Procedimientos utilizados por la enfermería para diferentes patologías (página 2)

Responsabilidad del equipo

La valoración de necesidades reales y potenciales
del paciente permitirá la elección del
catéter adecuado no sin olvidar el riesgo de
producir infección es muy elevado. Dentro de este marco el
personal de
enfermería comparte la responsabilidad con el personal medico de la
aplicación y cumplimiento de medidas aséptica
durante su colocación  y manejo incluyendo la toma de
muestras y Emmo.-cultivo. La  trascendencia del papel de
enfermería en relación con las infecciones
intrahospitalarias relacionadas a catéter radica en su
directa responsabilidad en el cuidado de los mismos los
resultados serán óptimos se dispone de personal que
conozca y cumpla con el protocolo de
colocación y manejo de colocación de
catéteres venosos central de su unidad hospitalaria con un
código
de ética
inalterable.

Aunque existe un alto porcentaje de retiro innecesario
de catéter venoso central por sospecha de
infección, es importante valorar no solo los
síntomas y corroborarlos con muestra de
sangre(hemocultivos) es necesario en insistir en
la toma rigurosa con técnica estéril que asegura
resultado microbiológicos fiables y reales sin embargo, la
tasa de infección intrahospitalaria  relacionada a
catéter venoso central representa grandes costo no solo
para las unidades hospitalarias sino también para el
paciente que no debemos olvidar que un acceso venoso no puede
tomarse por segunda ocasión lo que dificulta el manejo de
pacientes crónicos.

Prestar unos cuidados de calidad y
proporcionar una asistencia confiable al paciente incluye
plantearse como objetivo
evitar las complicaciones asociadas.

La prevención de las complicaciones potenciales,
en especial las relacionadas con la infección, se
convierte en un aspecto de suma importancia, para lo cual se
requiere crear el sustento adecuado que a los profesionales les
permita disponer de herramientas
para alcanzarlos, en este sentido es preciso formar sobre
contenidos específicos al personal relacionado con la
terapia intravenosa y crear los procedimientos,
protocolos 
y guía de actuación con las cuales homogeneizar y
estandarizar los distintos momentos de instauración,
vigilancia o actuación relacionada con la terapia
intravenosa (el riesgo de infección disminuye con la
estandarización de los cuidados), con los cuales poder llegar a
un compromiso entre la seguridad del
paciente y los coste.

Las complicaciones potenciales minimizan la
morbi-mortalidad, ademas de acortar los tiempos de estancia
hospitalaria y los coste asociados a cada proceso.

Característica del material para vías
central

El material ideal para un catéter debe reunir
ciertas características como son: bio-compatibilidad,
reducida formación de trombos, fácil
inserción y radio
opaco.

El catéter de poliuretano son más
flexibles, generan menos riesgo de trombosis, son altamente
bio-compatible, difícilmente se acodan, tienen buena
resistencia para
presiones positivas, sus vías permiten todo tipos de
tratamientos intravenosos como: la infusión de
soluciones

Nutrición parenteral, elementos sanguíneos
monitorización de presión
venosa central (PVC) etc. Son recomendables para terapias a corto
y mediano plazo se pueden múltiples encontrar
frecuentemente en las áreas de cuidados intensivos,
post-quirúrgicas etc.

Complicaciones de los catéteres venosos
centrales

Debido a la gran variedad que existen de complicaciones
asociadas a un cateter se clasifican por orden de importancia en
: 

Infecciosas

Contribuye la causa mayor  mas común, el
estafilococo coagulasa negativo es el mas frecuente detectado
como agente causal seguido por el estafilococo aureus, ambos
considerados como parte de la flora de la piel y la
cándida que se asocia a la
contaminación de NP.

Los microorganismo
de la piel pueden ser trasportado a lo largo del catéter
por acción
capilar al momento de la inserción, por esta razón
es necesario hacer énfasis en el cumplimiento de los
principios de
asepsia y conservar la esterilidad de las
áreas.

La presentación clínica de
infección puede ser desde una infección local
pudiéndose manejar con cuidados i
antibióticos  oportunos, hasta un proceso infeccioso
mas agresivo con progresión a celulitis causando grave
daño
tisular y sistémico.

