Marcadores genéticos en cáncer de mama (página 2)

Tipos de mutaciones de BRCA1

Las mutaciones más frecuentes en el gen BRCA1
corresponden a delecciones o inserciones de bases que provocan un
desplazamiento de la fase de lectura, Son
las llamadas mutaciones frameshift, que aparecen hasta en el 71%
de los casos. Existen mutaciones puntuales consistentes en la
sustitución de un solo nucleótido, se denomina
mutación missense. Si el nucleótido que es
sustituido provoca un codón stop, finalizando la traducción de la proteína, se conoce
como mutación nonsense. Es posible que la frameshift sea
la mutación más frecuente, al ser la que se detecta
con más facilidad.

Se han encontrado algunos rasgos que aumentan la
probabilidad
de poseer mutaciones de BRCA1: la existencia de cáncer de
mama y ovario en un mismo individuo de
la familia, el
diagnóstico de cáncer de mama a una
edad joven, y la existencia entre los ancestros de judíos
Asquenazíes. Las portadoras de esta mutación
presentan un aumento del riesgo de padecer
cáncer de mama a una edad temprana de 27 veces, con un
riesgo atribuido del 20%.[6] Estas observaciones
serán de gran utilidad en la
práctica clínica para elegir aquellas mujeres de
mayor riesgo para realizar los estudios genéticos en busca
de las mutaciones del gen BRCA1.

Desde la localización y posterior clonación del gen BRCA1 se han podido
realizar estudios que distinguen con más precisión
los casos de cáncer hereditario de los esporádicos,
para poder luego
determinar las posibles diferencias clínicas y
patológicas entre ambos. El
conocimiento de estas características tendría
importantes implicaciones en la vigilancia, diagnóstico y
tratamiento del cáncer de mama en las portadoras de
mutaciones del BRCA1. [7]

El gen BRCA 2

Con respecto a las mutaciones del BRCA2 se
asocian con el subtipo luminal y son de alto grado
histológico. Son de buen pronóstico. Su tratamiento
estándar es la terapia hormonal y no se sabe si se
benefician con tratamiento quimioterápico
adicional.

En 1994 se localizó este gen relacionado con la
susceptibilidad heredada al cáncer de mama, ligado al
cromosoma 13. Este gen podría ser el responsable del
25-30% de los casos de cáncer de mama.

La mujer portadora
de la mutación BRCA2 tendría un riesgo perpetuo de
cáncer de mama de aproximadamente 85%, y su riesgo para
cáncer ovárico está en el rango de
10-20%.

El varón portador de la mutación BRCA2
tienen un 7% riesgo perpetuo aproximado para cáncer de
mama.[8]

Estudios genéticos

Estos estudios tienen limitaciones. No todas las
portadoras de estas mutaciones desarrollarán cáncer
de mama u ovario y no toda mutación detectada tiene
importancia clínica.

Las mujeres con mutaciones del BRCA1 y BRCA 2 tienen a
lo largo de su vida un riesgo del 80% para desarrollar
cáncer de mama y un 20 a 80% cáncer de
ovario.

Medidas para reducir
el riesgo de cáncer de mama

 Prevención representa reducción de
riesgo. Desafortunadamente, no todo el mundo comprende que las
medidas preventivas frecuentemente no eliminan completamente un
riesgo – sólo lo reducen. Si bien la magnitud de la
reducción del riesgo es una consideración
importante – especialmente frente a una enfermedad como el cáncer
de mama – no deja de ser cierto que no es aceptable cualquier
intervención preventiva:, debe haber un balance
favorable entre riesgos,
molestias, sufrimientos, secuelas y gastos, por una
parte, y beneficios, por otra. Esta consideración es
particularmente importante si se considera que las estrategias de
prevención deben aplicarse por tiempo
prolongado (años, décadas) a personas sanas.En la
siguiente revisión se examinan las ventajas y desventajas
de diversas estrategias de prevención (disminución
del riesgo) de cáncer de mama, particularmente para las
mujeres en situación de riesgo elevado.

