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Marcadores genéticos en cáncer de mama (página 2)




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Tipos de mutaciones de BRCA1

Las mutaciones más frecuentes en el gen BRCA1 corresponden a delecciones o inserciones de bases que provocan un desplazamiento de la fase de lectura, Son las llamadas mutaciones frameshift, que aparecen hasta en el 71% de los casos. Existen mutaciones puntuales consistentes en la sustitución de un solo nucleótido, se denomina mutación missense. Si el nucleótido que es sustituido provoca un codón stop, finalizando la traducción de la proteína, se conoce como mutación nonsense. Es posible que la frameshift sea la mutación más frecuente, al ser la que se detecta con más facilidad.

Se han encontrado algunos rasgos que aumentan la probabilidad de poseer mutaciones de BRCA1: la existencia de cáncer de mama y ovario en un mismo individuo de la familia, el diagnóstico de cáncer de mama a una edad joven, y la existencia entre los ancestros de judíos Asquenazíes. Las portadoras de esta mutación presentan un aumento del riesgo de padecer cáncer de mama a una edad temprana de 27 veces, con un riesgo atribuido del 20%.[6] Estas observaciones serán de gran utilidad en la práctica clínica para elegir aquellas mujeres de mayor riesgo para realizar los estudios genéticos en busca de las mutaciones del gen BRCA1.

Desde la localización y posterior clonación del gen BRCA1 se han podido realizar estudios que distinguen con más precisión los casos de cáncer hereditario de los esporádicos, para poder luego determinar las posibles diferencias clínicas y patológicas entre ambos. El conocimiento de estas características tendría importantes implicaciones en la vigilancia, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en las portadoras de mutaciones del BRCA1. [7]

El gen BRCA 2

Con respecto a las mutaciones del BRCA2 se asocian con el subtipo luminal y son de alto grado histológico. Son de buen pronóstico. Su tratamiento estándar es la terapia hormonal y no se sabe si se benefician con tratamiento quimioterápico adicional.

En 1994 se localizó este gen relacionado con la susceptibilidad heredada al cáncer de mama, ligado al cromosoma 13. Este gen podría ser el responsable del 25-30% de los casos de cáncer de mama.

La mujer portadora de la mutación BRCA2 tendría un riesgo perpetuo de cáncer de mama de aproximadamente 85%, y su riesgo para cáncer ovárico está en el rango de 10-20%.

El varón portador de la mutación BRCA2 tienen un 7% riesgo perpetuo aproximado para cáncer de mama.[8]

Estudios genéticos

Estos estudios tienen limitaciones. No todas las portadoras de estas mutaciones desarrollarán cáncer de mama u ovario y no toda mutación detectada tiene importancia clínica.

Las mujeres con mutaciones del BRCA1 y BRCA 2 tienen a lo largo de su vida un riesgo del 80% para desarrollar cáncer de mama y un 20 a 80% cáncer de ovario.

Medidas para reducir el riesgo de cáncer de mama

 Prevención representa reducción de riesgo. Desafortunadamente, no todo el mundo comprende que las medidas preventivas frecuentemente no eliminan completamente un riesgo - sólo lo reducen. Si bien la magnitud de la reducción del riesgo es una consideración importante - especialmente frente a una enfermedad como el cáncer de mama - no deja de ser cierto que no es aceptable cualquier intervención preventiva:, debe haber un balance favorable entre riesgos, molestias, sufrimientos, secuelas y gastos, por una parte, y beneficios, por otra. Esta consideración es particularmente importante si se considera que las estrategias de prevención deben aplicarse por tiempo prolongado (años, décadas) a personas sanas.En la siguiente revisión se examinan las ventajas y desventajas de diversas estrategias de prevención (disminución del riesgo) de cáncer de mama, particularmente para las mujeres en situación de riesgo elevado.

