Comportamiento de la Atención de Urgencia en el Servicio de Cirugía General del Centro de Diagnóstico Integral (CDI) "Julián Torres". (página 3)

*% Del total de pacientes atendidos

Fuente: Planilla de recolección
de datos.

Con respecto a los pacientes operados de urgencia, (Cuadro 5 y
6) constituyeron el 38,6% con 90 pacientes del total, la
morbilidad mayor fue a expensas de las enfermedades del abdomen
agudo quirúrgico y dentro de estas, la colecistitis aguda
litiàsica y la apendicitis aguda en este orden. La
colecistitis aguda representa un problema de salud serio a nivel mundial
diagnosticándose cada año alrededor de 800 mil
casos nuevos. (67)

La colecistitis aguda es la complicación más
común de los cálculos biliares y una causa
frecuente de urgencias abdominales, en especial en mujeres de
edad madura y avanzada, casi el 20 % de las 500 000
Colecistectomías que se practican cada año en
Estados Unidos
es por colecistitis aguda. (67)

La inflamación aguda de la vesícula
biliar se relaciona con la obstrucción del conducto
cístico, que suele deberse al impacto de un cálculo
biliar en el mismo o en el infundíbulo. No se ha aclarado
el mecanismo por el cual se desarrolla la colecistitis. (68)

En el mundo contemporáneo existen dos vertientes en el
tratamiento de esta entidad, están los que prefieren el
tratamiento médico y posteriormente la intervención
quirúrgica, al argumentar que el proceso
inflamatorio dificulta el proceder de urgencia, y se corre el
riesgo de
mayores complicaciones, y el grupo que
defiende los criterios intervencionistas donde preconizan que el
edema de la pared vesicular por el proceso inflamatorio, ayuda al
plano de clivaje para la disección del órgano,
así se disminuye la estadía y los costos
hospitalarios. (58,68)

En la actualidad existe un argumento firme basado
en las mejores evidencias
disponibles de que cuando los enfermos portadores de una
colecistitis aguda son tratados e
intervenidos de forma urgente (criterios intervencionistas) el
proceder no se dificulta técnicamente ya que el edema de
la pared favorece el plano de clivaje.(, 58,67,68, 69).

Se utilizaron los criterios intervencionistas al ser
partidarios de los mismos, debido a que la experiencia en el
tratamiento médico lleva a crisis de
agudización continuadas y aumentar las posibilidades de
complicaciones con una mortalidad elevada cuando la
intervención es diferida.

No concuerdan los resultados en este estudio respecto a la
principal causa de intervención en el abdomen agudo
referida por los clásicos estudiosos del abdomen agudo
quirúrgico y la frecuencia de presentación a nivel
mundial (, 70, 71,72) pues la colecistitis aguda en esta serie ha
superado con creces a la "Reina del abdomen agudo", la
apendicitis aguda. La apendicitis aguda tuvo una frecuencia de
presentación entre los casos atendidos de 24,4 %, por lo
cual se debe entrar a un estudio de mayor tiempo con
vistas a evitar sesgos.

La apendicitis aguda representa la primera causa de abdomen
agudo quirúrgico en la actualidad, lo que constituye el 40
% de las causas de urgencias no traumáticas. Tiene una
elevada frecuencia entre los 5 a 30 años de edad y su
mayor incidencia entre los 20 y 35 años. (71)

Su frecuencia anual en diferentes medios de la
geografía
mundial oscila entre 1,5 por 1 000 en varones y 1,9 por 1 000 en
mujeres entre las edades de 17 y 64 años. Otros, muestran
que la frecuencia de esta urgencia es de 1 por cada 700 personas
y que puede presentarse a cualquier edad, pero excepcionalmente
en el primer y segundo años de vida, y que a partir de
dicha edad comienza a aumentar su frecuencia (entre los 15 y 45
años), para iniciar su descenso posteriormente, con un
mayor predominio para el sexo
masculino. (70).

El resto de las causas de intervenciones
quirúrgicas, se distribuyeron entre otras causas de
abdomen y tórax agudo quirúrgico.