2-a) Primer paso: estimación del riesgo
individual

        Este
punto no es simple. El riesgo de contraer cáncer de mama
en la población femenina general no es bajo. Las
estimaciones de riesgo acumulativo en la vida han sido criticadas
por la forma en que se han presentado los datos
(expresiones del estilo "una de cada siete" y similares tienen el
defecto de sobreestimar el riesgo, al presentarlo como una cifra
acumulativa de toda la vida, hasta la edad de 70 u 80
años). En la mayoría de los países
industrializados, el número de casos nuevos (incidencia)
de cáncer de mama fluctúa entre 30 y 50 casos por
cada 100.000 mujeres por año. Pero el desafío es
refinar la estimación de riesgo para una mujer individual,
no para un país.

        Se han
desarrollado modelos
matemáticos para estimar el riesgo
individual acumulativo de desarrollar cáncer de mama, en
base a extensas observaciones epidemiológicas. De todos
modos, en el mejor de los casos, se trata de una
estimación, con un margen no despreciable de
error.

        El
modelo de Gail
(Tabla 1) es uno de los más utilizados, y toma en cuenta
antecedentes familiares (número de casos de cáncer
de mama en la línea familiar) y personales (edad, fecha de
la menarca, edad al nacimiento del primer hijo vivo, antecedente
de biopsias mamarias, biopsias con hiperplasia atípica).
Este modelo ha sido validado clínicamente y fue tomado
como base para decidir la inclusión de mujeres en estudios
de prevención, tales como el ensayo P-1,
que comparó tamoxifeno versus placebo.

Tabla1Modelo de Gail

Factores de riesgo para contraer cáncer de
mama – elementos para el cálculo
estimativoEntre paréntesis se señalan los
factores asociados con un riesgo más elevado

• Edad a la primera menstruación ( < 12
  años)

• Número de biopsias mamarias previas ( 2 o
  más)

• Hiperplasia atípica en una biopsia mamaria
  (presente)

• Edad al primer nacimiento de feto vivo
  ( = 30 años, o bien nulípara)

• Número de familiares de primer grado con
  historia de
  cáncer de mama (madre y hermana)

• Edad (= 50 años)

Advertencia: este modelo ha sido desarrollado para
identificar preliminarmente un subgrupo de mujeres con riesgo de
cáncer de mama superior al de la población general.
No está pensado como un "auto-test", sino como
orientación pautada para un profesional.

        Cuando la
historia familiar es suficientemente "fuerte", puede ser
útil buscar asesoramiento especializado, a fin de decidir
si conviene realizar tests de predisposición genética.
Antes de tomar tal decisión, es bueno recordar que
solamente 5 a 10% de los cánceres de mama ocurren en
mujeres con una predisposición genética definida.
En otras palabras, en la enorme mayoría de los casos en la
población general, no se logra identificar una "marca"
genética. Estimaciones iniciales indicaron que las mujeres
portadoras de BRCA 1 y BRCA 2 tendrían un riesgo
acumulativo de cáncer de mama invasor de 55 a 85% hasta la
edad de 70 años, y 15 a 65% de riesgo de cáncer
epitelial de ovario. En estas mujeres, el riesgo comienza a
elevarse alrededor de los 25 años de edad. La sobrevida
promedio una vez desarrollado el cáncer de mama es similar
a la de las pacientes de similar edad, con cáncer de mama
esporádico (no-hereditario): aproximadamente 50% a 10
años.

