Esto significa que la técnica basada en el registro de la amplitud del CMAP no es útil para cualquier situación clínica en que se quiera calcular el MUNE, y que por tanto, para incluirlo en un protocolo diagnóstico, hay que tener en cuenta estas limitaciones y otras que se verán, y buscar la manera de solventarlas. Y por supuesto, aunque no lo diga McComas, es evidente que la caída del CMAP también se puede deber a atrofia muscular de origen diverso, y que el MUNE tampoco lo discriminaría con especificidad del bloqueo axonal y/o de la disminución del número de neuronas. Por tanto, como es de suponer, en este clásico asunto no está todo dicho todavía.

En esa revisión de 1995, McComas también comenta que la técnica que se emplee para el MUNE en su orientación clínica ha de ser rápida y simple, precisa y reproducible, opinión que comparto (y que ya tenía antes de leer ese artículo de McComas), y que se tendrá en cuenta en este trabajo.

McComas también opina que el MUNE debería completarse con el balance muscular, opinión que comparto también, pues así se descubre por la propia experiencia clínica diaria, y opinión que también comparten más investigadores, como Belanger [4]. Y por supuesto, la conjunción de clínica, en referencia al balance muscular, y electromiografía, y sobre todo la realización del balance muscular en el curso de la propia realización de la electromiografía, es una idea clásica en Neurofisiología Clínica que no sólo cualquier neurofisiólogo avezado acaba descubriendo por sí mismo, sino que además está recogida en los tratados clásicos de la especialidad, como el de Kimura [5].

Bromberg es otro de los investigadores que retoma el asunto [6], en 1998, concluyendo una vez más que la pérdida de motoneuronas de 2º orden en asta anterior medular (lower motor neurons) se relaciona con la disminución de la amplitud del CMAP. Como la amplitud del CMAP equivale al número de fibras musculares inervadas, la disminución de la amplitud del CMAP se relaciona hipotéticamente, y de manera proporcional directa, con la disminución del número de UM funcionantes y por tanto tiene que ver con el MUNE (por ejemplo, una caída de la amplitud del 50% equivale a una pérdida del 50% de las unidades motoras, siempre y cuando esa caída de amplitud se deba a un bloqueo axonal, y no a una desincronización de la respuesta; y la manera más lógica de calcular esta caída de amplitud consiste en la comparación con el lado sano, dado que los valores de amplitud absolutos normales de referencia se mueven en un rango demasiado amplio como para ser utilizables con suficiente precisión; y, por supuesto, la comparación con el lado sano tampoco posee una precisión del 100%).

Es algo aceptado, por tanto, que la pérdida de motoneuronas se relaciona con la caída de la amplitud del CMAP, y Bromberg lo menciona otra vez [6] (y también Smith et al [7]), y reconsidera una vez más los problemas de esta aproximación a la medición del número de UM funcionantes en un músculo parético (un parámetro con evidente interés diagnóstico y pronóstico en diferentes procesos neurógenos, como puedan ser las enfermedades de la motoneurona, las radiculopatías, o las neuropatías, por ejemplo, por el valor de esta estimación para conocer el estado de la motilidad, por ejemplo, en un paciente con un pie caído por una mononeuropatía del peroneal, es clínicamente relevante llegar a saber si el músculo tibial anterior contrae un 0% de UM ó un 20%, ya que el pronóstico para la recuperación funcional no es el mismo).

Sin embargo, como ya hemos visto, y como Bromberg vuelve a señalar, la disminución de la amplitud del CMAP, como parámetro con enfoque clínico, presenta una serie de problemas que lo hacen engañoso, pues, como ya se ha dicho, no es posible, por ejemplo, autentificar sólo con este parámetro la diferencia entre la pérdida de motoneuronas y el bloqueo axonal (que no tiene que ver específicamente con el MUNE). Y, por otro lado, y en referencia ya en concreto al cálculo del MUNE, y como todo electromiografista habitualmente descubre por sí mismo a base de experiencia, la reinervación colateral puede conllevar un CMAP con la magnitud absoluta de su amplitud dentro de límites normales en un músculo con gran pérdida de UM, cuando debería ser la amplitud muy baja, algo que podría parecer paradójico si no se tuviese en cuenta la susodicha reinervación colateral y el consecuente aumento de amplitud de los PUM (potenciales de unidad motora) de las UM supervivientes, y el aumento de amplitud del CMAP correspondiente a estos PUM correspondientes a UM hipertróficas y/o hiperplásicas (hay que recordar que en la fase previa a la de reinervación colateral, que se manifiesta electromiográficamente a partir del tercer mes desde la denervación, hay también un aumento de la amplitud del CMAP y de los PUM por la hipertrofia compensadora de las fibras no denervadas, que antecede a la reinervación colateral).

Por tanto, es importante conocer estas fuentes de error al usar el CMAP tanto en su valor absoluto como el relativo, así como otras fuentes de error (por ejemplo: la amplitud del CMAP puede estar reducido no sólo por la disminución del número de UM, sino también por una polineuropatía de fondo sobreañadida). El parámetro que se use para el MUNE no debería presentar estos problemas que presenta el uso del CMAP. Sería interesante solucionar estos problemas y mejorar la fiabilidad y la precisión del MUNE en casos como el del pie caído, tan frecuente.

Daube ha recalcado recientemente [8], en el 2007, lo que acabamos de decir, que conocer el número de axones que inervan un músculo o un grupo muscular es un dato importante para el diagnóstico de algunos procesos neurogénicos, y que clásicamente se estima en función de la amplitud del CMAP (ya sea en su valor absoluto o, preferiblemente, en su valor relativo, mediante la comparación con el lado sano, que es la técnica clásica desde hace décadas). Como ya hemos visto, y como todo neurofisiólogo avezado acaba descubriendo por sí mismo, las magnitudes medidas tomadas en su valor absoluto para este objetivo y otros similares (como intentar detectar el número de motoneuronas funcionantes, o el número de UM funcionantes) son engañosas por motivos diversos, como el variable grado de reinervación colateral que presenten esas fibras, pues con la reinervación colateral la amplitud del CMAP puede aumentar considerablemente, ocultando la verdadera magnitud de la pérdida de UM.

Según Daube, se está buscando un método definitivo para calcular el MUNE de una manera fiable desde hace unos 30 años, un método con el cual llegar a conocer de manera fiable (y precisa, supongo) el número de axones que inervan un músculo dado; método que, según Daube, sería tal vez incluso más interesante para ciertos diagnósticos y pronósticos que las clásicas mediciones de latencia, velocidad y amplitud en electroneurografía, o que la detección de fibrilaciones en electromiografía convencional. Según Daube, tal vez nunca se consiga este objetivo. Sin embargo, es posible que con este trabajo podamos darle una alegría a Daube, siempre y cuando sea capaz de leer el español, o si alguien se lo traduce al inglés.

Los diversos caminos que han seguido los investigadores durante los últimos años para afrontar el problema del MUNE, con mayor o menor orientación clínica, sorprenden por lo variopintos que son. El caso es que determinar con la mayor precisión y fiabilidad posibles cuál es el porcentaje de axones que conducen a un músculo parético, o, desde otro punto de vista: determinar el número de UM funcionantes en un músculo o un grupo muscular [9], ya sea como fruto de una pérdida de neuronas, o por bloqueo axonal (extremos que se pueden desvelar con otras técnicas distintas al MUNE), y ya sea por afectación de tronco nervioso o raíz, tiene un interés clínico evidente, pues, por poner un ejemplo, los otorrinolaringólogos utilizan este dato para establecer el pronóstico de la parálisis facial periférica, por ejemplo: si la parálisis (en este ejemplo, en relación con el grado de bloqueo axonal) es mayor del 90% al cabo de, por ejemplo, tres meses, el pronóstico es peor que si es menor de este 90%, estableciéndose un punto de corte con esta cantidad en particular, de ahí el interés en determinar ese porcentaje con la mayor precisión posible, y esta determinación es una forma de MUNE. Otro ejemplo: si se detecta, mediante el MUNE, un 10% de UM funcionantes en un músculo clínicamente pléjico, por una sección traumática del nervio correspondiente, el pronóstico sería mejor que si se confirmase un bloqueo del 100%, con un 0% de UM funcionantes (que podría indicar una axonotmesis completa, e incluso una neurotmesis). Como se ve, son datos con interés clínico evidente, y por tanto, en este trabajo se va a tratar de solucionar el problema del MUNE aquí planteado.