Cuadro 5. Pacientes operados según
diagnósticos.

Fuente: Historia clínica.

Cuadro 6. Pacientes atendidos de urgencia por el Departamento
de Cirugía General según diagnóstico y operación
realizada.

*VBP: Vía Biliar Principal. ** % del total de pacientes
atendidos

Fuente: Historia clínica.

La morbilidad en términos de complicaciones fue baja
(cuadro 7), y comparable con la de grandes series de urgencia en
hospitales de Cuba, EEUU, y
otros países donde los índices de salud
quirúrgica son elevados. (73)

En a serie en estudio, los pacientes sin complicaciones
transoperatorias ni postoperatorias se situaron en un 90,0 y 93 %
respectivamente.

Las complicaciones transopertorias sólo se presentaron
en las colecistectomías por colecistitis aguda, por lo
cual se presentan los Resultados esperados; para la
colecistectomía por colecistitis aguda: se puede efectuar
en 80 a 90 % de los casos y elimina definitivamente la
enfermedad, se debe contar con una mortalidad global de 0,3%,
pues aunque la mortalidad de la operación ejecutada en
menores de 50 años es casi nula (0,1%), aumenta a 0,5 – 3
% en los pacientes de 50 – 70 años y a 3-7 % en
mayores de 70, en quienes la colecistectomía realizada con
carácter de urgencia puede generar una
mortalidad entre el 14 a 19%, que se multiplica por 7 u 8 cuando
se exploran las vías biliares, preponderantemente a causa
de complicaciones cardiovasculares.(52,53,54,74,75 )

La tasa global de complicaciones también depende de la
edad y la exploración de las vías biliares, de modo
que para las edades arriba indicadas fluctúa entre 3, 6,5
y 14%, respectivamente, pero si no se exploran las vías
biliares es apenas de 3,6% y se eleva a 17% cuando sí se
hace. Las complicaciones suelen ser biliares, pulmonares y de la
herida quirúrgica.75

Rivera (76) tuvo 72% de complicaciones transopertorias en una
serie de 1.718 colecistectomías por colecistitis aguda,
Sanches. D (77) reporta 32,6 %, resultado que corrobora lo
planteado por otros autores.(74,75,,76, 77, 78, 78, 79, 80,
81,)

Estos últimos reportan, el sangrado del lecho
vesicular, lesiones de la VBP, apertura de la vesícula,
abscesos retroperitoneales y sangramientos arteriales. En la
muestra objeto
de estudio hubo 9 complicaciones para un 22, 5%, sin mortalidad,
resultado situado por debajo de los estándares referidos
en la literatura,
estando entre el sangrado del lecho vesicular que conllevó
a la reintervención de una paciente, la única de la
serie y el resto por apertura de la vesícula biliar. En
las demás enfermedades operadas las complicaciones
tarnsoperatorias no existieron.

En estudio realizado en el Hospital "Dr. Miguel Pérez
Carreño" (Caracas, Venezuela)
entre enero y octubre del 2000, se observó una tasa de
complicaciones intra y postoperatorias de 5% y 16,6%
respectivamente. (82) Con una tasa mayor para la cirugía
convencional (referida) que para la cirugía
endoscópica.

Las complicaciones postoperatorias inmediatas y tardías
se comportaron en rango de aceptación nacional e
internacional (79,80,82,) con un 9,6% para las inmediatas y un
15, 1% para las tardías, estos porcientos se determinaron
sobre la base del total de enfermos operados por entidad
nosológica , no en relación al total de la serie
operada de urgencia pues se considera que resulta indispensable
enmarcar las enfermedades, por la distinción que existe
entre unas y otras, aún cuando todas constituyeron
urgencias quirúrgicas.

Estas complicaciones inmediatas se centraron en la
colecistitis aguda y en la apendicitis aguda, fue el íleo
paralítico un 4,5 % del total, seguido del ìctero
postoperatorio y del sangrado del lecho vesicular.

