El médico empático (página 2)

La empatia, aunque continua siendo un concepto evasivo,
ha ganado un rol respetable en la psicoterapia y
en la entrevista
médica. Se cree que puede medirse y enseñarse, y ha
sido incorporada formalmente en algunas currículas
médicas. Aunque las diferenciaciones varían, la he
visto como un proceso de
entendimiento de las experiencias subjetivas del individuo
compartiendo estas experiencias "por sustitución"
manteniendo a la vez la posición de o Observador. Algunos
atores han enfatizado la transitoriedad del fenómeno,
mientras otros han señalado un "compartir" más
prolongado de la experiencia antes de cambiar a un modo
interpretativo para ganar una mayor cercanía al paciente.
Este proceso de sentirse a uno mismo en la experiencia de otro no
está limitado a la parte emocional (ejemplo al individuo
empático, por ejemplo, no experimenta alegría o
tristeza únicamente con su paciente). En lugar de esos,
actúa como un observador que participa, en que repercuten
los aspectos emocionales y cognitivos de la experiencia,
compartiéndolos, ya sea consciente o inconscientemente con
sus propias experiencias, memoria y
fantasía.

¿Por
qué ser empático?

Viéndolo así la empatía puede
padecer una "carga" para el médico ocupado… a la
luz de todas
las demandas de energía que se hace el médico, debe
parecer muy penoso y agotador al sentir profundamente la
experiencia de cada paciente proyectándolo en si mismo.
Por otro lado, la empatía puede ser muy efectiva, y una
revisión en la literatura médica y
psicológica revela que da lugar a muchos roles
terapéuticos para el paciente y para la relación
médico – paciente. Los pacientes buscan los aspectos
empáticos del médico a través de la
comunicación no – verbales tales como la
postura, los tonos de voz y las expresiones faciales del
médico. Los médicos que tienen puntajes altos en
las pruebas de
sensibilidad general a las emociones han
demostrado tener mayores niveles de satisfacción en sus
pacientes por su enfermedad. En general, la satisfacción
del paciente por el interés
efectivo de su médico fue más importante que la
determinación de la competitividad
técnica del médico al evaluar su compromiso con la
relación terapéutica. Todo esto conduce, por lo
menos teóricamente, con una mayor adherencia a los
regímenes médicos. Los médicos
también pueden ver los beneficios de los alcances
empáticos en sus encuentros clínicos de todos los
días. Siempre he abogado por humanizar la relación
médico – paciente adaptando la persona el para
satisfacer las necesidades las transferencias del paciente. Como
corolario, el médico debe encontrar "terreno común"
con el paciente como medio para alentar el sentido personal del
paciente. Esto a su vez estimula el sentido de conexión
que es tan necesario para la alianza terapéutica
médica. Desde la perspectiva del médico, hace que
el paciente sea más real mas aceptable sus flaquezas y
demandas.

La empatía desempeña muchas funciones
similares al alentar la relación médico –
paciente acumulando la expresión del afecto. Los estudios
han mostrado que en el cuidado primario muchos pacientes visitan
la oficina del
médico con quejas físicas que camuflan o
acompañan un trastorno psicosocial subyacente.

La sensibilidad empática a ese trastorno por el
médico puede permitir descubrir esta angustia. El
médico prudente debe estar al tanto de la posibilidad de
ser arrastrado a un mar de prevalencia emocional (recuerdo a una
de mis profesoras aconsejándome, la fusión
emocional tiende a aparecer en hondas y hacer circunscritas.
Más importante es el hecho conectado a otro es causa de
alivio para el paciente.

Con el médico empático, el sistematizado
tendrá menor tendencia a retener su máscara de
sintomatología médica y se sentirá
más libre para discutir su trastorno psicosocial. Una vez
que se requerirían potencialmente, procedimientos de
investigación invasivos y quizá
dañinos.

Otro rol importante para la empatía se da en
manejo de la vergüenza y la humillación en el
encuentro médico.

Como lo analizó Lazare, éstos son
determinantes poderosos de la conducta del
paciente dentro de la visita médica y en reacción a
ella. Los pacientes a menudo se hallan en la situación de
tener que revelar información personal que pueden sentir como
degradantes. Esto es especialmente verdadero en una era que ha
mostrado que la conducta del paciente (como una dieta deficiente,
consumo de
cigarros, y prácticas sexuales peligrosas en las cuales
puede haber manifestaciones de pobre autoestima)
está altamente correlacionada con ciertas enfermedades. En el examen
se requiere que los pacientes revelen sus dolencias
físicas y sean tocados y manipulados en maneras que
serían inapropiadas en otras situaciones
sociales.

El sentido de vergüenza del paciente sobre sus
propios errores y por su inhabilidad de cuidar de sí mismo
es la razón por la que construye fronteras para evitar
sentirse humillado. Esto puede resultar en la supresión de
información importante, o, si el médico traspasa
negligentemente estas fronteras puede convertirse en objeto del
enojo del paciente expresado a través de quejas sobre la
conducta o los honorarios.

El médico empático es sensible al aspecto
vergonzoso del encuentro médico y se comporta de manera
que puede ser invitado a pesar las barreras protectoras del
paciente.

El mantenimiento
del sentido de integridad del paciente es un tema relevante al
manejo de las consecuencias emocionales crónicas o la
invalidez. La enfermedad crónica está caracterizada
no solo por el potencial para el dolor y otros extremos de la
incomodidad psicológica significativa del paciente. Esto
se origina en la pena y en el sentido de impotencia física, imagen personal,
estilo de
vida, y anticipación de la muerte, que
según Kleinman pueden resultar en una
desmoralización general. Esto puede resultar, a su vez, en
un profundo sentido de soledad o abandono personal. Kleirman cree
que la persona enferma crea una narrativa personal de la
enfermedad como un intento de ordenar y dar sentido a los
eventos de su
vida. Parte de este ordenamiento es la necesidad de contar la
historia, ya que
es un cuento
dinámico que se desarrolla y toma forma a través
del contacto interpersonal; y a menudo no hay alguien que dice a
su amigo: "Creo que me estoy muriendo". Cuando el amigo le
pregunta por qué, el paciente responde: "porque los
doctores ya no vienen a verme" El rol del médico al
enfrentarse con la trayectoria inexorable de la enfermedad
crónica es lo que, Kleiman llama "ser testigo
empático" haciendo el compromiso de quedarse con la
persona enferma para facilitar construcción de una narrativa de la
enfermedad que tendrá sentido y dará valor a la
experiencia.

Otro rol importante de la empatía es hacer
más comprensible, y con ello más tolerable,
la
motivación detrás de las conductas del paciente
que podrían parecer de otra forma extrañas o
inapropiadas. Esto es potencialmente útil para una
variedad de conductas que incluyen la no adherencia a las
recomendaciones del médico o las diversas manifestaciones
de trastornos serios de la
personalidad.

En una conferencia una
residente presentó a un paciente con desorden de la
personalidad
que era obeso y sufría de hipertensión y diabetes
inestables e incapacitantes. A pesar de lo señalado por
Roger, que mostró que los médicos mantienen un
aprecio positivo e incondicional por el paciente, ella se dio
cuenta de que le desagradaba el paciente y que no era capaz de
tratar con efectividad sus múltiples problemas.

Ella estaba particularmente incómoda por que lo
habían amonestado por recoger apuestas para un juego cuando
ella y los demás habían estado
tratando con mucho esfuerzo convertido en una persona lo
suficientemente saludable para ser socialmente productivo. Cuando
fue entrevistado por el líder
de la conferencia el paciente reveló que no pensó
que lugar por dinero sea un
crimen, y aún más importante, sentía que era
el único trabajo que
podía hacer, por su incapacidad física, para
mantener a su familia. Esta es
una motivación
con la que la mayoría de personas sanas puede empatizar,
haciendo la conducta del paciente más comprensible y
tolerable, aunque no legalmente aceptable, los pacientes se
comportan en formas que son razonables dentro de sus propias
experiencias y valores y el
médico empático temporalmente pone a un lado su
propia nación
preconcebida como primer paso para comprender al
paciente.

El proceso
empático

Saber y entender la experiencia subjetiva de otro
individuo es algo que la especie humana, se supone, está
capacitada a hacer; pero probar esto objetivamente puede ser
difícil, las raíces de esta habilidad ser ver en un
estadío temprano del desarrollo
humano y son, tal vez, compartidos con primates no humanos.
Cuando un bebé llora en una sala llena de bebés,
algunos de ellos llorará con el bebé que
empezó a llorar. No se consideró como verdadera
empatía a esto ya que carece de la actitud de
observante requerida por la definición. Ni siquiera es
útil que otro tal vez llore con mayor intensidad como
alertando a la niñera para que sepa que alguien
está experimentando sufrimiento. Sin embargo, revela que
una conducta cansada por una emoción interna puede generar
en otro un estado interno emocional que se manifiesta la exterior
a través de una misma conducta.