Mecánicas

Suelen presentarse durante la instalación en
cualquier momento por lo que es importante permanecer alerta
durante todos los procedimientos. Los incidentes que suelen
presentarse con mayor frecuencia son: embolias gaseosas,
neumotórax, migración
de la punta de catéter a otro sitio (cuello,
ventrículo, etc.) desgarro en cava superior o
extravasación por fuga.

La aplicación de las siguientes medidas
disminuye la posibilidad de complicaciones.

· Una posición
cómoda y adecuada
facilita el procedimiento,
optimiza tiempo y evita
contractura muscular.

· Todo paciente que sea sometido a
instalación de catéter debe estar monitorizado,
esto permite detectar arritmias por migración al
ventrículo cardiaco.

· Es muy importante verificar al
término del procedimiento que el catéter  se
encuentre en el sitio correcto por lo que se deberá tomar
una placa radiográfica de control.

· Anotar en la hoja de
enfermería el registro de los
incidentes que se hubieran presentados.

Químicas

Son menos frecuentes, sin embargo, representan una de
las causas para el retiro anticipado de un catéter sea de
corta o larga estancia, la oclusión ocasionada por trombos
y precipitados de medicamento por ejemplo difenihidantoinapo o de
electrolitos como fósforo, calcio entre otros, pueden
presentarse en cualquier momento. Es muy importante evitar la
mezcla de medicamentos cuando se cuente con catéter de una
sola vía.

El lavado con solución salina  o inyectable
antes y después del paso de medicamentos reduce la
posibilidad de precipitados.

Para los catéteres multivias no existe este
problema ya que están diseñados para el paso
simultáneo de medicamento, pero es necesario irrigarlos
con solución salina al término del paso de los
mismos.

El uso de la estreptoquinasa para permeabilizar un
catéter debe ser supervisado por el medico bajo
monitorización hemodinámica estrecha para detectar
complicaciones principalmente a nivel cardio vascular.

Cuidados específicos de enfermería en
pacientes con catéter venoso central

Los cuidados son proporcionados desde la
colocación, el manejo y el mantenimiento.

Colocación

Debido a la importancia de este procedimiento y su
impacto ante la presencia de complicaciones de tipos infeccioso
es necesario conocer los recursos
disponibles para llevar acabo acciones
eficientes que garanticen la seguridad del paciente en todo
momento.

No olvidar que la preparación no es solo física, es necesario
también explicarle al paciente en forma clara y con
términos sencillo el procedimiento que se va
realizar.

Considera invacivo.

El procedimiento para la preparación de la piel
para la inserción de un catéter, incluyen el uso de
una solución antiséptica que elimina o inhibe el
crecimiento de micro organismo de esta forma se reduce en numero
los microorganismo residentes y transitorio de la piel y la
posibilidad de inserción al introducir el
catéter.

Las tres soluciones
más usadas son: el alcohol
isoprotilico al 70 %, iodopovidona al 20% y la clorexidina al 2%,
respecto a este último su uso es limitado para pacientes
pediátricos dado al riesgo de hipersensibilidad a este
compuesto. La yodo povidona se utiliza frecuentemente debido a su
eficacia
demostrada para eliminar microorganismo Gram. Positivos como los
Gram. Negativos, por lo que es considerada de amplio espectro, su
efecto es por contacto y  de acción prolongada por lo
que es necesario dejar una delgada película sobre la piel
para que se logre la acción bactericida
prolongada.

Hoy en día se esta difundiendo cada vez mas el
uso de alcohol al 70%. Algunos protocolos mencionan su
aplicación en el primer tiempo de asepsia el cual se deja
secar para posteriormente para aplicar el yodo y
povidona.

Sea cual sea el uso de los diferentes
antisépticos es necesario establecer protocolos de manejos
para catéter con base al tipo de población y experiencia de los servicios.

Manejo

Esta indicado reducir al mínimo las
manipulaciones innecesarias del catéter, sea la entrada
del mismo, conexiones o sitio de inserción mas aun, cuando
hay transgresiones de la técnica
aséptica.

El lavado de mano como principio universal para realizar
cualquier procedimiento nunca  debe pasarse por alto.
Recordemos que las manos pueden trasportar microorganismos de un
enfermo a otro.

Todo manejo de las entradas, conexiones y equipos que se
encuentren en contacto con un catéter  venoso central
así como la preparación y paso de medicamentos
deben realizarse con técnica estéril,
preferentemente, o por lo menos técnica aséptica ya
que se consideran puertas de entrada para los
microorganismos.