2-a) Primer paso: estimación del riesgo individual

        Este punto no es simple. El riesgo de contraer cáncer de mama en la población femenina general no es bajo. Las estimaciones de riesgo acumulativo en la vida han sido criticadas por la forma en que se han presentado los datos (expresiones del estilo "una de cada siete" y similares tienen el defecto de sobreestimar el riesgo, al presentarlo como una cifra acumulativa de toda la vida, hasta la edad de 70 u 80 años). En la mayoría de los países industrializados, el número de casos nuevos (incidencia) de cáncer de mama fluctúa entre 30 y 50 casos por cada 100.000 mujeres por año. Pero el desafío es refinar la estimación de riesgo para una mujer individual, no para un país.

        Se han desarrollado modelos matemáticos para estimar el riesgo individual acumulativo de desarrollar cáncer de mama, en base a extensas observaciones epidemiológicas. De todos modos, en el mejor de los casos, se trata de una estimación, con un margen no despreciable de error.

        El modelo de Gail (Tabla 1) es uno de los más utilizados, y toma en cuenta antecedentes familiares (número de casos de cáncer de mama en la línea familiar) y personales (edad, fecha de la menarca, edad al nacimiento del primer hijo vivo, antecedente de biopsias mamarias, biopsias con hiperplasia atípica). Este modelo ha sido validado clínicamente y fue tomado como base para decidir la inclusión de mujeres en estudios de prevención, tales como el ensayo P-1, que comparó tamoxifeno versus placebo.

Tabla1Modelo de Gail

Factores de riesgo para contraer cáncer de mama - elementos para el cálculo estimativoEntre paréntesis se señalan los factores asociados con un riesgo más elevado

  • Edad a la primera menstruación ( < 12 años)

  • Número de biopsias mamarias previas ( 2 o más)

  • Hiperplasia atípica en una biopsia mamaria (presente)

  • Edad al primer nacimiento de feto vivo ( = 30 años, o bien nulípara)

  • Número de familiares de primer grado con historia de cáncer de mama (madre y hermana)

  • Edad (= 50 años)

Advertencia: este modelo ha sido desarrollado para identificar preliminarmente un subgrupo de mujeres con riesgo de cáncer de mama superior al de la población general. No está pensado como un "auto-test", sino como orientación pautada para un profesional.

        Cuando la historia familiar es suficientemente "fuerte", puede ser útil buscar asesoramiento especializado, a fin de decidir si conviene realizar tests de predisposición genética. Antes de tomar tal decisión, es bueno recordar que solamente 5 a 10% de los cánceres de mama ocurren en mujeres con una predisposición genética definida. En otras palabras, en la enorme mayoría de los casos en la población general, no se logra identificar una "marca" genética. Estimaciones iniciales indicaron que las mujeres portadoras de BRCA 1 y BRCA 2 tendrían un riesgo acumulativo de cáncer de mama invasor de 55 a 85% hasta la edad de 70 años, y 15 a 65% de riesgo de cáncer epitelial de ovario. En estas mujeres, el riesgo comienza a elevarse alrededor de los 25 años de edad. La sobrevida promedio una vez desarrollado el cáncer de mama es similar a la de las pacientes de similar edad, con cáncer de mama esporádico (no-hereditario): aproximadamente 50% a 10 años.

2-b) Segundo paso:

Análisis crítico de las opciones

        Recordemos que "no decidir es tomar una decisión". A veces el temor paraliza. Pero eso no significa que "no se está decidiendo", sino que se está dejando seguir adelante un proceso biológico y personal-subjetivo.El balance para la toma de decisión depende de si la mujer se halla en un grupo de riesgo "estándar" o "alto". Las mujeres en alto riesgo de contraer cáncer de mama tienen una gama limitada de opciones - todas, muy difíciles: controles periódicos, quimioprevención con medicamentos, y cirugía - mastectomía bilateral profiláctica, o bien ooforectomía.