Las complicaciones tardías encontraron su máxima
expresión en las ISQ, con un 12,1 %, todas en operaciones
contaminadas o sucias. Se utilizó la clasificación
de las operaciones según el grado de contaminación realizada por Culberton,
Altemeir y colaboradores(83), la cual es aceptada por el
Comité de Prevención de las infecciones
nosocomiales, que las divide en limpias, limpias contaminadas,
contaminadas y sucias. (83,84).

Las tasas aceptadas internacionalmente son hasta 5 % para las
operaciones limpias, hasta el 10 por ciento para las limpias
contaminadas, hasta el 40 por ciento para las contaminadas y
hasta el total para las sucias (85,86).por lo cual se está
en condiciones de situarse por debajo de estos estándares,
a pesar de tener un quirófano en un primer piso y donde se
realizan las intervenciones limpias y sucias.

Es de señalar que si se extreman las medidas de asepsia
y antisepsia recomendadas por el comité internacional de
infecciones nosocomiales para la desinfección terminal del
salón de operaciones es perfectamente factible la
realización de intervenciones quirúrgicas de la
forma que se está realizando en el CDI, unido a esto, la
utilización de una política de
antibióticos adecuada y el control de
enfermedades como la Diabetes mellitus
en el periodo preopertorio inmediato, tardío y al alta

Se mantiene el criterio de que la
contaminación ocurre de forma importante durante el
acto quirúrgico al experimentar esta zona contacto con
fluidos y tejidos
infectados, entre otros factores que dependen de una
técnica quirúrgica depurada y factores propios del
enfermo, con lo cual se refuerza la opinión de varios
autores. (87,88, 89,90).

Cuadro 7. Pacientes según proceder quirúrgico y
complicaciones, transoperatorias y postoperatorias inmediatas y
tardías

*Todas en colecistectomías

** Total de procederes quirúrgicos

Fuente: Planilla de recolección de datos

Desglose de las complicaciones.

*Un paciente tuvo las dos complicaciones

*% del total de colecistectomías y
apendicetomías (n=62)

*% del total de colecistectomías y
apendicetomías (n=62)

*% del total de colecistectomías y
apendicetomías y herniórrafias (n=66)

Se encontró (Cuadro 8) una estadía promedio de
8,4 días para los operados, donde las condiciones propias
ameritaban vigilancia y tratamiento bajo régimen de
hospitalización ya que la tercera parte de la
recuperación postoperatoria la realizaron en la sala de
cuidados intensivos, estos enfermos la mayoría con
peritonitis localizada (33, 3%); por colecistitis aguda, en fase
de piocolecisto y gangrena vesicular, por apendicitis aguda en
fase supurada y perforada.

La estadía máxima estuvo en relación con
dos pacientes con colecistitis aguda que necesitaron
colecistectomía más exploración de la VBP
por cálculos en el colédoco, no diagnosticados
previos al acto quirúrgico y una enferma politraumatizada
con lesión esplénica exanguinante, a la que se le
realizó esplenectomía, y además
presentó fracturas costales múltiples y fractura de
base de cráneo.

Existió una diferencia de 212 días entre los
pacientes operados y no operados a favor de los no operados, a
los cuales con régimen de tratamiento adecuado y bajo
vigilancia del cirujano se logró dar de alta curados, o
con seguimiento a corto o mediano plazo, en consulta
especializada de Cirugía General. Catorce de ellos con
cólico biliar, fueron posteriormente operados en un
segundo ingreso después de completado el estudio de forma
electiva, por lo cual, se considera que existen enfermos que es
de vital importancia su ingreso para vigilancia y conducta por el
cirujano general.

Fuente: Historias Clínica

GRÁFICO 2. PACIENTES SEGÚN EL NIVEL DE
RESOLUTIVIDAD DE SU ENFERMEDAD

% sobre la base del total de pacientes que recibieron
tratamiento médico y/o quirúrgico (n=205)

Fuente: Historias Clínicas

Como se aprecia (gráfico 2) con solución total a
la enfermedad de urgencia se reconoció el 70, 7 %,
constituidos por 89 pacientes operados, 34 tratados de forma
médica ingresados y 22 de forma médica ambulatoria
y con solución parcial el 6,8% los cuales presentaron como
diagnóstico cólico biliar por litiasis vesicular,
los que se trataron de forma médica y clasificaron en este
grupo al mantenerse la condición morbosa que motivó
el ingreso.