Las manipulaciones innecesarias con mala técnica
aumentan el riesgo de infección en un paciente con
catéter venoso central.

Recomendaciones

·Verificar siempre la permeabilidad de cualquier
catéter.

· Las conexiones para una nueva
infusión deben  manejarse con técnica
estéril.

· Deben mantenerse  una
vía exclusiva para el paso del NP y evitar contaminar las
otras vías con otro uso que no sea exclusivo para
soluciones y transfusiones.

· La restitución
periódica de equipos, líneas y conexiones disminuye
la incidencia de colonización, por lo que es aconsejable
cambiarse cada 72 horas.

· El  cambio de
equipos para el paso de NP, lípidos,
propofol debera realizarse cada 24 horas.

· Los equipos para el paso de
elementos sanguíneos deben desecharse y cambiarse
después de uso.

Mantenimiento

Es importante proteger la integridad de la piel ya que
cumple una función de
barrera natural, en el caso de pacientes desnutridos la piel se
hace mas sensible al uso de antisépticos por lo que los
apositos que se utilizan para cubrir el sitio de inserción
deben seleccionarse de manera apropiada para lesionar lo menos
posible la piel del paciente.

E l aseo periódico
del área que circunda el catéter servirá
para disminuir la colonización bacteriana, la limpieza
debe llevarse a cabo de forma suave pero firme para eliminar
detritus y residuos de adhesivo. El catéter debe limpiarse
en su totalidad, esto implica efectuar movimientos de manera que
la parte distal al sitio de inserción este limpia
completamente. La yodo povidona es un antiséptico que hace
su efecto por contacto, eliminarlo por completo inhabilita su
función, pero si se deja sobre cualquier material de
curación absorbente (gasa) por varias horas puede
favorecer a la proliferación de hongos.

El ungüento antimicrobial puede predisponer a
infecciones por cándida o crear Multi-resistencia
bacterial por lo que su uso debe ser evitado.

Recomendaciones

· La curación del sitio de
inserción podrá realizarse no antes de 12 horas
posterior a la colocación, excepto aquellos casos en que
existe sangrado, diaforesis en el paciente, sitio de
curación expuesta y fuga del sitio de inserción.
Posteriormente  se realizara curación cada 72 horas o
antes de acuerdo al estado del
paciente y área donde se encuentre.

· Los apositos semipermeable y 
transparente permiten una mejor visibilidad del sitio de salida
del catéter y cortes pequeños de gasa favorecen a
un buen control de humedad en el sitio de
inserción.

· Aunque existen literaturas que
documentan la permanencia de curaciones con aposito plástico
de 5-7 días es conveniente realizar evaluaciones
periódicas a través de protocolos de investigación para establecer el más
conveniente para la seguridad del paciente.

Catéter
venoso periférico

El avance de los últimos veinte años ha
sido marcado, al introducir materiales que
causan menor reacción a nivel local, disminuye en la
colonización de bacterias y
notorias reducción en el calibre de la cánula
periférica. A pesar de los avances obtenidos, no sea
logrado establecer un protocolo de manejo de los catéter
venosos periféricos que ofrezcan seguridad en la
disminución de complicaciones al colocar un catéter
periférico, lo único que es cierto es que el
estricto uso de la técnica aséptica en la
realización del procedimiento disminuye las
complicaciones. Otras medidas, tales como, colocación de
apositos de gasas frente apositos transparente, cambio
periódico del catéter y curación 24 horas
posterior a la inserción, no aseguran la ausencia de
flebitis y reacciones en el sitio de inserción Como toda
técnica invasiva tiene sus riesgos y
complicaciones, entre ellas flebitis y trombosis, alterando en
algunos casos la evolución del paciente y prolongando la
estadía hospitalaria con el correspondiente incremento en
el costo de la internacion.

. Todo depende de la duración del tratamiento
endovenoso, del grado de La utilización de los
catéteres intravenosos periféricos en pacientes de
urgencias es de alta frecuencia.

Actividad del paciente, las condiciones de la piel y del
número de inserciones ya realizadas.

Indicaciones

·Reposiciones de líquidos y
electrolitos.

·Administración de medicamentos
intravenosos.