Medidas de reducción de riesgo

     Medidas no bien estandarizadas, tales como cambios en el estilo de vida, dieta, actividad física, etc, aún no han sido evaluadas en estudios formales. Es cierto que tratar de mantener un peso corporal apropiado (no excedido, cercano al "peso ideal recomendado" para la edad, talla y superficie corporal), así como una dieta saludable y un cierto nivel de actividad física son beneficiosos para la salud en general. Pero no sabemos lo suficiente sobre si brindarían protección concreta contra el riesgo de cáncer de mama. Son buenas medidas, en general, pero por diferentes motivos. Lo anteriormente expuesto no significa que las medidas no estudiadas sean inefectivas - simplemente, no sabemos. Y no es el caso de estar "experimentando en el propio cuerpo", con consecuencias potencialmente desagradables.

2-c) Tercer paso: Toma de decisión para mujeres en alto riesgo - Opciones en la clínica   Por mucho que se dé vueltas al tema, las opciones disponibles para una mujer con alto riesgo de cáncer de mama son complejas, y no exentas de riesgos. Hay dos enfoques:

Pesquisa periódica ("screening"), orientada hacia la detección precoz:                Autoexamen mamario                Examen mamario clínico                Mamografía de control y resonancia   

 La primera decisión si se va a optar por "controles periódicos" que representan estrategias de detección precoz, es saber que, rigurosamente hablando, no se está previniendo la aparición de un nuevo cáncer de mama, sino las consecuencias peligrosas de que el mismo se detecte más tardíamente - en otras palabras - se va a disminuir el riesgo de muerte por cáncer de mama, pero no la aparición del cáncer.

La alternativa es optar por conductas de verdadera disminución del riesgo de aparición de cáncer, es decir, prevención primaria en sentido estricto (reducir las probabilidades de desarrollar cáncer de mama). A una reducción del riesgo de contraer cáncer de mama sigue además, razonablemente, una reducción de la mortalidad por la misma enfermedad.

Medidas de reducción del riesgo (quimioprevención o cirugía).Quimioprevención. Ooforectomía. Mastectomía bilateral Quimioprevención

Es una opción para portadoras

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos como el tamoxifeno reducen la incidencia de cáncer en el 62% de los portadores de la mutación BRCA2 (tienen receptores estrogénicos) no así en las portadoras del BRCA1 que carecen de éstos receptores.

Otra opción es el raloxifeno.

 Al momento presente, sólo se ha aprobado el tamoxifeno para la quimioprevención del cáncer de mama. La aprobación se basó en los resultados del estudio conocido como P-1, llevado a cabo por el grupo cooperativo NSABP en los EEUU y Canadá, con la participación de más de 13.000 mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer de mama. El ensayo fue aleatorizado, a doble ciego, contra placebo. En el estudio, el tamoxifeno - a la dosis de 20 mg diarios por 5 años - redujo el riesgo de cáncer invasor en 49%, y el de carcinoma in situ en 50%. En el subgrupo de mujeres menores de 50 años de edad, la reducción de incidencia de cáncer invasor de mama fue de 44%. El efecto protector del tamoxifeno dependió de la presencia de receptores estrogénicos: se redujo la incidencia de tumores con receptores estrogénicos en 69%; en cambio, el tamoxifeno no tuvo efecto sobre la incidencia de tumores con receptores hormonales negativos. En otras palabras, podría decirse que el tamoxifeno "seleccionó" una mayor proporción de tumores con receptores negativos - si bien el número total de cánceres se redujo a la mitad.

El tamoxifeno no es un fármaco inocuo, y las consideraciones de seguridad son muy importantes para una medida de prevención que se aplicará por varios años a un gran número de mujeres sanas.

Los efectos adversos serios incluyen:

Eventos vasculares: accidente cerebrovascular, tromboembolismo pulmonar.