En un corto tiempo y durante un segundo ingreso fueron
operados de forma electiva, de esta forma se sumaron a los
enfermos con solución total de su problema,
lográndose un ascenso en este parámetro de un 17, 1
%.

Sin solución al problema de salud el 21,8 % de los
pacientes, aún en este último grupo, estos enfermos
no pudieron ser admitidos, pero si se realizaron exámenes
de diagnóstico y medidas iniciales que permitieron
preservarle la vida y mejorar su condición para ser
trasladados a un hospital.

Se operaron 90 pacientes de 116 que necesitan tratamiento
quirúrgico de urgencia. Veintiséis enfermos no
pudieron ser operados para un (12,8%), por lo que el
índice de resolutividad para enfermos que necesitaban
intervención quirúrgica urgente, quedo en 87,2 %,
por debajo del índice concebido para los CDI, el cual es
de un 90 %(49) de los enfermos que se reciben.

Dada la necesidad de aumentar el nivel de resolutividad de los
pacientes que se atienden de urgencia en busca de la excelencia,
se realizó un análisis de todos los pacientes que
necesitaron ingreso urgente y no pudieron ser admitidos, tanto en
las enfermedades susceptibles de tratamiento médico o
quirúrgico como lo demuestra el Cuadro 8.

Cuadro 8. Distribución de pacientes según
diagnóstico que necesitaban ingreso de urgencia y no
pudieron ser admitidos.

% sobre la base del total de pacientes que recibieron
tratamiento, médico y/o quirúrgico (n=205)

Fuente: Planilla de recolección de datos

Al contar el CDI con seis camas para hospitalización,
se han tenido que implementar estrategias de
traslados de pacientes a CDI que no cuentan con servicios
quirúrgicos con el objetivo de
poder asumir
la mayor parte de los enfermos que acuden de urgencia con una
enfermedad que necesita intervención quirúrgica, de
esta forma, sólo cuatro enfermos no pudieron ser
ingresados por dicha causa, para un 2%.

Por lo expuesto anteriormente se considera adecuada la
estrategia
implementada, dada la necesidad que impone una
intervención de urgencia y la situación de los
centros de atención publica, que no logran asumir el
volumen de
pacientes de urgencia que les llega, lo cual se ha comprobado,
sobre todo para urgencias que pueden tener tratamiento
médico como las colecistitis aguda, donde los enfermos son
contra referidos del Hospital Central Antonio María
Pineda, aludiendo los enfermos y familiares falta de cama, en
este centro

En sus comienzos y durante 2 meses, se enfrentó la
institución a situaciones de obstrucción de
desagües del área de la sala de operaciones y de
dificultades en el funcionamiento de la pizarra de control de
voltaje, situaciones que fueron solucionadas con la diligencia y
rapidez de los contratistas de la obra, en coordinación con los encargados por la
misión
cubana, esto conllevó a que el 8% de los enfermos no
pudieran ser intervenidos quirúrgicamente.

En cuanto a la disponibilidad de sangre, se
estableció un contrato de
trabajo con el banco de sangre
del HCAMP, al cual son enviados los familiares de los pacientes
que van a ser operados de forma electiva y los que se operan de
urgencia se envían posteriormente, para realizar la
donación de sangre con vistas a que las intervenciones
mayores tanto urgentes como electivas puedan llevarse a
efecto.

Este convenio se ha desarrollado sin dificultades y con gran
cooperación por parte del personal que
allí labora, pero en ocasiones existen grupos
difíciles como son los de factor RH negativo, en que no
tienen disponibilidad y no la pueden ofrecer, coincide esta
situación, con accidentes de
envergadura en la ciudad, que provoca merma de las reservas de
sangre, en esta circunstancia ha sido enfrentado el 2,8 % de los
enfermos.

