Diagnostico del síndrome de atrapamiento del nervio pudendo: aspectos clínicos y neurofisiológicos (página 2)
La anatomía del NP ha
sido profusamente descrita por importantes anatomistas, pero los
datos
electrofisiológicos nos muestran que los orígenes
de las distintas ramas son bastante diferentes de lo que nos dice
la anatomía convencional de acuerdo con las investigaciones
anatomo-neurofisiológicas de Bisschop y col. [10,17].
La anatomía quirúrgica y sus
implicaciones clínicas las informa Shafik en un revelador
articulo realizado en 26 cadáveres, siguiendo las
vías transperineales y transgluteas que luego veremos en
el apartado del tratamiento quirúrgico [31,34].
Robert et al. desde la
investigación anatómica en cadáveres
suponen que los puntos críticos para la producción de un atrapamiento en el NP
serian: la pinza entre los ligamentos sacrotuberoso y
sacroespinoso, el canal de Alcock y el proceso
falciforme [43,44].
Nos encontramos ante una anatomía
compleja, sin embargo necesaria para explicar la patología
que su atrapamiento provoca. El NP se origina de los segmentos
medulares sacros: S2, S3 y S4. Presenta tres zonas:
A. Primer segmento, comprendido desde su
origen hasta la región presacra. No recibe
contribución de S1 y S5.
B. Segundo segmento, que corresponde al
canal infrapiriforme. Inmediatamente después de su
comienzo, el NP penetra la región glútea bajo el
músculo piriforme y cruza alrededor del extremo final del
ligamento sacroespinoso. Aquí entra en contacto con el
ligamento sacrotuberoso. Esta relación anatómica
reviste una gran importancia, ya que en esta ubicación los
ligamentos se comportan como una verdadera pinza, que puede
comprimir al NP, causando su "atrapamiento".
C. Tercer segmento, que corresponde al
canal pudendo o también conocido como de Alcock [31].
Después de pasar alrededor del ligamento sacroespinoso, el
NP se desplaza bajo el músculo elevador del ano, a lo
largo de la tuberosidad isquiática, en una vaina de la
aponeurosis del músculo obturador interno que forma el
canal de Alcock.
2.1. Recorrido de las ramas y terminaciones
nerviosas del nervio pudendo
La anatomía de las terminaciones nerviosas
es muy compleja y tiene muchas variantes. Sin embargo, el
conocimiento de las áreas sensitivas inervadas por el
NP, nos va a permitir relacionar el dolor con su posible origen
pudendo.
El NP posee tres ramas terminales [12,13]:
A.- Nervio rectal inferior. En la
mayoría de las pacientes comienza en el canal de Alcock.
Sus ramas terminales sensitivas inervan el canal anal, el tercio
caudal del recto, la piel posterior
de la zona vulvar y perianal.
B.-Nervio perineal. Emerge del NP a la
salida del canal de Alcock. Sus ramas sensitivas envuelven el
tercio inferior de la vagina y de la uretra, los labios mayores y
menores. Las ramas motoras cruzan el diafragma perineal ventral y
terminan en el esfínter estriado de la uretra.
C.-Nervio dorsal del clítoris /
pene. Comienza también a la salida del canal de
Alcock. Este nervio posee dos ramas, la rama clitorídea o
peneana y la rama pubiana, que tienen terminaciones que van
más allá de la sínfisis púbica, y que
alcanzan al conducto inguinal.
Las tres ramas terminales poseen en diferente
proporción fibras motoras, sensitivas y
autonómicas. Por ello, su atrapamiento puede causar
signos y
síntomas de expresión en cualquiera de los tres
ámbitos. En total se estima que el 30% es
autonómico y el 70% es somático (50% sensitivo y
20% motor).Figura
2.
Figura
2.2. Inervación del nervio pudendo [53,54]:
1. Sensitiva: Piel del perineo y
genitales.2. Motora:
-Esfínter anal externo.
-M. elevador del ano.
-M. bulbo e isquiocavernoso.
-Esfínter uretral estriado.