La validez del estímulo verbal se apoya en otros
no verbales, del paciente como la expresión facial,
postura, tonos de voz, olores suspiros, gruñidos u otras
emanaciones orales que un individuo empático integra para
entender al paciente. Algunas veces estas claves son tan sutiles
que el observador siente que ya conoce la experiencia del otro
pero no puede nombrar la evidencia. Esto ha llevado a que
algunos consideren a la empatía como una forma de percepción
extrasensorial, aunque para que sea así, lo
llevaría fuera del contexto del cuestionamiento
racional.

Algunas veces, el estado
emocional interior del paciente, genera en el clínico un
estado emocional complementario que evita ponerse en contacto con
el proceso cognitivo del clínico. Cuando esto sucede el
médico puede estar alerta del estado antes que sea capaz
de saber que significa. Parece ser algo contagioso con respecto a
los sentimientos fuertes. Por ejemplo el médico en
presencia de un paciente. Algunas veces el médico se da
cuenta sólo de las correlaciones físicas de las
emociones como pilocrección o "estrechamiento" interfinal.
Auto – monitoreándose y auto –
analizándose, el clínico y luego comenzar o
entender su fuente en el paciente.

El concepto de contagio no es
verdaderamente análogo al de una enfermedad infecciosa,
nosotros pensamos que en ésta el contagio de una entidad
patológica es transmitido a una persona que no la tiene de
antemano. En el contagio emocional, hablamos más del
estado efectivo de un individuo ahondando en el receptor un
estado emocional de algunos niños
en la guardería de un hijo, frente a la separación
matutina de sus padres. Ordinariamente, para la edad de 3 o 4
años los niños se separar con poca dificultad. Sin
embargo, si un niño en cierto día tiene un problema
con la separación, entonces estos problemas se
presentarán en algunos de los otros niños
también. Clínicos empáticos no son
más hábiles emocionalmente que sus colegas pero
están aparentemente, más predispuestos a ser
influidos por las manifestaciones de sus pacientes.

Diagnosticar y entender el estado
efectivo del paciente es sólo un aspecto de la
empatía. Otro aspecto importante es el entendimiento
empático de le experiencia puede resultar en
múltiples respuestas efectivas simultáneas y porque
los pacientes pueden haber tenido experiencias que aparecen
ajenas al clínico. En esta situación la empatia
significa más que sintonizar con el estado efectivo
momentáneo principal más que sintonizar con el
estado efectivo momentáneo principal del paciente.
Significa que el clínico se coloca a sí mismo
dentro de la experiencia puede resultar en múltiples
respuestas efectivas simultáneas y porque los pacientes
pueden haber tenido experiencias que parezcan ajenas al
clínico. En esta situación la empatía
significa más que sintonizar con el estado efectivo
momentáneo principal del paciente. Significa que el
clínico se coloca a si mismo dentro de la experiencia del
otro encontrando correlaciones como parte de su propia
experiencia y luego analizando y recordando los sentimientos de
esa experiencia.

Un residente médico, que era el hijo
de una familia prominente de clase alta,
fue observado entrevistando a una persona sin hogar que hablaba
de su experiencia de ser una falla para su familia. Al final de
la entrevista, el
residente dijo a su asesor que entendía exactamente
cómo se sentía el paciente.

El abismo entre el, residente y el hombre sin
hogar no podía parecer mayor, pero cerró lesa
brecha con su propio sufrimiento ante el desdén de su
familia por la profesión que escogió.

Todos en su familia eran banqueros y no valoraban las
profesiones que pretan ayuda.

Este tipo de empatía puede requerir un esfuerzo
más o menos activo por el clínico para recubrir la
parte de la historia que es relevante, o puede ser
espontáneo como en el ejemplo anterior. Estas experiencias
pueden venir de fuentes no
esperadas. Mientras muchas personas no han sufrido de perjuicios
raciales, probablemente todos se han sentido discriminados. El
periodista israelí;
Ari Sharit, casi quedó "chocado" al descubrir que
podía empatizar con la experiencia de los guardias de los
campos de concentración nazi, después de un tour
militar obligatorio como guardia en el campo de prisioneros
palestinos. Luego de encuestas su
experiencia y fallar al no hallar correlaciones relevantes, el
individuo empático, de hecho, el proceso puede comenzar en
cualquier nivel, ocurrir en varios niveles
simultáneamente, y ser espontáneo o a
propósito las muertas de sus hijos. Primero, me
regañe por quitarle atención a mi paciente, pero ahora veo que
es una respuesta empática, colocándome en un estado
mental paralelo.

Nuca he experimentado esta forma extrema de tragedia
personal, pero mis instintos paternales me permiten por lo menos
imaginar parte de la experiencia de mis pacientes.

Otra fuente no – experimental de
información que también puede aplicarse al paciente
son las artes y las humanidades, de hecho el primer uso del
concepto de empatía fue como un medio para comprender los
trabajos de arte. Escritores
exitosos tienen la habilidad de encapsular su experiencia de una
forma que puede llevar su contenido emocional al lector. Por
ejemplo, Stepphen Crone ("El símbolo rojo del coraje") fue
capaz de escribir sobre la guerra civil
sin haber experimentado guerra alguna. Por tanto, podemos leer a
Somerset Maugham ("De esclavitud
humana") y entender el tormento de un hombre joven
con la invalidez física o leer a León Tolstoy ("La
muerte de Ivan
Ilych") y llegar a la soledad de una enfermedad terminal las
humanidades merecen ser una parte de la educación
médica porque no sólo proveen de
guía

Ética que mejoran las habilidades cognitivas,
sino también enriquece las experiencias de vida en el
ambiente de la
Facultad de Medicina. Es
por esta razón que las sugerencias de acortar la educación
médica parecen angostarse. Por tanto, permitir más
tiempo para
reunir más experiencias de vida y una educación
mayor antes que su "brinco", y la profesión parezca
garantizada.

Ordenado los recursos de las
experiencias de uno, la experiencia que uno tiene en artes y
humanidades y las fantasías personales pueden proveer un
sustrato rico que puede llevar a la empatía con el
paciente en el encuentro clínico.

Algunas veces, sin embargo, estos recursos no son
demasiado extraños o extremos. Bajo tales circunstancias
cuando la totalidad de las experiencias de empatizar por los
mecanismos de contagio, con la emoción más fuerte
del paciente en ese momento.

El lenguaje de
empatía

Mientras que se considere a la empatía como
poseedora de un gran valor social, en la actualidad es una
facilidad humana neutral cuyo valor se deriva a partir de la
manera en la cual es utilizada. Imagínese al estafador
quien sigilosamente se introduce en la mente de su
víctima, informándose de las debilidades de ella y
manipulándolas en su propio pérfido beneficio. En
medicina, la empatía, en un mínimo, tienen un valor
diagnóstico ya que ayuda al médico a
comprender el estado afectivo del paciente. Sin embargo, es lo
que realiza el médico con este entendimiento, esto es el
apoyo que un médico brinda al paciente lo que le da a la
empatía su eficacia
terapéutica. El hace esto, no mostrando sus emociones con
el paciente, si no a través de permitirle saber al
paciente, a través de varios medios, que
comparte un entendimiento de su experiencia más intima.
Existe alguna evidencia de que las mujeres son mejores en esto
que los hombres. Estos mensajes son transmitidos a través
de la postura, expresiones faciales, gruñidos, risas,
lamentos y más explícitamente, a través del
uso del lenguaje. Al
presentar ejemplos del lenguaje empático. Son conciente de
que los ejemplos pueden parecer calculados o manipulativos.
Cuando los estudiantes, en el seminario de
médico – paciente edicto, leyeron en un texto de
técnicos y entrevista que la frase "eso debe ser duro para
Ud." era un ejemplo de frase enfático, sintieron que
parecía demasiado vacía y falsa.

Lo que ellos aún no comprendían es que las
palabras no estaban vinculadas con el contexto emocional en el
cual debían ser utilizadas. Los ejemplos presentados
aquí están orientados a conceptualizar las
diferentes respuestas empáticas y no están
destinadas hacer un diálogo
muy esquematizado.