INTRODUCCIÓN A LA POSIBLE SOLUCIÓN DEL PROBLEMA.

Con el objetivo de buscar una posible solución al clásico problema del MUNE, al menos con la intención de solucionar el problema clínico de la estimación lo más fiable y precisa posible del porcentaje de UM funcionantes en un músculo parético por causa con origen en sistema nervioso periférico (sea por bloqueo axonal, o por lo que sea), dado su interés diagnóstico y pronóstico, se lleva a cabo este trabajo.

Tan sólo con el MUNE no será a priori posible distinguir si el porcentaje de UM funcionantes por músculo tienen su origen en un defecto de un tronco nervioso (neuropatía), o una raíz nerviosa (radiculopatía), o el propio soma neuronal (neuronopatía), etc. Por tanto, el objetivo del MUNE en general y de este trabajo en particular no es aclarar el diagnóstico topográfico (ni el etiológico), sino la determinación del número de UM funcionantes en un músculo parético, por su evidente interés clínico de por sí, tanto por su valor diagnóstico (estado del miembro parético) como pronóstico (previsión de su estado en el futuro).

Tómese la siguiente situación clínica como punto de partida para esta disquisición: el pie caído unilateral con origen en el sistema nervioso periférico (segunda motoneurona). El pie caído es un cuadro clínico de presentación frecuente, bien conocido, con el que se tiene alguna experiencia clínica [10]; ya de entrada, el pie caído unilateral puede tener un diagnóstico topográfico y etiológico diverso, por ejemplo, y de manera general: la radiculopatía lumbar L4 y/o L5, la mononeuropatía del nervio peroneal, la enfermedad de la motoneurona (segunda y/o primera), y la parálisis de primera motoneurona. Como se acaba de decir, en este trabajo se va a investigar el MUNE en el pie caído con origen en el sistema nervioso periférico.

El pie caído se valora electromiográficamente, y básicamente en lo que al MUNE se refiere, midiendo la pérdida de UM en tibial anterior, determinada por ejemplo mediante parámetros como el de la simplificación del trazado de máxima contracción en una electromiografía (EMG) convencional, y mediante una caída en el valor absoluto o relativo de la amplitud del CMAP registrado en este músculo con estímulo en cabeza de peroné, y mediante el balance muscular. Y dicha pérdida de UM es independiente de la causa: sea cual sea la causa, el MUNE determina sólo el hecho de la pérdida de UM en tibial anterior, así como el grado de pérdida (el porcentaje). Y si el MUNE está limitado a este hecho, su interés como parámetro neurofisiológico clínico, y ya se ha dicho que lo tiene, dependerá de la fiabilidad y precisión con que se pueda afinar el porcentaje de unidades motoras funcionantes en ese músculo con pérdida de UM.

De entrada, y como ya se ha dicho, disponemos de tres vías complementarias para intentar una primera aproximación al cálculo del porcentaje de unidades motoras funcionantes en tibial anterior en el caso del pie caído: el balance muscular (la fuerza), el trazado de reclutamiento y la amplitud del CMAP.

El balance muscular se puede medir así: 0, ausencia de contracción muscular; 1, contracción sin movimiento; 2, movimiento a favor de la gravedad; 3, movimiento en contra de la gravedad; 4, movimiento contra pequeña resistencia; 5, fuerza normal. Es aceptado convencionalmente que la pérdida de fuerza se aprecia clínicamente en el balance muscular cuando la pérdida de UM es aproximadamente de un 50% o mayor [11]. De modo que a partir del balance muscular se puede tener una aproximación a la estimación de la pérdida de UM en tibial anterior en el curso de un pie caído; en principio: fuerza 4 equivaldría aproximadamente a una pérdida de UM de un 50% (de todos modos, esta estimación falla por motivos diversos en ocasiones).

Otra vía para estimar el número de UM funcionantes en tibial anterior durante un pie caído es el trazado de máxima contracción, pues actualmente es aceptado convencionalmente que la simplificación del trazado empieza a apreciarse cuando la pérdida de UM es del 50% aproximadamente [12]. Esta técnica también presenta una serie de limitaciones.

Y una tercera vía es la amplitud del CMAP registrado en tibial anterior con estimulación supramáxima en rodilla, tomando el valor de la amplitud como referencia directa para el MUNE, comparándolo o bien con el valor esperado para el músculo (por término medio 10-12 mV, aunque puede ir desde 8 mV hasta 25 mV), o bien comparándolo con el valor obtenido en el tibial anterior del otro miembro (suponiendo que esté sano, que es una de las limitaciones para esta técnica), en cuyo caso la pérdida de UM en el tibial anterior afectado correspondería aproximadamente al porcentaje de caída de la amplitud en el lado afectado en comparación con el lado sano.

Por supuesto que hay una serie de dificultades técnicas que incluso anulan este parámetro de la amplitud del CMAP en ocasiones, aun disponiendo de un CMAP contralateral adecuado. Por ejemplo: si el CMAP patológico está desincronizado, no se sabe de manera fiable cómo afecta en cada caso al MUNE (entre otras razones, porque habitualmente hay una combinación variable e indeterminable con precisión entre desincronización y bloqueo). Así mismo, si ha comenzado el proceso de reinervación directa o colateral en el tibial anterior denervado, tampoco se sabe si hay manera de corregir el, en ocasiones, notable aumento de la amplitud del CMAP debida la reinervación en sus sucesivas fases: hipertrofia compensatoria y reinervación colateral o directa en sí (en ambos casos se acompaña de aumento de la amplitud de PUM individuales y/o del CMAP y/o de los trazados, pero sin una clara proporcionalidad directa entre todos ellos en todo caso, ni tampoco con clara proporcionalidad inversa con la pérdida de UM, por lo que cualquier prejuicio al respecto puede llevar a un error diagnóstico; simplemente no hay una referencia fiable y precisa en este momento).

El hallazgo de signos electromiográficos de reinervación en tibial anterior (hipertrofia compensadora de PUM –no reinervación, estrictamente-, polifasia inestable, aumento de la duración y amplitud de los PUM, aumento de la amplitud del trazado, aumento de la fuerza en el balance muscular sin aumento del número de UM funcionantes estimado a partir del trazado) dficulta o imposibilita el recurso a la amplitud del CMAP como parámetro para estimar el número de UM funcionantes. De modo que la amplitud del CMAP es un parámetro con frecuentes limitaciones (como se verá en la investigación subsiguiente), por lo que habría que buscar algún parámetro más fiable para la práctica clínica diaria, que es lo que se va a llevar a cabo en este trabajo.

De entrada disponemos del trazado de máxima contracción, el balance muscular, y el CMAP para el cálculo del MUNE en el músculo tibial anterior en el caso del pie caído, y todos ellos con limitaciones que pueden provocar errores considerables en dicha estimación. Habría que intentar compatibilizarlos de alguna manera, hasta el punto de suprimir las limitaciones que presentan.

