El médico empático (página 4)

El estudio más completo acerca del uso de
sustancias entre estudiantes de medicina
analizó las respuestas de 589 estudiantes de 4to.
Año a un cuestionario
anónimo administrado a 13 escuelas de medicina en
diferentes regiones de los Estados Unidos.
En ese estudio, para cada una de las 11 sustancias, los alumnos
reportaron si habían utilizado la sustancia alguna vez en
su vida, en el año anterior, en los 30 días previos
o diario (definiendo como 20 o más veces en el mes
anterior).

El porcentaje de estudiantes que reportó el uso
de una sustancia en particular durante cada período se
presenta en la figura 12-2. Como indica el cuadro, el alcohol era la
droga
más ampliamente utilizada, con un 88% de estudiantes de
medicina que reportaron haber consumido alcohol en el mes
anterior al estudio. Marihuana era
la segunda sustancia utilizada con más frecuencia, con un
17% que reportó haberla utilizado l mes anterior. La
cocaína se
ubicó como la tercera más frecuentemente utilizada,
con un 6% de estudiantes que reportaron haberla utilizado en el
mes previo. Estas tasas son muy similares a aquellas reportadas
por otros investigadores que estudiaron uso de sustancias por
estudiantes de medicina (Mc Auliffe y colaboradores,
1986).

Un segundo aspecto del estudio hacía la pregunta
originalmente formulada en esta sección; ésta es;
¿utilizan los estudiantes de medicina varias sustancias en
mayor proporción que una muestra nacional
de personas de su mismo nivel? Con respecto al uso del alcohol,
cuando se comparó con más de 2500 controles del
mismo sexo y edad,
los estudiantes de medicina tuvieron las tasas más altas
de uso de alcohol en el mes anterior que graduados de la universidad o la
secundaria, a pesar que la prevalencia durante la vida (95-97%)
fue similar para el estudiante de medicina y los grupos de
control. La
prevalencia durante la vida del uso de marihuana para los
estudiantes de medicina fue también muy semejante a sus
similares de los grupos de la muestra nacional, pero cuando el
uso de marihuana en el mes previo fue comparado, los estudiantes
de medicina tuvieron significativamente menores tasas de uso
(17%) que los graduados de universidad (21%).- un hallazgo
similar fue reportado para el uso diario de marihuana, con
sólo un 1% de estudiantes de medicina masculinos y
femeninos que consumían diariamente comparado con
graduados universitarios varones (5.5%) y mujeres (2%) y
egresados de la secundaria masculinos (11%) y femeninos (15%). La
cocaína mostró un patrón similar, teniendo,
los estudiantes de medicina una probabilidad
significativamente menor y los estudiantes de secundaria
significativamente más probabilidad que
los graduados universitarios de utilizar esta sustancia en el mes
o año previo. Los cigarrillos mostraron las diferencias
más dramáticas en que sólo el 4% de varones
y el 5% de mujeres estudiantes de medicina fumaban diariamente
comparado con el 40% de varones y el 34% de mujeres egresados de
la secundaria de edad semejante. En resumen, comparados con
personas de su misma edad y sexo, nacionalmente los estudiantes
de medicina reportaron menor uso de cigarrillos y varias otras
sustancias (e.g. LSD, barbitúricos y anfetaminas).
Sin embargo, el uso de tranquilizantes y alcohol fue ligeramente
mayor que el de sus cohorte.

A pesar que este estudio proporciona una excelente
base de datos
para comparar el uso de sustancias entre estudiantes de medicina
con el de sus contemporáneos, no existen buenos datos similares
comparando médicos y personas de su mismo nivel y
características. Estudios que observan este tema reportan
resultados conflictivos. Un investigador halló diferencias
no significativas en los patrones de consumo de
alcohol de médicos comparados con controles agrupados por
edad, pero Mc. Auliffe y sus asociados (1986) hallaron que
significativamente más médicos que
farmacéuticos han utilizado drogas
psicoactivas en lugar de alcohol durante su vida (59% vs.
46%) y en el año anterior (33% vs. 19%).

ABUSO DE SUSTANCIAS POR LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA Y
MEDICOS

Estudios que han investigado la prevalencia de abusos de
sustancias (opuesto a el uso de sustancias) entre estudiantes de
medicina han encontrado que un 11% a 23% de estudiantes de
medicina eran consumidores de alcohol en exceso, 6.5% estaban en
alto riesgo de abuso
de sustancias, 18% abusaban del alcohol en algún momento
durante sus estudios médicos, y un 3% son dependientes de
sustancias psicoactivas diferentes del alcohol.

A pesar que es algo alarmante, estos porcentajes no
significan proporciones de prevalencia que sean
significativamente mayores que aquellos hallados en personas de
la misma edad.

Sólo 3 estudios han comparado directamente las
tasas de abuso de sustancias entre médicos con tasas entre
otros grupos ocupacionales. Cada uno de estos 3, sin embargo, no
hallaron diferencias significativas entre las tasas para
médicos vs. otros grupos. La prevalencia, de estos
problemas
entre médicos es similar al de la población de USA en general.

Posteriores notaron imperfecciones metodológicas
y estadísticas en el estudio u concluyeron
que las diferencias en las tasas de suicidios entre
especialidades no eran estadísticamente significativas.
Resultados similares a estos últimos se reportaron en los
análisis mas recientes de 219
médicos suicidados reportados en la Asociación
Medica Americana entre 1982 y 1984. Este estudio demostró
que las diferencias de especialidades entre suicidas y controles
eran claramente pequeñas, reflejándose variaciones
de probabilidad en las tasa de muerte. Otros
reportes recientes tomando en cuenta las especialidades de
médicos que se suicidan indica que no existe predominio
por especialidades en Inglaterra, y en
Suecia los cirujanos generales tienen tasas de suicidio mas
altas y no los siquiatras entre los médicos.

Varios investigadores han estudiado el rol de las
variables de
personalidad
en médicos y estudiantes de medicina que se suicidan. Un
grupo de
investigadores reporto que estudiantes de medicina se suicidaron
comparados con estudiantes de medicina control tenían
calificaciones significativamente altas en prueba
psicológicas que median hostilidad, depresión,
negativismo, suspicacia, dependencia e impulsividad.

Muchos otros estudios han sugerido que los
médicos que se suicidaban sufrían de
depresión y de abuso de sustancias. Un estudio
clásico sobre entrevistas
con miembros sobrevivientes de la familia
reportaron que 3/4 de 249 médicos que se suicidaron eran
descritos como deprimidos o perturbados, y el alcohol y las drogas se
consideraron como un factor significativo en el 40% de estos
suicidios.

El rol de las enfermedades psiquiatritas y
el abuso de sustancias en el suicidio de
médicos se confirmo a través de un estudio mas
reciente, que también realizo entrevistas retrospectivas
con miembros de familia, amigos y
colegas de los médicos que se suicidaron en
comparación con un grupo de control modificado
según la edad de médicos murieron por otras causas.
Significativamente mas médicos que se suicidaron
tenían desordenes mentales crónicos,
hospitalizaciones psiquiatritas, intentos de suicidio previos y
atención medica ambulatoria de salud mental. Las
mayores diferencias entre los 2 grupos estaba en el uso de
drogas y
alcohol; significativamente as miembros del grupo suicida (34% vs
14% del control) se les considero que tenían un problema
con drogas en algún momento de sus vidas. Aunque la
frecuencia de consumo de alcohol no vario entre los 2 grupos,
significativamente mas médicos que se suicidaron
también tuvieron problemas con el alcohol, incluyendo
interferencias en las actividades sociales y de trabajo y
amnesias relacionados al alcohol. Finalmente significativamente
mas médicos relacionados en el grupo de suicidas
comparados con los controles han sido violentos con sus
cónyuges (36% vs 11%) y el grupo de suicidas se considero
como que recibió y proporciono significativamente menos
apoyo emocional de los miembros de la familia y de sus
amigos.

Alcohol, drogas,
y la profesión médica

El personaje de Hawkeye Pierce en la película y
la serie de televisión
"MASH" tipificada al popular estereotipo del medico que trabaja
duro y que beben exceso que utiliza al alcohol como un mecanismo
que le permite afrontar las largas horas de estrés y
un horario de cirugía agobiante. A pesar que la interpretación de T.V resulta buena como
comedia el abuso de alcohol puede tener efectos devastadores. El
alcohol esta involucrado en el 50% de muertes en vehículos
motorizados, 67% de asesinatos, y 33% de suicidios. Para los
médicos, la combinación de consumo excesivo de
alcohol y la práctica médica puede producir
lesiones en el paciente y causar la pérdida de la licencia
médica, y tragedia personal.

El alcoholismo y
otra forma de abuso de drogas pueden ocurrir en todos los grupos
de individuos sin tomar en cuenta la clase social,
educación
u ocupación. Sin embargo algunos autores han especulado
que los médicos pueden tener afirmación iniciales a
este efecto apareció en el Joumal of the American Medical
Association en 1894 cuando un medico escribió "Es un
-hecho impresionante auque triste- que se encuentran mas casos de
adicción a morfina entre médicos varones que en
todas las demás profesiones juntas".

