intensidad, que se presentan cada 4 a 5 minutos. El
cérvix se encuentra formado y con dilatación de un
centímetro. La embarazada refiere dolor tipo cólico
localizado en la región lumbar y en la parte media del
abdomen; se observa en ella ansiedad, temor y llanto.

El Obstetra solicita la internación de la
paciente hasta comenzar el periodo de trabajo de parto, luego se
la derivara a la sala de parto.

Valoración

Gladis, 28 años, casada, primer hijo,
reside en la ciudad de Concordia, ama de casa. Lleva un embarazo
de 40 semanas de gestación. Su motivo de ingreso al
servicio de maternidad es por dolor tipo cólico localizado
en la parte media del abdomen y en la región lumbar.

La paciente manifiesta ansiedad y llanto.

El medico tratante indica:

Ø      Oxitosina 1
UI en 500 cc de S Dextrosa 5%

Ø      Control de
signos vitales (T A) c / 2 hs.

Ø      Enema de
evacuación.

   
Diagnóstico

1)      
Dolor  relacionado con contracciones, estiramiento del
cérvix y canal de parto, manifestado con inquietud.

Objetivos:

1)       Disminuir
el dolor.

2)      
Tranquilizar a la paciente.

3)       Disminuir
la ansiedad.

Planificación

Ø       Ayudar
en respiración y relajación

Ø      
Controlar la duración, intervalo, intensidad y tono basal
de las contracciones.

Ø      
Controlar las  constantes vitales c / 2 hs.

Ø      
Administrar medicación según prescripción
medica.

Ejecución

Ø      
Se  motiva  a inhalar y exhalar (inspiración
profunda y exhalación lenta);  a realizar ejercicios
pasivos( flexión y extensión de miembros inferiores
y superiores) y activos (se hace deambular a la paciente por su
habitación)  

Ø       Se
controla duración, intervalo, intensidad y tono basal de
las contracciones.

Ø       Se
controla los signos vitales según indicación (
Tensión arterial; Frecuencia cardiaca;
frecuencia respiratoria; temperatura corporal)

Ø       Se
administra la oxitosina según prescripción medica,
y se aumentara la dosis según medico indique. 

Evaluación

Paciente a la cual se logra disminuir el dolor,
se logra tranquilizar.

Diagnóstico

2)      
Déficit de conocimiento relacionado con la falta de
preparación para parto, manifestado con temor  a lo
desconocido.

       
Objetivos:

1)      
Enseñar  los procedimientos de trabajo de parto.

2)       Disminuir
el temor.

Planificación

Ø        
Enseñar los procedimientos del trabajo de parto.

Ø        
Enseñar la manera de respiración durante el
parto

Ø        
Mostrar  el material que se utilizara

Ø        
Presentación de equipo interdisciplinario

Ejecución

Ø 
    Se realizo higiene, rasurado,
colocación de vía parenteral, etc…

Ø 
    Se le enseño la manera de
respiración correcta, antes y durante el trabajo de parto,
(inspiración profunda y la exhalación lenta).

Ø 
    Se mostró a la paciente los
materiales a usar durante el parto.

Ø 
    Se presento a Obstetras,
anestesiólogo, neonatologo, enfermeras,
etc.… 

Evaluación

La paciente incorpora favorablemente los
procedimientos enseñados y se logra disminuir el
temor.

Diagnóstico

 Alto riesgo de infección relacionado
con herida quirúrgica, manifestado con hipertermia

Objetivo:

Ø      
Disminuir la hipertermia

Ø       Lograr
los parámetros normales de termorregulación,

Ø      
Disminuir el riesgo de infección de la herida
quirúrgica

Planificación

Ø      
Realizar procedimientos para disminuir la hipertermia

Ø      
Realizar higiene perineal

Ø      
Controlar las constantes vitales c/ 2hs

Ø       Se
controla c/ 2hs la evolución de la herida
quirúrgica

Ø      
Enseñar a la paciente sobre su auto cuidado; una vez de
alta

Ejecución

Ø       Se
realiza baño en cama, con paños fríos, se
coloca a la paciente en una habitación cálida o
fresca; se le pone vestimenta suelta de algodón.

Ø       Se
higieniza la zona perineal, utilizando yodo povidona,
apósitos, gasas, guantes; S. fisiológica.

Ø       Se
controla los S.V. de la paciente según
indicación.

Ø       Se
controla la herida quirúrgica y se observa  su
evolución, se anota.

Ø       Se
enseña a la paciente que los puntos de la
episiotomía se caen después de 7 días de la
incisión, que se debe de lavar con agua jabonosa (si tiene
pervinox mejor y si no con jabón neutro) colocarse en el
bidé del baño y que  haga correr el agua
jabonosa por toda la zona perineal sin frotar, que enjuague con
agua limpia (sin jabón); el secado debe de hacerse con una
toalla que sola ella use y que se debe de secar por golpe no por
arrastre; si la paciente posee un secador de pelo que lo utilice
siempre en frio.

Evaluación

Se logra disminuir la hipertermia y se
llega  a los parámetros normales de
termorregulación.

Anexo

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO
REPRODUCTOR FEMENINO

Los órganos reproductores externos femeninos
(genitales) tienen dos funciones: Permitir la entrada del esperma
en el cuerpo y proteger los órganos genitales internos de
los agentes infecciosos.