Facilitación

El primer tipo de frase, empáticos
están dirigidos a facilitar la entrevista médica.
Sirven para profundizar el flujo de material emocional y para
promover la alianza terapéutica a través de una
vinculación o conexión con el paciente. Esta
conexión toma lugar mostrándole al paciente que
tú conoces como se siente, no diciéndoselo. Una
persona que proporciona tensión de salud, después de
escuchar la narración de la historia del dolor del
paciente, respondía el paciente, "usted como se siente".
El paciente inmediatamente replicaba, "no, usted no lo sabe"
observe a un estudiante de medicina completando la
revisión de sistemas durante
una entrevista de práctica cuando preguntó acerca
de la existencia del dolor de cabeza (cefalea), el paciente quien
previamente había sido algo reservado, se animó y
dijo: "ni siquiera se que es dolor de cabeza, nunca he tenido un
dolor de cabeza en mi vida". Por alguna razón esto
tenía gran importancia para el paciente, pero el alumno,
sin aprenderlo, dejó que el momento pasara. Un enfoque
alternativo, podría haber sido el decir "es Usted un
hombre muy afortunado". Esta simple frase muestra que
reconoce sus sentimientos, le da la posibilidad de detallar una
situación si siente que es muy importante compartida, e
incremente el vínculo médico – paciente a
través de la afirmación de su éxito.
Algunas personas tienen lo suficientemente poco para estar
orgulloso y ninguno lo anota, por ello, es tarea del
médico en dar a apoyo cuando tenga la
oportunidad.

Frase de facilitación usualmente toman la forma
de "fue" o "es" más un objetivo, por
ejemplo con un sentimiento apropiado, "que terrible" "que
triste", "es excitante". Revise un video de
entrevista de un estudiante de medicina, donde el paciente en
respuesta a la pregunta del estudiante, dijo (sin mucho afecto
aparente) que su madre había fallecido. Había
leído su texto de técnicas
de entrevista, el estudiante preguntó "eso debe ser duro
para usted", y un microsegundo después dijo
"¿Qué edad tienes?" su primer error fue responder
de memoria más que alguna valoración real del
estado afectivo del paciente. Segundo, no tenia el coraje
después de su frase inicial para observar que flujo
(curso) emocional había estimulado. El dar a un paciente
carece de aspecto, quizás una expresión de
pésame ("siento mucho oír eso") habría sido
suficiente si se han manifestado una verdadera pena, entonces
quizá una frase tal como "que pena", comunicaría
mejor la comunicación del estudiante con el paciente
haciéndolo más fácil expresar lo que
verdaderamente siente. Una madre joven con síntomas
gastrointestinales me contó que su hijo adolescente
había sido herido y que estaba en el hospital, pero que el
estaba mejorando. Ella daba detalles vagos y parecía algo
agitada. A través de varios medios logré
transmitirle el mensaje "da miedo cuando sus hijos se enferman",
y ella eventualmente empezó a sollozar. Ella luego
relató una historia de cómo su hijo había
sido apuñalado en el abdomen, y esta fue la primera vez
que había sido capaz de llorar por ello.

Dándole
nombre a la emoción

En artículos sobre entrevistas
médicas, la más comúnmente referida de las
frases empáticas es el darle nombre a la emoción.
Estas toman de "parece molestoso" o "debe estar Ud. deprimido".
Identifican la emoción para el paciente. Frecuentemente
los pacientes no están consientes o están
confundidos debido a su estado emocional, u el determinar la
emoción ayuda a ser difusos los sentimientos y a movilizar
la paciencia para mejorar su situación.

Esto es especialmente relevante cuando el paciente
está proyectando su cólera
a partir de otra situación sobre el encuentro
médico. Darle un nombre a la emoción anima al
paciente a enfrentar su verdadero significado. Esto se realiza
amablemente más que a través de la
confrontación. Una frase como "parece Ud. preocupada"
puede ser un mejor punto de inicio que "parece UD. disgustada",
ya que la última frase podría ser más
probable que evoque la negativa del paciente. Si el paciente no
está de acuerdo con la frase del médico, es, a lo
menos, un punto de inicio para la discusión. A
través de un reiterativo proceso de negociación afectiva, se puede lograr un
acuerdo a cerca del estado emocional del paciente.

El darle nombre a la emoción es útil
también ya que da apoyo al paciente mientras sufre el
proceso de clasificación de sus emociones. Un paciente
vino a mi consultorio cada mes durante un año con una
nueva molestia física menor o indiagnosticable. Una vez
que se hizo clara su actitud, más que el ofrecerle
tranquilidad, le informé que sabía estaba
preocupado por su salud, y que mantendría atento de
él. Finalmente, al culminar el año, me
informó que una de sus hermanas mayores murió de
cáncer a su edad actual de 40 años, y que
está preocupado porque él podría tener
cáncer también.

Justificación

Existen situaciones en la vida donde la mayoría
de gente tendría una respuesta emocional similar, aunque
algunos menos capaces que otros para soportar la carga. Las
reacciones de culpabilidad
pueden también ser precipitadas debido a que tienen que
tomar la responsabilidad por una difícil
decisión tal como el poner a un pariente en un hospital
para ancianos.

Wilmer reportó la historia de un marino que
estaba muy ansioso perturbado porque no fue capaz de rescatar a
un compañero que fue arrastrado por la aguas de una
tormenta. Su terapista, en un esfuerzo por consolarlo,
afirmó que a otras personas les ha sucedido cosas
similares, pero el marino replicó muy desalentado, "si,
pero nunca me pasó antes".

Intento del terapista por apoyarle fue frustrado debido
a que se centró en el evento más que en la
emoción. Se hubiera dicho "cualquiera (incluyendo el mismo
terapista) se sentiría culpable, en esta
situación.

SOMATIZACIÓN Y NO ADHERENCIA

El tratar con pacientes que somatizan o son no
adherentes es probablemente la tarea más frustrante para
el médico practicante. Es el parte está
frustración la que actúa como un bloqueo para
cualquier intento de empatia. Con el paciente no adherente, el
médico se siente debilitado en sus esfuerzos por ser
útil. Más que el adaptar una aptitud positiva, el
médico necesita ponerse del lado del paciente sin ser juez
y, como una suposición inicial, esperar que el paciente
sea racional en sus elecciones. Por ello, una actitud apropiada
es "debe Ud. tener muy buenas razones para no tomar sus
medicinas". El paciente puede estar todavía seguro de las
razones de sus acciones, pero
al menos, este tipo de frases ubica al paciente y al
médico en la posición de explorar el asunto
empáticamente juntos sin rencor, juicios o
humillación.

El carecer de un sentido de vinculación
humana, un vocabulario, o un sentido de derecho de expresar sus
sentimientos, los pacientes usualmente optan por amplificar los
síntomas corporales para expresar su desorden sicosocial.
Otro elemento de esta somatización son las excesivas
necesidades de dependencia que son proyectadas dentro del
médico dándole poderes excesivos y generando
expectativas inapropiadas. La somatización es manejada por
dar al paciente sufrimiento.

La dependencia, por otro lado, es reflejada sobre el
paciente con frases que le dicen "Cuán desanimado debe
estar Ud. por las deficiencias de la medicina moderna" o "como
logra tener valor bajo circunstancias tan difíciles".
Primero, el médico es empático con los deseos de
seguridad
inalcanzables del paciente con respecto a los resultados del
procedimiento
y luego desacostumbrarlo a la idea fantástica de
omnipotencia del médico con expresiones como
"Desearía que fuera posible…". El paciente es colocado
en una posición que lo convierte en un participante activo
con el médico para hacerse y ser responsable del plan de
tratamiento.

PRUEBAS DE EMPATÍA

A diferencia de la mayoría de pruebas
diagnóstico, con la empatía no existe
estándar de oro contra el
cual el sentido propio de entendimiento del paciente puede ser
evaluado.

Algunos autores han recomendado que la empatía se
ha logrado cuando los pensamientos o asociaciones del
médico proceden o coinciden con los del paciente, o cuando
el médico es capaz de completar las frases del paciente.
Esto parece más importante para el médico, donde el
acuerdo es hablar acerca de mundo interno de uno. En la medicina
parece que al menos un primer paso hacia una actitud
empática apropiada ha ocurrido cuando las acciones del
médico y sus palabras estimulan y profundizan el flujo
emocional del paciente. El éxito no se calcula por
cuán rápido ocurre este proceso ya que algunos
pacientes pueden bloquearse y dar ideas muy limitadas con
respecto a sus estados emocionales. Al final, la empatía
requiere, no es siempre necesario conseguirlo justo en el primer
momento, y en general, el médico que se comunica consigo
mismo podrá comunicarse con sus pacientes. Fraseando a la
Corte Suprema de Justicia no
puedes no ser capaz de definir empatía,. Pero la
conocerás cuando la sientas.

Trabajo
práctico

Entrevista 5 pacientes y formule las siguientes
preguntas: ¿Cuáles son(a) las cualidades positivas
y (b) los aspectos negativos que han encontrado en sus
médicos? Lleve un resumen a la actividad
grupal.