Autores mas recientes han continuado afirmando que los
médicos tienen una gran prevalencia de problemas de drogas
que otros grupos ocupacionales. Alguno han llamado a la
adicción a las drogas riesgo
ocupacional para los médicos y aun otros han sugerido que
los médicos tienen un riesgo mucho mayor para el uso de
drogas debido al 20% a 25% son hijos de padres
alcohólicos.

USO DE SUSTANCIAS POR ESTUDIANTES DE MEDICINA Y
MEDICOS

Adicionalmente A toda la especulación acerca del
uso de drogas entre médicos, se han realizado muchas
investigaciones acerca de la prevalencia del uso
de drogas entre médicos y estudiantes de
medicina.

A pesar de que las estimaciones varían, un
estudio reciente indico que el 96% de estudiantes de medicina
consumen alcohol y el 23% consumen gran cantidad de alcohol
episódicamente. En otro estudio, 59% de médicos y
77% de estudiantes de medicina reportaron que durante su vida han
utilizado drogas sicoactivas para autimedicarse o por uso
recreacional, con 12% de estudiantes de medicina informando con
uso regular de marihuana y un 3% de médicos y un 5% de
estudiantes de medicina reportando dependencia a drogas
sicoactivas (Mc Auliffe y colaboradores, 1986). El mismo estudio
encontró que 1 de 3 médicos había utilizado
una droga sicoactiva en el año previo y 10% lo
había hecho una o mas veces al mes, otro dos estudios
relacionados reportaron porcentajes aun mayores de uso de drogas
entre estudiantes de medicina, con un 12% reportando que utilizo
casi a diario sustancias sicoactivas en el ultimo mes y 11%
reporto síntomas de abuso de sustancias en el ultimo
año. Las drogas comúnmente utilizadas por
estudiantes de medicina incluyen la marihuana 27%, cocaína
11% y tranquilizantes 10%.

El estudio mas completo acerca del uso de sustancias
entre estudiantes de medicina analizo las respuestas de 589
estudiantes de 4º año a un cuestionario
anónimo administrado en 13 escuelas de medicina en
diferentes regiones de los Estados Unidos. En ese estudio, para
cada una de las 11 sustancias, los alumnos reportaron si
habían utilizado la sustancia alguna vez en su vida, en el
año anterior, en los 30 días previos o a diario
/definido como 20 o mas veces en el mes anterior).

El porcentaje de estudiantes que reporto el uso de una
sustancia en particular durante cada periodo se presenta en la
figura 12-2. Como indica el cuadro, el alcohol era la droga
más ampliamente utilizada, con un 88% de estudiantes de
medicina que reportaron haber consumido alcohol en el mes
anterior al estudio, marihuana era la segunda sustancia utilizada
con más frecuencia, con 17% que reporto haberla utilizado
en el mes anterior. La cocaína se ubico como la tercera
mas frecuentemente utilizada, con un 6% de estudiantes que
reportaron haberla utilizado en el mes previo. Estas tasas son
muy similares a aquellas reportadas por otros investigadores que
estudiaron uso de sustancias por estudiantes de medicina (Mc
Aulife y colaboradores 1986).

Un segundo aspecto del estudio hacia la pregunta
originalmente formulada en esta sección; esta es;
¿utilizan los estudiantes de medicina varias sustancias en
mayor proporción que una muestra nacional de personas de
su mismo nivel? Con respecto al uso de alcohol, cuando se comparo
con mas de 2,500 controles del mismo sexo y edad, los estudiantes
de medicina tuvieron las tasa mas altas de uso de alcohol en el
mes anterior que graduados de universidad o de la secundaria, a
pesar que la prevalencia durante la vida (95-97% fue similar para
el estudiante de medicina y los grupos control. La prevalencia
durante la vida del uso de marihuana para los estudiantes de
medicina fue también muy semejante a sus similares de los
grupos de la muestra nacional, pero cuando el uso de marihuana en
el mes previo fue comparado, los estudiantes de medicina tuvieron
significativamente menores tasas de uso (17%) que los graduados
de universidad (21%). Un hallazgo similar fue reportado para el
uso diario de marihuana, con solo un 1% de estudiantes de
medicina masculinos y femeninos que consumían diariamente
comparado con graduados universitarios varones (5.5%) y mujeres
(2%) y egresados de la secundaria masculinos (11%) y femeninos
(15%. La cocaína mostró un patrón similar,
teniendo los estudiantes de medicina una probabilidad
significativamente menor y los estudiantes de secundaria
significativamente más probabilidad que los graduados
universitarios de utilizar esta sustancia en el mes o año
previo. Los cigarrillos mostraron las diferencias mas
dramáticas en que solo el 4% de varones y el 5% de mujeres
estudiantes de medicina fumaban diariamente comparado con el 40%
de varones y el 34% de mujeres egresados de la secundaria de edad
semejante. En resumen, comparados con personas de su misma edad y
sexo, nacionalmente los estudiantes de medicina reportaron menos
uso de marihuana, cocaína, cigarrillos y varias otras
sustancias (e.g, LSD, barbitúricos y anfetaminas). Sin
embargo, el uso de tranquilizantes y alcohol fue ligeramente
mayor que el de su cohorte.

A pesar que este estudio proporciona una excelente base
de datos para comparar el uso de sustancias entre estudiantes de
medicina con el de sus contemporáneas, no existe buenos
datos similares comparando médicos y personas de su mismo
nivel y características. Estudios que observan este tema
reportan resultados conflictivos. Un investigador hallo
diferencias no significativas en los patrones de consumo de
alcohol de médicos comparados con controles agrupados por
edad, pero MC. Auliffe y sus asociados (1986) hallaron que
significativamente mas médicos que farmacéuticos
han utilizado drogas sicoactivas en lugar de alcohol durante su
vida (59% vs 46%) y en el año anterior (33% vs
19%).

ABUSO DE SUSTANCIAS POR LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA Y
MEDICOS

Estudios que han investigado la prevalencia de abusos de
sustancias (opuestos a el uso de sustancias) entre estudiantes de
medicina han encontrado que un 11% a 23% de estudiantes de
medicina eran consumidores de alcohol en exceso, 6.5% estaban en
alto riesgo de abuso de sustancias, 18% abusaban del alcohol en
algún momento durante sus estudios médicos, y un 3%
son dependientes de sustancias sicoactivas diferentes del
alcohol.

A pesar que es algo alarmante, estos porcentajes no
significan proporciones de prevalencia que sean
significativamente mayores que aquellos hallados en personas de
la misma edad.

Solo 3 estudios han comparado directamente las tasas de
abuso de sustancias entre médicos con tasa entre otros
grupos ocupacionales. Cada uno de estos 3, sin embargo, no
hallaron diferencias significativas entre las tasas para
médicos vs otros grupos. La prevalencia de estos problemas
entre médicos es similar a el de la población de
USA en tan alentadores como son estos hallazgos, un porcentaje
significativo de médicos tiene probabilidad de abusar del
alcohol de las drogas. Este hallazgo es de particular
importancia, ya que un medico con problemas puede provocar un
daño
incalculable sobre los pacientes bajo su cuidado. En respuesta a
este problema y con el apoyo de la Asociación
Médica Americana, las sociedades
médicas estatales en cada uno de los 50 estados han
formado Programas para
los médicos con problemas, diseñados a ayudar a los
médicos con problemas para recibir tratamiento
apropiado.

Ocurre un movimiento
similar en los campus de las escuelas de medicina donde los
administradores están reconociendo su responsabilidad para establecer lineamientos y
políticas claras que definan la conducta
profesional apropiada en relación al consumo de alcohol y
otras drogas por los estudiantes.

Adicionalmente, el gobierno federal
ha reconocido la necesidad de adoptar tales políticas y
recientemente ordeno que las instituciones
de educación
superior tengan políticas y programas relacionados al
abuso de sustancias. Sin embargo las escuelas de medicina,
parecen carecer de equipo suficiente para satisfacer el mandato
federal. Por ejemplo, a pesar que un estudio reciente hallo que
todas las escuelas de medicina respondiendo a un estudio (N =
114) tenían consejera psicológica disponible para
estudiantes, un tercio de las escuelas indicaron que estos
servicios no
son adecuados. En un estudio por separado un 22% de escuelas
médicas que respondieron al cuestionario indicaron que
tenían escritos sobre la política relacionada
a los problemas de estudiantes de medicina. Ciertamente, si el
problema de abusos de sustancias y otros desordenes
psicológicos entre estudiantes de medicina y
médicos debe ser orientado adecuadamente, las escuelas de
medicina deben desarrollar programas dirigidos a la
prevención, identificación temprana y
rehabilitación.