Una forma de empezar a buscar cómo hacerlo podría ser la siguiente: en primer lugar, habría que tratar de averiguar, dado que la simplificación significa aproximadamente un 50% de pérdida de UM, qué significaría el trazado simple (en el trazado simple aparece un solo PUM en el trazado de máxima contracción), es decir, en la situación extrema en lo que a pérdida de UM motoras se refiere, el trazado simple, la situación inmediatamente anterior al MUNE del 0%. Saber a qué porcentaje de MUNE correspondería el trazado simple serviría para saber cuál es el MUNE mínimo detectable entre el 50% y el 0%, y así tener una cuarta referencia que podría ayudar a compatibilizar las otras tres: a qué MUNE correspondería el trazado simple, es decir, un solo PUM en el trazado de máxima contracción. Por ejemplo: si se pudiese compatibilizar la presencia de un solo PUM en un trazado simple, con una fuerza mínima en el balance muscular, de 0 ó 1, y con un CMAP de amplitud mínima, reducida en mucho más de un 50%, reducida por ejemplo, y tal vez, en un 90% (siendo esta caída de amplitud fiable, no desvirtuada por arriba por un aumento de amplitud de los PUM implicados, o del trazado, ni por abajo por un aumento de la duración y/o desincronización de la respuesta), se podría tener una nueva referencia acerca del porcentaje del MUNE que no dependiese del valor del CMAP (ni del trazado, ni de la fuerza), para valores del MUNE distintos al 50% (siendo el MUNE del 50% el valorable de manera más fiable recurriendo al CMAP reducido a la mitad, el trazado simplificado y la fuerza de grado 4). Por tanto, parece interesante averiguar a qué porcentaje de MUNE corresponde el trazado simple, con descarga de un solo PUM durante la máxima contracción (por supuesto, debe confirmarse en lo posible que se trata de una contracción máxima).

En cuanto a la descarga de un PUM en un trazado simple, y la confirmación de estar ante un trazado de máxima contracción, la clave está en la frecuencia de batida de dicho PUM. Digamos que por regla general es aceptado que la frecuencia de batida de un PUM en tal circunstancia oscila entre 20 y 50 Hz, lo cual es la pista clave para determinar que en efecto estamos ante un trazado simple verdadero, y no un trazado falsamente simple por esfuerzo muscular insuficiente por parte del paciente. Durante un esfuerzo pequeño la frecuencia de contracción de un PUM suele ser de 5-15 Hz [12]. Kimura cifra la frecuencia de batida de una UM durante la máxima contracción entre "algo" y 30 Hz ([5], p. 229); y esos 30 Hz, que son bastante distintos a los 50 Hz citados más arriba, se explican por lo siguiente: a partir de 30 Hz no es posible identificar PUM individuales en el trazado normal, pues a partir de tales frecuencias el trazado ya se ha vuelto interferencial, salvo que esté simplificado. También es un hecho conocido que en caso de denervación, la frecuencia de batida de los PUM individuales en el trazado simplificado aumenta de frecuencia como compensación ante la denervación parcial; sin embargo, en la práctica, el límite superior de frecuencia detectable en un PUM individual (en un trazado simplificado, o en uno simple) suele ser de unos 40 Hz (aproximadamente).

En mi experiencia personal, la frecuencia de batida de los PUM individuales en el músculo denervado con trazado simplificado oscila entre 10-40 Hz por regla general (digresión al margen: esto de la frecuencia de descarga de un PUM entre 10-40 Hz tiene otra implicación interesante aunque no tenga que ver con el MUNE, y es la siguiente: una frecuencia menor de 10 Hz de los PUM individuales de un trazado simplificado suele indicar, con bastante seguridad diagnóstica, sobre todo si la clínica es compatible, una disminución de la sumación temporal, y por tanto, una alteración de origen central; de hecho, ya una frecuencia de 13 Hz puede indicar alteración central en ocasiones, si la frecuencia máxima original de ese PUM fuese, por ejemplo, 20 Hz, y si la clínica fuera compatible, claro está).

Otra digresión al margen: un dato que podría tener alguna utilidad ocasional, en este asunto de la frecuencia de descarga de los PUM en condiciones neuropáticas, es el parámetro que se obtiene con la razón: frecuencia media de descarga/número de UM activas. Si la razón es menor de 5, el resultado es normal, pero si es mayor de 10, indica pérdida de UM, pues estaría indicando la citada mayor frecuencia de descarga en dicha circunstancia ([5], p. 250).

HACIA LA SOLUCIÓN DEL PROBLEMA: MATERIAL Y MÉTODO.

A continuación se van a desarrollar y poner a prueba estas ideas en una serie de casos clínicos. Con tal motivo, se van a analizar los resultados de la exploración clínica y electromiográfica en 39 pacientes que acudieron por primera vez a este laboratorio de electromiografía. Estos 39 pacientes son los que, durante un periodo de 16 meses, fueron enviados por sus respectivos médicos con el diagnóstico de pie caído unilateral para exploración electromiográfica complementaria.

Por supuesto el diagnóstico fue en primer lugar topográfico (nervio, raíz, médula, encéfalo, etc.) y etiológico (traumatismo, hernia discal, compresión aguda en capitulum peroneale, etc.), y también patogénico (neurapraxia, axonotmesis, etc.), y también incluyó el MUNE, dado que el MUNE permite cifrar el grado de daño, y así conocer el estado actual del nervio y el músculo (el tanto por ciento de UM funcionantes), para poder establecer un pronóstico (en general, cuanto más parético el músculo, más difícil la recuperación, sobre todo si hay axonotmesis), y para poder valorar lo más certeramente posible la evolución en ulteriores reexploraciones electromiográficas.

Se le realizó a estos 39 pacientes el balance muscular y la exploración electromiográfica, valorando el trazado en reposo y en máxima contracción, y el análisis de los PUM; así mismo se obtuvo el CMAP del lado afectado y del contralateral, valorando en el CMAP la amplitud y la duración (la latencia también se obtuvo en todos los pacientes, pero no se le encontró utilidad para el cálculo del MUNE, por lo que fue eliminada de esta investigación; así mismo, tampoco se le encontró valor al sexo ni a la edad de los pacientes, por lo que tampoco se tuvieron en consideración en el análisis de los parámetros electromiográficos a estudio). Se calculó la razón entre la amplitud del CMAP del lado afectado y el lado sano (que no siempre fue posible o valorable de manera significativa por razones diversas). Con esta razón de amplitudes si hizo una estimación inicial del probable número de unidades motoras funcionantes o MUNE (como la caída de la amplitud del CMAP no se debe a bloqueo axonal en todo caso, es preferible la vinculación de la razón de dicha caída con el porcentaje de unidades funcionantes en tibial anterior, pues, como ya se ha dicho, el MUNE no sirve para el diagnóstico topográfico –por ejemplo, para distinguir raíz o nervio- que se debe hacer por otra vía).

Y también se valoró un parámetro más en cada paciente (y esta fue la clave en este trabajo): el número de PUM individuales que se pudieron distinguir en cada caso en el trazado de máxima contracción del músculo tibial anterior parético. Y este parámetro fue crucial en esta investigación, como se irá viendo. Atención a este parámetro porque podría ser la largamente buscada solución al problema del MUNE, al problema de cómo conseguir un valor fiable y preciso para el MUNE, un viejo tópico en neurofisiología clínica que tal vez podría quedar definitivamente resuelto de este modo tan sencillo.

Para contar los PUM individuales se programó el electromiógrafo con los filtros a 100-10000 Hz, la ganancia a 500 mcV/div. y el barrido a 10 ms/div. pero en cada laboratorio se pueden alterar estos valores según el criterio del médico en cada caso, en función de las necesidad individuales, por supuesto.

