Influencia de un sistema de actividades terapéuticas para la corrección de la apraxia en pacientes con ataxia cerebelosa como secuela de accidente cerebrovascular (página 2)

El pronóstico de la enfermedad depende de muchos
factores, entre los que se encuentra la edad de aparición
(peor pronóstico cuanto más pronto), la severidad
de los síntomas y la calidad de los
servicios
médicos recibidos (1). Al igual que ocurre con muchas
enfermedades
degenerativas del sistema nervioso,
actualmente no hay un tratamiento eficaz. Sin embargo, muchos de
los síntomas y complicaciones asociados a esta enfermedad
pueden ser tratados con el
fin de ayudar a los pacientes a mantener una calidad de
vida óptima por el mayor tiempo que sea
posible. La necesidad de la coordinación ha sido demostrada por la
neuropatología. Existen diversos enfermos con trastornos
motores que les
impiden ejecutar los movimientos sin que tengan parálisis
o paresias (2), sino simplemente perturbación de la
coordinación motriz. Estos trastornos se designan con el
nombre de ataxia (del griego ataxia-desorden). Así por
ejemplo una ataxia de los Miembros Superiores significa que estas
partes pueden realizar todos los movimientos que le sean propios
casi con toda la fuerza
habitual, pero de una manera insegura, desordenada, e inadecuada.
La efectividad de un programa de
rehabilitación funcional motora de los Miembros Superiores
está fundamentada en la neuroplasticidad del Sistema Nervioso
Central, como base del aprendizaje y
recuperación de funciones y
habilidades manuales del
paciente atáxico (3), por lo que se hace necesario para el
logro de estos propósitos el uso de métodos y
procedimientos
adecuados que garanticen una mayor independencia
en pacientes con esta entidad. Se trata de crearle directa o
indirectamente un sentido filosófico de su vida, para que
acepte su nuevo estado, y con
la restauración funcional, tenga nuevamente confianza en
si mismo, con el objetivo de
mejorar su interacción con el mundo que lo rodea. La
ataxia resulta dada como resultado de diferentes factores (4): La
pérdida de ametría, por lo que el movimiento
elemental que se realiza carece de medida (dismetría).
Falta de sinergia en el
espacio de los diferentes grupos musculares
(asinergia). Falta de coordinación en el tiempo de los
movimientos elementales (adicocinesia). Incapacidad de ejecutar
una progresión secuencial de actividades motoras. Todos
estos factores que aseguran la buena realización de los
movimientos están gobernados por el cerebelo. En pacientes
que se aquejan de esta enfermedad, es característico
encontrar en ellos trastornos apráxicos que irrumpen el
desarrollo
exitoso de un acto motor coordinado
El término apraxia fue acuñado a principios del
presente siglo por Hugo Liepmann para caracterizar la
alteración en la ejecución de un acto motor, por lo
general, previamente aprendido, no causada por paresia,
pérdida de sensibilidad, acinesia, trastorno del
movimiento (distonia, corea, temblor, balismo), alteración
del tono muscular, de la coordinación, de la
colaboración, de la comprensión u otra
alteración cognoscitiva tal como memoria o
atención.(6)