RESUMEN

La Medicina es una profesión con múltiples
recompensas pero con algunos riesgos
parecen comparables con aquellos afrontados en otras ocupaciones
sumamente interesadas que requieren larga e intensa
preparación. Contrariamente la mitología popular, los matrimonios
médicos son estables y la rasa de divorcio para
los médicos es relativamente baja, sin embargo muchos
matrimonios médicos son infelices, y las largas horas de
trabajo y los requerimientos de los pacientes puede convertirse
fácilmente en una excusa para evitar el difícil
trabajo de confrontar los problemas maritales. También
existen problemas psicológicos y de abuso de sustancias en
un numero significativo de médicos, estudiantes de
medicina mujeres y médicos en particular tienen altas
tasas de estrés y suicidios debido a que tienen que
afrontar roles conflictivos en la sociedad. Es
imperativo que los estudiantes de medicina y médicos
estén concientes de lo riesgos inherentes en la educación medica y
el rol del medico alerta para la identificación temprana
de cualquier problema que pueda desarrollarse. En nuestra
experiencia, identificar claramente un problema y admitirlo nos
ubica al menos a mitad del camino de la
solución.

Caso de
estudio

Hace mas de 10 años, un grupo de educadores
médicos y científicos sociales se reunieron para
planear un programa de
investigación y descubrir que le ocurre a
los estudiantes de medicina a lo largo de os 4 años de
escuela medica.
Consiguieron la cooperación de casi una clase completa de
la escuela médica que fueron evaluados en 6 ocasiones en 4
años. Aunque el estudio se investigo muchos aspectos de la
experiencia de la escuela medica, nuestro interés
aquí esta en la depresión.

Los investigadores deseaban conocer la prevalencia de
síntomas depresivos en la clase. Como vario en el
transcurso de la escuela médica? Estaban en riesgo
especial ciertos tipos de estas personas? Existieron algunas
repercusiones a largo término?.

El inventario de
depresión de Beck fue utilizado para calcular los
síntomas de depresión reportados por ellos mismos
(por ejemplo: fatiga, dificultad de concentración, llorar
y la idea de suicidio).

Dependiendo del criterio utilizado, entre 12% y 25% de
la clase estaban deprimidos en algún momento durante los
estudios médicos, con el máximo de síntomas
de depresión ocurriendo cerca del final del 2do.
Año (antes de los exámenes finales).

La mayoría de las puntuaciones de
depresión de los estudiantes disminuyeron durante la
evaluación, pero unos pocos nuevos casos
aparecían en cada evaluación.

Ni la historia similar de
depresión, ni las calificaciones en la escuela
médica, ni el sexo ayudaron a predecir quien estaba
deprimido.

En el 2 do año de estudio, los miembros de la
clase escribieron historias para dibujos que
describían varias escenas ambiguas. Las historias fueron
codificadas por temas de intimidad y motivación
para el poder de
imaginación. Estas son 2 estructuras de
la
personalidad que pueden ser estimados fehacientemente, y son
útiles en la predicción de una variedad de
elementos a partir de lo frívolo (preferencias de color, numero de
tarjetas de
crédito) hasta lo verdaderamente importante
(potencial gerencial, arreglo marital, conducta en grupos). La
gente con una gran motivación en la intimidad tienen una
preferencia recurrente por experiencias de acercamiento, comunicación y compartir con otros. Gente
con una gran motivación para el poder tienen una
preferencia recurrente por experiencias de posición
social, influencia e impacto sobre los otros. Los 2 motivos no
están correlacionados, de tal manera que pueden ser
calificados como elevados en ambos, en uno u otro, o en
ninguno.

Al inicio de los estudios de medicina no pudimos
encontrar ninguna diferencia de modificación como una
función
de motivación de poder o intimidad.

Sin embargo, los estudiantes que obtuvieron
calificaciones altas en motivación de poder e intimidad
fueron miembros mas infelices de su clase en los siguientes 3
años. Ellos obtuvieron las calificaciones más altas
en el Inventario de Depresión de Beck y en una escala de
neurosis (o
tendencia a la ansiedad) y las menores calificaciones en una
medición de autoestima.

Ellos también obtuvieron las calificaciones
más exteriores (fatalistas) en una escala que mide los
lugares de control. Nuestra conclusión fue que los
estudiantes de medicina que están involucrados intensa y
simultáneamente en los que Hernán Hesse llamo "La
lucha por la posición y la búsqueda del amor",
experimentan más estados afectivos negativos. Para
aquellos estudiantes que esperan menos de la vida (por ejemplo:
estudiantes de alta intimidad y bajo poder, estudiantes de baja
intimidad y alto poder), la escuela de medicina es menos
angustiante.

Al momento de la graduación, estas diferencias
han desaparecido nuevamente. En efecto, especulamos en ese
momento que los estudiantes de gran poder-gran intimidad
tendrían "mayor probabilidad de lograr una posición
profesional y satisfacción interpersonal bajo
circunstancias de la vida real mas sujetas al control
personal".

Diez años después, hemos hecho un
seguimiento de los datos referidos a esta hipótesis. A la larga, las altas
calificaciones sobre la
motivación de intimidad y poder demostraron ser una
ventaja. El seguimiento de 10 años hallaron que la
mayoría de estos estudiantes alguna vez infelices son
sumamente felices con sus elecciones vocacionales y sumamente
satisfechos con sus carreras, familias y amigos.

No se pudo encontrar evidencia de distress, más
allá de una cefalea o un poco de insomnio.

Lo que es mas interesante, los estudiantes que
habían obtenido el máximo puntaje en
motivación para la intimidad reportaban los mayores
niveles de satisfacción en el área de las
amistades. Los estudiantes que habían obtenido los
puntajes más altos en motivación por el poder 10
años atrás informaban de mayor satisfacción
en el área laboral

Puede ser que así si lo quieres todo (o sea
status y amor) la escuela de medicina no es el mejor lugar. Pero
la evidencia sugiere que aquellos que están especialmente
motivados para la intimidad y el poder finalmente encontraran lo
que lucían si tiene paciencia.

Stress y manejo
del stress

Stress se ha convertido en un término utilizado
comúnmente que aun continua siendo pobremente comprendido.
Ha venido siendo utilizado en el lenguaje
ingles desde los 14005, pero no se le considero asociado
casualmente a la enfermedad hasta loa inicios del siglo
XX.

El stress ha sido
definido como un estimulo, una respuesta y una interacción entre las dos. Ha sido
ampliamente reconocido como un contribuyente al desarrollo o
exacerbación de la dolencia.

Si una persona sufre un
ataque cardiaco o de una ulcera sangrante, uno de los primeros
factores considerado, es el stress. En
efecto, un estereotipo común de una persona bajo stress es
el de un hombre de
negocios de
mediana edad con demasiadas demandas sobre el con muy poco
tiempo para
satisfacerlas, pero esta presente solo un punto de vista muy
estrecho del rol de stress en la medicina moderna.

Un creciente grupo evidencial relaciona el stress con la
dolencia humana. Los problemas que la gente confronta en la vida,
como también los métodos
que utiliza para tratar con estos problemas, afectan su salud. Es importante que los
profesionales de atención de salud comprendan este
complejo de interacción.

ANTECEDENTES:

Walter Cannon, fue uno de los primeros investigadores
que reconoció el rol de las reacciones emocionales en e
desarrollo de la dolencia. Estaba interesado en el concepto de
homeostasis,
la tendencia de un organismo para mantener un balance interno.
Cannon, sostuvo que los eventos que
destruyen la homeostasis, son estresante y pueden resultar en
enfermedad.

Hans Selye, se intereso en la respuesta no especificado
del cuerpo a la enfermedad (un proceso que
posteriormente llamaría stress), mientras era un
estudiante de medicina (1920). El inicia su pionera
investigación en el área de stress después
de trasladarse a la Universidad de Mcgil en Montril en 1930. Su
investigación y escritos sobre el stress desde ese tiempo
hasta su muerte en 1982 hizo una invalorable contribución.
Selye, investigo la respuesta del cuerpo al stress y desarrollo
importantes conceptos.

DEFICINION:

Aunque más de cien mil cuatrocientos se han
escrito acerca del stress, no existe, acuerdo general en como
definirlo. Las definiciones que han sido propuestas caen en tres
categorías:

1.- Stress como estimulo

2.- Stress como una respuesta

3.- Stress como una interacción entre el ambiente y el
organismo.

HOLMES, YROLE, definieron el stress con su escala de la
frecuencia de readaptación social (SRRS) (figura 20-1). La
SRRS, es una serie de eventos de vida más importantes que
han sido rankeados de acuerdo a la severidad. Los estresares son
comparados entre si con una escala arbitraria de unidades de
cambio de
vida. En la cual la muerte del
cónyuge, el evento más significativo de escala se
le asigno el valor de cien.
La SRRS, ha sido utilizada para evaluar la magnitud del stress en
la vida de un individuo en
cualquier momento; el store total puede ser utilizado para
predecir el riesgo de un individuo para enfermarse. Un enfoque
común involucra adicionar a las unidades de vida totales
que alguien ha experimentado en los seis meses pasados, mientras
el total aumenta, también el riesgo de
enfermedad.