2-b) Segundo paso:

Análisis crítico de las
opciones

        Recordemos
que "no decidir es tomar una decisión". A veces el temor
paraliza. Pero eso no significa que "no se está
decidiendo", sino que se está dejando seguir adelante un
proceso
biológico y personal-subjetivo.El balance para la toma de
decisión depende de si la mujer se halla
en un grupo de
riesgo "estándar" o "alto". Las mujeres en alto riesgo de
contraer cáncer de mama tienen una gama limitada de
opciones – todas, muy difíciles: controles
periódicos, quimioprevención con medicamentos, y
cirugía – mastectomía bilateral
profiláctica, o bien ooforectomía.

Medidas de reducción de riesgo

     Medidas no bien
estandarizadas, tales como cambios en el estilo de
vida, dieta, actividad física, etc,
aún no han sido evaluadas en estudios formales. Es cierto
que tratar de mantener un peso corporal apropiado (no excedido,
cercano al "peso ideal recomendado" para la edad, talla y
superficie corporal), así como una dieta saludable y un
cierto nivel de actividad física son beneficiosos para la
salud en general.
Pero no sabemos lo suficiente sobre si brindarían
protección concreta contra el riesgo de cáncer de
mama. Son buenas medidas, en general, pero por diferentes
motivos. Lo anteriormente expuesto no significa que las medidas
no estudiadas sean inefectivas – simplemente, no sabemos. Y no es
el caso de estar "experimentando en el propio cuerpo", con
consecuencias potencialmente desagradables.

2-c) Tercer paso: Toma de
decisión para mujeres en alto riesgo – Opciones en la
clínica   Por mucho que se dé
vueltas al tema, las opciones disponibles para una mujer con alto
riesgo de cáncer de mama son complejas, y no exentas de
riesgos. Hay dos enfoques:

Pesquisa periódica ("screening"),
orientada hacia la detección
precoz:                Autoexamen
mamario                Examen
mamario
clínico                Mamografía
de control y
resonancia   

 La primera decisión si se va a
optar por "controles periódicos" que representan
estrategias de detección precoz, es saber que,
rigurosamente hablando, no se está previniendo la
aparición de un nuevo cáncer de mama, sino las
consecuencias peligrosas de que el mismo se detecte más
tardíamente – en otras palabras – se va a disminuir el
riesgo de muerte por
cáncer de mama, pero no la aparición del
cáncer.

La alternativa es optar por conductas de
verdadera disminución del riesgo de aparición de
cáncer, es decir, prevención primaria en
sentido estricto (reducir las probabilidades de desarrollar
cáncer de mama). A una reducción del riesgo de
contraer cáncer de mama sigue además,
razonablemente, una reducción de la mortalidad por la
misma enfermedad.

Medidas de
reducción del riesgo (quimioprevención o
cirugía).Quimioprevención. Ooforectomía.
Mastectomía bilateral
Quimioprevención

Es una opción para portadoras

Moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos como el tamoxifeno reducen la incidencia de
cáncer en el 62% de los portadores de la mutación
BRCA2 (tienen receptores estrogénicos) no así en
las portadoras del BRCA1 que carecen de éstos
receptores.

Otra opción es el raloxifeno.

 Al momento presente, sólo se ha aprobado el
tamoxifeno para la quimioprevención del cáncer de
mama. La aprobación se basó en los resultados del
estudio conocido como P-1, llevado a cabo por el grupo
cooperativo NSABP en los EEUU y Canadá, con la
participación de más de 13.000 mujeres en alto
riesgo de desarrollar cáncer de mama. El ensayo fue
aleatorizado, a doble ciego, contra placebo. En el estudio, el
tamoxifeno – a la dosis de 20 mg diarios por 5 años –
redujo el riesgo de cáncer invasor en 49%, y el de
carcinoma in situ en 50%. En el subgrupo de mujeres menores de 50
años de edad, la reducción de incidencia de
cáncer invasor de mama fue de 44%. El efecto protector del
tamoxifeno dependió de la presencia de receptores
estrogénicos: se redujo la incidencia de tumores con
receptores estrogénicos en 69%; en cambio, el
tamoxifeno no tuvo efecto sobre la incidencia de tumores con
receptores hormonales negativos. En otras palabras, podría
decirse que el tamoxifeno "seleccionó" una mayor
proporción de tumores con receptores negativos – si bien
el número total de cánceres se redujo a la
mitad.