La ejecución práxica se ha fundamentado en dos
componentes esenciales: el conceptual y el de producción. De acuerdo con este modelo, el
sistema
conceptual contiene el
conocimiento sobre la función de
los objetos y herramientas,
mientras que el sistema de producción almacena la información espacial y temporal necesaria
para la ejecución de los gestosEl término apraxia
ha sido utilizado para la descripción de otros trastornos tales como
la apraxia melocinética, u otras formas apráxicas
de modalidad específica tales como la apraxia bucofacial,
de la apertura palpebral, de la marcha, del vestirse, que no se
abordarán en este capítulo por no estar enmarcadas
estrictamente en este modelo funcional. La apraxia es una
alteración que puede ser debida a lesiones cerebrales
focales o difusas de distinta etiología(7). En la
exploración de la apraxia deberá realizarse, en
primer lugar, una exploración neurológica general y
cognoscitiva que permita conocer la situación
neurológica real del paciente, así como su
dominancia manual. Las
alteraciones práxicas, en ocasiones, pueden pasar
desapercibidas si no se realiza una exploración
específica en su busca. En pacientes con lesiones
cerebrovasculares, por ejemplo, puede predominar un
síndrome piramidal o sensitivo que imposibilite la
adecuada valoración en la mano dominante,
atribuyéndose los defectos apreciados en la otra mano a la
falta de habilidad previa, dejando posibles alteraciones
apráxicas por identificar. Existen diferentes tipos de
apraxias entre ellas figuran: Apraxia ideomotora. apraxia de
disociación, apraxia de conducción, apraxia
ideatoria, apraxia conceptual.Se caracteriza por un
déficit de ejecución de gestos o patrones motores
complejos, en ausencia de déficit motor que impida
realizar los movimientos de forma independiente (8). En todos los
procesos que
van acompañados de trastornos de la motricidad hay
déficit de ejecución gestual, pero no pueden
incluirse dentro de las apraxias. La causa que la origina
está dada por un trastorno de la eficiencia
motriz. Forma parte  de un síndrome psicomotor y
neurológico. Por estas razones la Defectología como
ciencia que
trata las particularidades del desarrollo anómalo, en el
ser humano está llamada a contribuir en estos casos a la
corrección y/o compensación de los síntomas
manifiesto (5), con el propósito de mejorar la calidad de
vida del paciente y reestablecer su relación con el
entorno. De ahí que nuestra investigación va encaminada a valorar la
influencia del sistema de actividades terapéuticas para la
corrección de la apraxia en pacientes con ataxia
cerebelosa como secuela de accidente cerebro
vascular.

Material y
métodos

La muestra utilizada
fue de 15 pacientes (6 mujeres y 9 hombres) con un promedio de
edad de 48,7 años, la totalidad eran pacientes con
secuelas de lesiones estáticas encefálicas con un
tiempo de evolución de 6 meses a 5 años, la
totalidad de la muestra presentaba trastornos severos en la
movilidad de los miembros superiores, capacidad de
reacción disminuida por la asinergia, falta de control en el
especio entre otros. Se realizaron estudios de las historias
clínicas al igual que exploraciones
neuropsicológicas inicial y final, para conocer las
particularidades del grupo de
pacientes objeto de estudio, lo que posibilitó
diseñar la estrategia
terapéutica creada. Se aplicó inicialmente la
escala evaluativa
pre y post tratamiento para medir el déficit de programación existente, dicha escala cuenta
con 11 test con una
dosificación de 4 puntos cada uno por lo que el
máximo de puntos a obtener es de 44 puntos. Escala de
Apraxia aplicada. 1-Estabilidad del trazo E4-El trazo
corresponde al modelo. B3-Hay trazos irregulares discretos. R2-El
trazo es casi incompleto. M1-El trazo está distorsionado
totalmente 2- Exactitud al modelo original E4-La reproducción es exactamente igual al
modelo. B3-Reproduce con algún error insignificante.
R2-Reproduce con algunos errores pero guarda semejanza con el
modelo. M1-No se corresponde la reproducción con el modelo
original. 3- Ausencia de perseveraciones E4-Hay ausencia de
perseveraciones. B3-Repite algunos elementos ó acciones poco
significativo. R2-Repite varias acciones ó elementos pero
logra semejanza con el modelo. M1-Las perseveraciones interrumpen
la ejecución de la actividad. 4- Capacidad de
reproducción de ángulos E4-Reproduce ángulos
de diferentes posiciones. B3-Presenta algunas imperfecciones
discretas. R2-Presenta imperfecciones en ángulos de
fácil posición. M1-No reproduce ángulos. 5-
Incluir detalles E4-No incluye detalles en la
reproducción. B3-Incluye detalles poco perceptibles
relacionado con la tarea. R2-Incluye detalles pero no se
relaciona con la reproducción. M1-Los detalles
distorsionan la reproducción. 6-Tendencia a a
micro-reproducción y macro-reproducción. E4-La
reproducción tiene un tamaño igual al modelo. B3-El
tamaño es similar al modelo.R2-El tamaño es muy
pequeño o muy grande.M1-Si la reproducción se hace
poco perceptible o de tamaño exagerado. 7- Cantidad total
de elementos a considerar E4-Reproduce todos los elementos del
modelo. B3-Omite algún elemento poco esencial. R2-Presenta
negligencia lateral, derecha o izquierda pero logra semejanza con
la figura original. M1-Omite elementos dispersos, presenta
negligencia lateral derecha o izquierda que distorsiona la
figura. 8- Intersecciones E4-Reproduce sin intersecciones.
B3-Realiza intersecciones poco significativas. R2-Realiza varias
intersecciones pero logra la actividad. M1-Interrumpe y no logra
realizar la actividad. 9- Desestructuración y
dispersión espacial E4-Buena estructuración y
distribución espacial. B3-Se dispersan
algunos elementos pocos significativos. R2-Se dispersan varios
elementos pero guardan relación con el modelo. M1-Los
elementos son distribuidos en el papel sin conexión. 10-
Enlentecimiento E4-La ejecución se realiza en el tiempo
necesario. B3-La ejecución es relativamente lenta. R2-Hay
buen rendimiento final con importantes enlentecimiento en la
ejecución. M1-La ejecución se hace demasiado lenta
y no culmina en el tiempo previsto. 11- Orden operacional
E4-Sigue un orden lógico operacional. B3-Hay
desorganización al inicio pero el paciente se percata y
sigue un orden lógico. R2-Desorganiza las secuencias
espaciales de forma semejante pero logra la actividad. M1-Cambia
el orden y no logra realizarla. Sistema de Actividades Aplicado
para corregir y/o compensar el Déficit Construccional.
Dibujar objetos sencillos. Copiar modelos.
Tareas de ensamble. Armar rompecabezas. Actividades de construcción (modelismo técnico,
piezas de madera).
Mosaicos. Reproducción con plastilina. Completamiento de
figuras. Tangram. A nivel grafico  Copia de dibujos Copia
de figuras Calcado Punteo Picado Pintar Recortar Completar claves
con límite de tiempo Con el cuerpo: Copia de postura
Copia de movimientos coordinados Realización  de
posturas y movimientos coordinados a partir de una imagen Cumplir
ordenes que impliquen  el uso de la lateralidad  y de
las posiciones espaciales, con respecto al propio cuerpo
Focalizar las consignas  de lateralidad en miembros
inferiores y superiores, y a nivel  gestual Proponer
actividades  de ligereza motora con todo el cuerpo, y
luego con la destreza  motora fina en manos y ojos Se
aplicó un sistema de actividades terapéuticas
durante 2 meses con una frecuencia de 2 horas diarias. Se
repitió la aplicación de dicha escala al concluir
el tratamiento defecto lógico. Se compararon los
resultados hallando el porciento de mejoría total. Se
aplicó la prueba no paramétrica Willconson Matched
Pairs y la Estadística
Descriptiva para determinar el grado de significación
de los resultados finales.