Otros investigadores han sugerido que las mínimas
molestias del vivir diario pueden jugar más significativos
en la aparición de la enfermedad. Estas dificultades (o
conflictos),
denominan si frecuencia de una manera similar a la de SRRS, con
store utilizado para predecir la posibilidad de
enfermedad.

Existe considerable evidencia que corrobora el enfoque
de stress como – un – estimulo. Sin embargo, estos
métodos han sido criticados por los problemas con la
metodología (ejemplo, confiar en el
autoreporte del paciente) y por ser ineficacia para tomar en
cuenta variables (habilidad de afronte).

LEYLE, (1980), definió el estress como el
"resultado no especifico (es decir común)" de cualquier
demanda sobre
el cuerpo". Él uso la palabra stress para referirse a la
respuesta del cuerpo o estimulo y se refirió al estimulo
que obtenía una respuesta como un stresor.

SELEGE, también formulo el concepto de
síndrome de adaptación general (GAS), el intento
no especifico del cuerpo para defenderse a si mismo contra los
agentes nocivos. El GAS involucra tres estadios:

1.- Estadio de alarma

2.- El estadio de resistencia

3.- El estadio de agotamiento.

El estadío de alarma ocurre cuando un evento
estresante es encargado por primera vez. Es caracterizado por la
activación del sistema nervioso
central con la liberación de epinefrina que prepara al
cuerpo para tomar acción
("escapar"). Esto es seguido por estadio de resistencia,
durante el cual el organismo se modifica para lidiar con el
stresor. Pero esta adaptación implica un costo sobre el
organismo y puede resultar en las dolencias.

SELYE, se refirió a estas, como las enfermedade4s
de adaptación e incluyo a la hipertensión, a la enfermedad
cardiovascular, a la enfermedad renal, a la ulcera
péptica, al hipertiroidismo y al asma.

El estadio de agotamiento es la última fase del
Gas. El agotamiento resulta cuando las defensas del organismo son
capaces de lidiar con el estresor por más tiempo. SELYE,
creyó que este estadio podía terminar con la
muerte. En realidad, los organismos se mueven regularmente a
través de los dos primeros estadios mientras se enfrentan
y responden regularmente a, los estresares. El tercer estadio, es
menos común y es una señal de que el organismo no
pueden afrontarlos por más tiempo.

SELYE, también propuso que no todo stress es
malo, pensó que.

Por ello Selye, observo diferencias entre los tipos
generales de estresares pero, enfoco su trabajo primariamente
sobre el stress como una respuesta fisiológica.
También logro tomar en cuenta otras variables como las
habilidades para el afronte y otras características del
individuo.

LAZANO, introdujo una teoría
del stress mucho más compleja. El pensó, que la
percepción de un individuo de stress era
mucha más importante que el evento mismo en la
determinación del impacto del stresor. Esta teoría
involucra no solo el daño potencial que era percibido sino
que también los mecanismos de afronte disponibles para
lidiar con estos desafíos. Lazano, se refirió a
estas pe3rcepciones como valoraciones y los dividió en
primarios, secundarios, y categorías de
revaloración. Estos términos describen el
reacción inicial de un individuo al stresor, que es
seguido por una evaluación y la elección de
mecanismos de afronte disponibles. La revaloración se
refiere al proceso de evaluación constante de la nueva
información, y la evaluación de su
impacto sobre el stresor. Lazano, también, introdujo los
conceptos de vulnerabilidad y afronte.

Definió a la vulnerabilidad como la carencia de
las habilidades necesarias para lidiar con una situación
estresante. El afronte se refiere a los esfuerzos de un individuo
para manejar el stress. Este modelo ha
ayudado a los investigadores ha describir y comprender la
compleja naturaleza de
los eventos estresantes.

EFECTOS NEUROENDOCRINOS DEL STRESS

Los efectos neuroendocrinos del stress, son mediados por
el hipotálamo como un instructor de las aferencias
neurales y productor de hormonas
(incluyendo la hormona lideradora de corticotropinas, la hormona
lideradora de tirotropina y la hormona libenedora de la
LH).

El hipotálamo sirve como un transductor que
produce la actividad neural mas elevada en respuestas
fisiológicas. Selene, esta conciente de un número
de respuestas fisiológicas al stress:

Aumento de la corteza adrenal

Atrofia del timo, bazo, nódulos linfáticos
y otras estructuras linfáticas.

Ulceraciones en el estomago y duodeno.

Estas reacciones son iniciados por el cerebro, que a su
vez estimula al hipotálamo para que libere al factor
liberador de corticotropina (CRF), en respuesta al stress. CRF,
luego causa la liberación de ACTH, por la pituitaria. El
resultado de esta cascada, es la liberación de
corticosteroides de la corteza adrenal, que resulto en una serie
de respuestas que prepara al cuerpo para lidiar con el stress,
gluconeogenesis, hiperinsulinemia, bilis del tejido, linfoide,
secreción gástrica incrementada y respuestas de
anticuerpos e inflamatorias reducidos.

El sistema nervioso
autónomo, es también activado por el stress. El
stress estimula la medula adrenal para que produzca
cotecolaminas. (norepinefrina y epinefrina), que causa un aumento
de la frecuencia cardiaca, presión
sanguínea, frecuencia respiratorio, y sudoración,
como también, las pupilas dilatadas y la actividad
gastrointestinal disminuida. Estas respuestas preparan al cuerpo
para eventos estresantes. Varias otras respuestas neuroendocrinas
al stress han sido reportadas incluyendo la activación de
las neuronas dopaminergicas, norodrenergicas y serotoninergicas
en el sistema nervioso
central, junto con los incrementos en la prolectina y
CAMP

La testosterona también se incrementa en los
hombres expuestos a stress. El efecto total de estos cambios es
el preparar al cuerpo para "pelear o escapar".

ENDOFRINAS Y ENCEFALINAS

En 1972 los investigadores descubrieron que el cuerpo humano
tenía sus propios receptores opioceos. Dos años
después, otros descubrieron que el cuerpo forma sus
propias desconectores del dolor, sustancias tipo morfina llamadas
endorfinas y encefalinas. Los receptores opiacios han sido
hallados a lo largo de SNC y en algunos lugares periféricos (ejem. La glándula
pituitaria drena y los linfocitos). Las endorfinas, han sido
también halladas en la glándula pituitaria y puede
ayudar a mediar la respuesta del cuerpo o estimulo estresante.
Aunque el rol exacto que jueguen las encefalinas para responder
al stress aun no es claro, varios estudios han sugerido que
pueden modular las respuestas específicas a situaciones
estresantes.

La exposición
al stress, ha demostrado que incrementa la producción corporal de endorfinas, por
ejemplo, la producción de endorfinas se relaciona
directamente con la magnitud de las heridas en pacientes
transportados hacia un centro traumatológico. Cohen y
colaboradores reportaron que los pacientes con elevados niveles
de endorfinas después de la cirugía, requieren
menos medicación para el dolor.

Si la producción endógena de apiaceos
ayuda al cuerpo, a enfrentarse al stress, el bloquear los efectos
de las endorfinas incrementaría su susceptibilidad al
stress. Se le administro noloxone a un grupo de voluntarios
normales, que bloquea los efectos de los
opiáceos.

Los voluntarios, como consecuencia se quejaron de
incrementada ansiedad, irritabilidad, depresión y
dificultada para concentrarse y actuar. Estos hallazgos
sugerían que los opiáceos endógenos
amortiguaban algunas de las consecuencias adversas del
stress.

Sin embargo, no todo los efectos relacionados al stress
de las endorfinas parecen ser positivos. Una revisión de
la literatura
acerca de estudios animales y
opiáceos concluía que las endorfinas inhiben el
sistema inmune y pueden promover el crecimiento
tumoral.

La administración crónica de
opiáceos en humanos (el cual puede ser análogo, a
la liberación crónica de endorfinas secundarias al
stress), esta asociada, con un incrementado incidencia
infección y varias anormalidades inmunológicas,
incluyendo la disminución de linfocitos, una
reducción en los fagocitos y depresión de la
producción de anión superoxido (un proceso
importante en la función inmunecompetente).

Estos hallazgos ilustran las vías por las que las
endorfinas afectan las habilidades corporales para manejar el
stress (ambas constructivas y destructivamente). Aunque el rol
preciso de las endorfinas esta aun evolucionando, este
tópico aun constituye un área de
investigación importante y excitante particularmente en lo
relacionado a las enfermedades inmunes tales como el Cáncer
y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida).

STRESS Y EL SISTEMA INMUNE

Varios científicos han dirigido los efectos del
stress sobre el mismo inmune. La
investigación en esta área tiene importante
implicancia para la comprensión de enfermedades
infecciosas (ejemplo, Sida) y Cáncer.

Los estudios animales han documentado la cercana
relación entre el cerebro u el sistema inmune, varios
experimentos
demostraron que los ratones expuestos al stress de ruidos
fuertes, tienen susceptibilidad incrementado a varios agentes
infecciosos incluyendo el virus del
herpes,
poliomilitis, virus poliola y el virus coxsackie B.