Trombosis venosa profunda Cáncer de endometrio Cataratas         Como sucede con todos los tratamientos, el tamoxifeno no es apropiado para todas las mujeres, y sus beneficios no han sido reproducidos en otros ensayos clínicos Quedan aún sin definir varios temas:

  • no hay datos sobre tamoxifeno más allá de 5 años de quimioprevención

  • no hay estudios formales sobre la relación dosis-efecto para el tamoxifeno

Opciones quirúrgicas[9]1. Ooforectomía bilateral

La remoción quirúrgica de ambos ovarios es una de las opciones disponibles para reducir el riesgo de cáncer de mama. Si se compara con las mujeres que alcanzan su menopausia naturalmente, la ooforectomía bilateral realizada antes de los 40 años de edad reduce el riesgo de cáncer de mama en un 50%, inclusive en mujeres portadoras de mutaciones de BRCA1 o BRCA 2. Si bien la eficacia protectora de la ooforectomía parece menor que el 90% de reducción de riesgo obtenido con la mastectomía bilateral profiláctica. Reduce el riesgo de cáncer de ovario en un 90% pero además se demostró recientemente que reduce la mortalidad global, resulta una opción interesante para una mujer portadora de BRCA que se halle en riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama y de ovario. Adicionalmente, el impacto en la imagen corporal es menor con la ooforectomía bilateral.Los puntos a considerar son los siguientes:

Como todas las medidas preventivas disponibles a la fecha, la ooforectomía bilateral profiláctica no elimina totalmente el riesgo de cáncer de mama. Las complicaciones potenciales de una menopausia prematura (mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis), y las secuelas psicológicas no son completamente previsibles, además implica infertilidad.

No reduce a cero el riesgo de cáncer de ovario - permanece aún la posibilidad de desarrollar cáncer epitelial a partir del peritoneo.

Ninguna intervención quirúrgica está exenta de posibles complicaciones. Si bien la ooforectomía bilateral puede realizarse como un procedimiento laparoscópico - en principio, más simple que una intervención más extensa - se han comunicado algunas complicaciones graves, Es un procedimiento irreversible.        Es importante tener amplia discusión del tema con la paciente, balanceando apropiadamente los riesgos y beneficios. En la Argentina, una ooforectomía bilateral profiláctica sin apropiado consentimiento informado de la paciente podría ser pasible de severas sanciones, ya que es considerada "lesión gravísima" por el Código Penal.2. Mastectomía bilateral profiláctica o "de reducción de riesgo"

El tratamiento quirúrgico apunta a reducir el riesgo de cáncer y su mortalidad. Incluye la mastectomía bilateral profiláctica y la salpingo ooforectomía bilateral profiláctica o ambas.

No hay estudios con evidencia A (trials clínicos randomizados controlados) por lo cual los clínicos deben basar su recomendación en estudios de cohorte de cirugía profiláctica. Como se sabe éstos estudios presentan limitaciones metodológicas dentro de ellas son retrospectivos y la falta de un grupo control y con ello la ausencia de datos sobre la evolución de un grupo no tratado.

Con la mastectomía bilateral profiláctica se observó una reducción del riesgo de cáncer de mama del 85 al 100% en pacientes de alto riesgo (hermanas)

Esta terapéutica parecería no afectar la calidad de vida de las portadoras que optan por éste procedimiento quirúrgico frente a la presión psicológica de conocer los riesgos de cáncer.

No obstante muchas mujeres reportaron cambios en su imagen corporal, y sexualidad aunque no fueron capaces de decir si esto afectó su calidad de vida.

En un esfuerzo por mejorar los resultados cosméticos y calidad de vida y para incrementar el porcentaje de cirugías profilácticas se prestó interés a la mastectomía subcutánea: una técnica reciente que deja la piel y preserva la aréola y el pezón. Con ésta técnica queda entre el 5 al 10% de tejido mamario, lo que puede incrementar el riesgo de cáncer en éstos sitios.