El tamoxifeno no es un fármaco inocuo, y las
consideraciones de seguridad son muy
importantes para una medida de prevención que se
aplicará por varios años a un gran número de
mujeres sanas.

Los efectos adversos serios incluyen:

Eventos vasculares: accidente
cerebrovascular, tromboembolismo pulmonar.

Trombosis venosa profunda Cáncer de
endometrio Cataratas
        Como sucede con
todos los tratamientos, el tamoxifeno no es apropiado para
todas las mujeres, y sus beneficios no han sido reproducidos
en otros ensayos
clínicos Quedan aún sin definir varios
temas:

• no hay datos sobre tamoxifeno más allá
  de 5 años de quimioprevención

• no hay estudios formales sobre la relación
  dosis-efecto para el tamoxifeno

Opciones
quirúrgicas[9]1. Ooforectomía
bilateral

La remoción quirúrgica de
ambos ovarios es una de las opciones disponibles para reducir el
riesgo de cáncer de mama. Si se compara con las mujeres
que alcanzan su menopausia naturalmente, la ooforectomía
bilateral realizada antes de los 40 años de edad reduce el
riesgo de cáncer de mama en un 50%, inclusive en mujeres
portadoras de mutaciones de BRCA1 o BRCA 2. Si bien la eficacia
protectora de la ooforectomía parece menor que el 90% de
reducción de riesgo obtenido con la mastectomía
bilateral profiláctica. Reduce el riesgo de cáncer
de ovario en un 90% pero además se demostró
recientemente que reduce la mortalidad global, resulta una
opción interesante para una mujer portadora de BRCA que se
halle en riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama y
de ovario. Adicionalmente, el impacto en la imagen corporal
es menor con la ooforectomía bilateral.Los puntos a
considerar son los siguientes:

Como todas las medidas preventivas
disponibles a la fecha, la ooforectomía bilateral
profiláctica no elimina totalmente el riesgo de
cáncer de mama. Las complicaciones potenciales de una
menopausia prematura (mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y
osteoporosis), y
las secuelas psicológicas no son completamente
previsibles, además implica infertilidad.

No reduce a cero el riesgo de cáncer
de ovario – permanece aún la posibilidad de desarrollar
cáncer epitelial a partir del peritoneo.

Ninguna intervención
quirúrgica está exenta de posibles complicaciones.
Si bien la ooforectomía bilateral puede realizarse como un
procedimiento
laparoscópico – en principio, más simple que una
intervención más extensa – se han comunicado
algunas complicaciones graves, Es un procedimiento
irreversible.        Es
importante tener amplia discusión del tema con la
paciente, balanceando apropiadamente los riesgos y beneficios. En
la Argentina, una ooforectomía bilateral
profiláctica sin apropiado consentimiento informado de la
paciente podría ser pasible de severas sanciones, ya que
es considerada "lesión gravísima" por el Código
Penal.2. Mastectomía bilateral profiláctica o
"de reducción de riesgo"

El tratamiento quirúrgico apunta a reducir el
riesgo de cáncer y su mortalidad. Incluye la
mastectomía bilateral profiláctica y la salpingo
ooforectomía bilateral profiláctica o
ambas.

No hay estudios con evidencia A (trials clínicos
randomizados controlados) por lo cual los clínicos deben
basar su recomendación en estudios de cohorte de
cirugía profiláctica. Como se sabe éstos
estudios presentan limitaciones metodológicas dentro de
ellas son retrospectivos y la falta de un grupo control y con
ello la ausencia de datos sobre la evolución de un grupo no
tratado.