El no consentimiento de los familiares o enfermos ha sido otra
causa, y al ser respetados los principios
éticos de autonomía, se han referido a otros
centros de salud; dos pacientes han sido llevados por sus
familiares a clínicas privadas.

Existe otro acápite de gran importancia donde se
encuentran aquellos enfermos que presentan condiciones
clínicas que necesitan atención hospitalaria, dado
el riesgo anestésico/ quirúrgico elevado como la
insuficiencia respiratoria aguda o distrès respiratorio,
estados cardiovasculares descompensados o en bancarrota
hemodinámica, estados de deshidratación severa con
compromisos cardiorrespiratorios, todos estos secundarios a
patologías clínico quirúrgicas relacionadas
con enfermedades crónicas no trasmisibles y que por ende
son clasificados como ASA 4(u) y 5(u) y que necesitarían
por ende vigilancia postoperatoria estricta en unidades
cardiológicas.

Otras causas directamente relacionadas con el proceder
quirúrgico resultaron pacientes con ìctero
obstructivo por litiasis de la vía biliar principal, los
cuales en los momentos actuales se recomienda la
colangiografía retrograda endoscópica de
inicio(CPRE), y luego de aliviar la colestasis intraheptica y con
mejor estado general
y funcional hepático, realizar la colecistectomía
de forma diferida por método
convencional que es la que se dispone en los CDI, o puede
practicarse por vía laparoscópica; esta
última, representa el "patrón oro" de
tratamiento de la colelitiasis sintomática y sus
complicaciones suponiendo el 90% de las colecistectomías
que se practican a nivel mundial. (91,92).

El manejo de los pacientes con ictericia obstructiva fue
revolucionado por la introducción de este método (CPRE)
hace mas de 25 años. Desde aquella temprana comunicación, la instrumentación y la tecnología de dicho
procedimiento
han sido mejoradas y su uso se ha vuelto estándar.

Es un procedimiento endoscópico y radiológico
combinado que permite la inspección del duodeno y de la
región periampular, así como la intubación
directa y la visualización radiológica de los
conductos biliar y pancreático. Está indicada para
propósitos diagnósticos y para la definición
de la anatomía pancreática y biliar.
(91)

Por otra parte, la CPRE puede ser una modalidad
terapéutica, ya que proporciona acceso a los conductos
biliar y pancreático. Los procedimientos
que pueden realizarse incluyen la papilotomía, la
extracción de cálculos, la dilatación de una
estenosis y la ubicación de un stents; seguir el protocolo que
recomiendan estudios de meta análisis y de medicina
basada en la evidencia, proporciona que el número de
complicaciones en el tratamiento de estos enfermos disminuya,
así como la estadía y los costos. (91,92).

La mortalidad y morbilidad que conlleva la exploración
de la vía biliar en una intervención de urgencia
donde la situación anatómica de la región es
de difícil reconocimiento por inflamación en la
zona, triplica la posibilidad de accidentes fatales en la
VBP(91,92).

El estado
Lara, cuenta con los servicios de CPRE, que ofrece el servicio de
gastroenterología del HCAMP, con el cual recientemente (
junio 2007) se ha establecido relaciones de trabajo, lo
que permite la referencia de estos pacientes, y la
realización del examen con fines de diagnóstico o
de tratamiento y una vez recuperados de la esfinterotomìa
han sido operados de forma electiva, claro, esta forma de trabajo
sólo se ha puesto en acción
para la litiasis vesicular con sospecha de litiasis de la VBP, no
así en la urgencia por lo cual cuatro enfermas fueron
referidas.

Otra condición quirúrgica que tampoco se
considera de tratamiento en el CDI, son los enfermos con abdomen
agudo en los cuales la causa sea neoplásica, como por
ejemplo, un enfermo con oclusión intestinal por neoplasia
maligna de colon izquierdo y otra por adenocarcima
gástrico con gastrectomía subcardial hacía
un año atrás, y carcinocis peritoneal. Se considera
la envergadura de la intervención quirúrgica, el
estado físico en que son recibidos estos pacientes, (ASA 4
y 5) la anemia que los
acompaña, así como la necesidad de la
anatomía patológica y del seguimiento
oncoespecìfico posterior.