Antes de ir con los resultados, una cosa más: como se puede imaginar, por lo dicho hasta ahora, todas las exploraciones, incluyendo los CMAPs, se llevaron a cabo con electrodo de aguja concéntrico. En esta investigación se utilizaron electrodos con área de registro de 0,03 milímetros cuadrados, que, como se sabe, aparte de resultar menos molestos para la exploración, por su menor calibre, dan lugar a amplitudes de los PUM mayores [13]. De todos modos, la amplitud del PUM presenta un rango de normalidad demasiado amplio [14] por lo que tampoco se puede afinar mucho a partir de este parámetro en todo caso en relación con el MUNE. Además, el electrodo de aguja permite una valoración más versátil del CMAP que el electrodo cutáneo, pues se pueden obtener más muestras desde más puntos distintos del músculo, siendo el CMAP más valioso el de mayor amplitud de entre los diversos CMAPs obtenidos. El modo de obtener el CMAP óptimo consistió a veces en el método ensayo/error, insertando en diversos puntos y estimulando, o también localizando primero un punto en el músculo con PUM de amplitud óptima con el programa de PUM, pasando luego al programa de CMAP para obtener el CMAP respetando la última posición del electrodo, versatilidad técnica que explica también porqué es preferible el electrodo de aguja al cutáneo.

SOLUCIONANDO EL PROBLEMA: CASOS CLÍNICOS, RESULTADOS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS.

Se trata de los pacientes con pie caído unilateral enviados a consulta por este motivo por diversos especialistas, en diferentes estadios evolutivos de su pie caído, para realizar una electromiografía durante un periodo de 16 meses, contabilizándose un total de 39 casos (2,4 al mes). Las magnitudes de los parámetros se darán con un decimal (se redondeará el segundo decimal), y los porcentajes de la razón de amplitudes se redondearán al 5%. Los casos se presentan en orden cronológico.

Caso 1: mujer de 41 años con lupus eritematoso sistémico que presenta de forma brusca pie izquierdo caído tras permanecer con la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos (esta cifra, 15 minutos, se repite de manera constante, parece ser el posible tiempo límite a partir del cual la compresión nerviosa se acompaña de paresia o plejía muscular como secuela). CMAP izquierdo; amplitud: 1,3 mV; duración: 14,7 ms. CMAP derecho; amplitud: 13,9 mV; duración: 16,8 ms. Razón de amplitudes entre CMAP izquierdo y derecho: +/- 0,1; es decir, +/- 10%. Trazado en tibial anterior izquierdo: simplificado, de 1,4 mV. Durante la máxima contracción se distinguen 2 PUM individuales, de amplitud y duración normal. En el balance muscular, la fuerza es 0. Nótese que aunque la fuerza es 0, clínicamente hay contracción muscular todavía (2 PUM). La amplitud de los PUM es normal, de modo que la razón de amplitudes de los CMAPs es significativa, e indica un bloqueo del 90% de nervio peroneal izquierdo en rodilla por la compresión aguda sufrida al mantener la pierna cruzada más de 15 minutos. La fuerza 0, más la razón del 10%, con una duración normal, indican que 2 PUM podrían equivaler a un bloqueo del 90%, o a un MUNE del 10%, que es lo buscado. De modo que el número de PUM individuales contabilizables durante la máxima contracción podría ser ese indicador del MUNE que se está buscando. Si el número de PUM fuese preciso y fiable (a diferencia de la razón de CMAPs en muchos casos, salvo en este caso, en que sí es fiable el CMAP), y libre de los fallos de los otros parámetros, podría ser lo que se está buscando: la solución al problema del MUNE, el parámetro definitivo para solucionar este viejo problema. Veamos que resultados se obtuvieron en el resto de los casos.

Caso 2: mujer de 51 años con pie caído izquierdo de manera brusca al levantarse de la cama una mañana. CMAP izquierdo: sin respuesta (bloqueo del 100%). Ausencia de trazado. Fuerza 0. Actividad denervativa (fibrilaciones y ondas positivas, que indican axonotmesis). CMAP sin respuesta, fuerza 0, y PUM 0, que indican un MUNE del 0% en tibial anterior izquierdo por tanto (o un bloqueo del 100% de nervio peroneal izquierdo por compresión aguda en rodilla).

Caso 3: mujer de 33 años con pie caído izquierdo al salir del quirófano tras cirugía mayor. CMAP izquierdo; amplitud: 1,5 mV; duración: 15,3 ms. CMAP derecho; amplitud: 12,6 mV; duración: 16,9 ms. Razón 1,5/12,6: +/- 10%. Trazado simplificado de 1,3 mV. PUM: 2. Fuerza: 0. Las amplitudes del trazado y de los PUM, así como la duración del CMAP, indican que la razón de amplitudes de los CMAPs es valorable. Por lo que de nuevo se obtiene que 2 PUM y fuerza 0 coinciden con un MUNE del 10% en tibial anterior.

Caso 4: mujer de 30 años con pie caído izquierdo, de inicio brusco, tras permanecer con la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos. CMAP izquierdo; amplitud: 3,4 mV; duración: 19,1 ms. CMAP derecho; amplitud: 17,3 mV; duración: 14,8 ms. Razón de amplitudes de los CMAPs: 3,4/17,3 = +/- 20% (la razón de las duraciones señala un aumento de +/- el 20% en la duración de CMAP en lado izquierdo, que no parece significativo, pues el MUNE, según la razón de amplitudes, es del 20%, que es compatible con que la fuerza sea 2, y, en principio, también con que el número de PUM sea 4). PUM: 4. Trazado simplificado de 1,6 mV. Fuerza: 2. Fuerza 2 y PUM 4 podrían entonces corresponder a un MUNE del 20%, si nada lo contradice.

Caso 5: varón de 67 años con pie derecho caído al salir del quirófano, tras cirugía mayor. CMAP derecho; amplitud: 3 mV; duración: 31,1 ms (y CMAP desincronizado). CMAP izquierdo; amplitud: 16,7 mV; duración: 19,3 ms. Razón de amplitudes: +/- 20%. Razón de duraciones: +/- 40% de aumento en lado derecho, que podría ser significativo en este caso, a diferencia del anterior, pues la razón de amplitudes no coincide con el MUNE en este caso. PUM: 7. Trazado simplificado de 1,2 mV y actividad denervativa. Fuerza 4. La razón de amplitudes indicaría un MUNE del 20%, que es incompatible con la fuerza, que indicaría un MUNE del 50%, y el trazado, que indicaría lo mismo, en coherencia además con la detección de un mayor número de PUM (7). Del MUNE derivado de la razón de amplitudes, el 20%, que evidentemente es incorrecto, hasta el que los otros parámetros indican, aproximadamente un 50%, media ese 40% de aumento de la duración, que podría explicar la excesivamente baja amplitud del CMAP derecho para el MUNE aparentemente correcto. La conclusión es que el MUNE es del 50% en este caso, y que el CMAP es engañoso, y que 7 PUM indicarían un MUNE del 50% aproximadamente, en congruencia con una fuerza de 4.

Caso 6: varón de 73 años con pie caído izquierdo al levantarse (posibles factores de riesgo: prostatismo y operación de neoplasia gástrica). CMAP izquierdo; amplitud: 1,8 mV; duración 16,7 ms. CMAP derecho; amplitud: 6,5 mV; duración: 16,5 ms. La razón de amplitudes da un 30%, pero no es valorable, pues la amplitud en lado derecho es baja, indicando una posible polineuropatía de fondo que anula la validez de la razón de amplitudes. Además, la amplitud en lado izquierdo es muy baja, indicando que el MUNE podría ser incluso menor de ese 30%. PUM: 3. Trazado: simplificado. Fuerza: 2. Todo ello indica un MUNE probablemente del 20%.

Caso 7: mujer de 41 años, con pie derecho caído al levantarse. CMAP derecho; amplitud: 2,3 mV. CMAP izquierdo; amplitud: 15,6 mV. Razón de amplitudes: +/- 15%. PUM 5. Trazado simplificado de 1,4 mV. Fuerza: 3. MUNE: 20%.