Con la mastectomía bilateral
profiláctica se observó una reducción
del riesgo de cáncer de mama del 85 al 100% en pacientes
de alto riesgo (hermanas)

Esta terapéutica parecería no afectar la
calidad de
vida de las portadoras que optan por éste
procedimiento quirúrgico frente a la presión
psicológica de conocer los riesgos de
cáncer.

No obstante muchas mujeres reportaron cambios en su
imagen corporal, y sexualidad
aunque no fueron capaces de decir si esto afectó su
calidad de
vida.

En un esfuerzo por mejorar los resultados
cosméticos y calidad de vida y para incrementar el
porcentaje de cirugías profilácticas se
prestó interés a
la mastectomía subcutánea: una técnica
reciente que deja la piel y
preserva la aréola y el pezón. Con ésta
técnica queda entre el 5 al 10% de tejido mamario, lo que
puede incrementar el riesgo de cáncer en éstos
sitios.

 En la experiencia de diversos centros
que se ocupan de mujeres con alto riesgo de desarrollar
cáncer de mama, surge que el 50% de las mujeres con una
mutación de BRCA1 o BRCA2 deciden someterse a una
mastectomía bilateral profiláctica. Sin embargo, la
información sobre eficacia de este
procedimiento es limitada. Además, por motivos
éticos no es posible plantear un ensayo
aleatorizado, por lo que la información proviene de
estudios retrospectivos.[10]

•      Un
  estudio retrospectivo[11]en 139 mujeres con al
  menos una mutación de alto riesgo en genes BRCA1 o
  BRCA2, enroladas en un programa de
  seguimiento en la Clínica Rotterdam de Cáncer
  Familiar mostró que:

        No se
observaron casos de cáncer de mama luego de
mastectomía profiláctica, con un seguimiento
mediano de 2.9 ± 1.4 años, versus 8 (ocho) casos
en el grupo de controles periódicos (Autoexamen
mamario + Examen mamario clínico + Mamografía
de control y/o Resonancia), luego de 3.0 ± 1.5 años
de seguimiento (p= 0.003).

    Una
limitación de este ensayo es su carácter retrospectivo, y otra, el
seguimiento breve (en promedio, 3 años)

•         Otro
  estudio analizó los resultados de la
  mastectomía bilateral profiláctica en 639
  mujeres con historia familiar de cáncer de mama de las
  cuales al menos 12 presentaban mutaciones en BRCA1 o BRCA 2.
  Luego de un seguimiento de 14 años, se observó
  una reducción de aproximadamente 90% en el riesgo de
  cáncer de mama. También se redujo
  significativamente el riesgo de muerte. Los 7 cánceres
  mamarios detectados, lo fueron en mujeres sometidas a
  mastectomía bilateral subcutánea (un
  tratamiento considerado inadecuado); ningún caso luego
  de mastectomía total bilateral. No se
  desarrolló cáncer de mama en ninguna de las
  mujeres con mutación de BRCA1 o BRCA 2 sometidas a
  mastectomía simple que incluye ablación de
  areola y pezón.

De las 3 medidas de reducción de
riesgo real se concluye que:

Tanto la ooforectomía
profiláctica como la quimioprevención con
tamoxifeno han mostrado reducir el riesgo de cáncer de
mama en aproximadamente 50%, pero hay controversia respecto del
potencial de efectos adversos a largo plazo para ambas
intervenciones.

 La mastectomía bilateral
profiláctica si bien tiene una mayor reducción del
riesgo es una decisión altamente personal. En el
asesoramiento profesional, debe balancearse la reducción
de riesgo de cáncer con la probabilidad de complicaciones
quirúrgicas y el impacto psicológico. Se ha
comunicado hasta 30% de complicaciones con este
procedimiento.        En
resumen, se requieren más estudios a largo plazo para
determinar con precisión el efecto protector y las
complicaciones alejadas de este procedimiento. Probablemente con
una buena coordinación entre los cirujanos plásticos
y oncológicos se obtengan los mejores
resultados.