Resultados

Tabla 1 Resultados obtenidos al inicio y al final. Leyenda:
Totales en I y F: Totales en Inicio y Final. Tend. a la microrep:
Tendencia a la micro reproducción Exact.al modelo:
Exactitud al Modelo. Cantidad total de element: Cantidad total de
elementos Ausenc de persev: Ausencia de perseveraciones Enlentec:
Enlentecimiento Desestruct.:Desestrucción. Intersecc:
Intersecciones. Orden Operac: Orden Operacional Capac. de reprod:
Capacidad de Reproducción Tabla 2 Resultados obtenidos con
la aplicación de la estadística Descriptiva del grupo de
pacientes investigados (N=15).Tabla 3. Resultados obtenidos
después de aplicada la prueba WILCOXON MATCHED PAIRS Test
de significación p<05000 La tabla muestra los
resultados de significación obtenidos, el grado de
significación resultó menor que 0.005 en cada
variable, por lo que podemos afirmar que la mejoría fue
muy significativa en todos los ítems , siendo más
notorio el grado de significación en la capacidad de
reproducción, y en la de inclusión de detalles,
existe una concentración de los valores máximos y
mínimos alrededor de la media, lo que indica una
mejoría muy significativa por lo que podemos
afirmar que las actividades para corregir la imposibilidad de
realizar construcción de modelos fue exitoso.

Discusión

La apraxia constructiva es una de las más frecuentes en
casos de lesiones estáticas y puede definirse como un
defecto en la asociación entre la percepción
visual y la acción
apropiada. (6). Esta debe trabajarse en estrecha
coordinación con el neuropsicólogo después
de la lectura de su
informe
inicial

En la totalidad de la muestra objeto de estudio se
evidenció pérdida de la capacidad de
realización de movimientos aprendidos por lesión
cerebral de un área específica, dificultad para
ejecutar movimientos intencionales en ausencia de factores
motores o psíquicos, falta de coordinación motriz
en los movimientos, dificultad  en la copia o
creación  de imágenes
escritas, desorganización en los puntos de referencia
fundamentales (derecha-izquierda; arriba-abajo), dificultad para
realizar actividades que requieren cierto nivel de
complejidad.

