Identificar, describir las conductas de riesgo que
contribuyen al paciente con Alzheimer
Describir los principales programas de prevención para
evitar el Alzheimer desde el enfoque psicosocial.
Determinar programas efectivos de intervención
psicológica para el paciente con Alzheimer
Identificar cuál es la el trato que se debe dar a los
enfermos de Alzheimer aplicando los principios
bioéticos
En México y
los países latinoamericanos se espera que en los
próximos 20 años se presente el fenómeno de
envejecimiento de la población, con lo que se
incrementará notablemente el número de casos
(CONAPO, 2005). Dado lo anterior se hace necesario que se
investigue acerca de esta enfermedad, con el propósito de
procurar a la población medios de
atención humanos y éticos, para que
el proceso de la
enfermedad sea más tolerable para la persona que tiene
el padecimiento, como para los familiares y allegados a la
misma.
El
Alzheimer
El Alzheimer ha
sido definido por la OMS como "una dolencia degenerativa cerebral
primaria de causa desconocida" (OMS, 2008). Esta enfermedad
consiste en cambios microscópicos en el tejido cerebral de
ciertas partes del cerebro y una
pérdida progresiva y constante de acelticolina, sustancia
química
que permite que las células
nerviosas efectúen sinapsis y está
íntimamente involucrada en actividades mentales vinculadas
al aprendizaje,
la memoria y
el pensamiento
(Aso, E.J. et al.,2005).
Es un tipo de demencia que progresa lentamente, su esperanza
de vida es de 8 a 10 años, donde se va presentando
deterioros cognoscitivos específicamente de la memoria, con
dificultades en la motricidad, en el lenguaje y
en la identificación de objetos, esta enfermedad
incapacita severamente a la persona para cualquier actividad
autónoma, esto en la última etapa de su curso
(Alzonline, 2005)
La enfermedad de Alzheimer se manifiesta con mayor frecuencia
entre los 70 y 80 años; tiene dos subtipos: el inicio
temprano cuando los síntomas comienzan a presentarse a los
65 años ó antes y el inicio tardío donde la
sintomatología comienza a presentarse después de
dicha edad (DSM-IV, 2001).
El curso de la enfermedad varía en cada persona, los
síntomas al inicio son sutiles, casi imperceptibles, tanto
para el paciente, como para su familia, pero los
síntomas de memoria, razonamiento y juicio generalmente
anuncian el inicio de la enfermedad, estos síntomas se van
haciendo cada vez más frecuentes y más profundos
(Aso, E.J. et al., 2005).
El paciente empieza a manifestar una ligera pérdida de
la memoria reciente, el déficit de la memoria se
intensifica hasta la amnesia total, se afecta tanto la memoria
primaria como la secundaria y posteriormente la memoria semántica y la remota, que incluyen todos
los aspectos cognitivos, lo que incrementa el deterioro en todas
las áreas de vida (Aso, E.J. et al., 2005).
Con el tiempo se
observa más desorientación y confusión, se
produce el síndrome del anochecer, se produce cuando los
síntomas empeoran por la tarde; los individuos tienen
dificultad progresiva en las funciones
ejecutivas como la interpretación de conceptos abstractos y en
la consecución de tareas complejas. A menudo desarrollan
dificultad en habilidades visuoespaciales, incrementando la
tendencia a desorientarse o afectando su capacidad para construir
esquemas sencillos (apraxia constructiva). Manifiesta dificultad
para realizar certeramente movimientos voluntarios, como el
vestirse, atarse los zapatos, etc., además de dificultades
en la marcha, pierde el equilibrio y
pueden presentarse anomalías motoras como la
deambulación o el vagabundeo. En fases avanzadas le cuesta
la deglución de los alimentos, se
atraganta frecuentemente y no controla sus gestos (Nogales,
Gaete, J. et al., 2005).
Las alteraciones del lenguaje se
presentan de manera gradual y difusa, se altera inicialmente la
expresión, para deteriorarse hasta un lenguaje pobre en
contenido, esto debido a que tienen la incapacidad para encontrar
las palabras y la denominación de los objetos (afasia), lo
que resuelven sustituyendo las palabras (parafasias). Con el
tiempo, los pacientes desarrollando cada vez más
dificultad en la expresión y comprensión y pueden
por último perder la capacidad para leer y escribir. En
fases avanzadas de la enfermedad los pacientes pueden presentar
ecolalia (repetir lo que acaban de escuchar), palilalia (repetir
una palabra ó una frase) ó mutismo. Pueden
presentarse agnosias, pérdida del reconocimiento facial
(prosopagnosia) (Nogales, Gaete, J. et al., 2005).