Caso 8: mujer de 58 años con pie caído izquierdo por sección de nervio peroneal en rodilla por corte con cuchillo. CMAP izquierdo; amplitud: 21,6 mV; duración: 10 ms. CMAP derecho; amplitud: 18 mV; duración: 10,9 ms. Razón de amplitudes: +/- 120%. Es decir, según esta razón de amplitudes, el lado parético contrae más UM que el lado normal, lo cual es absurdo, de modo que esta técnica falla. La razón es que los PUM restantes en el músculo afectado presentan una amplitud muy grande (como se aprecia en la amplitud del trazado) debido a la hipertrofia compensadora y a la reinervación colateral. PUM: 5. trazado simplificado de 14,9 mV. Fuerza: 1. Con estos datos, el MUNE es del 20%.

Caso 9: mujer de 73 años con pie caído derecho en relación con colocación de prótesis de rodilla. CMAP derecho: ausencia de respuesta. PUM: 0. Fuerza: 0. Actividad denervativa (indica axonotmesis). MUNE: 0%.

Caso 10: varón de 24 con pie caído derecho tras cirugía mayor. CMAP derecho: ausencia de respuesta. PUM: 0. Fuerza: 0, Actividad denervativa. MUNE: 0%.

Caso 11: mujer de 22 años con pie caído izquierdo tras tener la pierna izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15 minutos. CMAP izquierdo; amplitud: 7,7 mV; duración 14,8 ms. CMAP derecho; amplitud: 19,6 mV; duración: 16,2 ms. Razón de amplitudes: +/- 40%. PUM: 7 (7 u 8 PUM es el límite a partir del cual los PUM individuales empiezan a interferir y dejan de ser contables individualmente y empieza a emerger el trazado interferencial). Trazado simplificado de 1,4 mV (actividad denervativa). Fuerza: 4. Todo ello compatible con un MUNE del 50%.

Caso 12: mujer de 70 años con pie caído izquierdo al levantarse por la mañana. CMAP izquierdo; amplitud: 5,3 mV; duración: 18,6 ms (potencial desincronizado). CMAP derecho; amplitud: 13,9 mV; duración: 15,9 ms. Razón de amplitudes: +/- 40%. Trazado simplificado de 9 mV. PUM: 4 (y neurógenos, con polifasia larga de hasta 20 ms). Fuerza: 2. A pesar del aumento de duración del 15%, la razón de amplitudes es relativamente alta para el grado de fuerza (fuerza que no parece suficientemente compensada a pesar de la gran hipertrofia y reinervación colateral, posiblemente por añosidad), y relativamente alta también para la simplificación del trazado, con lo cual, la razón de amplitudes resulta de nuevo ser engañosa, siendo el MUNE más probable el estimado a partir de los otros parámetros, que es del 20%.

Caso 13: mujer de 80 años con pie caído derecho al levantarse por la mañana. Ausencia de respuesta motora en tibial anterior y presencia de actividad denervativa. PUM: 0: MUNE: 0%.

Caso 14: varón de 76 años con pie caído derecho en relación con colocación de prótesis de rodilla. Ausencia de respuesta motora en tibial anterior y presencia de actividad denervativa. PUM: 0. MUNE: 0%.

Caso 15: varón de 57 años con pie caído derecho al levantarse por la mañana (factor de riesgo: enolismo). CMAP derecho; amplitud: 2,2 mV; duración: 34,7 ms (y potencial desincronizado). CMAP izquierdo; amplitud: 20,6 mV; duración: 14,5 ms. Razón de amplitudes: +/- 10%. La duración está aumentada en un 60%, lo cual parece alterar la validez de la razón de amplitudes tomada en su valor absoluto, que indicaría un MUNE del 10% que no se corresponde con la fuerza y el número de PUM, ni con el trazado, que orientan a un MUNE de alrededor del 50% o algo menos. PUM: más de 7-8, por lo que resultan incontables de manera individual. Trazado: simplificado de 1 mV (y actividad denervativa). Fuerza: 3. MUNE del 50%. Es posible que se deba tener en cuenta el porcentaje de aumento de la duración para estimar el MUNE a partir de la razón de amplitudes corrigiendo este último valor en función del aumento relativo de la duración, pero, revisando el asunto caso por caso, por lo visto en esta muestra de casos parece más sencillo y fiable calcular el MUNE recurriendo al número de PUM individuales identificables al obtener el trazado de máxima contracción con la ganancia y el barrido adecuados que tratar de calcular el MUNE a partir de una razón de amplitudes que haya sido necesario corregir (es decir, el margen de error parece menor recurriendo al número de PUM).

Caso 16: mujer de 57 años con pie caído izquierdo en relación con radiculopatía L5 izquierda. CMAP izquierdo; amplitud: 2,5 mV (evidentemente, ha tenido que producirse una importante degeneración walleriana a lo largo de la raíz para que a la altura de la rodilla se obtenga una amplitud tan sorprendentemente baja, que es muy infrecuente en radiculopatías lumbosacras, lo cual puede provocar un diagnóstico erróneo de mononeuropatía del peroneal si no se tiene en cuenta la posibilidad de esta degeneración walleriana); duración: 16 ms. CMAP derecho; amplitud: 18,8 mV; duración: 19 ms. Razón de amplitudes: +/- 15%. PUM: 5. Trazado simplificado de 1 mV y con actividad denervativa. Fuerza: 2. Con estos hallazgos, el MUNE es del 20%.

Caso 17: mujer de 81 años con pie caído izquierdo al levantarse por la mañana. CMAP izquierdo; amplitud: 2,1 mV; duración: 14,3 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 19,7 mV; duración: 15,7 ms. Razón de amplitudes: 10%. PUM: 2. Trazado simplificado de 0,8 mV y actividad denervativa. Fuerza: 1. MUNE: 10%.

Caso 18: mujer de 67 años con pie caído izquierdo de origen incierto. CMAP izquierdo; amplitud: 3,5 mV; duración: 20,7 ms. CMAP derecho; amplitud: 12,3 mV; duración: 15,1 ms. Razón de amplitudes: +/- 30%. Duración aumentada un 30% en lado izquierdo. PUM: 5 (con polifasia inestable, indicando reinervación). Trazado simplificado de 1,8 mV (en lado izquierdo, trazado de 0,9 mV). Fuerza: 2. La amplitud está aumentada por la reinervación, quizá en mayor proporción que la disminución de amplitud atribuible al leve aumento de duración, mientras que el número de PUM y la fuerza orientan más a un 20%. MUNE: 20%.

Caso 19: mujer de 81 años con pie caído derecho tras encamamiento por ingreso hospitalario. CMAP derecho; amplitud: 3,3 mV. CMAP izquierdo; amplitud: 10 mV. Razón de amplitudes: +/- 30%. PUM: 5. Trazado simplificado de 0,9 mV (de baja amplitud, pues en lado izquierdo es de 2,1 mV, y es que durante la fase aguda de la pérdida de UM el trazado de máxima contracción con frecuencia es de baja amplitud, que no hay que confundir con un trazado miopático) y actividad denervativa. Fuerza: 2. MUNE: 20%.

Caso 20: varón de 88 años con pie derecho caído tras encamamiento por ingreso hospitalario. CMAP derecho; amplitud: 1,7 mV; duración: 31,8 ms (y desincronizado). CMAP izquierdo; amplitud: 7,9 mV; duración: 21,3 ms. Razón de amplitudes: +/- 20%. PUM: 5. Trazado simplificado de 0,9 mV. Fuerza: 2. El leve aumento de la duración, del 30%, no parece influir en el resultado, pues la razón de amplitudes es compatible con el número de PUM y el nivel de fuerza. MUNE: 20%.