Los estudios humanos han revelado también un
vínculo entre el stress y el sistema inmune. Uno de los
estudios mas tempranos demostró que los cadetes de West
Point, que estaban experimentando presión
académica, tenían una incrementa incidencia
monocubleosis. Títulos elevados del virus de epsteian
Barr, han sido también reportados en estudiantes de
medicina cercanos al tempo de exámenes finales.

Después de las vacaciones de verano estos
títulos disminuyeron al mismo nivel de la población
general una serie de estudios interesantes demostraron lo
siguiente:

Un grupo de hombres cuyas esposas habían muerto
de cáncer de
mama tenía disminuida la función del sistema
inmune.

Ruptura matrimonial está asociada con un
incrementa en la morbilidad y mortalidad y ha sido vinculada a
los cambios en la función inmune.

Personas divorciadas tienen significativamente mayor
probabilidad de morir de neumonía que las personas
pasadas.

Las mujeres que se separaron tienen un tercio mas de
dolencias y visitas al medico, que las mujeres
casadas.

Pacientes con enfermedades psiquiatritas tienen un
significativo incremento en la morbilidad y mortalidad comparado
con la población general.

Aunque algunos de estos efectos pueden ser parcialmente
atribuibles a las diferencias en el estilo de vida
(ejemplo: fumar y el uso de alcohol), existe abrumadora evidencia
de efectos del stress sobre el sistema inmune. Por ejemplo; el
leve stress psicológico en el laboratorio ha
demostrado ser una influencia sobre el sistema inmune.

Algunos estresares comunes han sido asociados
también con la disfunción transitoria en el
funcionamiento inmunológico. Por ejemplo, los
investigadores han reportado disminuciones en la actividad de
la
célula asesina natural entre los estudiantes de
medicina durante sus exámenes finales (de manera
interesante, los estudiantes que estuvieron solos tuvieron
niveles de actividad todavía menores).

MODIFICACIONES DE STRESS

No todos los que experimentan el stress desarrollan
enfermedad, ni el llevar una vida baja de stress garantiza salud.
Debido a que la relación entre stress y la enfermedad no
es lineal; los investigadores han comenzado a enfocar las
diferencias entre individuos y sus ambientes que puedan ayudar a
explicar quien tiene mayor probabilidad de experimentar mayor
consecuencias adversas secundarias al stress. La
investigación en esta área evalúa los
atributos individuales, respuestas del afronte y las condiciones
ambientales que producirán resultados de salud que se
diferencian.

DIFERENCIAS INDIVIDUALES

Muchas diferencias han sido respuestas para explicar
como el estilo de respuesta del individuo afecta el impacto de
eventos estresantes. Estas teorías
tienen en común la idea de que la interpretación
del individuo de los eventos tienen mucho que ver con la
determinación de los resultados fisiológicos. Las
diferentes teorías han enfatizado varios aspectos de la
respuesta individual, tales como la tendencia a responder con
hostilidad y cólera
o creer que los estresares están fuera del control del
individuo. Aunque los individuos responden usualmente a
diferentes ambientes, (ejemplo en el trabajo vs
en la casa o en la iglesia), un
estilo característico de respuesta dentro de un ambiente
dado aun a través de ambientes con frecuencia
relativamente estable.

Un estilo tal como la hostilidad parece que incrementa
la activación del sistema nervioso simpático en
respuesta a los eventos estresantes. Este estilo puede ser
también considerado como probable al incrementar el numero
de eventos que son percibidos como estresantes, por ello
incrementando la frecuencia e intensidad de la activación
del SNC podría luego incrementar la probabilidad de
resultados de salud adversos. Aunque la investigación a
reportado la relación entre varios estilos de respuesta y
resultados de salud, es difícil probar concluyentemente
si, estos estudios influyen el resultado por su impacto directo,
el SNS, o simplemente co-varían con otros factores que
afectan la salud, sin embargo, pueden ser tratados como
factores de riesgo que interactúan con el stress para
incrementar la probabilidad de resultados de salud
adversos.

El patrón de conducta de tipo A es probablemente
el más ampliamente conocido estilo de tiempo, impaciencia,
competitividad, y hostilidad. La conducta tipo A,
ha sido vinculada al desarrollo de enfermedad coronaria.
Investigación en esta área ha evolucionado hacia un
enfoque xobre la hostilidad como un componente activo en los
patrones de la conducta tipo A.

Los individuos hostiles particularmente los hombres que
tienden a ser mas responsivos fisiológicamente a
estresares, estableciendo un vinculo entre el estilo de
respuestas y el resultado de salud.

El contraste, a la investigación que estudia la
relación entre hostilidad y stress, otros estudios han
demostrado que la tendencia para percibir los estresares como
incontrolables o sentirse carentes de ayuda para controlar la
intensidad y duración de los estresares, está
también asociados con la respuesta al stress incrementado.
El interés en esta área deriva del trabajo de
laboratorio pionero de San
Martín Seligman, quien hallo que los perros
respondían diferente cuando son expuestos a
idénticas cantidades de electro schock, dependiendo en si,
al animal, se le permitió escapar del show en estudios
previos. Los perros que habían tenido un shock sin
escapatoria tendían a mostrar respuestas emocionales,
(aullar, defecar y agitarse), a una señal que
advertía del shock previo a venir y no intentaban escapar
(aunque el escape era posible).

En lugar de ello, tendrían a permanecer
inmóviles en una esquina del aparato hasta que el shock
culminaba. Tal actitud a sido
llamado incontrolables o adversos como respuestas subsiguiente al
stress.

El estado de
"carencia de ayuda aprendida" ha sido utilizado como un modelo
para depresión, y señala comprensión de las
diferencias individuales en el impacto del stress. Los individuos
que no hubieron tenido éxito
en el control de resultados adversos (ejemplo, niños o
cónyuges violados) pueden como los perros de Seligman
aprender que sus conductas no tienen efecto y dejaran de tratar
de involucrarse en respuesta de afronte adaptativa. Pueden
también, aprender que el mundo es un lugar peligroso en el
cual se vive y que tienen mayor probabilidad de percibir los
eventos como si fueran atenuansantes y estuvieran fuera de
control.

El control percibido, es un aspecto importante de otro
contexto utilizado para explicar las diferencias individuales en
respuesta al stress: resistencia psicológica. Suzanne
Kobase y sus colegas incorporaron aspectos de algunas de las
variables del estilo individual discutido antes para describir al
individuo resistente (stress resistente), como alguien que
percibe los eventos estresantes como retos, mas que como amenazas
quien cree que el o ella tiene control sobre los eventos
adversos, y quien cree que si vida es significativa. Propusieron
que tal individuo seria más resistente a eventos
estresantes y tienen menos probabilidad de sufrir consecuencias
adversas para su salud debido al stress frecuente.

Esta investigación longitudinal de este grupo son
ejecutivos varones blancos de clase media que ha corroborado la
validez del constructor de resistencia en la predicción de
quien podrá menor probabilidad a sufrir los efectos
adversos al stress.

La estructura de
resistencia no parece ser tan valida para las mujeres. Otra
investigadores han hallando que la resistencia no sirve como un
amortiguador para los efectos del stress, en las mujeres
trabajadoras de oficina. La
estructura no puede ser generalizada para las mujeres por varias
razones, La resistencia puede involucrar diferentes factores en
las mujeres. Los atributos de los hombres resistentes tales como
: los estresares observados como reto y controlables
parecerían ser características menos importantes
para las mujeres, debido a que estos atributos no predicen el
resultado en la salud en una muestra de mujeres puede ser
también que el mismo trabajo de oficinista no se presta
para la expresión de las características de
resistencia. Por ejemplo, una oficinista tiene probablemente
menos control verdadero de los estresares relacionados al trabajo
que los ejecutivos, de tal manera, que la expresión de la
sensación de control de los estresares seria menos
importante en este grupo. Esto no significa que la resistencia
debería negarse en un intento por comprender la
relación del stress, el estilo individual y el resultado
en la salud en las mujeres, pero podría significar que la
estructura necesita ser redefinido en el contexto de la socialización de las mujeres y el estado
socio-económico.

Otros estilos de respuesta característica han
sido vinculados al impacto del stress. Todos ellos se enfocan
primariamente sobres las diferencias individuales de la
caracterización en la evaluación de los eventos
estresantes o las respuestas conductuales a estresares similar a
la resistencia, el optimismo disposicional es concebido como un
amortiguador del stress, mientras que la hostilidad, la falta de
ayuda aprendida y la tendencia para contenerse la cólera y
otras emociones
negativas pueden incrementar la vulnerabilidad. Otros estudios
describen características, respuestas conductuales o
estresares. Por ejemplo, la capacidad incentiva se refiere a la
hostilidad para resolver problemas y el uso de múltiples
estrategias de
afronte para manejar los espesores. En todos los casos, estas
estructuras puntualizan que las características del
individuo influyen el impacto de cualquier estresor.