*Recomendaciones para efectuar el
estudio de la mutación del BCRA

Según la USPSTF (U.S PREVENTIVE SERVICES TASK
FORCE) no se recomienda realizar este test en forma rutinaria en
mujeres sin factores de alto riesgo en la historia familiar o que
tengan un bajo riesgo para desarrollar cáncer de mama u
ovario asociado con la mutación del BCRA 1 o 2. No se
observa beneficio en el screening rutinario de estas
mujeres[12]

La USPSTF encuentra suficiente evidencia sobre las
consecuencias adversas éticas, legales y sociales que
pueden resultar del estudio rutinario de éste
test.

• La USPSTF recomienda que las mujeres cuya historia
  familiar está asociada con un riesgo incrementado para
  la mutación en los genes BCRA 1 y 2 sean derivados al
  clínico para consejo genético y
  realización del test. Esto permitirá recibir
  información para decidir efectuar o no el test y
  eventualmente el tratamiento profiláctico
  requerido.

• Hay controversias sobre los beneficios del
  tratamiento quimiopreventivo o de un screening intensivo en
  la mejoría de la salud si se encontraran éstas
  mutaciones.

Sin embargo si hay evidencia que la cirugía
disminuye la incidencia del cáncer de ovario o
mama.

* La USPSTF encuentra insuficiente evidencia respecto a
las consecuencias adversas éticas legales y sociales que
podrían resultar de la consulta y los tests en
éstas mujeres de alto riego.

La cirugía se asocia con un daño
conocido. La USPSTF estima que la magnitud de éste
perjuicio es pequeño.

La USPSTF concluye que los beneficios de
derivar las mujeres con historia familiar de alto riesgo a un
equipo de salud entrenado superan los daños.

* Estas recomendaciones no se aplican a los
hombres.

Son igualmente importantes la historia
familiar paterna y materna.

Factores de alto riesgo, indicadores
para realizar el estudio:

Para las mujeres no judías Ashkenazi
estos patrones incluyen

*2 familiares de primer grado con
cáncer de mama, 1 de los cuales haya recibido el
diagnóstico a los 50 años o antes.

*combinación de 3 o más
familiares de 1º o 2º grado independientemente de la
edad del diagnóstico.

*familiares de 1º o 2º grado con
cáncer de mama y ovario.

*dos o más familiares de 1º o
2º grado con antecedente de cáncer de ovario
independientemente de la edad del diagnóstico.

*familiares de 1º o 2º grado con
cáncer de mama y ovario a cualquier edad.

• historia de cáncer de mama en un
  familiar hombre.

Mujeres judías Ashkenazi:

• cualquier familiar de 1º grado o familiares de
  2º de la misma parte de la familia con
  cáncer de ovario o mama.

No está demostrado su utilidad en la
población en general.

*Limitaciones del screening
genético.

Estos estudios están asociados con consecuencias
legales, éticas y sociales por lo cual deben estar bien
dirigidos.

En una revisión reciente se reveló que los
beneficios y los riesgos para la población general no se
conocen[13]

Se recomienda su estudio en mujeres con historia
personal o familiar de cáncer de mama y en aquellas que lo
desarrollan a una edad temprana. Se han desarrollado modelos
predictores para cáncer de mama y se sugiere que el test
debería ser ofrecido a mujeres con un 10% o más de
probabilidad de tener la mutación o mujeres judías
Ashkenazi

Actualmente con técnica de microarrays o chips
habrá una oportunidad para el desarrollo de
una clasificación molecular nueva del cáncer
así como de nuevos factores pronósticos y predictores. Estas nuevas
técnicas son capaces de estudiar de 500.000
a 1 millón de polimorfismos de nucleótidos
únicos en una muestra. Este
chip se incorpora en un catálogo de variaciones
genéticas comunes provisto por el HapMap Project , el cual
fue hecho posible por la terminación del consenso de la
secuenciación del genoma humano .