·Transfusión de sangre y sus
derivados.

·Recolección de muestra de
sangre.

·Mantener una vía venosa permeable para
casos de emergencias.

·Realización de estudios
diagnósticos.

Procedimiento

1. Explicar al paciente el procedimiento.

2. Ubicación del paciente de tal forma que la
   extremidad permanezca en una superficie firme y
   plana.

3. Lavado de manos y colocación de guantes
   limpios.

4. Selección del sitio de punción: evaluar
   calibre, condiciones de la vena, presencia de tortuosidades,
   equimosis, indicación del catéter.

5. Aplicación del torniquete: con el fin de
   palpar y ver las venas. No ajustar demasiado, puesto que, se
   obstruye el flujo sanguíneo, se puede constatar al
   palpar el pulso.

6. Si es un anciano o un niño aplicar el
   torniquete muy suave o utilizar los dedos como este de lo
   contrario se puede dañar la vena en el momento de la
   inserción de la aguja.

7. Palpación de la vena: utilizar los dedos
   índice medio de la mano no dominante, una vena sana se
   puede palpar suave, elástica, resistente y sin pulso. La
   palpación es la técnica de mayor valor, si se
   puede percibir, ubicar y definir el trayecto de la vena la
   inserción del catéter será un
   éxito. En caso de no palpar o visualizar  la vena
   intentar las siguientes maniobras: colocar una compresa
   caliente a lo largo del brazo o sitio de inserción diez
   minutos antes de la aplicación del torniquete, realizar
   masajes en dirección al flujo sanguíneo e indicar
   al paciente que abra y cierre la mano.

8. Preparación de la piel con una solución
   antiséptica que puede ser alcohol al 70%, povidona
   yodada al 10% o tintura de yodo al 2%. Frotar el sitio de
   inserción del centro a la periferia por un lapso de 60
   segundo y se deja actuar la solución por espacio de dos
   minutos, tras lo cual se retira el exceso. No utilizar alcohol
   después de aplicar solución de yodo, puesto que
   impide la actividad antiséptica residual del
   yodo.

9. Fijación de la vena, sin entrar en contacto
   con la zona preparada para la punción, utilizando los
   dedos índice y pulgar de la mano no dominante estirando
   la piel.

10.  Técnica de punción:
    dirigir la aguja en ángulo  de diez / 30
    grados con el bisel hacia arriba hasta penetrar la piel,
    posteriormente reducir el ángulo para evitar traspasar
    la pared posterior de la vena. Al obtener retorno de sangre a
    la cámara de la aguja, se retira el torniquete y se
    avanza el catéter y se retira simultáneamente la
    aguja guía, se ocluye por un momento el flujo haciendo
    presión con el dedo pulgar sobre la vena en el sitio
    donde se localiza la punta del catéter, y se desecha
    inmediatamente la aguja en un recipiente dispuesto para tal
    fin.

11.  Conectar el equipo con la
    solución a infundir o el adaptador (tapón
    heparenizado) y ajustar la velocidad de infusión a un
    ritmo adecuado.

12.  Para la instauración de un
    catéter con tapón se lava el catéter con
    un milímetro de solución salina heparenizada (100
    UI/ml).

13.  Comprobar que el líquido fluye
    libremente, cubrir con aposito y fijar el
    catéter.

14.  Marcar la vena punción con la fecha,
    hora y calibre del catéter. Marcar los equipos de
    infusión con la fecha.

15.  Registrar en la historia clínica el
    procedimiento, complicaciones y respuesta del
    paciente.

16. Evaluar por lo menos una vez por turno el sitio de la
    venopuncion y las soluciones que se están
    infundiendo.

17. Realizar curación del sitio de
    inserción cada 48 horas o antes, si el aposito se
    humedece o esta en mal estado.

18. Cambiar la venopuncion cada 72 horas o antes, si se
    presenta dolor, frió, palidez cutánea, eritema o
    inflamación en el sitio de punción.

19. Explicar al paciente los signos y síntomas de
    flebitis y extravasación para que informe de manera
    oportuna su presencia.

Recomendaciones

-        
El profesional de salud debe poseer amplio
conocimientos del procedimiento y su objetivo para seleccionar el
tipo de catéter  y la vena utilizar.