Mencione las ventajas y desventajas de la actitud
empática.

En su opinión, ¿puede una persona
(médico) interesarse por la vida personal de otra
(paciente) sin poner en juego sus propias emociones?
¿Tiene límite la capacidad de empatizar con una
persona (paciente)?

En su opinión ¿cuál sería la
explicación del efecto terapéutico de la actitud
empática del médico?

Afrontando la
enfermedad

El afronte con la enfermedad puede ser un serio problema
para el paciente y el médico. Por eso, cualquier
profesional en los cuidados de salud que trabaja con pacientes
enfermos y con otros igualmente concernientes se enfrenta a
problemas específicos prácticamente todo el tiempo,
a menos que la práctica
profesional esté limitada a tecnología impersonal
y a la "medicina de ensamblaje".

Para los pacientes y el médico, el afronte puede
ser mutuamente beneficioso y constructivo o dañino y
deletéreo. Las estrategias de
afronte usadas por uno pueden ser complementadas por las
estrategias del otro, o desafortunadamente, pueden ser
también antagonistas.

El afronte puede definirse mejor como una conducta que
soluciona problemas que tiene el propósito de brindar
alivio, gratificación, tranquilidad y equilibrio.

Nada es esta definición asegura un
resolución permanente de problemas. Implica una
combinación del saber cuáles son los problemas y
cómo lograr la dirección correcta que ayudará a su
resolución.

En el lenguaje
ordinario, el término afronte se refiere sólo al
resultado del manejo de un problema y pasa por alto el proceso
intermedio de apreciación, desempeño y corrección que comprende
la solución de la mayoría de problemas. El afronte
no es un simple juicio acerca de cómo ha sido manejada una
enfermedad. Es un proceso extensivo y de recursos de
autoexploración, autoinstrucción,
autocorrección, autoensayo y guía logrado a partir
de fuentes externas.

Sólo un superespecialista inmerso en la
tecnología y apartado de factores no relacionados a la
enfermedad, puede decir que cada paciente está sometido a
estos y problemas similares y que el tratamiento estándar
puede generalizarse.

La forma en que no afronta la enfermedad depende de la
naturaleza de
este problemas, así como los recursos mentales,
emocionales, físicos y sociales con los que uno cuenta
para el proceso de afronte. El psiquiatra del hospital
está en una posición ventajosa para evaluar la
forma en que la enfermedad física interfiere el curso de
la enfermedad y la recuperación. Esto se logra en gran
medida con el
conocimiento de los problemas
sociales pertinentes, los síntomas físicos que
perturban y las relaciones
interpersonales que colaboran o merman el afronte.

La determinación de la forma en que uno realiza
el afronte, especialmente con un punto de vista clínico,
requiere un énfasis en el aquí y el ahora porque
eso es lo más práctico. Las revisiones de amplio
rango en la historia pasada sólo son relevantes si
colaboran con el problema actual.

¿Quienes
afrontan bien?

Existen algunas personas que afrontan de manera
excesivamente buena cualquier problema que se presente. Si tales
personas existen, el psiquiatra tendría poca probabilidad
de serlo o de verlo. Para cualquier otra persona, incluidos los
psiquiatras, la enfermedad impone cargas, amenazas y riesgos
personales y parciales, que rara vez son proporcionales a los
peligros existentes en la enfermedad primaria. Por eso, los
buenos afrontadores pueden verse como individuos con un halo
especial o con un trato personal que les permite manejar
cualquier dificultad. ¿Que caracteriza a los buenos
afrontadores?

Son optimistas acerca del manejo de problemas, y a pesar
de las dificultades, se mantienen con un alto nivel de moral.

Tienden a ser prácticos en enfatizar problemas,
asuntos y obstáculos inmediatos, que deben ser resueltos
antes de visualizar una resolución ideal o
remota.

Seleccionando a partir de un amplio rango de estrategias
y tácticas potenciales, su pontificia es no quedar con una
falta de métodos
disponibles. A este respecto, están llenos de
recursos.

Al atender diversos resultados posibles, mejorar su
afronte al estar muy conscientes de las consecuencias.

Son en general flexibles al abrirse a sugerencias, sin
perder la última palabra al tomar decisiones.

Son muy tranquilos, aunque vigilar el evitar extremos
emocionales que pueden deteriorar el juicio.

Estas son tendencias colectivas, rara vez típicas
a un individuo específico, a excepción de los muy
heroicos o los idealizados. Nadie realiza un afronte excelente en
todas las ocasiones, especialmente con problemas que imponen un
riesgo y
pueden ser abrumadores. Notablemente, sin embargo, los
afrontadores realmente buenos parecen capaces elegir el tipo de
situación en la que son más efectivos. A menos que
un compromiso particular se imponga, los buenos afrontadores
tienen la suficiente confianza para sentirse plenos de recursos
para sobrevivir intactos. Tengo también la
impresión de que los buenos afrontadores no pretenden
fingir conocimientos qu8e no tienen y por eso se sienten
cómodos al recurrir a expertos en quienes
confían.

La importancia clínica de esta
caracterización es que puede ayudar a determinar
cómo los pacientes afrontan y señalan qué
trato parecen necesitar.

¿Quienes
afrontan mal?

Los malos afrontadores son necesariamente malas
personas, tampoco son gente inefectiva incorregible. Es muy
esquemático el hecho de indicar que los malos afrontadores
tienen más problemas al afrontar con dificultades
inusuales, intensas e inesperadas debido a las siguientes
razones:

Tienden a tener un excesiva auto – expectativa,
rígidas perspectivas, estándares inflexibles y ser
recurrentes a comprometerse y pedir ayuda.

Su opinión de cómo la gente debería
comportarse es estrecha y absoluta, dejando poco espacio par la
tolerancia.

Siendo propensos para adherencia a las preconcepciones,
los malos afrontadores pueden mostrar una sumisión
inesperada o ser muy sugestionables en varios campos, con escasa
razón.

Tienen inclinación a las negativas excesivas, a
la racionalización elaborada y a la inhabilidad para
enfatizar los problemas importantes.

Debido a que es difícil para ellos pesar
alternativas posibles, los malos afrontadores pueden ser
más pasivos de lo usual y pueden equivocarse al iniciar
las acciones por cuenta propia.

Ocasionalmente. La rigidez decae y los malos
afrontadores pueden someterse a juicios impulsivos o conductas
atípicas que no son efectivas.

El
compromiso

El afronte se refiere a la forma en que un paciente
responde y se enfrenta a problemas dentro de una complejidad de
factores relacionados con la enfermedad y la vulnerabilidad. La
enfermedad es la razón categórica par sentirse
enfermo y encontrar esta situación difícil de
manejar. La dolencia es el estilo individual de la enfermedad y
la calidad del
paciente. La vulnerabilidad es la tendencia a ser perturbado y
desarrollar extremos emocionales en el curso del intento de
afronte.

Un psiquiatra experimentado, por ejemplo,
enfatizará en la enfermedad inmediata y en las
circunstancias que rodean, sociales, emocionales y otras. Una
pregunta clave que debe responderse es ¿porqué?,
¿Qué ha ocurrido antes de pedir la consulta?,
¿Es muy complicada la situación clínica?,
¿Está el médico exasperado?,
¿cómo muestra el paciente su sentido de ineficacia
y desesperación? ¿Cómo surgió el
problema actual?, ¿hubo ocasión de
impedirlo?

El compromiso médico comprende más que los
síntomas de la enfermedad y los esfuerzos para curarla.
Está influido por reglas y expectativas que los
médicos, pacientes cumplen o violan. Aunque puede que
médicos y otros profesionales sigan valores similares
sociales y de conducta.

El entender lo que el otro quiere decir es a menudo un
problema de traducción, que pocos profesionales parecen
dispuestos a hacer, la importancia de una buena relación
médico – paciente es difícil de minimizar,
pero los factores que la benefician o la perjudican no se han
visto esclarecidos. La buena comunicación no sólo
reduce las zonas de problemas potenciales, pueden también
ayudar al paciente a un mejor afronte. Un buen afronte, por ello,
involucra un tipo e compactación social de mutuo respeto que se
formará con ciertos valores y conducta apropiada.
También define los riesgos potenciales y los puntos de
presión.

Ya que los valores
mutuos están involucrados, la forma en que uno se comporta
frente determinada situación está inevitablemente
unida a la forma en que se espera que uno lo haga; y por la que,
entonces, será juzgado. Los psiquiatras sin embargo, de
ningún modo están solos en el interés
profesional sobre "la actitud de las personas frente a una
situación" (lo que en inglés
se llama "COPING"). Todo especialista, se espera, confiere
beneficios por medio de instrucción y dirección que
ayudando a enfrentarse con cualquier cosa que interfiera con la
recuperación.