-M. perineales profundos y superficiales.
3. Vegetativa: erección y
sensación de necesidad urinaria.
2.3. Lugares anatómicos susceptibles de
lesión nerviosa
–Tejidos blandos,
óseos o túneles osteofibrosos.
-Áreas de bifurcación del nervio,
especialmente ángulos agudos.
-Donde el nervio esta relativamente fijo.
-Donde el nervio esta sujeto a
fricción.
ETIOLOGÍA Y
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LA LESIÓN
-Trauma directo (ciclismo,
hípica, sillas duras o cirugía pélvica)
[1,5,36,38,40,41,42].
-Estiramiento del nervio durante el parto
[75].
-Combinación de trauma y
estiramiento[75].
-Prostatodinia o prostatitis crónica
[28].
-Inestabilidad de la articulación
sacroilíaca.
-Puntos Gatillo en M. piriforme o piramidal
[71].
-Puntos Gatillo en M. elevador del ano y
obturador interno [71].
-Estreñimiento crónico,
incontinencia fecal y prolapso rectal [29, 32,33,35,39].
-La episiotomía puede estar en el origen
de algunos casos [94].
DISFUNCIÓN
MIOFASCIAL DEL SUELO PÉLVICO QUE PUEDEN SIMULAR O
ACOMPAÑAR AL SANP
-Alteraciones en el vaciado de la vejiga, por ej.
frecuencia y urgencia.
-Prostatitis crónica. Prostatodinia.
-Cistitis intersticial.
-Dolor anal.
-Dolor escrotal/labial.
-Dolor posteyaculatorio.
-Disfunción eréctil.
-Dolor al sentarse.
4.1 Recuerdo del Síndrome de dolor
miofascial
Antes de continuar vamos a recordar brevemente
que es el Síndrome de dolor miofascial. Por
definición es un trastorno neuromuscular crónico y
no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado,
acortamiento muscular y cuya característica primordial es
la presencia de "puntos gatillo".
El dolor miofascial tiene tres componentes
básicos:
Una banda palpable en el músculo
afectado.Un punto gatillo ("trigger
point").Un patrón característico de
dolor referido.
La banda palpable generalmente no puede
ser vista al examen ocular; ésta representa un espasmo
segmentario de una pequeña porción del
músculo. Esta banda es normalmente encontrada si se
realiza una adecuada exploración del músculo
afectado y en la posición donde éste se encuentra
con mayor relajación.
El punto gatillo es un foco de
irritabilidad en el músculo cuando éste es
deformado por presión,
estiramiento o contractura, lo cual produce tanto un punto de
dolor local como un patrón de dolor referido y
ocasionalmente fenómenos autonómicos.
El tercer componente del dolor miofascial es el
dolor referido (dolor que proviene de un punto gatillo,
pero que se siente a distancia del origen del mismo, generalmente
lejos del epicentro). La distribución del dolor referido por un
punto gatillo pocas veces coincide con la total
distribución de un nervio periférico o una
raíz, pero con frecuencia pueden simular la irradiación de un dolor producido por
compresión nerviosa o atrapamientos; es por ello que
en algunos casos se les conoce con el nombre de dolores
"pseudoradiculares" [61].
Hoy sabemos que la causa más frecuente del
viejo concepto de la
prostatodinia es la disfunción del suelo
pélvico de origen miofascial. Nos encontraríamos
según Shafik ante un cuadro caracterizado por dolor
perineal persistente acompañado de frecuencia, urgencia,
disuria y alteraciones en el flujo urinario. En su
artículo propone una descompresión del NP [28].
TIPOS DE
PRESENTACIONES DEL SANP
-Solo dolor.
-Dolor con síntomas urinarios.
-Dolor con problemas a la
defecación.
-Dolor con disfunción eréctil y
eyaculatoria.
-Cualquiera de los anteriores juntos.
–Con alteraciones funcionales sin dolor [18,
27,72].
