1. Resumen
2. Planteamiento del problema.
3. Introducción a la posible solución del problema.
4. Hacia la solución del problema: material y método.
5. Solucionando el problema: casos clínicos, resultados e interpretación de los resultados.
6. Recapitulación de algunos resultados.
7. La solución del problema del MUNE, conclusiones
8. Bibliografía.

Un problema clínico de difícil solución para el que podría haber una fácil solución

La estimación del número de unidades motoras funcionantes (MUNE, motor unit number estimation) en un músculo parético es uno de los problemas clásicos en Neurofisiología Clínica, por dos razones: su interés clínico, y las dificultades técnicas que acarrea su medición. Su interés radica en que conocer el porcentaje de unidades motoras funcionantes en un músculo parético posee interés diagnóstico y pronóstico. Hay una serie de problemas técnicos que dificultan la medición del MUNE, que se analizan en este artículo. Así mismo, y a partir de la exploración clínica y electromiográfica de una serie de pacientes con clínica de pie caído, en los cuales se centra la exploración en el músculo tibial anterior, se desarrolla la posible solución al problema del MUNE, solución que además probablemente podría ser extrapolable a otros músculos y nervios. Se ha llegado a una serie de conclusiones con interés clínico que resulta aconsejable divulgar entre los especialistas en la materia.

PALABRAS CLAVE: CMAP, electromiografía, estimación del número de unidades motoras, MUNE, potencial de unidad motora, pie caído, PUM, unidad motora.

El asunto de la estimación del número de unidades motoras funcionantes en un músculo (en inglés: motor unit number estimation, o MUNE) es un clásico en Neurofisiología Clínica. En 1971, McComas y sus colaboradores [1] encontraron lo siguiente: al aumentar la intensidad de estimulación, durante una electroneurografía motora con registro mediante electrodos cutáneos, aumenta también gradualmente la amplitud del CMAP (compound muscle action potential, o potencial evocado motor). Hipotéticamente, este aumento de amplitud se podría deber a la suma gradual de unidades motoras individuales también, por el diferente umbral del axón correspondiente a cada unidad motora (UM). No se ha demostrado si cada aumento de intensidad corresponde a una sola UM, y se duda, debido a la llamada "superposición de umbrales" de los diversos axones estimulados (si dos axones poseen un mismo umbral y llega a ambos el estímulo, el siguiente aumento de amplitud del CMAP podría deberse a la suma de más de una UM). Pero esto carece de excesiva importancia. Lo interesante es que este sencillo trabajo de McComas referido al músculo sano trae a colación el interesante asunto del MUNE aplicado al músculo parético.

Este trabajo inicial de McComas estimuló nuevas vías de investigación que llevaron a enfocar el asunto del MUNE desde diversos puntos de vista, y con diversas posibles matizaciones técnicas y aplicaciones clínicas. Por ejemplo: según Doherty y Brown en 1993 [2], y dado que se ha solido considerar que hay una correlación entre el MUNE y la amplitud del CMAP, pues parece ser que la verdadera amplitud del CMAP sólo se podría verificar si se registra en varios puntos sobre el músculo antes de estar seguros de haber hecho todo lo posible al respecto. Este tipo de matizaciones son interesantes. De hecho, en la práctica, al obtener el CMAP, ya sea con electrodo de superficie, o, preferiblemente, con electrodo de aguja concéntrico, suele ser preciso realizar varios intentos con estimulación supramáxima en varios puntos del espesor del músculo antes de estar seguros de haber obtenido la amplitud del CMAP correcta, y no sólo por la posición del electrodo de aguja respecto de las fibras (es decir, respecto del campo eléctrico de las fibras musculares, que influye en la amplitud del CMAP) sino incluso por factores inesperados pero que hay que tener en cuenta; por ejemplo: en una revisión del propio McComas de este asunto [3] en 1995, aclara que no se puede verificar en qué proporción la caída de amplitud de un CMAP, que indicaría una disminución del número de UM implicadas en la respuesta, se debería a una disminución del número de neuronas y en qué proporción al bloqueo axonal (lo cual restaría utilidad al MUNE para el diagnóstico topográfico).

Y es que la amplitud del CMAP puede variar según la posición del electrodo por factores tan inesperados como el de la "alternancia", según el cual en diferentes puntos de registro varía la amplitud obtenida por la suma de axones con diferentes umbrales de estimulación, lo cual llevaría además a un error en la estimación exacta del verdadero número máximo de unidades motoras funcionantes en ese músculo recurriendo al CMAP (y es que uno de los aspectos más interesantes del MUNE es la estimación del valor máximo, expresado, por ejemplo, en forma de porcentaje, por su interés diagnóstico y pronóstico precisamente cuando el número de UM funcionantes no es el máximo posible en un músculo, es decir, cuando el músculo está parético).