Caso 21: mujer de 73 años con pie caído derecho tras colocación de prótesis de rodilla. CMAP derecho; amplitud: 2,3 mV; duración: 17,6 ms (y desincronizado). CMAP izquierdo; amplitud: 9,6 mV; duración: 18,7 ms. Razón de amplitudes: +/- 25%. PUM: más de 7 (no se distinguen individualmente ya). Trazado simplificado de 0,7 mV. Fuerza: 3. Resultado discutible, quizá el menos claro hasta el momento, pues la baja fuerza, la gran simplificación del trazado y la baja amplitud de este, y la baja razón de amplitudes orientan a un MUNE próximo al 20%, mientras que el elevado número de PUM orienta a un MUNE próximo al 50%. Quizá la baja amplitud del CMAP sea en parte por desincronización y en parte por bloqueo simultáneo, que es lo que indicaría que no esté la duración aumentada respecto del otro lado (siendo el grado de bloqueo lo correlacionable con el MUNE, y no la desincronización ni el aumento de duración). Esta desincronización precisamente desvela que la duración debería estar aumentada, y si no lo está entonces quizá sea por bloqueo axonal sobreañadido, y como no se pueden desincronizar axones que estén bloqueados, pues no puede aumentar la duración a expensas de axones bloqueados (y es evidente que hay bloqueo sumado a la desincronización, dada la incompatibilidad entre la razón de amplitudes y el número de PUM en ausencia de un aumento de la duración). Por tanto, dado el evidente resultado del número de PUM, y que la fuerza podría no ser totalmente fiable por falta de colaboración (y más en un caso de presencia de prótesis de rodilla), lo más probable es que el dato más fiable sea el número de PUM, y así, MUNE: 50%.

Caso 22: mujer de 73 años con pie caído derecho tras colocación de prótesis de cadera. Ausencia de respuesta motora. MUNE: 0%.

Caso 23: varón de 64 años con pie caído derecho tras colocación de prótesis de cadera. CMAP derecho; amplitud: 2,4 mV; duración: 12 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 14 mV; duración: 11,3 ms. Razón de amplitudes: +/- 20%. PUM: 3. Trazado simplificado de 0,9 mV. Fuerza: 4 (el nivel de fuerza es incompatible con el número de PUM reclutados). MUNE: 20%.

Caso 24: mujer de 47 años con pie caído derecho tras cruzar la pierna por tiempo indeterminado. CMAP derecho; amplitud: 1,9 mV; duración: 20,7 ms (y desincronizado; la duración está aumentada un 30%). CMAP izquierdo; amplitud: 12,2 mV; duración 14,2 ms. Razón de amplitudes: +/- 15%. PUM: más de 8, incontables ya de manera individual. Trazado simplificado de 1 mV. Fuerza: 4. De nuevo el aumento de duración podría estar detrás de una caída de amplitud incompatible con la fuerza que presenta, fuerza que en este caso es compatible con el número de PUM que recluta, que indican una pérdida de UM de alrededor del 50%, y por tanto: MUNE: 50%.

Caso 25: varón de 60 años con pie caído derecho tras mantener la pierna cruzada más de 15 minutos (factores de riesgo: hepatitis B y cirrosis). CMAP derecho; amplitud: 4,2 mV; duración: 22,2 ms (aumentada en un 30%). CMAP izquierdo; amplitud: 11,2 mV; duración: 15,7 ms. Razón de amplitudes: 30%. PUM: más de 8 (incontables). Trazado simplificado de 1 mV y con actividad denervativa. Fuerza: 4. MUNE: 50%.

Caso 26: mujer de 22 años con pie caído izquierdo tras corte en pierna. CMAP izquierdo: ausencia de actividad motora y actividad denervativa. MUNE: 0%.

Caso 27: mujer de 32 años con pie caído derecho tras permanecer en cuclillas durante más de 15 minutos. CMAP derecho: ausencia de respuesta motora. MUNE: 0%.

Caso 28: varón de 48 años con pie caído derecho de origen incierto. CMAP derecho: sin respuesta y con actividad denervativa. MUNE: 0%.

Caso 29: varón de 56 años con pie caído derecho de origen incierto. CMAP derecho: sin respuesta y con actividad denervativa. MUNE: 0%.

Caso 30: mujer de 61 años con pie caído derecho de origen desconocido. CMAP derecho: sin respuesta y con actividad denervativa (nótese que hay tres casos seguidos iguales, por mera casualidad). MUNE: 0%.

Caso 31: mujer de 29 años con pie caído izquierdo tras mantener la pierna cruzada durante más de 15 minutos. CMAP izquierdo; amplitud: 3,5 mV; duración: 13,7 ms. CMAP derecho; amplitud: 19,2 mV; duración: 14,2 ms. Razón de amplitudes: 20%. PUM: 4. Trazado simplificado de 4,7 mV (1,4 mV en lado derecho). Fuerza: 3. MUNE: 20%.

Caso 32: varón de 39 años con pie caído derecho tras fractura de tibia. CMAP derecho: ausencia de actividad motora. MUNE: 0%.

Caso 33: mujer de 43 años con pie caído derecho al levantarse por la mañana (factor de riesgo: anemia ferropénica). CMAP derecho: ausencia de respuesta y con actividad denervativa. MUNE: 0%.

Caso 34: varón de 29 años con pie caído derecho de causa desconocida. CMAP derecho; amplitud: 2,2 mV; duración: 20,1 ms (duración aumentada un 20%). CMAP izquierdo; amplitud: 22,4 mV; duración: 15,5 ms. Razón de amplitudes: 10%. PUM: 2. Trazado simplificado de baja amplitud y con actividad denervativa. Fuerza: 2. MUNE: 10%.

Caso 35: varón de 72 años con pie caído derecho tras encamamiento por neumonía. CMAP derecho; amplitud: 4,6 mV; duración: 23,1 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 11,7 mV; duración: 18,3 ms. Razón de amplitudes: 40%. PUM: 3. Trazado simplificado. Fuerza: 3. Es difícil saber qué falla, si la razón de amplitudes que indica un MUNE del 40%, o el PUM y la fuerza, que indican un MUNE del 20%, pero el hecho es que funcionalmente el MUNE es del 20% y la razón de amplitudes se basa no sólo en la caída de amplitud en el lado afectado, sino también de la comparación con el lado sano, de cuya respuesta no hay absoluta garantía (por ejemplo, entre otras cosas, un enfermo crítico podría presentar polineuropatía de fondo, y no ser detectable en el lado sano con el CMAP hasta que la pérdida funcional sea del 50%, por lo que podría haber habido en lado izquierdo una pérdida de UM de hasta el 40% y ser esta pérdida indetectable siendo la amplitud 11,7 mV, pues todavía se encontraría dentro de límites fisiológicos en su valor absoluto), por lo que la clínica debe tener prioridad, y en función de la frecuencia de batida de los PUM individuales es posible saber si la fuerza y, sobre todo, los PUM son valorables, y los PUM lo son en todos los demás casos y también en este caso, por lo que MUNE: 20%.

Caso 36: mujer de 67 años con pie caído derecho de causa desconocida. CMAP derecho; amplitud: 0,8 mV; duración: 10,6 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 11,9 mV; duración: 15 ms. Razón de amplitudes: 10%. PUM: 1. Trazado simple con actividad denervativa. Fuerza: 0. MUNE: 10%.

Caso 37: mujer de 33 años con pie caído derecho tras extirpación de osteocondroma en hueco poplíteo y vendaje hasta el muslo. CMAP derecho; amplitud: 2,7 mV; duración: 9,2 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 13,8 mV; duración: 14,9 ms. Razón de amplitudes: 20%. PUM: 2. Trazado simplificado y actividad denervativa. Fuerza: 3. MUNE: 20%.

Caso 38: mujer de 38 años con pie caído derecho tras cirugía mayor. CMAP derecho; amplitud: 2,4 mV; duración: 17,7 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 9,9 mV; duración: 18,7 ms. Razón de amplitudes: 20%. Trazado simplificado. PUM: 2. Fuerza: 2. MUNE: 20%.