Shafik reporta dos series de pacientes sin dolor,
pero con disfunción eréctil e hipoestesia o
anestesia de pene, periné y escroto. Las latencias del
nervio pudendo (PNTML) y del bulbocavernoso se encontraron
aumentadas. La descompresión del NP se mostró
eficaz para el tratamiento de la DE y la sintomatología
acompañante. También se sugiere que la causa
productora más probable en este caso seria el
estreñimiento crónico que conduce a una
subluxación del músculo elevador del ano y
posteriormente a una compresión del NP en el canal de
Alcock.
Loeser, experto en dolor, comenta que las
neuropatías por atrapamiento causan déficit
neurológico focal, dolor local e irradiado y parestesias.
Pueden presentarse loo tres componentes o no presentarse. Por
esto mismo, podemos encontrar una falta de correlación
entre los hallazgos clínicos y electrofisiológicos
[72].
DIAGNOSTICO DEL
ATRAPAMIENTO
Historia.
-Dolor pélvico al sentarse, pudiendo ser
menos intenso por la mañana e incrementarse a lo largo del
día. Los síntomas pueden disminuir de píe o
tumbado. El dolor puede ser perineal, rectal o en el área
del clítoris / pene; pudiendo ser unilateral o
bilateral.
-Disfunción sexual. En mujeres y
hombres, se manifiesta como dolor o disminución de la
sensación en los genitales, perineo o recto
(hipoestesia). El dolor puede ocurrir con o sin
roce. Puede producir anorgasmia. En el hombre, la
disfunción se presenta como dolor durante la erección, dificultad para mantenerla o
dolor en la eyaculación.
-Dificultad al miccionar/ defecar. Los
pacientes pueden experimentar aumento de la frecuencia y urgencia
urinaria. Disconfor postvaciado. Pueden sentir movimientos
intestinales dolorosos. Dolor postdefecación. El
estreñimiento es frecuente.
-Sensación de pelota de golf en el
recto.
-Podemos encontrar con cierta frecuencia
incontinencia urinaria y fecal en diferentes graduaciones
[47].
Exploración física.
-Normalmente nos vamos a encontrar con músculos doloridos, contracturados,
acortados, con puntos gatillo, bandas tensas y con aumento de
tono.
-Encontraremos dolorosa a la palpación la
salida del conducto de Alcock. Beco et al. utilizan una escala para
definir si el dolor cuando palpamos a la salida del canal es
significativo o no; para ellos es significativo si encuentran
dolor moderado-severo con signo de Tinel (reproducción del dolor y parestesias por la
presión del tronco nervioso) [47].
–El test de la pinza
rodada o skin rolling test es positivo a menudo, consiste en
desplazar piel y celular subcutáneo desde el ano hacia el
pubis, sobre el trayecto de las ramas del nervio pudendo. Al
realizar esta maniobra, se reproducirá el dolor en la zona
inervada. (Figura 3).
-Encontraremos una disminución de la
sensibilidad de la región perineal y anal [47].
Figura 3
Estudios electrofisiológicos
[10,48,49,50,51,52,60].
Para todos aquellos que quieran entender
claramente la neurofisiología del suelo pélvico
pueden leer un estudio en español
realizado por la Dra. Hernández-Hidalgo [60].
Por lo demás, debemos entender que el
estudio neurofisiológico del nervio pudendo abarca
estructuras nerviosas de tipo motor, sensitivo y
vegetativo, en este sentido se aplican técnicas,
que intentan objetivar el estado de
esta vía desde el punto de vista funcional, informando de
la extensión y severidad del daño
neuropático, para ello se aplican pruebas
específicas para cada uno de los aspectos que deseamos
examinar:
Estudio de la vía motora (latencia
motora distal del n. pudendo).
Es un test de conducción nerviosa motora.