Existen, por ejemplo, especialistas en diálisis,
nutrición,
cuidados de colostomía capillería, trabajo social,
quimioterapia, control del dolor
y similares, para nombrar sólo algunos hospitales en
"COPING" disponibles en grandes modernos hospitales las
enfermedades de larga duración tienen sus propios
problemas psicosociales que merecen asesoramiento e
intervención ya que su actitud, su "COPING" está de
alguna forma deteriorado muchas enfermedades crónicas
evocan temas existentes como la muerte, inhabilidad permanente,
autoestima, dependencia, alienación y
así.

Contrario a las reservas escépticas hacia la
psiquiatría y sus contribuciones dudosas a los pacientes
de hospital, es importante el recordar que la psiquiatría
no presenta arbitrariamente los problemas psicosociales. Si por
ejemplo, se encuentra que un paciente tiene miedo, sobre el que
no hala pero es muy vivido, de morir, o está sufriendo de
una aflicción no reconocida o no resuelta; miedo y pena
existen ya, no artificios superfluos de procedimiento de evaluación.

Estar enfermo, es por supuesto, mucho más
fácil para unos que para otros, y para ciertos pacientes
es preferible estar interno que estar enfermo en el "mundo
exterior". Hay mucha ansiedad, miedo o error, inadecuamiento,
timidez patológica, expectación, frustración
e hipocondriasis
social para realizar el esfuerzo de mantenerse aprobado por
todos. En momentos clave en la vida, la enfermedad es una
solución. Aunque la gente sana, se espera, tolera el
rechazo y soporta los desengaños, otros legitimizan su
baja autoestima con una variedad de excusas, negaciones,
autocompasión y síntomas que duran mucho más
que los de otros pacientes que están bien otra vez. Tales
pacientes prosperan en una atmósfera de quejas e
incluso culpar a sus médicos. Sus demandas exceden por
mucho a la realidad; y tarde o temprano, el resultado será
el fracaso de él y del médico. Estas son formas
perversas de "COPING".

"Coping y apoyo
social"

Cada paciente necesita o por lo menos merece cierto
apoyo, sostenimiento, seguridad y autoestima, aún si no
son pacientes, simplemente seres humanos en momentos
críticos.

Nadie llega muy lejos o se siente muy bien por mucho
tiempo sin apoyarse en alguien significativo o algo que valga la
pena que sostendrá los esfuerzos de "COPING". Los
pacientes que se auto – dirigen hacia la
recuperación simplemente necesitan más apoyo,
sostenimiento, seguridad y auto – estima colectivamente,
estos factores constituyen lo que puede llamarse apoyo social
para las tareas de lidiar con los problemas actuales o
potenciales.

En la ayuda frente a problemas y necesidades, los
psiquiatras pueden ayudar identificando los puntos de
presión potencial cuando puede emerger un problema. Esto
incluye lo siguiente:

Salud y bienestar

Responsabilidad familiar

Roles maritales y sexuales

Oficio y dinero

Expectaciones y aprobación de la
comunidad

Demandas religiosas y culturales

Autoimagen y sentido de inadecuación

Temas o aspectos existentes.

El apoyo social no es una mescolanza de intervenciones
diseñadas para originar o poner en líneas pacientes
muy difíciles. La autoimagen y la autoestima, por ejemplo,
dependen del sentido de confianza generado por varias fuentes de
éxito y apoyo social. En un sentido práctico, el
apoyo social refleja lo que en beneficio de aquellos demasiado
débiles, necesitados o que tienen problemas para hacer sus
propias cosas solos. Requiere un diseño
deliberado el que puede ser cultivado por los profesionales, en
reconocimiento, refinamiento e implementar lo que cualquier
individuo necesita para sentirse mejor y enfrentarse mejor a las
situaciones. No es un ejercicio amargo en reafirmación,
pero la combinación de trucos terapéuticos
activados oportunamente para normalizar el comportamiento
y actitud del paciente. Técnicas de apoyo van de la
asistencia concreta a la…

Su ayuda es ayudar al paciente para desenvolverse sin el
apoyo profesional. El apoyo social depende de una imagen
aceptable del paciente, no una que invariablemente "sea
patológica". Si un consejero sólo corrige errores o
señala lo que está mal, equivocado o inadecuado, la
seguridad aumenta y la autoestima sufre,
inevitablemente.

El coraje de "manejar las situaciones"
("COPE")

La mayoría de ayuda psiquiátrica e
intervenciones tienden a "patologizar", a enfatizar problemas,
defectos y desviación de una norma aceptable. Para ver, el
examinador pondrá atención a atributos positivos
como confianza, lealtad, inteligencia,
esperanza, dedicación, generosidad y muchas otras
virtudes. Una de las virtudes… sufren de negligencia en
situaciones clínicas es la del coraje.

El coraje, en un sentido clínico no
debería ser confundido con "la valentía ante el
fuego". El arrojo de los héroes se encuentra muy raras
veces entre la gente común, que usualmente tienen
más ansiedad y aprehensión cuando se enfrentan a
eventos no familiares, no conocidos o amenazantes. Las amenazas
se manifiestan en muchos niveles de experiencia que van de la
lujuria real a situaciones que significan falla, desgracia,
humillación, vergüenza y similares. En cierto
sentido, la amenaza es un "apoyo negativo", porque la amenaza
puede hacer o deshacer algo que el apoyo negativo debe mejorar,
lo que hace es patologizar". El coraje de enfrentarse a las
situaciones, que raramente es reconocido, significa un deseo de
desarrollarse competentemente y ser valorado como alguien
importante, aún cuando se sienta uno amenazado.

La esperanza, confianza y moral van de la mano.
Naturalmente, pocas personas admiten su tendencia a fracasar o
comportarse en… poco valiosas. Sin embargo, una entrevista
hábil va detrás de la negación,
racionalización y pretende actuar sin evocar otra amenaza
a la seguridad o autoestima.

El coraje requiere de riesgo al igual que la voluntad, a
pesar de un grado sustancial de ansiedad, tensión y
preocupación sobre ser capaz de soportar el dolor y la
presión. El coraje siempre se acompaña de
vulnerabilidad, pero está involucrado en la
decisión de afrontar la situación.

La vulnerabilidad está presente en todos y se
manifiesta en momentos de crisis,
stress, calamidad
y amenaza. Tienen dos significados: (1) la disposición
para sufrir un "distress" (molestia, conflicto) y
(2) el "distress" en sí, llamado disforia.

¿Cómo visualiza el paciente la amenaza?,
¿El diagnóstico? ¿La anestesia?, ¿La
invalidez? ¿Dolor, fracaso, abandono del
médico?

TABLA 1

Vulnerabilidad:

Desesperanza: El paciente lo ve todo perdido,
ningún esfuerzo vale la pena, no hay chance
alguno.

Frustración: El paciente se molesta al pensar en
su recuperación.

Perturbación: El paciente está tenso,
agitado, en alta alarma

Depresión: El paciente está temeroso, no
desea hablar, apático.

Falta de poder: El
paciente se queja de estar muy débil como para esforzarse
algo más, no puede tomar decisiones.

Ansiedad: El paciente se siente en el borde de la
desesperación.

Apatía: El paciente se siente exhausto,
desarmado

Desvaloración: El paciente se culpa y encuentra
múltiples razones para estar débil,
incompetente.

Abandono: El paciente "está solitario", se siente
ignorado.

Negación: El paciente habla o actúa como
si nada pasara siempre mostrándose "feliz"

Truculencia: El paciente está amargado, no
abiertamente molesto, pero se siente maltratado.

Reputación personas que son importantes para uno:
El paciente rechaza o antagoniza a las personas queridas,
familia, amigos y similares.

Perspectiva a corto plazo: El paciente podría
mostrar cualquiera o todos estos puntos, pero adicionalmente
prevé un futuro demasiado limitado.

TABLA 2

Enfrentado La Enfermedad (para averiguar como se
enfrenta el paciente la enfermedad).

Problemas: En su opinión, qué ha sido
más difícil para usted desde que su enfermedad
empezó.

¿Que le ha causado problema?

Estrategia. ¿Que has hecho (o estás
haciendo con respecto al problema?

0.1: Conseguir más información (enfoque
nacional/ intelectual)

0.2: Razonarlo con otras personas para aliviar la
angustia (importancia de solidaridad)

0.3: Tomarlo a broma; no tomarlo en serio,
burlarse

0.4: Sacarlo de la mente; intentar olvidar
(supresión/ negación)

0.5: Distraerse haciendo otras cosas (cambiando de
ambiente/ disiparse)

0.6: Tomar un paso positivo basado en la
comprensión, actual (confrontación).