Caso 39: mujer de 22 años con pie caído izquierdo tras permanecer con la pierna cruzada más de 15 minutos. CMAP izquierdo; amplitud: 2,7 mV (potencial desincronizado, lo cual conlleva que la amplitud no refleje con precisión el grado de bloqueo). CMAP derecho; amplitud: 14,3 mV. Razón de amplitudes: 20%. Trazado simplificado y actividad denervativa. PUM: más de 7 (incontables individualmente ya). Fuerza: 4. MUNE: 50%.

RECAPITULACIÓN DE ALGUNOS RESULTADOS.

• 1. Causas; las causas de pie caído en esta serie de 39 casos fueron las siguientes: pie caído por compresión aguda de nervio peroneal en rodilla tras permanecer con la pierna parética cruzada sobre la sana durante más de 15 minutos (6 casos, 15% del total; 5 eran mujeres con afectación de la pierna izquierda en todas ellas, y uno varón, con la derecha afectada); pie caído por compresión aguda de nervio peroneal en rodilla por cruzar la pierna enferma sobre la sana durante un tiempo indeterminado (1 caso, 2% del total); pie caído al levantarse de la cama por la mañana por probable compresión aguda de nervio peroneal en rodilla por mantenimiento de alguna postura viciosa (8 casos, 20% del total); pie caído por compresión aguda de nervio peroneal en rodilla durante una operación de cirugía mayor (4 casos, 10% del total); pie caído por sección traumática accidental de nervio peroneal en rodilla (2 casos, 5% del total); pie caído por lesión de nervio peroneal en rodilla durante la colocación de una prótesis de rodilla (3 casos, 8% del total); pie caído por daño del nervio a la altura de la raíz L5 (1 caso, 2% del total); pie caído por lesión de nervio peroneal en rodilla durante la extirpación de un osteocondroma en hueco poplíteo (1 caso, 2% del total); pie caído por lesión de nervio peroneal como resultado de una fractura de tibia (1 caso, 2% del total); pie caído por compresión del nervio peroneal en rodilla por encamamiento prolongado durante un ingreso hospitalario por causa grave (3 casos; 8% del total); pie caído por lesión del nervio a la altura de la raíz/plexo o del nervio ciático común en relación con una colocación de una prótesis de cadera (1 caso, 2% del total); pie caído por compresión aguda del nervio peroneal en rodilla tras permanecer en cuclillas más de 15 minutos seguidos (1 caso, 2% del total); lesión de nervio peroneal de causa no aclarada (5 casos, 13% del total). Por último, añadir que la región topográfica relacionada con el desencadenamiento del pie caído ha sido el nervio peroneal en la rodilla en el 95% de los casos.

• 2. Valores de referencia para la amplitud del CMAP; esta pequeña serie de 39 casos permite llevar a cabo una comprobación aproximada acerca de cuáles podrían ser los valores de referencia normales para la amplitud del CMAP registrado en el músculo tibial anterior. En concreto, en el músculo sano las amplitudes fueron de 7,9-22,4 mV, que son, casi exactamente, los valores de referencia que había propuesto al principio del trabajo (8-25 mV) basándome en mi experiencia personal previa sobre este valor, sobre todo en referencia al valor inferior, que es el más importante en la valoración del pie caído, evidentemente. En cuanto a los valores de la amplitud en los músculos paréticos (en los pléjicos el valor es de 0 mV, lógicamente), oscilaron entre 0,8 -7,7 mV. Sí tiene interés en este caso el límite superior de este grupo: 7,7 mV, porque, como se puede apreciar, es un valor inferior al del límite inferior obtenido en el grupo de los músculos sanos (7,9 mV), de modo que ambos grupos no se han superpuesto, lo cual es interesante a la hora de evitar falsos negativos en el diagnóstico. En uno de los músculos enfermos se obtuvo una amplitud paradójica de 21,6 mV debida al aumento de amplitud de los PUM por reinervación intensa, por lo que este valor carece de valor en este caso, y no provoca un falso negativo gracias a la información que aportan los otros parámetros involucrados: el análisis de los PUM y el análisis del trazado de reclutamiento. En un caso, el músculo que debía estar sano estaba también enfermo (probablemente por polineuropatía de fondo) de modo que tampoco el valor obtenido (6,5 mV) resultó útil para el cálculo de la razón de amplitudes.

• 3. Como se ha visto en algún caso, la degeneración walleriana puede dar lugar a una sorprendente caída de amplitud del CMAP en el lado enfermo. Esto puede provocar una dificultad para llevar a cabo el diagnóstico diferencial entre una mononeuropatía del peroneal y una radiculopatía, pues si la amplitud del CMAP cae por bloqueo con estímulo en rodilla, puede no ser posible verificar si dicho bloqueo se origina en rodilla (mononeuropatía del peroneal) o en la raíz (radiculopatía). Para el diagnóstico diferencial en este caso es fundamental la clínica, que orientará el diagnóstico, así como la ampliación de la exploración electromiográfica; en concreto: la presencia de actividad denervativa y/o signos de pérdida aguda o crónica de unidades motoras en el músculo tensor de la fascia lata permitirá ayudar a distinguir entre ambos cuadros.

• 4. Axonotmesis: la presencia de actividad denervativa (fibrilaciones y ondas positivas) es un signo electromiográfico que en estos casos indica la existencia de una axonotmesis, ya sea parcial o total. Se hallaron signos de axonotmesis en un 60% de los casos. En un 36% de los casos se sospecha que la axonotmesis podría haber sido completa, al ser el MUNE del 0% (lógicamente, los estudios evolutivos podrían aclarar este extremo). En un 26% de los casos la axonotmesis era parcial, siendo el MUNE del 10% en ese 8% del total de casos con axonotmesis, MUNE del 20% en otro 8%, y MUNE del 50% en otro 10% de los casos. El estudio evolutivo podría aclarar además si alguno de estos casos en vez de tratarse de una axonotmesis era una neurotmesis.

• 5. Parámetros aplicados para el MUNE en los casos presentados: número de PUM contables individualmente durante la obtención del trazado de reclutamiento con esfuerzo máximo (este parámetro sólo tiene valor si la frecuencia de descarga de los PUM individuales es de 10 Hz ó superior), razón de amplitudes entre el CMAP del lado afectado y el del lado sano, balance muscular y valoración del grado de simplificación en el trazado de reclutamiento con esfuerzo máximo. En cuanto al número de PUM, se observa que este parámetro es aplicable en el 100% de los casos, y que es compatible con alguno de los otros parámetros en el 100% de los casos también lo cual refuerza la probable certeza de las conclusiones obtenidas (el PUM es compatible con los otros 3 parámetros en un 75% de los casos, pero teniendo en cuenta que en un 30% de este 75% el MUNE es del 0%, la compatibilidad interesa en los otros casos en los que el MUNE no está tan claro, y de estos, en el 43% de los casos el número de PUM es compatible con los otros cuatro parámetros, por tanto, es aconsejable valorar los 4 parámetros de manera protocolaria en todos los pacientes; en un 18% de los casos el PUM es compatible sólo con el balance muscular y el trazado, al fallar la razón de amplitudes de los CMAPs, lo cual habla en contra de la razón de amplitudes, no en contra de los demás parámetros). En cuanto a la valoración de la simplificación del trazado de máxima contracción, sólo falla en un caso de los 39, con lo cual, también es un parámetro valioso (nota al margen: en algunos casos, la pérdida aguda de UM se reconoce por la baja amplitud del trazado, de 0,9 mV o menor, que no se debe confundir con un trazado miopático), casualmente en este caso en el que falla el trazado también falla la razón de amplitudes, por lo que el número de PUM sólo es compatible con la fuerza (2% de los casos). La fuerza falla aisladamente como parámetro, por incompatibilidad con el resto, en el 2% de los casos de esta serie. La fuerza falla en conjunto con la razón de amplitudes en el 4% de los casos (la fuerza y el trazado no fallan a la vez en ningún caso).De modo que lo más fiable es el número de PUM (preciso y sin fallos en cuanto a su valor predictivo a la hora de calcular el MUNE), y la fiabilidad de este parámetro en el cálculo del MUNE se confirma con más certeza si se realiza además, protocolariamente, el balance muscular, la razón de amplitudes (con más frecuencia de fallos que el balance y el trazado, pero con más precisión cuando es utilizable, que verifica el número de PUM como parámetro para el MUNE), el trazado (que confirma la pérdida de UM) y el balance muscular (con menos precisión que los dos primeros, pero casi sin fallos, como el número de PUM).