 En la experiencia de diversos centros que se ocupan de mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama, surge que el 50% de las mujeres con una mutación de BRCA1 o BRCA2 deciden someterse a una mastectomía bilateral profiláctica. Sin embargo, la información sobre eficacia de este procedimiento es limitada. Además, por motivos éticos no es posible plantear un ensayo aleatorizado, por lo que la información proviene de estudios retrospectivos.[10]

  •      Un estudio retrospectivo[11]en 139 mujeres con al menos una mutación de alto riesgo en genes BRCA1 o BRCA2, enroladas en un programa de seguimiento en la Clínica Rotterdam de Cáncer Familiar mostró que:

        No se observaron casos de cáncer de mama luego de mastectomía profiláctica, con un seguimiento mediano de 2.9 ± 1.4 años, versus 8 (ocho) casos en el grupo de controles periódicos (Autoexamen mamario + Examen mamario clínico + Mamografía de control y/o Resonancia), luego de 3.0 ± 1.5 años de seguimiento (p= 0.003).

    Una limitación de este ensayo es su carácter retrospectivo, y otra, el seguimiento breve (en promedio, 3 años)

  •         Otro estudio analizó los resultados de la mastectomía bilateral profiláctica en 639 mujeres con historia familiar de cáncer de mama de las cuales al menos 12 presentaban mutaciones en BRCA1 o BRCA 2. Luego de un seguimiento de 14 años, se observó una reducción de aproximadamente 90% en el riesgo de cáncer de mama. También se redujo significativamente el riesgo de muerte. Los 7 cánceres mamarios detectados, lo fueron en mujeres sometidas a mastectomía bilateral subcutánea (un tratamiento considerado inadecuado); ningún caso luego de mastectomía total bilateral. No se desarrolló cáncer de mama en ninguna de las mujeres con mutación de BRCA1 o BRCA 2 sometidas a mastectomía simple que incluye ablación de areola y pezón.

De las 3 medidas de reducción de riesgo real se concluye que:

Tanto la ooforectomía profiláctica como la quimioprevención con tamoxifeno han mostrado reducir el riesgo de cáncer de mama en aproximadamente 50%, pero hay controversia respecto del potencial de efectos adversos a largo plazo para ambas intervenciones.

 La mastectomía bilateral profiláctica si bien tiene una mayor reducción del riesgo es una decisión altamente personal. En el asesoramiento profesional, debe balancearse la reducción de riesgo de cáncer con la probabilidad de complicaciones quirúrgicas y el impacto psicológico. Se ha comunicado hasta 30% de complicaciones con este procedimiento.        En resumen, se requieren más estudios a largo plazo para determinar con precisión el efecto protector y las complicaciones alejadas de este procedimiento. Probablemente con una buena coordinación entre los cirujanos plásticos y oncológicos se obtengan los mejores resultados.

*Recomendaciones para efectuar el estudio de la mutación del BCRA

Según la USPSTF (U.S PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE) no se recomienda realizar este test en forma rutinaria en mujeres sin factores de alto riesgo en la historia familiar o que tengan un bajo riesgo para desarrollar cáncer de mama u ovario asociado con la mutación del BCRA 1 o 2. No se observa beneficio en el screening rutinario de estas mujeres[12]

La USPSTF encuentra suficiente evidencia sobre las consecuencias adversas éticas, legales y sociales que pueden resultar del estudio rutinario de éste test.

  • La USPSTF recomienda que las mujeres cuya historia familiar está asociada con un riesgo incrementado para la mutación en los genes BCRA 1 y 2 sean derivados al clínico para consejo genético y realización del test. Esto permitirá recibir información para decidir efectuar o no el test y eventualmente el tratamiento profiláctico requerido.

  • Hay controversias sobre los beneficios del tratamiento quimiopreventivo o de un screening intensivo en la mejoría de la salud si se encontraran éstas mutaciones.