0.7: Aceptar, pero modificar su significado en algo
más fácil con qué lidiar
(redefinición)

0.8: Someterse, rendirse, abandonarse ante lo inevitable
(pasividad/ fatalismo).

0.9: Hacer algo, cualquier cosa, imprudente o
práctica (expresar a través de sus actos sus
sentimientos).

10: Buscar alternativas realizables y discutirlas (six,
luego y).

11. Beber, comer, consumir drogas etc.,
para reducir la tensión (reducción de la
tensión)

12. Alejarse, escaparse, buscar el aislamiento
(reducción de los estímulos)

13. Culpar a algo o a alguien (proyección/
negación/ externalización).

14. Aceptar las órdenes de la autoridad
(obediencia)

15. Culparse a si mismo por la faltas;
sacrificarse o expiar sus culpas (autocompasión
destructiva)

Resolución: ¿cómo lo ha solucionado
hasta el momento?

01: De ninguna manera

02: Alivio incierto

03: Alivio limitado pero mejor

04: Mucho mejor, solución actual.

El afrontar una situación consiste en una
variedad de tácticas específicas, pero usualmente
combinan un número de estilos más genéricos;
como aquellos listados en la tabla 2. Manteniendo su reciprocidad
en mente, para averiguar acerca de la específica
disfonía, pro ejemplo, cólera, ansiedad, depresión.
Sospecha, futilidad, desesperación, etc., el examinador
debe también averiguar como el paciente tiende a manejar
la angustia. Atravesar las áreas puntuales de
presión potencial para problemas detectables, y ver que
infortunio asocia el paciente con el hecho de no cumplir con lo
que espera y no afrontar lo suficientemente bien la
situación. El psiquiatra no puede hacer preguntas con
tacto acerca de la vida y la muerte ya que ningún paciente
puede estar totalmente exento de tales preocupaciones.

Es, por supuesto, propio pero no demasiado efectivo
pedir a los pacientes que llenen formatos indicando el grado de
ansiedad, nivel de autoestima, enfermedad percibida, etc., pero
los cuestionarios no substituyen las entrevistas cuidadosas y
compasivas. Existe un elemento sólido de atractivo social
prevalente en cualquier intento por determinar como los pacientes
afronta las situaciones. La vulnerabilidad, excepto en formas
externas, tales como depresión, cólera y ansiedad
es difícil de caracterizar exactamente, de tal manera que
el clínico debe depender de la metáfora o episodio
referido que tipifica una reacción total.

Como averiguar
más acerca de la manera de enfrentar
situaciones

Hasta el momento, hemos indicado características
de las personas que afrontan bien una situación y de los
que afrontan mal y hemos sugerido que los déficits en
pacientes que son identificados de esa manera deberían
dirigir al clínico para lograr reforzar la capacidad de
afrontar una situación en maneras especificar, la
presión potencial apunta a problemas que alertaron a los
clínicos a diferentes tipos de dificultades sicosociales,
tipos de vulnerabilidad emocional y un formato para listar las
diferentes estrategias para afrontar una situación junto
con preguntas acerca de su solución.

Los psiquiatras han estado embuídos con el valor
de la llamada empatía y la intuición. Mientras que
las intuiciones e
interferencias inmediatas pueden ser agradables para el
examinador describa exactamente en detalle como se afrontan los
problemas. Hacer una intervención… rápida
sin estar segura acerca de un estado mental sumamente privado es
distintivamente no enfático.

Como muchos de nosotros, los pacientes se otorgan el
beneficio de la duda y reclaman el resolver los problemas de una
manera deseable socialmente y efectiva potencialmente. Requiere
de poca experiencia el reconocer que el desconocimiento de
cualquier problema a través de placenteras distorsiones es
por sí mismo una estrategia para
afrontar la situación, no necesariamente una descripción exacta de cómo uno
afronta la situación.

Los problemas simples y claros son usualmente los
problemas de alguien más.

Es difícil traducir eventos complejos en un
lenguaje comprensible, puede sonar pedante o sonar como un
pretexto engañoso.

El enfrentar bien a una situación usualmente
menos angustia y muy poca, de tal manera que es difícil
identificar qué hacen los pacientes cuando el enfrentarse
a una situación es estresante. Por consecuencia, el
continuar sin compasión será guiada por la
vía del afecto dolorosa. Es el paciente capaz de indicar
cualquier problema, o establece inmediatamente una
negación determinada. Es aquí donde un examinador
pregunta, "que… si… preguntas tales como: ¿qué
ocurriría si alguien tenía un jefe (o esposa o
esposo) que nunca estaba satisfecho y que siempre te apartaba?
¿Cómo lo debería manejar esa
persona?

Las personas que afrontan bien una situación, no
sólo son flexibles, buenos para hallar una manera de salir
de las dificultades, optimistas y prácticos, sino que
también son buenos para indicar los puntos que provocan
presión y las áreas problema y se instruyen a
sí mismo acerca de qué hacer. Por otro lado,
existen dos grupos de
pacientes que han logrado afrontar bien una situación. Un
grupo niega
firmemente cualquier dificultad de cualquier tipo. El 2°
grupo "inundó" la entrevista con detalles de cuan mal el
mundo y sus ocupantes lo han tratado. En el 1er grupo, la
negación inmediata es la estrategia principal. En el 2do
grupo, la estrategia principal es el desembarazarse del
entrevistador apelando a la lástima, a través de la
búsqueda de reconocimiento por haber sufrido mucho, tales
pacientes niegan cualquier implicancia que haya podido evitar,
desviar o corregir lo que les ha ocurrido. Su forma de enfrentar
las situaciones está cubierta por las estrategias 13 y 15
en la tabla 2.

Al aprender como se enfrentan a situaciones, una medida
de escepticismo es siempre apropiada, pero combinada con el deseo
de corregirlo luego. El balance entre la negación y la
afirmación siempre es incierto. El asunto es enfocar los
puntos de ambigüedad, ansiedad y ambivalencia mientras se
preserva con mucho tacto, la autoestima del paciente. Un
examinador con tacto puede decir, por ejemplo, "no tengo
realmente muy claro acerca de lo que te molestó
exactamente, y acerca de lo que realmente
hiciste…"

El propósito de enfocar un grupo de sensaciones
es evitar las foro…
prematuras que encubren los puntos de ambigüedad. Un formato
sumamente rígido al aproximar cualquiera de los riesgos de
valuación, pasando por alto las tácticas
individuales que niegan, evitan, disimulan y culpan a otros por
las dificultades, los pacientes, también, pueden ser
sumamente severos, evitando la adhesión, rechazando
colaboración y evitando loa adhesión, rechazando
colaboración y evitando una relación médico
– paciente efectiva.

Como ser una
persona que afronte bien las situaciones

El enfrentarse con la enfermedad es sólo un
área especial de la conducta humana.
Es importante reconocer que el evaluar como los pacientes le
afrontan, nosotros como examinadores deberíamos aprender
nuestros propios estilos de enfrentarla y en efecto, aprenderlo
de los pacientes. Un conocimiento
de la medicación, la teoría
psicodinámica y la psiquiatría descriptiva tiene
menos que hacer con el éxito de la intervención
psicoterapéutica que son la integridad, son importantes
también; pero raramente estamos seguros de
qué factores de credibilidad son esenciales. Claramente no
es suficiente (no es bueno) el tener un corazón
cálido a tener la cabeza llena de información
científica. El enfrentarse bien a la enfermedad requiere
de comunicación limitada y de
autoentendimiento.

No existe técnica para enfrentarse a la
enfermedad que sea aplicable a uno y todas. En efecto, el mismo
concepto de técnica puede ser contrario al verdadero
entendimiento. Una falsa objetividad obstruye la
apreciación; una exagerada subjetividad sólo
confunde lo que se está diciendo acerca de
alguien.

Los psiquiatras y pacientes, y casi cualquiera, pueden
convertirse en una persona que enfrenta bien la enfermedad
cultivando las características de quienes son buenos en
enfrentarla. El enfrentarse a la enfermedad, es, después
de todo, una habilidad que es útil en una variedad de
situaciones, aunque muchas modificaciones de principios
básicos son requeridas. La confianza en ser capaz de
afrontar la enfermedad puede ser solamente incrementada a
través de la autoapreciación, auto
instrucción y auto corrección una y otra vez. El
enfrentarse a la enfermedad o con cualquier problema no predice
los sucesos invariables, pero proporciona fundamento para
convertirse en una persona que la afronte bien.