Los órganos genitales internos forman un aparato que se
inicia en los ovarios, encargados de la liberación de los
óvulos, y se sigue por las trompas de falopio (oviductos),
donde tiene lugar la fertilización de un óvulo; a
continuación sigue el útero, donde el
embrión se convierte en un feto, y acaba en el canal
cervical (vagina) que permite el alumbramiento de un bebé
completamente desarrollado. El esperma puede recorrer todo el
aparato en dirección ascendente hacia los ovarios y los
óvulos en sentido contrario.

ÓRGANOS GENITALES
EXTERNOS.

Ø       Los
órganos genitales externos (vulva) están bordeados
por los labios mayores (literalmente, labios grandes, que son
bastante voluminosos, carnosos y comparables al escroto en los
varones.

Ø       Los
labios menores (literalmente, labios pequeños) pueden ser
muy pequeños o hasta de seis centímetros de ancho.
Se localizan dentro de los labios mayores y rodean los orificios
de la vagina y la uretra.

Ø       El
orificio de la vagina recibe el nombre de introito y la zona con
forma de media luna que se encuentra tras este orificio se conoce
como horquilla vulvar. A través de diminutos conductos que
están situados junto al introito, las glándulas de
Bartholin, cuando son estimuladas, secretan un flujo (moco) que
lubrica la vagina durante el coito.

Ø       La
uretra, que transporta la orina desde la vejiga hacia el
exterior, tiene su orificio delante de la vagina.

Ø       Los dos
labios menores tienen su punto de encuentro en el
clítoris.

Ø       El
clítoris es muy sensible a la estimulación y puede
tener erección.

Ø       Los
labios mayores se encuentran en la parte inferior, en el perineo,
una zona fibromuscular localizada entre la vagina y el ano.

Ø       El
orificio vaginal esta rodeado por el himen (o membrana
vaginal).

ÓRGANOS GENITALES INTERNOS

Ø       En la
mujer adulta, la cavidad vaginal tiene una longitud de 9 a 12 cm.
El tercio inferior de la vagina esta rodeado de músculos
que controlan su diámetro, mientras que los dos tercios
superiores se unen por encima de estos músculos y pueden
estirarse con facilidad.

Ø       El
cervix (la boca y el cuello del útero) se encuentra en la
pared superior de la vagina.

Ø       El
útero es un órgano con forma de pera situado en la
parte superior de la vagina, entre la vejiga urinaria por delante
y el recto por detrás, y esta sujeto por seis
ligamentos.

Ø       El
cuello uterino contiene un canal que permite la entrada del
esperma en el útero y la salida de la secreción
menstrual al exterior.

Ø       El
revestimiento interior del cuerpo del útero (endometrio)
se hace más grueso todos los meses después del
periodo menstrual.

Ø       Las
Trompas de Falopio tienen una longitud de 6 a 9 cm. desde los
extremos superiores del útero hasta los ovarios.

Ø       El
extremo de cada trompa se ensancha y adopta una forma de embudo,
constituyendo un orificio de mayor diámetro para facilitar
la caída del óvulo en su interior cuando este es
liberado por el ovario.

Ø       Los
ovarios no están unidos a las Trompas de Falopio, pero se
encuentran suspendidos muy cerca de ellas gracias a un ligamento.
Los ovarios de color perla, tienen una forma oblonga y son algo
menores que un huevo cocido.

Ø       Los
cilios (prolongación de las células, similares a
pelos que se mueven en vaivén) que recubren las Trompas de
Falopio y los músculos de sus paredes impulsan el
óvulo hacia abajo a través de estos tubos.

EMBARAZO

Antes de estudiar las diferentes fases del embarazo, conviene
destacar lo que este representa en relación con la
especie. La reproducción asegura la supervivencia de una
especie viva.

El embarazo es el conjunto de fenómenos desde la
concepción hasta el nacimiento, condición en que se
encuentra la mujer encinta, durante un periodo de aproximadamente
9 meses, el cual se extiende como ya mencionamos antes, desde la
fecundación hasta el parto y durante el cual tiene lugar
el desarrollo: primero el embrión y luego el feto en el
útero materno.

El embarazo dura un promedio de 266 días (38 semanas)
desde el día de la concepción o 280 días (40
semanas) desde el primer día de la última
menstruación. La fecha aproximada del parto se calcula
restando 3 meses desde el primer día del último
periodo menstrual y agregándole 1 año y 7
días.

Un parto que se produzca 2 semanas antes o después de
la fecha calculada se considera normal.

El embarazo se divide en tres periodos de 3 meses, llamamos
primer trimestre (semanas 1 a 12) segundo trimestre (semanas 13 a
24) y tercer trimestre (semana 25 hasta el parto).

Bibliografía

v     
Fundamentos de Enfermería de B. Kozier y otros, 5ta
Edición año 1998, Buenos Aires.

v     
Manual Merck, 8va Edición. Ediciones Doyma 1989
Barcelona.

v     
NANDA, Diagnósticos de Enfermería

Motores de búsqueda:

Ø      
www.google.com

Ø      
www.yahoo.com

Páginas Web:

Ø      
www.enfermeria21.com

Ø      
www.geocites.com

Ø      
www.correodelfarmaceutico.com

Cristian Ceballos