Sin embargo si hay evidencia que la cirugía disminuye la incidencia del cáncer de ovario o mama.

* La USPSTF encuentra insuficiente evidencia respecto a las consecuencias adversas éticas legales y sociales que podrían resultar de la consulta y los tests en éstas mujeres de alto riego.

La cirugía se asocia con un daño conocido. La USPSTF estima que la magnitud de éste perjuicio es pequeño.

La USPSTF concluye que los beneficios de derivar las mujeres con historia familiar de alto riesgo a un equipo de salud entrenado superan los daños.

* Estas recomendaciones no se aplican a los hombres.

Son igualmente importantes la historia familiar paterna y materna.

Factores de alto riesgo, indicadores para realizar el estudio:

Para las mujeres no judías Ashkenazi estos patrones incluyen

*2 familiares de primer grado con cáncer de mama, 1 de los cuales haya recibido el diagnóstico a los 50 años o antes.

*combinación de 3 o más familiares de 1º o 2º grado independientemente de la edad del diagnóstico.

*familiares de 1º o 2º grado con cáncer de mama y ovario.

*dos o más familiares de 1º o 2º grado con antecedente de cáncer de ovario independientemente de la edad del diagnóstico.

*familiares de 1º o 2º grado con cáncer de mama y ovario a cualquier edad.

  • historia de cáncer de mama en un familiar hombre.

Mujeres judías Ashkenazi:

  • cualquier familiar de 1º grado o familiares de 2º de la misma parte de la familia con cáncer de ovario o mama.

No está demostrado su utilidad en la población en general.

*Limitaciones del screening genético.

Estos estudios están asociados con consecuencias legales, éticas y sociales por lo cual deben estar bien dirigidos.

En una revisión reciente se reveló que los beneficios y los riesgos para la población general no se conocen[13]

Se recomienda su estudio en mujeres con historia personal o familiar de cáncer de mama y en aquellas que lo desarrollan a una edad temprana. Se han desarrollado modelos predictores para cáncer de mama y se sugiere que el test debería ser ofrecido a mujeres con un 10% o más de probabilidad de tener la mutación o mujeres judías Ashkenazi

Actualmente con técnica de microarrays o chips habrá una oportunidad para el desarrollo de una clasificación molecular nueva del cáncer así como de nuevos factores pronósticos y predictores. Estas nuevas técnicas son capaces de estudiar de 500.000 a 1 millón de polimorfismos de nucleótidos únicos en una muestra. Este chip se incorpora en un catálogo de variaciones genéticas comunes provisto por el HapMap Project , el cual fue hecho posible por la terminación del consenso de la secuenciación del genoma humano .

Estos estudios han sido capaces de examinar la diferente variabilidad genética

Esto implica una base de datos genética para las distintas enfermedades detalladas. Para cada enfermedad la base implica la presencia de variantes heredadas de DNA que puede ser consideradas como factores de riesgo para una condición patológica.

Los estudios basados en microarray están comenzando a adoptarse en la práctica clínica. Existe un gen set MammaPrint, que fue recientemente aprobado por la FDA para su uso rutinario en los pacientes con cáncer de mama.

El perfil molecular clasifica al cáncer de mama en 2 categorías mayores –basal y luminal, cada una subdividida en dos o 3 subtipos con pronósticos diferentes. Después de esta clasificación clínica usando ésta tecnología se puede llegar a un cambio en la predicción de la respuesta a quimioterapia específica y /o terapias dirigidas lo cual mejora la sobrevida y calidad de vida del paciente.

Por ejemplo en el futuro identificando mediante estudios genéticos los pacientes con respuestas completas al tratamiento se podrían evitar otras terapéuticas adicionales a la cirugía.