No valora la extensión de la lesión. Para medir el
tiempo de
conducción se ha desarrollado un electrodo
específico desarrollado en el St. Mark"s London Hospital
(Drs. Kiff y Swash) de donde toma su nombre, mide el tiempo que
tarda un estímulo eléctrico en desplazarse desde
una porción distal del nervio pudendo hasta el
esfínter anal externo. Consiste en un sistema , formado
por un estimulador bipolar fijado en el extremo distal del dedo
índice de un guante y dos electrodos de registro situados
a 3 cm próximamente. Utilizando la vía rectal se
dirige el estimulador hacia la espina isquiática, quedando
situado el electrodo de registro sobre el Esfínter anal
externo. Con este método
existe una latencia normal de 2 msg. Figuras 3 y 4.
Figura 4
Figura 5
Estudio de la vía sensitiva
somática.
Umbrales sensoriales: mediante
estimulación eléctrica creciente sobre el
nervio dorsal del pene o del clítoris, determinamos el
umbral de percepción y el umbral del dolor, comparando
los valores de estimulación del paciente, con sujetos
normales, podemos determinar si estos se encuentran
alterados.
Potenciales evocados sensoriales del
nervio pudendo: Evalúa la vía sensitiva
periférica y medular. Mide el tiempo que tarda un
estimulo eléctrico en recorrer el nervio
periférico, raíces posteriores de la medular
cordones posteriores, hasta que recogemos la respuesta
cerebral, a nivel parietal, este tiempo se sitúa en
sujetos normales en torno a 40 msg. Figura 6.
Figura 6
Estudio de la vía
autonómica (Respuesta
Simpático-Cutánea).
La evaluación
de la eferente simpática se realiza mediante la
estimulación de reflejos cutáneos, comparando la
respuesta a nivel de la mano y los genitales, mediante la
respuesta simpático-cutánea (RSC), ésta mide
la actividad refleja sudomotora como un cambio
transitorio en el potencial eléctrico de la piel. La RSC
tiene un componente central y periférico y depende de un
arco reflejo somato-simpático complejo, con componentes
medular, bulbar y suprabulbar; por esto se puede ver alterada
cuando hay una afectación de las fibras simpáticas
sudomotoras, pero también en lesiones de las vías
sensoriales aferentes, de las conexiones centrales o de las
propias glándulas sudoríparas. Se trata, por tanto,
de un reflejo multisináptico e intersegmentario, con un
sistema eferente que se cruza a varios niveles tanto del TE como
de la ME. Dado que la RSC puede ayudar a valorar lesiones
silentes de las fibras preganglionares, se ha recomendado su uso
clínico para investigación de trastornos vegetativos en
neuropatías periféricas como es el caso del
SANP.
Electromiografía de músculos
dependientes del n. pudendo (bulbocavernoso, esfínter
anal externo.).
Esta técnica mediante el análisis de la actividad del músculo
en reposo y durante la actividad voluntaria, nos permite
determinar si existe denervación sobre la estructura
muscular explorada, estableciendo si este suceso se encuentra
activo o si se ha cronificado. Mediante el estudio de distintos
grupos
musculares, podemos determinar la topografía de la lesión y así
poder precisar
el diagnóstico.
Reflejos sacros
Mediante esta técnica medimos el tiempo
que tarda en desencadenarse una contracción en el
músculo bulbo cavernoso, tras estimular
eléctricamente el nervio dorsal del pene o del
clítoris. Con esta técnica evaluamos las fibras
motoras y sensitivas del nervio pudendo, así como las
raíces y segmentos medulares situados entre S2- S4. En
sujetos normales este arco reflejo tarda entre 30 y 40 ms. Figura
7.
Bisschop describe a nivel investigativo
clínico otros reflejos sacros que nos ayudaran a delimitar
el lugar exacto del atrapamiento [10].
Figura 7
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
La descripción y determinación de
criterios diagnósticos, para una entidad nosológica
determinada, permite al clínico una mejor
aproximación y abordaje del problema.
Clásicamente se ha utilizado este sistema
para la mejor comprensión, enseñanza, diagnostico y posible
tratamiento de síndromes complejos. El SANP no es una
excepción y aquí vamos a mostrar dichos criterios
[5].
1 criterio mayor + 2 criterios
menores.
2 criterios mayores.
7.1 Criterios mayores
1.Área dolorosa en terminación del
n. pudendo.