En 7 de los 15 casos investigados detectamos cierta La
incapacidad para entender el uso de un objeto, incapacidad para
usar un objeto o de realizar una tarea, para hacer algo porque no
se recuerda la orden. En la totalidad de la muestra
prevaleció en la dificultad  motora: Falta de
coordinación motriz(en los movimientos), lentitud y
dificultad  motora, dificultad  en la copia o
creación  de imágenes escritas (dibujo y
escritura),
desorganización en los puntos de referencia
 fundamentales (derecha-izquierda; arriba-abajo),
alteraciones del esquema corporal. El tratamiento depende de
las afecciones que presente y debe irse aumentando la complejidad
de las tareas a medida que el paciente mejore en la evaluación
que recomendamos posteriormente(5). Las actividades varían
desde las más sencillas como identificar cada parte del
cuerpo hasta las más complejas. Ejemplo de algunas: El
especialista debe propiciar la actividad: 1-Ejecutando el modelo
primeramente y repitiéndolo varias veces según las
dificultades. 2-Orientando espacialmente dentro de la hoja.
3-Brindar niveles de ayuda. 4- Señalar cada detalle del
modelo para que lo visualice e incorpore en la ejecución
5-Contar cada uno de los elementos que componen el modelo junto
con el paciente. En la totalidad de la muestra objeto de estudio
se registraron en la ejecución de los movimientos cierta
torpeza, lentitud e inhabilidad, no lograban organizar  sus
acciones motoras, elementos estos que obstaculizaban la
acción motora voluntaria de un acto motor coordinado.

Conclusiones

Las actividades terapéuticas propuestas sirvieron de
base para la corrección de la apraxia en estos
pacientes.

Con la aplicación del sistema de actividades se
logró una mayor reeducación de los actos motores de
las extremidades superiores en el grupo de pacientes
investigados.

Referencias
Bibliográficas

José Berciano Ergon. Ataxia y Paraplejias
Hereditarias. Aspectos Clínicos y Genéticos.
Madrid.
Ediciones Ergon, S.A 1993.

Adams R. D, Victor M. Principios de
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Ardilla A, Ostroski Solís F. Diagnóstico del daño
cerebral: Enfoque neuropsicológico. México.
Editorial Trillas.

José de la Osa. Artesanos de la Vida.
Argentina. Edición
Cooperativa 5
Continente 141 1985.

Pérez N Rodríguez. Trabajo
Diploma La rehabilitación funcional de las habilidades
manipulativas en pacientes con Ataxia.

http://www.definicion.org/apraxia

http://www.psicopedagogia.com/apraxia

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003203.htm

Autores:

Msc Odalys Boys Lam

Técnico superior B en tratamiento médico. Master
en Psicología, Licenciada en
Defectología, Departamento de Defectología,
Investigador Agregado, Clínica de Lesiones
Estáticas Encefálicas en el Adulto, Centro
Internacional de Restauración Neurológica.

Lic. Mercedes Crespo Mionelo

Técnico superior B en tratamiento médico,
Licenciada en Defectología, Especialista en
Neurorehabilitación, Departamento de Defectología,
Investigador Agregado. Clínica de Lesiones
Estáticas Encefálicas en el Adulto. Centro
Internacional de Restauración Neurológica.

Lic. Pedro Cárdenas Blanco

Técnico superior B en tratamiento médico.
Licenciado en Cultura
Física,
Especialista en Neurorehabilitación, Clínica de
lesiones medulares. Centro Internacional de Restauración
Neurológica.

Lic. Maydané Torres Aguilar

Técnico superior B en tratamiento
médico,Licenciada en Defectología, Especialista en
Neurorehabilitación. Departamento de Defectología,
Sub-dirección de rehabilitación, Centro
Internacional de Restauración Neurológica.

Lic. Pascual Hernández Trutié

Técnico superior B en tratamiento médico.
Licenciado en Defectología, Especialista en
Neurorehabilitación, Departamento de Defectología,
Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas en
el Adulto,,

Centro Internacional de Restauración
Neurológica.

Centro Internacional Restauración
Neurológica

Ciudad de la Habana, Cuba.