El
afronte

Además de la investigación de los estilos
individuales de respuesta como moderadores de la relación
stress enfermedad, el trabajo reciente4 se ha enfocado sobre la
respuesta especifica del estresor llamado una "respuesta de
afronte".

El afronte ha sido definido y estudiado sobre una
variedad de dimensiones dicotomicas adaptativa o meladaptativa,
activa o pasiva o enfocado en la emoción o enfocada en el
problema. Existen usualmente muchas opciones para el afronte que
varían en el grado para el cual son efectivas, como se
esperaría el afronte adaptativo, que es considerado como
una respuesta que tiene el efecto deseado de aliviar el impacto
del estresor sobre el individuo.

En contraste, el afronte mal adaptativo no lleva al
alivio del stress, resulta en la dificultad en algunas otras
áreas de la actividad, o no es una respuesta que se
aceptable en la sociedad en el cual el individuo vive. Ejemplo.
El consumo de alcohol en respuesta a una interacción
molesta puede reducir la respuesta al stress inmediatamente pero
en exceso puede llevar a dificultades sociales o en el trabajo.
De forma similar una respuesta de afronte puede involucrar
acción por individuo (buscando intentando modificar el
stresor) o involucrar el evitamiento pasivo de las respuestas.
Cualquier respuesta puede ser observada como adaptativa
dependiendo de las circunstancias.

Finalmente una respuesta de afronte podría tener
como objetivo la
reducción de la respuesta emocional al stresor o puede
servir para reducir el mismo problema. Por ejemplo, un individuo
puede buscar apoyo social de su cónyuge o amigos que
pueden servirle para disminuir las consecuencias emocionales de
un estresor particular. El o ella podrían generar ideas
para responder al stress y tomar acciones para
resolver el problema y por tanto aliviar el stress.

Respuestas de afronte especificas no son buenas o malas.
Sin embargo, su utilidad puede
ser discutida determinando el resultado de la respuesta. En
algunas situaciones, el tomar una estancia activa podría
ser la manera mas efectiva para el afronte, mientras que la mejor
opción en otras circunstancias por ejemplo en la mayor
parte de estudios sobre estress, relacionado con el trabajo, a
afronte activo mas que el evitamiento pasivo, parece ser la
estrategia mas
útil para atenuar el stress. Sin embargo, si el estresor
involucra una situación en la cual el individuo no tiene
poder y control, una respuesta pasitiva podría ser la
mejor. De manera similar, en una situación, en la cual la
acción no resultara en el alivio del estresor, una
respuesta de afronte enfocada en la emoción podría
ser mas adaptativo. La efectividad de la estrategia del afronte
luego tendría implicancia para los resultados de salud
relacionados son el stress.

EFECTOS AMBIENTALES

Adicionalmente las variables individuales ya discutidas,
el contexto mas amplio en el cual el stresor juega usualmente un
rol en la determinación del impacto del stress. La
investigación ha demostrado que tales factores como la
disponibilidad de apoyo social, de nivel educacional, ingresos ,ruidos,
aglomeraciones y solución, todos pueden moderar
significativamente el impacto del estresor.

Quizás mas interesante es el rol de apoyo social,
puede jugar en la moderación del efecto del apoyo social
(la habilidad y la empatía de los padres, cónyuges,
niños, amigos y otros parientes) han sido estudiados en
muchos grupos y ha sido asociado consistentemente con los
resultados de salud mejorados enfrentando altos niveles de
stress.

Un extenso estudio epidemiológico de 20
años de duración ha demostrado que en una muestra
de mas de 4,000 hombres y mujeres residentes en Alameda County,
california, la falta de soporte social fue un factor de riesgo
significativo para una mayor mortalidad por todas las causas.
Para poner este hallazgo en perspectiva, estos investigadores
encontraron que la falta de lazos sociales fue un factor de
mortalidad tan determinante como el habito de fumar y un estilo
sedentario de vida. El aislamiento social esta mas fuertemente
asociado a la mortalidad que el consumo de alcohol, la obesidad y la
ausencia de cuidados de prevención de salud.

Diversos estudios prospectivos a gran escala han
repetido este hallazgo algunas evidencias,
menos persuasivas, indican que la falta de apoyo social se asocia
con la morbilidad.

La forma en que el apoyo social ejerce su efecto sobre
la salud aun no esta clara a pesar de que se han propuesto varias
explicaciones posibles. Una teoría es que los amigos y
parientes protectores alimentan las conductas que previenen la
salud. Otros han surgido un efecto más directo del apoyo
social al amortiguar las respuestas psicológicas a los
estresares. Las amistades cercanas pueden también resultar
en un sentido de autoestima y control personal, los resultar en
un sentido de autoestima y control personal, los cuales pueden
ayudar a disminuir los efectos dañinos del
stress.

Otros factores contextuales, además del
aislamiento social modifican los efectos del stress. La pobreza y las
desventajas sociales como es de esperarse, son por si misma
fuentes de
stress, que son predictivas de resultados negativos en la salud.
Además de la mayor incidencia de enfermedades en las
poblaciones de bajos ingresos debido a las diferencias en las
dietas, pero y
habito de ejercicio, las poblaciones de bajos ingresos
también son mas propensas a fumar y tener menor control
sobre el stress. Tales personas, tienden a tener menos
educación, menos habilidad y menos recursos
económicos para enfrentar el stress de la sociedad
moderna.

Otros factores relacionados al estatus económico
tales como asinamiento, ruidos y solución, pueden resaltar
también en una mayor vulnerabilidad a las enfermedades
relacionadas con el stress. Es difícil determinar los
mecanismos mediante las cuales estas variables ambientales
ejercen su influencia, pero es razonable esperar que estos
factores puedan tener efectos psicológicos directos y
disminuyan la posibilidad de un compromiso personal con las
conductas apropiadas de cuidados de salud.

El stress y la
enfermedad

El stress puede aumentar el riesgo de enfermedad, y
puede exacerbar cierto numero de enfermedades y trastornos
médicos. La manera en que el stress influye en la fisiología, se ha delineado brevemente y en
ese contexto puede entenderse que aumente la vulnerabilidad
psicológica a la enfermedad. Además, de las
consecuencias directas del stress, el estilo de vida y las
practicas de cuidado de uno mismo a menudo cambian durante los
periodos de stress. Por ejemplo, si los estudiante se fijan en
sus propios comportamientos relacionados a la salud, como comer,
dormir, y practicar higiene durante
su último periodo de exámenes podrían
apreciar fácilmente como el stress tiene efectos
indirectos en la salud a través de sus efectos en el
estilo de vida. La distancia contribución de los efectos
directos (fisiológicos) e indirectos (estilo de vida), del
stress es a menudo difícil de distinguir.

ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA

Es una creencia común que el stress causa ulceras
estomacales. Uno de los primeros reportes científicos de
un lazo entre las emociones y el estomago proviene de un cirujano
Canadiense llamado William Beaumont en 1833.

Beaunmot, estaba tratando a un leñador, Alexis
St. Martin quien tenia una fisura gástrica. Durante el
curso de esta evaluación Beaunmont, noto un aumento en los
fluidos gástricos de St. Martin en respuesta al
enojo.

Mas recientemente, se ha observado que exponer a los
animales al stress(ejemplo, shock ineludible), da como resultado
ulceras estomacales. Durante el bombardeo Alemán a Londres
en la segunda Guerra
Mundial, existió un aumento significativo en las
admisiones a hospitales por ulceras sangrantes.

Así también, existe un mayor prevalencia
de enfermedad ulcerosa péptica entre los controladoras de
trafico aéreo. Estos investigadores han notado
también que se dio una mayor incidencia de ulceras entre
los controladores que trabajan en centros con mayor
stress.

Los pacientes severamente enfermos que fueron admitidos
a las unidades de cuidados intensivos están a las unidades
de frecuencia que se les da antiácidos rutinariamente (o
cualquier otra medicina antiulceras) como profilaxis.

Al revisar el rol de stress, en el desarrollo de la
enfermedad ulcerosa péptica en los humanos, se ha
advertido lo siguiente.

La hostilidad, el resentimiento, la culpa y la
frustración incrementan la acides
gástrica.

Las situaciones stresantes(ejemplo la cirugía y
exámenes escolares), incrementan la secreción
ácida basal.

La mayor secreción ácida gástrica y
mayor prevalencia de enfermedad ulcerosa péptica halladas
en periodos de stress se resuelven cuando el stress queda
aliviado.

El apoyo indirecto para la influencia del stress en las
ulceras provienen del tratamiento. Un alcance quirúrgico
común para la enfermedad ulcerosa péptica involucra
cortar el nervio vago. Esto previene la estimulación
cerebral del estomago mediante el vago y reduce la
producción ácida basal en 80 a 90%.

Sin embargo, el stress no debe verse como la
única causa de la ulcera pépticas. Varios otros
factores pueden jugar un rol en el desarrollo de ulceras,
incluyendo el sexo masculino, tipo sanguíneo o factores
genéticos, hábitos de fumar, consumo de café,
cirrosis alcohólica, e insuficiencia
renal. Como en todos los casos de enfermedad relacionadas al
estress, las ulceras pueden tener muchas causas.