-        
Utilizar el catéter mas corto y de menos calibre que
se acomode al tratamiento prescripto y seleccionar la vena que
concuerde con el tamaño y longitud del
catéter.

-        
Usar catéter de pequeño calibre y longitud
para la
administración de antibióticos y
líquidos de mantenimiento.

-        
Para hemoderivado, utilizar un catéter de calibre 18
Ga o superior.

-        
Si un paciente recibe fármacos irritantes utilizar
catéter 24-22 Ga e introducirlo en una vena gruesa para
facilitar la hemodilucion y reducir la irritación de la
vena.

-        
Una venopuncion en la mano es apropiada para
catéteres de pequeños calibre por ejemplo 22-24 Ga,
catéteres de mayor calibre están indicados en el
antebrazo y el brazo.

-        
Evitar en lo posible colocar el catéter en el brazo
dominante.

-        
Evitar en lo posible los sitios de flexión
(flexión de la muñeca o el codo) con el fin de
reducir el riesgo de extravacion. Si es necesario aplicar una
inmovilización.

-        
No utilizar una vía periférica para la
infusión de sustancia irritante o hiperosmolares
(osmolaridad mayor de 500mOs/ml) como nutrición parenteral
y dextrosa al 50 %.

-        
Evitar el uso de venas que han presentado
flebitis.

-        
Evitar punzar las venas del brazo del lado de mastectomia o
vaciamiento glandular.

-        
No intentar la punción en una vena más de dos
veces ya sea por falta de experiencia, estado del enfermo o de la
vena solicitar ayuda a otra persona.

-        
Un principio general es comenzar de la zona distal a la
proximal.

-      No rasurar  la zona
de punción, se producen microabraciones que
incrementan el riesgo de infección, si es
necesario cortar el vello.

-        
No palpar  la zona de inserción después
de haber limpiado la piel con solución
antiséptica.

-        
No elegir una vena esclerosada, la cual al palparla parece
un cordón  y se mueve con facilidad.

-          Evitar 
la punción de una vena dolorosa, inflamada o cercana a
áreas de extravasación o flebitis.

-        
No elegir venas en zona con trastorno de sensibilidad,
puesto que, el paciente no detecta alteraciones en forma
temprana.

-        
No realizar venopuncion en miembros
periféricos.

-        
No utilizar las venas de miembros inferiores por el alto
riesgo de tromboflebitis.

-        
Evitar la punción de las venas de la cara anterior
de la muñeca, debido al riesgo de lesiones de nervios y
tendones durante el procedimiento o por extravasación del
líquido infundido.

-        
No punzar sitio de la piel donde haya lesiones (hongos,
abrasaciones etc.).

 Complicaciones

Flebitis: consiste en la inflamación de una vena debido a una
alteración del endotelio. Las plaquetas migran  a la
zona lesionada  y alrededor de la punta del
catéter  comienza la formación de un trombo.
La agregación planetaria  origina la
liberación de histamina, aumentando el flujo
sanguíneo en la zona por vaso dilatación. Los
signos y
síntomas característicos son: dolor moderado,
enrojecimiento de la zona o el trayecto venoso, calor local,
al palpar la vena tiene aspecto de cordón, puede aparecer
fiebre. Su
incidencia es de 30-35 %. Las flebitis se presentan por tres
tipos de causas: bacterianas, químicas y mecánicas.
La flebitis bacteriana se presentan por presencia de
microorganismo en la solución, contaminación del equipo durante la
inserción, deficiencia en la técnica
aséptica (lavado de mano y preparación de la
piel) y ausencia o mala colocación del aposito. La
flebitis química
se debe a la irritación de la vena por soluciones
ácidas, alcalinas o hipertónicas. La flebitis
mecánica se relaciona con la
infusión lenta, fijación inadecuada del
catéter, el sitio de inserción (zona de
flexión, tortuosidad de la vena), calibre del
catéter mayor al tamaño de la vena y lección
en la vena puncionada.

Los siguientes medicamentos o grupos se
han  identificado como agentes causales de flebitis:
antibióticos  ( 63% de los casos ), antivirales,
anticonvulsivantes ( fenitoina, fenobarbital ) benzodiacepina
(diazepan y midazolam ), adrenergicos ( dobutamina, dopamina y
noradrenalina ), anestesicos locales ( lidocaina ),
antiarritmicos (amiodarona ), antagonistas de calcio ( nimodipina
) antiulceroso ( omeprazol ) y soluciones electrolíticos (
potasio ).