2. Reproducción del dolor al presionar el
tronco del n. pudendo (equivalente signo de Tinel).
3. Mejoría de al menos 12 horas tras
inyección de lidocaina en lugares anatómicos
concretos del recorrido del n. pudendo.
7.2 Criterios menores
1. Dolor neuropático.
2. Existencia de una posición dolorosa y/o
antiálgica (empeora sentado, mejora tumbado).
3. Existencia de un factor etiológico:
trauma, cirugía, parto, caída, deporte, etc.
4. Ausencia de otra causa de dolor área
pélvica
– Endometriosis.
– Miomas uterinos.
– Fibroma uterino.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Nunca debe considerarse el compromiso pudendo
como neuropático hasta haber descartado totalmente la
posibilidad de patología orgánica, como
endometriosis, estreñimiento pertinaz de larga evolución, tumores invasivos de
órganos adyacentes, metástasis o várices
pelvianas, que son capaces de producir compresión o
invasión del canal de Alcock [14,15,16].
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
NEUROPÁTICO
Al ser en el SANP el dolor neuropático el
síntoma guía, nos vamos detener y explicar sus
brevemente sus características según Woolf.
Muchos pacientes presentan dolor
paroxístico o persistente independientemente del estimulo.
Este dolor estimulo independiente puede ser como una descarga,
lancinante o quemante y puede depender de la actividad del
sistema
nervioso simpático.
La actividad espontánea del nociceptor de
las fibras C (amielinicas)se piensa puede ser el causante de la
sensación quemante y de la sensibilización de las
neuronas del asta posterior de la medula. Igualmente, la
actividad espontánea de las fibras A delta (mielinicas)
puede estar relacionada con las parestesias estimulo
independientes y ,después de la sensibilización
central, de las disestesias y el dolor.
El dolor como respuesta a estímulos es un
componente común de las lesiones del sistema nervioso
periférico y tiene dos características clave: la
hiperalgesia y la alodinia.
La hiperalgesia es una respuesta aumentada
a un estimulo doloroso y es el resultado de un proceso anormal de
la señal del nociceptor. La alodinia es una
sensación dolorosa ante un estimulo no nociceptivo y puede
producirse por dos vías: por la acción
de un umbral bajo de las fibras A en un sistema nervioso
central alterado por un lado o por una reducción del
umbral de las terminales nerviosas periféricas por otro
[4].
Los estudios sobre dolor pélvico
crónico en hombres han pivotado normalmente sobre las
características patológicas de la próstata;
olvidando muchas veces la neurofisiología del dolor. Lee
et al. postulan a las fibras C amielinicas como causantes del
dolor neuropático en estos pacientes, para ello se basan
en estudios electroneurológicos sobre la latencia de los
potenciales somatosensoriales evocados del NP, el reflejo
bulbocavernoso y los test se sensibilidad térmica perineal
[73,74].
CONCLUSIÓN
Se deduce en esta revisión que los
atrapamientos del NP son más frecuentes de lo que pensamos
y diagnosticados, aunque la frecuencia real se desconoce.
Las especialidades involucradas (urología,
ginecología, proctología, neurología,
algólogos….) deben hacer un esfuerzo para la
difusión de este síndrome tan invalidante y tan
poco conocido.
No debemos pasar por alto la importante
relación entre el SANP y el Síndrome de dolor
miofascial, pues muchas veces no sabremos quién llevo a
quién.
También, nos gustaría hacer un
llamamiento a las instituciones
sanitarias públicas para que pusieran los medios
necesarios para aliviar a los sufridos pacientes y a su
peregrinaje, en busca de soluciones que
no encuentran casi nunca.
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13.
Autores:
Itza Santos F
Experto en dolor. Clínica del dolor.
Madrid
Zarza D
Neurofisiólogo. Hospital de Mostoles.
Madrid.
Salinas J
Urólogo. Hospital Clínico San
Carlos. Madrid.
Gómez Sancha F
Urólogo. Clínica del Rosario.
Madrid
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