ENFERMEDAD DE ARTERIAS CORONARIAS

La enfermedad de arterias coronarias (CAD), es la
principal causa de muerte en EEUU. De acuerdo al Instituto
Nacional del Corazón,
Pulmón y Sangre, cada
año ocurren 8000,000 nuevos ataques cardiacos y 45,000
ataques recurrentes. Friedman y Rosenman, notaron primero la
relación entre los factores de personalidad y el infarto de
miocardio en 1959, y acuñaron el termino patrón de
conducta tipo A ya descrito en este capitulo.

A pesar de que la conducta tipo A ha recibido gran
cantidad de atención de la prensa popular,
así como de los investigadores conductuales, existe una
controversia considerable en relación al grado en que este
patrón de conducta se convierte en factor de riesgo para
la enfermedad cardiovascular. Parece ahora que un aspecto de este
patrón, la tendencia a responder al ambiente con
hostilidad es más predictivo para la CAD. Los individuos
que responden a esta manera, responden mas con el aparato
cardiovascular a los estresares agudo físico y
psicológicos, tales como la aritmética mental
complicada "tareas de precisión fría" (sumergir el
brazo y la mano en agua helada),
o restos muy emotivos. Como resultados de episodios repetidos de
activación cardiovascular, es posible que la CAD se
desarrolle en estos pacientes.

Los mecanismos para estos se cree involucrar daño
vascular por episodios repetidos de elevaciones del
gastrocardiaco y presión sanguínea con aumentos en
la formación de placas en los sitios
dañados.

Los niveles de colesterol senico, también
responden al stress. Las catecolaminas (que aumentan con el
stress) aumentan los ácidos
grasoso libres. Este hallazgo puede representar otra vía
por la cual el stress aumenta el riesgo de CAD.

MUERTE CARDIACA SUBITA

Seiscientas mil personas mueren cada año por
enfermedades cardiaca. Dos tercios de estos pacientes mueren por
muerte cardiaca súbita. Se ha encontrado una
asociación entre el schock emocional y la muerte
súbita en gran cantidad de estudios en animales que
asocian al stress psicológico con las arritmias cardiacas
y la muerte. También hay gran cantidad de reportes sobre
los efectos del stress en las arritmias cardiacas en humanos. Un
grupo de investigadores evaluaron a 80 pacientes con arritmias
que amenazaban su vida. Cinco de cada seis pacientes que no
sufrían de una enfermedad cardiaca subyacente resultaron
tener arritmias asociadas a una angustia psicológica
severa.

A pesar de que ciertos factores relevantes están
involucrados en la muerte súbita, existe clara evidencia
de que el stress es la causa de por lo menos algunos caos de
muerte cardiaca súbita, y que es un factor contribuyente
en muchos otros casos.

HIPERTENSION

La presión sanguínea elevada afecta al 38%
de la población, y el stress puede ser un factor en su
desarrollo. En una revisión de la investigación
sobre stress e hipertensión, se observo lo
siguiente:

La causa de la hipertensión es identificar en
menos del 10% de casos

Los experimentos con animales demuestran
hipertensión prolongada en respuesta al stress
crónico.

Las sociedades primitivas tienen una incidencia menor de
hipertensión que las industrializadas.

A medida que las sociedades primitivas, su incidencia de
hipertensión crece.

Gran cantidad de investigación demuestra
también que los individuos con hipertensión
responden más con el aparato cardiovascular a los
stresores que lo que responden los normatensos. Por ello, el
stress es una consideración importante en el manejo de la
hipertensión.

CÁNCER

El cáncer se desarrolla en aproximadamente un
millón de personas cada año,, y gran cantidad de
reportes han relacionado al stress con su causa y desarrollo. El
científico griego galeno advirtió 200 años
D.C que las mujeres deprimidas tenían una mayor incidencia
de cáncer de mama que las mujeres de carácter sanguíneo.

La investigación moderna ha demostrado que las
ratas que experimentan schock ineludible han disminuido su
habilidad para rechazar implantes de tumor. El stress,
también ha sido asociado con el establecimiento y curso
del cáncer en humanos. Por ejemplo, los pacientes que
niegan dificultades y reprimen sus sentimientos tienen menos
probabilidad de recuperarse de melanomas maligna. La falta de
esperanza ha demostrado ser un predictor del diagnostico de
carcinoma cervical entre las mujeres con protis, papanicolau
anormales. Una incapacidad para enfrentarse al stress se asocia
con una mayor propensión de malignidad en la biopsia de
mama, y el animo depresivo se ha asociado con un riesgo mayor de
diversos tipos de cáncer.

A pesar de que estas asociaciones entre la
vulnerabilidad al stress y del cáncer son apremiantes, la
relación causal directa entre el stress y la malignidad no
se han establecido inequívocamente. A diferencia de los
estudios con animales de laboratorio, es difícil
establecer la causalidad en los humanos por que no se puede
aplicar stress prolongado bajo condiciones experimentales. Los
hallazgos en humanos muestran que existe una asociación, y
los resultados de estudios recientes de laboratorio sobre los
efectos del stress experimental en la función inmune
humana y las intervenciones del manejo del stress., proveen
evidencias más apremiantes sobre la relación entre
el stress y la progresión del cáncer.

TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS

El stress, en la vida se ha visto asociado claramente
con el inicio o la exacerbación de los trastornos
psiquiátricos, particularmente la depresión y los
trastornos de ansiedad por ejemplo:

Los pacientes deprimidos reportan cuatro veces mas
eventos no placenteros en su vida que los controles (durante los
nueve meses previos)

la gente con altos niveles de stress y mecanismos pobres
de afronte tienen cuatro veces mas riesgos de desarrollar
síntomas psiquiátricos (en comparación con
los que tienen menos stress y buenos mecanismos de
afronte)

La depresión se ha correlacionado con un
incremento de los estresares sociales.

Un grupo estudio una muestra comunitaria de 2554
personas y hallo que la presencia de una enfermedad medica
crónica se asocio con un 24.7% de incidencia de trastornos
psiquiátricos en un periodo de seis meses anteriores al
examen (los sujetos saludables presentaron un tasa de enfermedad
psiquiatrita de 17.5%).

El inicio de trastorno de pánico
se ha visto que es proferido por la perdida abrupta de apoyo
social o por problemas en las relaciones
interpersonales significativas. Los diagnósticos de
trastornos de stress post – traumático y trastorno
de ajuste, también involucra la presencia de un evento
estresante. El impacto psicológico de os eventos
estresantes con los niños de ha documentado en un estudio
de victimas del secuestro del
bus escolar en
CHOWCHILLA. Cada niño involucrado en el secuestro
mostró efectos post – traumáticos –
incluyendo vergüenza, creencias en las profecías,
pesimismo sobre el futuro, miedos, específicos al trauma
replanteamiento de la conducta, pesadillas repetitivas y
sueños sobre la propia muerte.

En un estudio con pacientes con trastornos de
personalidad limite el 81% han sido expuestos a un trauma
infantil significativo 8incluyendo abuso físico, abuso sexual,
y ser testigos de violencia
domestica), los eventos estresantes también
incrementan las posibilidades de que se desarrollen la esquizofrenia. A
pesar de estos hallazgos, diversas investigadores piensan que el
stress da cuenta de solo un pequeña parte de las
enfermedades psiquiatritas y que otros mucho factores
están involucrados.

Sin embargo, los eventos estresantes tienden a privar a
los individuos vulnerables de sus recursos de afronte y son
claramente un factor de riesgo que el clínico debe
considerar en el diagnostico y en plan de
tratamiento.

MANEJO DE STRESS

Técnicas conductuales

Se han desarrollado muchas opciones para manejar los
problemas relativos al stress que pueden ser afectivas cuando se
usan juntamente con el tratamiento médico apropiado. Como
el stress es conceptualizado como eventos complicados y
comprometedores su interpretación por el individuo y una
respuesta fisiológica y/o emocional, las intervenciones
para el manejo del stress se han desarrollado para atacar algunos
o todos estos componentes de la respuesta al stress. Los
programas de manejo del stress a menudo combinan un numero de
estrategias de intervención, haciendo difícil el
terminar el ingrediente activo en un programado o para un
individuo dado.

Sin embargo, la investigación con una clase de
intervenciones, aquellas dirigidas a atenuar las respuestas
fisiológicas al stress o a entrenar al individuo a
relajarse, a resultado en clara evidencia de que el entrenamiento de
relajación es una intervención útil para los
trastornos relativos al stress tales como: Ulceras,
hipertensión, cefaleas, síndrome de colon
irritable, y otros diversos síndromes de
ansiedad.

La
vejez

Disminución de la capacidad vital.

Disminución de la capacidad cardiaca.

Disminución de la capacidad de filtración
glomerular.

Disminución del peristaltimo esofágico y
del tono del esfínter.