Los sentimientos de desamparo y depresión y la
incapacidad de expresar emociones a una persona cercana se
correlacionan con una progresión, más rápida
de la enfermedad. La incapacidad, de sobrellevar con éxito
los eventos estresantes puede también correlacionarse con
cambios en los neurotransmisores en el SNC y con cambios en las
hormonas
periféricas. Estas últimas alteraciones comprometen
directa o indirectamente las funciones de inmunidad y los
mecanismos de inhibición de la enfermedad. Varios modelos han
explicado la relación entre el stress, el apoyo
social y la salud. Un modelo de
relación directa implica que la persona sumergida en un
ambiente de apoyo social tendrá una mejor salud
física y psiquiátrica que alguien que no cuente con
este ambiente, como mostró el estudio del condado Alameda.
En contraste, en el modelo de relación indirectamente a la
enfermedad. En vez de eso se cree que el apoyo social amortigua,
o es mediador de los efectos de la enfermedad, como se demuestra
un evento enfermedad estresante, y es capaz de movilizar recursos
de apoyo útiles de su ambiente social puede reducir los
posibles efectos negativos del stress o la enfermedad.

Cuando ocurre un evento estresante, la persona que
cuenta, con apoyo social estará mas dispuesta a buscar
ayuda, consuelo información.

Este sentido de cuidado, interés y
comprensión – un sentido amar y ser amado –
tiene importantes efectos en la determinación de la salud.
¿Pero, cómo puede el amor ayudar
al cuerpo deshacerse de la enfermedad? ¿Que efectos
identificables en sistema inmune
podrían resultar a partir de estas relaciones compasivas e
interesadas?

FAMILIAS RELACIONES Y SALUD

¿Por qué algunas personas se dejan caer
sin enfrentar las contrariedades de la vida, mientras otras
parecen prosperar en respuestas a la adversidad?
¿Porqué hay personas mas susceptibles a
enfrentarse? ¿Por qué algunos pacientes se
recuperan más rápidamente que otros? El apoyo del
entorno social del individuo ha surgido como un factor de
importancia responsable de algunas de las diferencias en la
vulnerabilidad entre diversos grupos de personas que experimentan
stress.

Las personas que mantienen relaciones activas y de apoyo
con otros se desenvuelven mejor, las relaciones saludables y
dedicadas con la familia o
amigos colaboran con la salud del propio individuo. Y al
contrario, si las relaciones son superficiales, sin
dedicación o se han desecho, las personas están
más propensas a la enfermedad física y
psiquiátrica. Consecuentemente, los médicos deben
fijarse en el apoyo social de cada paciente al momento de
considerar el pronóstico.

Los médicos pueden ayudar a los pacientes a sacar
fuerzas de estas relaciones para tomar medidas que prevengan la
enfermedad, que permiten para sobrellevar una enfermedad ya
presente y de ser posible, superar esta enfermedad. Las personas
son profundamente afectadas por la calidad de sus relaciones y el
desatender estas relaciones limita la comprensión del
médico sobre su paciente.

Apoyo
social

¿Qué implica el apoyo social? El apoyo
social se ha definido como la presencia de otros o de recursos
aportados por otros, con anterioridad, durante, o después
de un evento estresante. Así el apoyo social incluye el
consuelo y la ayuda recibida a través de relaciones
sólidas, ya sea con un individuo con un grupo. Este apoyo
puede ser "instrumental" (ayuda material, dinero o
víveres), o expresiva (compasión, aceptación
y aliento).

En consecuencia, los sistemas de apoyo con recursos de
relaciones de los que una persona se vale para aliviar el impacto
de la adversidad, la enfermedad, o el stress. Dependiendo del
entorno familiar o social del individuo, los recursos
"relacionales" puede incluir al cónyuge o amante, padres,
hermanos, familias, política, un
médico psicoterapeuta, vecinos compañeros de
trabajo, amigos, compañeros de equipo, miembros de la
iglesia o la
sinagoga o el clero. La magnitud de la ayuda de estas relaciones
depende de tres factores:

El número de personas que dan apoyo (ejemplo
esposo o hijos).

La disponibilidad o el acceso a las personas que dan
apoyo (mediante visitas personales, llamadas telefónicas o
cartas).

La cantidad de satisfacción obtenida de estas
personas (es decir, la calidad de la relación).

En particular, la percepción que hace el
individuo de la disponibilidad del apoyo social y la
satisfacción que él o ella obtenga de esta interacción puede amortiguar el impacto de
la enfermedad o el stress.

El Dr. David Mc. Clelland, profesor de
sicología en la universidad de
Harvard, decidió investigar este punto después de
observar la calidad del cuidado de las personas que sanan con
efectividad. Él observó que el amoroso cuidado que
dan estas personas fue un ingrediente muy importante en el
proceso de sanación. El Dr. Mc Clelland teorizó que
el amor
podría tener un impacto demostrable en el sistema
neuroendocrino. Como señala el Dr. Mc Clelland:

"Conocemos el lado negativo de las cosas – por ejemplo
que la conducta tipo A y el síndrome de motivos de poder
inhibir dos están conectados con una secreción
aumentada de catacolaminas, que suprimen algunos aspectos de la
función
inmune – pero no tenemos idea acerca de las hormonas conectadas
con el amor y cómo el amor ayuda a los linfocitos y mejora
la función inmune. En eso trabajo ahora".

¿Cómo puede el amor o la
comprensión representarse de manera más simple? El
escritor Frederick Buechner escribió: "La
comprensión es la capacidad a veces fatal de sentir lo que
sería vivir debajo de la piel del otro.
Es el conocimiento de que no puede existir paz y felicidad para
mí hasta que no exista paz y felicidad para ti
también".

Matrimonio:

Efectos
benéficos en la salud

¿Qué factor predice más
exitosamente la depresión: edad, raza, educación,
estado marital o ingresos? Los
investigadores Pearlin y Johnson hallaron que el estado marital
era el que mejor predecía si la persona se deprimía
o no, dada la exposición
por igual a las tensiones de los ingresos bajos y del aislamiento
social.

La persona no casada experimenta más
depresión que la casada. "el matrimonio no
previene los problemas económicos y sociales que pueden
vivirse", concluyeron los autores, "pero el matrimonio puede
funcionar como una barrera protectora contra las consecuencias
negativas de los eventos externos".

Investigando a los jefes de familia, un investigador
halló que la gente casada tiene significativamente menos
ansiedad y depresión que la no casada, sin importar el
sexo.
¿Pueden las personas no casada mostrar una salud mental
deficiente debido a la exposición de estos individuos a un
mayor número de eventos indeseables? El estudio
comparó a un grupo de casados y no casados frente a un
número de eventos estresantes de gravedad comparable y
encontró que las personas casadas se desenvolvían
mejor. Inesperadamente, los hallazgos mostraron que las personas
casadas frecuentemente experimentan un mayor número de
eventos indeseables. Este aumento se debe a los eventos del
ambiente "marital", tales como desempleo de un
cónyuge o fracaso de un hijo en el colegio. A pesar de
este incremento en el número total de eventos estresantes
el casado aún experimenta una mejor salud
mental.

Además de constituir un amortiguador útil
en el manejo de las tensiones cotidianas; el matrimonio
también ha demostrado tener un efecto positivo en el
aumento de la autoestima, de acuerdo a otro estudio. Las personas
casadas tenían claramente más autoestima que los no
casados.

Un estudio posterior de 20,000 mujeres entre los 18 y 55
años halló que las mujeres casadas eran mucho menos
propensas a la enfermedad física que las solteras. En
concordancia con los hallazgos de Pearlin y Johnson, este estudio
demostró que el estar casado es mucho más
importante para la salud de un individuo que otros factores como
la edad, educación e ingreso familiar. Las mujeres
solteras que viven solas, sufrieron más alteraciones
crónicas y pasaron más días que las casadas.
Las personas que vivían con personas no emparentadas con
ellas también tenían salud deficiente en
comparación con las mujeres casadas que vivían con
sus esposos, a pesar de que su salud fue mejor que la de las
mujeres solteras que vivían solas. El estudio
determinó:

"Los costos causados
por la ausencia de apoyo adulto estable superan los beneficios de
ser independiente, tener privacidad ser libres de
responsabilidades grandes. Las mujeres que viven solas tienen una
salud más deficiente que aquellas que cuentan con los
beneficios del apoyo adulto".

Quienes tienen la salud afectada en mayor medida son las
madres solteras. Visitan al médico con más
frecuencia, pasan más días enfermas en cama, y
fueron hospitalizadas más a menudo. Con tan grandes
demandas emocionales y sociales sobre sus hombros, estas madres
se beneficiarían en gran medida si recibieran más
apoyo social del que actualmente tienen.

¿Apoyar o Perjudicar?