• 6. En el 18% de los casos falla el parámetro de la razón de amplitudes de los CMAPs por varios motivos: la disminución de la duración del CMAP y/o su desincronización se produce en un 23% de los casos, e impide la utilización de la razón de amplitudes como parámetro para el cálculo del MUNE en un 15% de los casos, a diferencia del número de PUM, que es aplicable en el 100% de los casos. En los casos en los que el aumento de duración no influye, la duración está aumentada entre en un 15-30%. En los casos en los que el aumento de duración sí influye en la inutilización de la razón de amplitudes para el MUNE la duración está aumentada en un 30-60%, por tanto se superponen en ese 30%, por lo que no es predecible en todo caso si el aumento de duración va a influir negativamente en el uso de la razón de amplitudes para el cálculo del MUNE, ni en qué proporción exactamente, con los datos obtenidos en esta serie, quizá por su pequeñez. En un 5% de los casos no hay aumento de duración, pero sí desincronización del potencial, que sí influye negativamente en la posibilidad de usar la razón de amplitudes como parámetro para llevar a cabo con precisión el MUNE, por lo que la desincronización en principio también contraindica el uso de la razón de amplitudes para calcular el MUNE. En un 2% de los casos la razón de amplitudes queda inutilizada como parámetro por disminución de la amplitud en el lado sano por posible polineuropatía de fondo concomitante. En otro 4% de los casos la razón de amplitudes queda inutilizada por aumento excesivo de amplitud en el lado enfermo en relación con reinervación colateral.

LA SOLUCIÓN DEL PROBLEMA DEL MUNE, CONCLUSIONES:

• 1. El objetivo de este trabajo ha sido la descripción de una nueva técnica electromiográfica que sea útil para la estimación del número de unidades motoras funcionantes (MUNE) en el músculo tibial anterior en pacientes con clínica de pie caído (paresia o plejía de músculo tibial anterior) con causa localizada en el sistema nervioso periférico. Dicha técnica debía ser fiable, precisa, rápida, y fácilmente reproducible, para que tenga utilidad clínica. Dicho objetivo parece alcanzado, y esta técnica consiste en el recuento del número de PUM individuales que se pueden detectar durante el registro del trazado de máxima contracción en el músculo parético, encontrándose una vinculación directa entre este número y el MUNE (aunque quizá habría que decir la MUNE).

• 2. La MUNE de acuerdo con el número de PUM es el siguiente: PUM = 0 indica MUNE = 0%; PUM = 1 indica MUNE = 10%; PUM = 2 indica MUNE = 10% con una probabilidad del 0,66 y 20% con una probabilidad del 0,33 (siendo el valor más probable el determinado por el resto de los parámetros compatibles con el valor del PUM en cada caso clínico particular); PUM = 3-5 indica MUNE = 20%; PUM = 6, no se ha dado ningún caso; PUM = 7 indica MUNE = 50%; PUM mayor de 7 u 8 (PUM individuales incontables uno a uno al volverse el trazado interferencial) indica MUNE = 50%. Se comprueba que a partir de un número de PUM de 7 u 8 resulta imposible contabilizar los PUM individuales, dado que el trazado se vuelve interferencial.

• 3. El número de PUM utilizado para obtener la MUNE, considerado aisladamente como parámetro, ha demostrado un valor predictivo del 100% en esta serie, frente a un valor predictivo del 78% para el valor de la razón de amplitudes entre el CMAP del lado enfermo y el CMAP del lado sano, lo cual implica que la técnica del número de PUM, aunque es tan precisa como la de la razón de amplitudes (cuando esta última no está contraindicada) en cuanto a la capacidad para afinar el valor de la MUNE hasta un factor de 0,1 (+/- 10% de MUNE), sin embargo carece de falsos positivos, al menos en esta serie y en lo que al cálculo de la MUNE se refiere (no así la razón de amplitudes), por lo que debería ser considerada la técnica de elección para la MUNE, siendo los demás parámetros complementarios a este nuevo parámetro decisivo, y por tanto también deben incluirse en el protocolo de la MUNE, cuando no estén contraindicados de acuerdo con los motivos expuestos a lo largo de este trabajo para cada uno. El balance muscular también presenta un buen valor predictivo, del 95%.

• 4. Los valores que ha sido posible obtener en la práctica para la MUNE en esta serie sólo han sido 4: 0%, 10%, 20% y 50%. Con la técnica de cálculo empleada no han aparecido otros valores, y posiblemente sea preferible que no haya surgido una excesiva sofisticación de los resultados con esta técnica, pues esta afortunada simplificación facilita su aplicación clínica tanto para el diagnóstico del grado de afectación actual como para el pronóstico a medio y largo plazo (el pronóstico depende también del grado de axonotmesis, y para ir precisando el pronóstico serán necesarios estudios seriados).

• 5. Dados los resultados obtenidos, es aconsejable, en el protocolo electromiográfico para la exploración del pie caído con origen en segunda motoneurona, incluir los cuatro parámetros en la exploración por sistema: número de PUM, razón de amplitudes, balance muscular y trazado de reclutamiento, siendo el más importante, de acuerdo con los resultados de esta serie, el número de PUM, que además es un parámetro de nueva descripción que se hace público con este trabajo de investigación. Se confirma que el número de PUM es la manera de compatibilizar los demás parámetros vinculados a la MUNE.

• 6. Esta nueva técnica electromiográfica probablemente sea extrapolable para la MUNE de otros músculos, como el orbicular de los párpados durante la parálisis facial periférica, o como el tríceps braquial en el caso de una radiculopatía C7 paralizante, o una plexopatía braquial, o una siringomielia, etc.

• 7. En los casos de pie caído por compresión aguda tras mantener la pierna afectada cruzada sobre la otra, o por haber permanecido en cuclillas, una característica común es que en todos los casos en los que se ha podido determinar el tiempo de exposición al agente causal (la compresión del nervio peroneal a la altura de la cabeza del peroné), dicho tiempo ha sido en todo caso superior a 15 minutos, por lo que, en principio, esta cantidad de tiempo tiene un probable interés clínico (por ejemplo, para evitar en lo posible que haya más casos de pie caído por estas causas). Estudios posteriores podrían tener como consecuencia la variación de esta cifra, que podría pasar a ser, a lo mejor, 14 minutos, u otra, usando series mayores, pero lo importante es que podría haber un tiempo límite a partir del cual la compresión conllevaría un bloqueo axonal persistente a medio plazo (sea o no irreversible a largo plazo).

• 8. En el balance muscular, una fuerza de 0 no ha implicado un MUNE de 0% en varios casos, por lo que el balance muscular presenta fallos, de ahí que se considere la electromiografía indicada en todos estos pacientes para complementar el diagnóstico clínico con el fin de llevar a cabo un diagnóstico y un pronóstico lo más fiables y precisos que sea posible. Es evidente que ante una fuerza de 0, un MUNE del 10% presenta a priori un mejor pronóstico que un MUNE del 0%, sobre todo al tercer mes tras el debut del pie caído, dado que al tercer mes empieza a ser posible la detección de la actividad reinervativa.

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Autor:

Manuel Fontoira Lombos

fontoira_lombos[arroba]yahoo.es

Doctor en Medicina y especialista en Neurofisiología Clínica.