Pérdida del peso del cerebro.

Pérdida de la elasticidad del
tejido conectivo

Disminución del riesgo sanguíneo
cerebral

Disminución de la respuesta inmune

Afrontamiento de las pérdidas

Como en etapas previas, el envejecimiento le presenta al
individuo tareas de adaptación y desarrollo. La más
resultante de estas es aprender a adaptarse a una serie de
pérdidas. El deterioro de la salud física, la
reducción del deterioro cognitivo, la jubilación y
la separación de amigos y seres queridos son algunos de
los cambios que el adulto mayor puede experimentar o anticipar. A
pesar de estos ajustes, la mayoría de ancianos no sufre de
trastorno psiquiátrico.

Salud física.- Mientras más larga
sea la vida de una persona es más probable para él
o ella tener una enfermedad crónica. Los avances en la
medicina, que han extendido afortunadamente la esperanza de vida,
también ha alargado el tiempo promedio de vida individual
en un estado de incapacidad.

Cerca del 85% de las personas mayores tiene al menos una
enfermedad crónica, y cerca del 50% tiene algunas
limitaciones físicas en sus actividades. Sin embargo, solo
alrededor del 5% de los ancianos de una comunidad esta
recluido en casa por incapacidad para movilizarse. A pesar de la
alta tasa de desórdenes crónicos. La mayoría
de las personas mayores se consideran saludables, entre los
ancianos no institucionalizados, el 60% se juzga así mismo
como que están en un buen estado de salud, y otro 20% teme
por su salud.

Tal auto-clasificación ha sido encontrada
correlacionada con los reportes médicos. Estos datos
sugieren que la mayoría de los ancianos convive
afortunadamente con sus problemas crónicos desalad. Sin
embargo, aquellos individuos con problemas de salud más
severos tienen reducida su calidad de
vida.

De todos los factores subjetivos que afectan el
bienestar de las personas en los últimos años, la
salud física ha tenido el mayor impacto, y las personas
mayores con significativa incapacidad expresan en el mayor
descontento en sus vidas. No solo están limitados en sus
actividades, sino que tienen también una significativa
dependencia de otras personas. La visión deteriorada
dificulta a lectura o el
ver televisión.

Los individuos con la capacidad del oído
disminuida encuentran más difícil la
comunicación y así tienden a retraerse. Las
personas mayores con significativa pérdida de la
audición tienen mayor incidencia de depresión,
incidencia de depresión, desconfianza patológica y
psicosis.

Funciones cognitivas. Aunque la mayoría de
los ancianos no tiene demencia, el estar muy conciente de las
pequeñas fallas de memoria produce
ansiedad e inseguridad.

Un adulto joven quien extravía las llaves de su
auto puedo encontrarlo molesto, mientras que una persona anciana
puede quedar convencida de que ese acto de olvido es una
señal de una falla intelectual.

Retiro. A pesar de las consecuencias negativas
que tiene el retiro para el saber popular, las investigaciones no
apoyan ese mito. Cuando
se analiza el impacto del retiro es crítico tomar en
cuenta a individuos motivados a dejar de trabajar. Cerca del 25%
de trabajadores debe retirarse por una enfermedad o incapacidad.
De este 25% cerca de la mitad se enfermó después de
jubilarse. Los trabajadores restantes se retiran por
elección o porque ellos han alcanzado la edad de
retiro.

Estos trabajadores no tienen estadísticamente un
incremento en cuanto a enfermedad o mortalidad.

Separación y muerte. Una de las
consecuencias de vivir mucho tiempo es la inevitable
separación de los amigos y parientes que uno ha tratado.
Estas separaciones pueden ser causadas por muerte, mudanzas, o
reducción en la movilidad.

En razón de las diferencias en la expectativa de
vida y por que las mujeres tienden a casarse con hombres mayores
que ellas, la mujer promedio
pasa 10 años de su vida como viuda.

La muerte del esposo es el mayor trauma
psicológico; la experiencia de ser viudo sobreviviente
incrementa la aflicción psicológica, los problemas
de salud y la mortalidad.

Duelo. Es el término utilizado para
describir la reacción a una pérdida significativa.
Aflicción se refiere más específicamente a
la respuesta emocional asociada al duelo. El duelo casi siempre
produce un marcado síndrome depresivo, incluye signos y
síntomas como tristeza, culpa, poco apetito,
pérdida de peso, insomnio, pérdida de la
energía, y pérdida de interés en las
actividades normales y placenteras. Aún alucinaciones de
la presencia o la voz de un amor ausente es frecuentemente
común y debería considerarse patológico. La
longitud y profundidad del duelo son variables que poco
guían para determinar cuando estos representan un desorden
patológico. El tratamiento del duelo es requerido cuando
la depresión se torna endógena en la vida o
crónica en la presencia de psicosis, o cuando el paciente
solicita ayuda para explorar su aflicción severa. Durante
la fase aguda del duelo la mayoría de pacientes
sólo quieren que sus médicos los escuchen y casi
siempre se resienten con las sugerencias de administrarse una
medicación psicotrópica.

Pérdida de la Independencia

Debido al deterioro de las sensaciones y a una
enfermedad crónica, las personas ancianas cada vez
dependen más de otras. Una de las metas del cuidado
geriátrico es mantener la independencia
individual y el sentido de control. Tener un sentido de control
quiere decir que un individuo crea que él o ella puedan
influir en las actividades y eventos Ens. Entorno. Las
investigaciones han mostrado que tener un sentido de control
menor al óptimo sobre el entorno produce efectos nocivos
en la salud.

Sin embargo, el nivel óptimo de control
varía de persona a persona. En el caso de vivienda, los
individuos prefieren diferentes niveles de libertad e
independencia.

Una variedad de centros residenciales y comunidades de
ancianos ofrecen máxima independencia de vida mientras
proveen de especializados servicios. Un ejemplo de un centro
semejante es Leisure Word (Mundo
del Tiempo Libre), una "ciudad" cercana en la laguna "Hills,
California, en la cual 20,000 ancianos viven en casas condominios
y departamentos. Nadie menor de 55 años puede vivir
allí. Los residentes tienen acceso fácil a los
comercios, servicios de transporte,
actividades recreacionales, entretenimiento, servicios sociales,
y cuidado médico. Leisure World tiene su propio periódico,
estación de radio y
estación de televisión por cable. Para muchos
ancianos tales servicios representan el medio ideal de vida,
mientras que a otros les desagrada la segregación por
edades que tales comunidades fomenta.

La mayoría de personas ancianas no escogen vivir
en complejos residenciales. Los individuos quienes han vivido en
una casa o en un departamento por muchos años
comúnmente prefieren permanecer allí, aún
cuando la enfermedad o el deterioro amenaza el
bienestar.

Mantener una persona incapacitada en el medio del hogar
requiere un significativo tiempo y esfuerzo. Aunque los servicios
de salud en el hogar pueden proveer cuidado de soporte, los
miembros de la familia todavía proveen cuidado personal de
importancia para los parientes ancianos. En la mayoría de
familias el dar cuidados recae en el cónyuge o en una hija
adulta. Servir como un "dador de cuidados" casi siempre crea
estrés financiero, social, psicológico,
físico y económico. Cuando un "dador de cuidados"
ya no puede proveer de mayores cuidados para las necesidades de
un inutilizado o endeble anciano, los familiares enfrentan la
perspectiva de una situación institucional. Contrariamente
al estereotipo común, investigaciones sugieren que los
familiares no acostumbran enviar a sus ancianos al asilo para
"librarse" de ellos.

Abuso hacia el anciano

La dependencia de otros hace a esta gente vulnerable al
maltrato y abuso. El abusar de las personas mayores puede
envolver actos intencionales o pasivos que conducen a injuria
física, psicológica, o financiera.

El abuso físico puede incluir palizas o golpes,
castigo con dolor, vejación sexual, innecesarias o
irrazonables restricciones físicas, y excesivo uso de
medicación psicotrópica. El abuso
psicológico incluye el castigo con dolor emocional a
través de amenazas verbales, humillación,
intimidación y aislamiento social. El abuso material o
financiero envuelve el mal uso de dinero o
propiedades ya sea por robo o explotación relación
de fideicomiso,
negligencia, una forma de abuso, consiste en la falta de
cumplimiento de los cuidados y responsabilidades protectoras, las
cuales conducen a la injuria o al malestar. Ejemplo de
negligencia incluyen falta de proveer comida, agua,
medicación, condiciones sanitarias, o acceso a los
cuidados médicos que necesita.

El índice actual de incidencia y prevalencia de
abuso no es realmente conocido, pero ha sido estimado que afecta
entre el 1 y 3% de la población de ancianos, el abuso
ocurre en centros institucionales y entre personas ancianas que
viven en la comunidad la
víctima es usualmente frágil, físicamente y
emocionalmente dependiente de su cuidador y con deterioro
cognitivo. El perpetrador más frecuente es el
cónyuge, algo menos frecuentemente, un hijo(a)
adulto.