Estos estudios han sido capaces de examinar la diferente
variabilidad genética

Esto implica una base de datos
genética para las distintas enfermedades detalladas.
Para cada enfermedad la base implica la presencia de variantes
heredadas de DNA que puede ser consideradas como factores de
riesgo para una condición patológica.

Los estudios basados en microarray están
comenzando a adoptarse en la práctica clínica.
Existe un gen set MammaPrint, que fue recientemente aprobado por
la FDA para su uso rutinario en los pacientes con cáncer
de mama.

El perfil molecular clasifica al cáncer de mama
en 2 categorías mayores –basal y
luminal, cada una subdividida en dos o 3 subtipos con
pronósticos diferentes. Después de esta
clasificación clínica usando ésta tecnología se puede
llegar a un cambio en la predicción de la respuesta a
quimioterapia específica y /o terapias dirigidas lo cual
mejora la sobrevida y calidad de vida del paciente.

Por ejemplo en el futuro identificando mediante estudios
genéticos los pacientes con respuestas completas al
tratamiento se podrían evitar otras terapéuticas
adicionales a la cirugía.

Conclusiones

Consideraciones éticas y
legales

*La mutación del BRCA 1 o 2 incrementa el riesgo
de cáncer de mama u ovario o ambos en individuos con
historia personal o familiar de cáncer de mama y/u ovario,
se desconoce su implicancia en el cáncer esporádico
y la población en general

*Todos concuerdan (American College of Medical Genetics,
American Society of Clinical Oncology, American College of
Obstetricians and Gynecologists) en que se debe realizar una
consulta con un experto en genética antes de realizar el
test para una adecuada prescripción del estudio y enfoque
terapéutico en consecuencia.

*Hay evidencia acumulada que sugiere la utilidad
clínica de los estudios genéticos para la
prevención del cáncer de ovario y mama en pacientes
jóvenes que tienen alto riesgo para ser portadoras de la
mutación del BRCA, pero hay cierta incertidumbre sobre
cual sería su óptimo tratamiento o
manejo.

*Las consecuencias éticas y legales de estos
estudios deberían ser evaluadas con el advenimiento de la
información obtenida con éstas técnicas
genéticas y moleculares, ya que si bien se obtienen datos
que ayudan a comprender mejor los mecanismos
fisiopatológicos y aplicar tratamientos
específicos, conllevan un daño potencial respecto
al acceso de esa información de los sistemas de
salud, seguros y
empleadores que pueden utilizar esta información para
seleccionar sus clientes y
empleados.

La genética tiene un rol en el avance de la
medicina y los
estudios específicos deben ser solicitados por un
médico. Cuando el test se realiza en el contexto de un
asesoramiento médico se asegura la conexión entre
el test y la decisión según su
resultado.

En USA existe el consumo
directo de tests genéticos que puede transmitir en forma
inexacta los beneficios y riesgos de éstos estudios para
pacientes específicos.[14] Aun peor, este
tipo de marketing
estimula a los consumidores a utilizarlo sin la
intervención de un profesional que lo asesore con la
información adecuada antes y después de realizar el
test.

Los estudios genéticos pueden llevar
consecuencias adversas éticas, legales y consecuencias
para sí y para sus familiares como discriminación, exclusión en
el trabajo,
pérdida del seguro
médico y seguro de vida. Si los empleadores tuvieran
acceso a la información médica y genética
sin el consentimiento de los individuos podrían ser
utilizadas para discriminar a sus empleados.

La forma más efectiva de prevenir el mal uso de
la información genética es guardar confidencialidad
y seguridad fuera del alcance de extraños.

Pensamos que la dimensión ética que
puede plantearse con el impacto del test BCRA u otros similares
destinados a detectar estos u otros genes predictores, pudiera
ser motivo de cuestionamientos legales, en cuyo caso es una
responsabilidad del médico legista estar
informado y construir criterios sólidos y amplios en estos
temas, para poder ser, si es necesario, un auxiliar adecuadamente
calificado al servicio del
mejor criterio del juez que deba entender en estos procesos.