Prevención de la flebitis: la
identificación y el control de los factores de riesgo son
la base para la prevención. Se debe contar con una
guía de inserción del catéter venoso
periférico y un programa de
seguimiento de los catéteres que permitan verificar el
cumplimiento de los entandares definidos y la
identificación temprana de complicaciones.

La flebitis  química se previene mediante la
utilización de venas con buen flujo venoso para facilitar
la hemodilucion, diluir los medicamentos en 30-60 ml de
solución e infundir en un tiempo de 30-60
minutos.

Extravasación: en la
infusión del líquido por fuera del vaso
sanguíneo en el tejido que rodea la vena. Los signos y
síntomas

son dolor, eritema local, sensación de
quemazón y ausencia de retorno venoso. Posteriormente, se
forma una ampolla que se transforma en ulcera por el daño
causado a las células
por el fármaco extravasado.

Es importante prevenir esta complicación, por el
daño tisular irreversible, el cual depende de las
características del liquido: soluciones hiperosmolares (
calcio, potasio y glucosa ),
agentes de diagnósticos, adrenergicos ( adrenalina,
dopamina, dobutamina y noradrenalina ) soluciones irritantes a
pH 
básico (fenitoina ,bicarbonato sodico, acetazolamida,
aciclovir y tiopental ) y otros anfotericina, diazepam,
diazoxido,doxapram, fenobarbital, gamaciclovir, metocarbanol,
nitroprusiato sodico, pentamidina, prometazina,rifampicina,
tetraciclina y vancomicina ).

El conocimiento
de los medicamentos con capacidad irritantes o vesicantes permite
la eleccion correcta del sitio de venopuncion (idealmente en el
antebrazo y evitar extremidades inferiores, vena de la
muñeca y del dorso de la mano, vasos de pequeño
diámetro, inflamados o esclerosado)

Las medidas generales de manejo de la
extravasación consiste en detener la infusión,
aspirar 5ml de sangre administrar 5-10 ml de diluyente, extraer
el catéter, marcar los bordes del ares afectada, elevar la
extremidad y controlar la evolución.

Las medidas específicas comprenden medios
físicos (calor para favorecer el drenaje del
fármaco o frío cuando se inyecta un antídoto localmente), medidas
farmacológicas mediante la administración de antídotos por
vía tópica o sistémica y tratamiento
quirúrgico.

Generalidades del cuidado

Inspeccionar todos los elementos utilizados para la
terapia venosa, observando posibles roturas, fecha de vencimiento,
grietas en frasco y sachets, turbidez del líquido y
cualquier otra alteración.

Deben estar almacenados en lugares limpios, libre de
polvos, goteras, suciedades y transito de personal, en armarios
cerrados y en contenedores que eviten el
amontonamiento.

En los envoltorios deben constar: proceso de
esterilización, fecha de vencimiento, numero de lote y
datos del
fabricante (dirección, teléfono y / o fax, nombre
del personal responsable).

Conclusión

Debido al material bibliográfico consultado por
distintos autores, llegamos a la conclusión de que en
ciertos aspectos  las infecciones que se producen en
distintas aplicaciones de catéteres son debido a la falta
de desarrollo de
las técnicas  específica para cada
proceso. Esto sería el uso indebido  del material y
la falta de asepsia a la hora de la colocación del
catéter.

Todo se puede atribuir  a la falta de experiencia,
capacitación y desidia de algunos
profesionales en el campo de la salud, que evidentemente
practican este procedimiento sin advertir las consecuencias que
pueden llegar a ocasionar en el paciente.

También se puede hablar de las alteraciones que
provocan algunos medicamentos mal administrados, en ambos casos
las consecuencias pueden ser irreversibles.

En las urgencias o emergencias donde lo principal que se
tiene en cuenta, es la vida del paciente, quizás dada la
situación no se tenga en cuenta la asepsia y
técnica correspondiente para un acceso venoso
periférico. Una  vez estabilizado el paciente se debe
aplicar  los procesos
antisépticos adecuados para evitar futuras
complicaciones.

Esto se debe a la falta de protocolo para acceso venoso
periférico y central.

Autor:

Jorge Cervera

Lorena Juarez

Luis Bazan