Como demuestra el gráfico 3, 137 enfermos egresaron
vivos entre operados y los que recibieron tratamiento
médico, los que se consideran como vidas
salvadas.

En la serie hubo un fallecido, que resultó un paciente
recibido con una herida de arma de fuego de alta velocidad en
el tórax a nivel del 6to espacio intercostal izquierdo; el
enfermo se llevó al quirófano de extrema urgencia
luego de ser realizada una punción pericárdica
donde se extraen 150 CC de sangre, y de ser tomadas las medidas
de resucitación inicial que incluyó la
intubación endotraqueal por parada cardiorespitoria en el
departamento de Rx. Se realiza toracotomía izquierda,
encontrando lesión de ventrículo derecho de 5 cm.
(lesión incompatible con la vida), además herida de
diafragma por lo cual se decide laparotomía,
constatándose lesión de hígado grado 3, 4,
lesión múltiple de intestino delgado y grueso, lo
que provocó el fallecimiento durante el acto
quirúrgico.

Según refiere la literatura revisada, la herida
cardíaca es una de las situaciones médicas
más dramáticas y es rápidamente letal a
menos que sea inmediata y adecuadamente manejado. Sólo el
10% llegan con vida al hospital, lesiones por proyectiles de alta
velocidad o por grandes armas corto
punzantes se exanguinan antes de ser atendidos y son culpables de
más de 40% de la mortalidad por trauma
torácico.  Sin embargo, menos del 10% de las
víctimas de herida penetrante de tórax tiene
lesiones cardíacas. (93,94)

El ventrículo derecho es la cavidad más
frecuentemente lesionada y en segundo lugar el ventrículo
izquierdo.  Las lesiones de arterias coronarias son
raras. (93,94)

GRÀFICO 3. PACIENTES ATENDIDOS DE URGENCIA SEGÚN
FORMA DE EGRESO.

* Pacientes vivos al egreso. Considerados como Vidas
Salvadas.

Fuente: Historias Clínicas

RECOMENDACIÓN

Realizar investigaciones
de comportamiento
de la atención a enfermedades quirúrgicas de
urgencia en los CDI, para construir estándares que
permitan efectuar investigaciones en sistemas y
servicios de salud que posibiliten evaluar la atención a
la urgencia quirúrgica, dada la importancia que esta
reviste en el logro de servicios de pertinencia e impacto en la
atención primaria, lo que servirá a los gestores de
la política pública y a la población que tendrá una mejor
calidad de
atención.

CONCLUSIONES

1-Se logró atender todos los enfermos que acudieron de
urgencia al servicio de Cirugía General.

2-Es adecuada la forma de ingreso de los pacientes al sistema d salud,
y la interrelación entre sus instituciones,
como parte de la
organización asumida por la Misión Barrio
Adentro para la atención primaria de salud

4- Se considera que las estrategias implementadas para elevar
el índice de resolutividad en las enfermedades
quirúrgicas lograron incrementar el mismo, aunque no se
alcanza las expectativas esperadas para un CDI.

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DEDICATORIA

A mi abuela, que me enseñò siempre que la vida
del médico es la
investigación, el estudio y el amor a los
enfermos.

A la revolución
cubana y bolivariana que me permite hacer esto.

A mi hija y mi familia que me
necesitan y esperan lo mejor de mi.

Autora:

Dra. Ana María Nazario Dolz

Especialista de Segundo Grado en Cirugía General

Profesora Auxiliar

República Bolivariana de Venezuela

Misión Médica Cubana

Tutor: Dr. Martin Tejeda Marin

Especialista de primer grado en Anestesiología y
Reanimación

Especialista de Segundo Grado en Cuidados Intensivos. Profesor
Asistente

Asesora: Emelia Suárez Vera

Licenciada en Educación. Especialidad Defectologia.
Especialización Logopedia. Máster en
Educación. Profesora Asistente Adjunta

Lara. 2007