Conclusiones

Consideraciones éticas y legales

*La mutación del BRCA 1 o 2 incrementa el riesgo de cáncer de mama u ovario o ambos en individuos con historia personal o familiar de cáncer de mama y/u ovario, se desconoce su implicancia en el cáncer esporádico y la población en general

*Todos concuerdan (American College of Medical Genetics, American Society of Clinical Oncology, American College of Obstetricians and Gynecologists) en que se debe realizar una consulta con un experto en genética antes de realizar el test para una adecuada prescripción del estudio y enfoque terapéutico en consecuencia.

*Hay evidencia acumulada que sugiere la utilidad clínica de los estudios genéticos para la prevención del cáncer de ovario y mama en pacientes jóvenes que tienen alto riesgo para ser portadoras de la mutación del BRCA, pero hay cierta incertidumbre sobre cual sería su óptimo tratamiento o manejo.

*Las consecuencias éticas y legales de estos estudios deberían ser evaluadas con el advenimiento de la información obtenida con éstas técnicas genéticas y moleculares, ya que si bien se obtienen datos que ayudan a comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos y aplicar tratamientos específicos, conllevan un daño potencial respecto al acceso de esa información de los sistemas de salud, seguros y empleadores que pueden utilizar esta información para seleccionar sus clientes y empleados.

La genética tiene un rol en el avance de la medicina y los estudios específicos deben ser solicitados por un médico. Cuando el test se realiza en el contexto de un asesoramiento médico se asegura la conexión entre el test y la decisión según su resultado.

En USA existe el consumo directo de tests genéticos que puede transmitir en forma inexacta los beneficios y riesgos de éstos estudios para pacientes específicos.[14] Aun peor, este tipo de marketing estimula a los consumidores a utilizarlo sin la intervención de un profesional que lo asesore con la información adecuada antes y después de realizar el test.

Los estudios genéticos pueden llevar consecuencias adversas éticas, legales y consecuencias para sí y para sus familiares como discriminación, exclusión en el trabajo, pérdida del seguro médico y seguro de vida. Si los empleadores tuvieran acceso a la información médica y genética sin el consentimiento de los individuos podrían ser utilizadas para discriminar a sus empleados.

La forma más efectiva de prevenir el mal uso de la información genética es guardar confidencialidad y seguridad fuera del alcance de extraños.

Pensamos que la dimensión ética que puede plantearse con el impacto del test BCRA u otros similares destinados a detectar estos u otros genes predictores, pudiera ser motivo de cuestionamientos legales, en cuyo caso es una responsabilidad del médico legista estar informado y construir criterios sólidos y amplios en estos temas, para poder ser, si es necesario, un auxiliar adecuadamente calificado al servicio del mejor criterio del juez que deba entender en estos procesos.

Nos llamó mucho la atención el contrasentido siguiente: una conducta preventiva adecuada puede ser la mastectomía acompañada a veces de ooforectomía, es decir una pauta tremendamente agresiva mientras que las conductas curativas se vuelven cada vez mas conservadoras extirpándose menores cantidades de tejido y acompañando las prácticas quirúrgicas con terapéuticas cada vez mas específicas y mas mesuradas. A fin de entender el sentido de esta paradoja estamos tratando de interpretar la fisiopatología, etiogenia y las implicancias psicológicas, familiares y sociales de este grave problema.

El fruto de este interés aunado a la información a la que hemos tenido acceso es esta monografía.

Citas

Ellen Wright Clayton, M.D., J.D. et Al. N Engl J Med 2003;349:562-9.

"The most commonly expressed fear is that genetic information will be used in ways that could harm people — for example, to deny them access to health insurance, employment, education, and even loans. Part of that concern is fueled by the growing recognition that health information is not entirely private, despite people"s expectations and desires to the contrary. In fact, both federal and state governments have been actively engagedin discussions about who ought to have access to health information and under what conditions"[...]