Nos llamó mucho la atención el contrasentido siguiente: una
conducta
preventiva adecuada puede ser la mastectomía
acompañada a veces de ooforectomía, es decir una
pauta tremendamente agresiva mientras que las conductas curativas
se vuelven cada vez mas conservadoras extirpándose menores
cantidades de tejido y acompañando las prácticas
quirúrgicas con terapéuticas cada vez mas
específicas y mas mesuradas. A fin de entender el sentido
de esta paradoja estamos tratando de interpretar la
fisiopatología, etiogenia y las implicancias
psicológicas, familiares y sociales de este grave
problema.

El fruto de este interés aunado a la
información a la que hemos tenido acceso es esta monografía.

Citas

Ellen Wright Clayton, M.D., J.D. et Al. N Engl J Med
2003;349:562-9.

"The most commonly expressed fear is that genetic
information will be used in ways that could harm people —
for example, to deny them access to
health insurance, employment, education, and even loans. Part of
that concern is fueled by the growing recognition that health
information is not entirely private, despite people"s
expectations and desires to the contrary. In fact, both federal
and state governments have been actively engagedin discussions
about who ought to have access to health
information and under what conditions"[…]

Annals of Internal Medicine 6 September 2005 Volume
143 • Number 5

"The U.S. Preventive Services Task
Force (USPSTF) recommends against routine referral for genetic
counseling or routine breast cancer
susceptibility gene (BRCA)

testing for women whose family history
is not associated with an increased risk for deleterious
mutations in breast cancer susceptibility gene 1 (BRCA1) or
breast cancer

susceptibility gene 2 (BRCA2)."
[…]

Michael Fatouros, MD, Georgios
Baltoyiannis, MD, and Dimitrios H. Roukos, MD

Annals of Surgical Oncology
15(1):21–33, 2008

"Prophylactic surgery is the rational
approach for women who carry the BRCA

mutation; chemoprevention and/or
intensified surveillance represent alternative
approaches.

Prophylactic bilateral
salpingo-oophorectomy could be superior to bilateral prophylactic
mastectomy.

However, reaching a definitive clinical
decision is complex, and several variables
should be considered for an individualized
approach"[…]

M. FATOUROS ET AL.
22

Ann. Surg. Oncol. Vol. 15, No. 1,
2008

"On July 27, 2006, the Federal Trade
Commission issued a consumer alert in an effort to address such
concerns as well as privacy protection. In a related perspective
article, it was emphasized that DNA collection, banking, and
analysis are expanding rapidly, and that a federal genetic
privacy law is needed to protect people who want to know their
genetic risk—as well as those who do
not."[…]

Dra. Casais, Gabriela

Dra. Divescui, Cristina

Dra Ruiz López, Alejandra

Dra. Turdó, Karina

[1]Bibliografía P. Zamora
Auñón, E. Espinosa Arranz y M. González
Barón Servicio de Oncología Médica.
Hospital La Paz. Madrid.
Medicine 2001; 8(57): 30413049

[2] U.S. Preventive Services Task Force.
Genetic risk assessment and BRCA mutation testing for breast
and ovarian cancer susceptibility. Ann Intern Med.
2005;143:355-61.

[3] Ford D, Easton DF, Stratton M, et al.
Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and
BRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer
Linkage C o n s o rtium. Am J Hum Genet 1998;62:676-689

[4] Stratton MR. Recent advances in
understanding of genetic susceptibility to breast cancer. Hum
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[5] Marcus JN, et al. Here d i t a ry breast
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BRCA 2 hereditary breast cancer phenotypes. Cancer 1997; 81:
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[6] Fitzgerald M, MacDonald D, Krainer M, et
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with early-onset breast cancer. N Engl J Med
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