El apoyo de un compañero o cónyuge ha
demostrado mejorar la salud de la persona y su habilidad para
mejorar el estrés.
Sin embargo, la simple presencia del cónyuge no es el
único factor de importancia que afecta a la salud. La
satisfacción lograda con el apoyo del cónyuge
también hace la diferencia. En consecuencia, la calidad
del matrimonio es importante, y los matrimonios con problemas
pueden revertir el impacto frecuentemente positivo del lazo
matrimonial.

Un estudio demostró que estar satisfecho con el
matrimonio fue un factor más positivo de predicción
de la salud mental que la edad, raza, educación o
ingresos. Las personas insatisfechas con sus matrimonios gozaban
de peor salud mental que aquellos no casados. De manera similar,
la calidad marital deficiente se asociaba con mayor dolor y
soledad cuando se comparaba con la educación, el nivel
socioeconómico y el número total de eventos
negativos en la vida. La calidad marital deficiente
también estaba asociada con una respuesta deficiente entre
índices inmunológicos cualitativos.

¿Cómo es que una relación marital
crónicamente abrasiva puede afectar la inmunidad del
individuo? Un estudio longitudinal halló un mayor
despertar autonómico entre las parejas predijo deteriores
posteriores en la satisfacción marital. En un seguimiento
de tres años, las parejas con mayor deterioro en la
satisfacción marital tenían niveles de salud
significativamente pobres. Si ocurre un despertar
sicológico persistente, como se da frecuentemente en las
relaciones maritales perturbadas, pueden ocurrir peligrosos
cambios en la función inmune, resultados en mayores tasas
de infección y cáncer. Sin embargo, otro estudio
halló que la intimidad marital era un recurso tan
importante que su ausencia podría neutralizar cualquier
diferencia en la depresión de casados y no casados.
Consecuentemente, el nivel de intimidad en un matrimonio es un
efecto modulador clave en la salud del individuo
casado.

¿Perjudicar o arruinar?

Debido a que el matrimonio tiene efectos
benéficos en la salud de la persona cuando se lleva en
forma satisfactoria, y efectos adversos potenciales cuando la
relación es abrasiva o de poca calidad. ¿Son el
divorcio o la
separación, alternativas saludables para los matrimonios
alterados? La
investigación demuestra que el divorcio puede ser una
alternativa incluso más estresante y menos
saludable.

La ruptura marital es uno de los eventos más
estresantes de la vida, y el divorcio está asociado a
altas tasas de desorden físico o emocional. La ruptura
marital, que incluye disolución mediante divorcio o
muerte, es uno de los factores de predicción
sociodemográfico más potente de la enfermedad
física y emocional.

En un estudio de seguimiento a largo plazo, entre medio
millón de hombres y sus hábitos de fumar, para
determinar riesgos de cáncer; los investigadores se
sorprendieron al encontrar que el divorcio era casi tan
dañino como el fumar un paquete de cigarrillos o
más por día.

Los varones divorciados que no fumaban tuvieron la misma
incidencia de cáncer pulmonar que los que permanecieron
casados y fumaban una cajetilla más por día. El
divorcio como el fumar, merma la salud.

En otro estudio examinó datos del centro
nacional de estadísticas de salud mental, los
investigadores encontraron que todos los tipos de cáncer
terminal se dieron en individuos divorciados de cualquier sexo,
con más frecuencia que la gente casada de la misma edad.
Esto fue especialmente intrigante ya que en el pasado no se
creía que el cáncer
estaba influido por factores psicológicos o sociales.
Además de la enfermedad física la separación
y el divorcio también aumentan en gran medida el riego de
enfermedad psiquiátrica especialmente entre varones. Un
estudio halló que los varones divorciados o separados
tenía 10 veces más su riesgo de ser hospitalizados
o recibir consulta externa que sus contrapartes casados. Debido a
que son los varones los que se van, en un 90% de casos de
divorcio, es importante compartir esta estadística de riesgo con los pacientes
varones que están considerando divorciarse. Para las
mujeres separadas o divorciadas, el riesgo de enfermedad
psicológica, es cinco veces mayor que el de las mujeres
casadas.

En consecuencia, basados en estos hallazgos sobre salud
mental, los médicos tienen una base sólida para
promover la terapia marital en pacientes con matrimonios en
problemas que necesitan consejo o están considerando el
divorcio y que no están familiarizados con estos riesgos
médicos.

Además en estudios epidemiológicos, se
encontró que existen mayores tasas de enfermedades
infecciosas y cáncer entre las personas que enfrentan una
ruptura marital.

En un estudio transversal diseñado para revisar
la función inmunológica entre mujeres separadas o
divorciadas, las mujeres que habían estado separadas por
un año o menos resultaron presentar una función
inmune deficiente que sus contrapartes casadas cuando otras
variables de
predicción fueron controladas. Así desde una
perspectiva de mantenimiento de la salud, las investigaciones
indican que el mejoramiento del matrimonio es una medida
más acertada que disolverlo, y los médicos deben
proponer la terapia marital para los matrimonios. En un estudio
longitudinal de cinco años, más del 50% de parejas
que habían atravesados conflictos y
llevaron terapia marital todavía seguían casadas
después de cinco años. Este resultado contrasta con
el 30% que se sometió a terapia individual en vez de
marital y que continuaban casados después de un
período de 5 años. De manera similar, una extensa
revisión de matrimonios desde la sicoterapia halló
que cuando el conflicto primario era marital, la terapia marital
era más benéfica que la marital o la
no-terapia.

Para aquellos que experimentan conflictos
maritales de moderada intensidad, los programas de
enriquecimiento marital pueden ser útiles. Una
revisión de 40 programas de enriquecimiento marital
halló cambios positivos que perduraron en el tiempo. Estos
estudios fueron conducidos en diferentes lugares y con terapeutas
con diferentes perspectivas teóricas. Ya que la ruptura
marital puede ser una de los estresores más
traumáticos en la vida de una persona, ¿qué
es lo que hace duradero a un matrimonio?

Cualidades de los matrimonios duraderos

Un factor clave en los matrimonios duraderos es la
dedicación al otro (pareja) y al matrimonio. Para los
matrimonios duraderos, una consideración prioritaria es
"¿cómo ayudará o dificultará esta
decisión a nuestro matrimonio?". Otras
características que tienen estos matrimonios
son:

1. – Confianza: cada uno en la pareja confía en
el otro lado de todo corazón, en la esperanza de que
estará protegido y seguro, no será ridiculizado,
rechazado.

2. – Comparten los valores: La confianza se basa en los
valores comprometidos. Esto refuerza en sentido de respeto mutuo
y brinda a la pareja una "plataforma" común para resolver
sus diferencias.

3. – Asumen la permanencia, juntos: uno de los valores
que se comparten en la relación que perdura, al igual que
en los matrimonios es el creer que la relación es una
responsabilidad que no es abandonada cuando se presentan las
dificultades.

4. – Buena comunicación: las buenas relaciones se
caracterizan por tener una comunicación abierta, honesta y
clara.

5. – Aceptación y adaptabilidad: la capacidad de
aceptarse a sí mismo, la habilidad de aceptar las
cualidades y debilidades de la pareja y del matrimonio, sin
demandar perfección.

6. – Interdependencia emocional compartida y
apreciación de cada uno: el sentimiento de ser importante
para el otro, sentimiento que produce gozo,
alegría.

7. – Intimidad: la habilidad de sentirse cerca cuando
las partes más profundas y vulnerables del alma, cuerpo y
espíritu de cada uno y compartidas con la
pareja.

8. – Sentimiento de Humor: finalmente, este es un
recurso crítico pero rara vez reconocido y frecuentemente
no desarrollado.

El fomentar cada una de estas cualidades puede mejorar
un matrimonio y promover la salud mental
física.

Hace cuatro siglos Shakespeare
describió la calidad duradera de un compromiso de amor a
pesar de los estragos de las circunstancias cambiantes de la
belleza marchitable o del tiempo.

Parejas Homosexuales:

Las parejas de hombres homosexuales o lesbianas han
variado buscando recientemente la aprobación legal de
matrimonio entre personas del mismo sexo. Aún no se han
hecho estudios sobre la comparación de cómo la
salud emocional y física de las parejas en las relaciones
homosexuales que duran tiempo, difieren de la salud de
homosexuales y lesbianas que permanecen no
comprometidos.

Tampoco se ha investigado sobre la diferencia entre la
salud de individuos envueltos en relaciones homosexuales, con
aquellos en matrimonios heterosexuales.

Familia:

La familia tiene una estructura
física y también legal, al igual que una esencia
espiritual y emocional. "Familia" se ha definido legalmente como
personas relacionadas entre sí por lazos de sangre y
matrimonios con adopción.
Es la unidad de padres e hijos y sus parientes.