Annals of Internal Medicine 6 September 2005 Volume 143 • Number 5

"The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends against routine referral for genetic counseling or routine breast cancer susceptibility gene (BRCA)

testing for women whose family history is not associated with an increased risk for deleterious mutations in breast cancer susceptibility gene 1 (BRCA1) or breast cancer

susceptibility gene 2 (BRCA2)." […]

Michael Fatouros, MD, Georgios Baltoyiannis, MD, and Dimitrios H. Roukos, MD

Annals of Surgical Oncology 15(1):21–33, 2008

"Prophylactic surgery is the rational approach for women who carry the BRCA

mutation; chemoprevention and/or intensified surveillance represent alternative approaches.

Prophylactic bilateral salpingo-oophorectomy could be superior to bilateral prophylactic mastectomy.

However, reaching a definitive clinical decision is complex, and several variables should be considered for an individualized approach"[...]

M. FATOUROS ET AL. 22

Ann. Surg. Oncol. Vol. 15, No. 1, 2008

"On July 27, 2006, the Federal Trade Commission issued a consumer alert in an effort to address such concerns as well as privacy protection. In a related perspective article, it was emphasized that DNA collection, banking, and analysis are expanding rapidly, and that a federal genetic privacy law is needed to protect people who want to know their genetic risk—as well as those who do not."[...]

 

 

 

Dra. Casais, Gabriela

Dra. Divescui, Cristina

Dra Ruiz López, Alejandra

Dra. Turdó, Karina

[1]Bibliografía P. Zamora Auñón, E. Espinosa Arranz y M. González Barón Servicio de Oncología Médica. Hospital La Paz. Madrid. Medicine 2001; 8(57): 30413049

[2] U.S. Preventive Services Task Force. Genetic risk assessment and BRCA mutation testing for breast and ovarian cancer susceptibility. Ann Intern Med. 2005;143:355-61.

[3] Ford D, Easton DF, Stratton M, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage C o n s o rtium. Am J Hum Genet 1998;62:676-689

[4] Stratton MR. Recent advances in understanding of genetic susceptibility to breast cancer. Hum Mol Genet 1996;5:1515-1519

[5] Marcus JN, et al. Here d i t a ry breast cancer: pathobiology, prognosis, and BRCA 1 and BRCA 2 gene linkage. Cancer 1996; 77:697 709 Marcus JN et al, BRCA 1 and BRCA 2 hereditary breast cancer phenotypes. Cancer 1997; 81: 987-993

[6] Fitzgerald M, MacDonald D, Krainer M, et al. Germ-line BRCA1 mutations in Jewish and non-Jewish women with early-onset breast cancer. N Engl J Med 1996;334:143-149

[7] José Hernando Arteaga Caiza, M.D. y Adrián Pablo Huñis, M.D. MEDICO INTERAMERICANO 2004 pag. 1-4

[8] Tonin P, Weber B, Offit K, et al. Frequency of recurrent BRCA1 and BRCA2 mutations in Ashkenazi Jewish breast cancer families. Nature Med 1996;11(2):1179-1183

[9] Dimitrios H. Roukos, MD; 2007 The Society of Surgical Oncology, Inc. Annals of Surgical Oncology 15(1):21-33

[10] M. Fatouros et al. 22 Ann. Surg. Oncol. Vol. 15, No. 1, 2008

[11] Michael Fatouros, MD, Georgios Baltoyiannis, MD, and Dimitrios H. Roukos, MD The Predominant Role of Surgery in the Prevention and New Trends in the Surgical Treatment of Women With BRCA1/2 Mutations Annals of Surgical Oncology 15(1):21-33 DOI: 10.1245/s10434-007-9612-4

[12] Annals of Internal Medicine Clinical Guidelines www.annals.org 6 September 2005 Annals of Internal Medicine Volume 143 • Number 5 355

[13] An engl j med 349;6 www.nejm.org august 7, 2003

[14] Annals of Internal Medicine Clinical Guidelines www.annals.org 6 September 2005 Annals of Internal Medicine Volume 143 • Number 5 35


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