La personalidad
suele alterarse en las fases finales, puede aparecer depresión
en el 20% de los casos, pueden aparecer también
síntomas psicóticos, generalmente en forma de
alucinaciones y a veces crisis de
agitación o de pánico,
las que aumentan con el incremento del deterioro. Pueden aparecer
también delirios, agitación y agresión,
apatía, estados de euforia, alteraciones del apetito y la
alimentación, es muy frecuente en el inicio
la irritabilidad y labilidad del afecto. Estos síntomas
hacen difícil el manejo del paciente, especialmente para
sus cuidadores quienes están en riesgo de generar
también cuadros clínicos como depresión
ó ansiedad debido a la dificultad para convivir con los
síntomas conductuales (Toledo, et al., 2004).
En estadíos avanzados de la enfermedad puede haber
crisis convulsivas, incontinencia esfinteriana, postración
en cama e incapacidad para expresarse y moverse a voluntad
(Toledo, et al., 2004).
La etiología de la enfermedad ha sido por mucho tiempo
difícil de establecer; existen tres grandes grupos de
teorías
etiológicas: la genética,
la infecciosa y la tóxica y de acuerdo con cada una de
ellas puede tener distintos programas de
prevención.
Respecto a la teoría
genética no hay una medida preventiva, pues es
cuestión cromosómica, sin embargo, cabe
señalar que el hecho de que no se presente una
predisposición al ser portadores de estos genes, se
necesita de estímulos externos y otra combinación
de factores.
En lo que se refiere a la infecciosa solo se sabe que existen
virus
denominados lentos que presumiblemente derivan este cuadro de
enfermedad.
Y por último como manera preventiva de la teoría
toxica no existen evidencias que
de acciones que
puedan tener ese efecto.
Evaluación
Psicológica
El Alzheimer, como ya se explicó, cursa con una serie
de síntomas que evolucionan en gravedad a lo largo del
curso de la enfermedad, sin embargo es importante señalar
la forma clínica en la que se lleva a cabo el diagnóstico.
En la práctica clínica, la sintomatología
se presenta de manera insidiosa durante meses ó
años y consiste fundamentalmente en la pérdida de
la memoria, desorientación temporo-espacial, alteraciones
del juicio y raciocinio, alteraciones del lenguaje, alteraciones
de la compresión verbal y visual, alteraciones de la
capacidad de cálculo,
cambios del carácter, etc. La sintomatología es
muy variada de persona a persona, así como la presencia de
ciertos síntomas a lo largo del tiempo del curso de la
enfermedad (Nogales, Gaete, J. et al., 2005). En un
principio, los síntomas se superponen con los del
envejecimiento normal, pero en algún momento se destaca el
patrón típico de pérdida de la memoria,
agnosia, apraxia y afasia.
El diagnóstico de Alzheimer se realiza por
exclusión, es fundamentalmente clínico, elaborando
una correcta historia clínica
complementada con un examen neurológico y
neuropsicológico. Con una batería de pruebas
neuropsicológicas y, si es preciso, pruebas de imagen, un
médico especializado tiene un 80% – 90% de probabilidades
de diagnosticar correctamente la enfermedad (Aso, E.J. et
al., 2005)
Las Pautas para el diagnóstico definitivo de acuerdo al
CIE-10 se requieren todos los síntomas (Aso, E.J. et
al., 2005):
1. Deterioro de memoria
Alteración para registrar, almacenar y
recuperar información nueva
Pérdida de contenidos mnésicos
relativos a la familia o
al pasado
2. Deterioro del pensamiento y del
razonamiento
Demencia es más que dismnesia
Reducción en el flujo de ideas
Deterioro en el proceso de almacenaje de
información
Dificultad para prestar atención a varios
estímulos simultáneos
Dificultad para cambiar el foco de
atención
3. Interferencia en las actividades
cotidianas
4. Nivel de conciencia
claro
5. Síntomas presentes al menos durante seis meses
Para el DSM-IV los criterios diagnósticos son los
siguientes:
A) Déficits cognitivos
múltiples
Alteración de la memoria
Una o más de las siguientes alteraciones
cognitivas
Afasia
Apraxia
Agnosia
Alteración de la función
ejecutiva
B) Estas alteraciones interfieren en el
funcionamiento laboral y
social
C) Curso gradual y progresivo
D) Las alteraciones cognitivas no son debidas a
otras causas
E) Los déficits no suceden en el curso de un
delirium
En lo referente a los instrumentos de exploración
clínica usados para el diagnóstico de Alzheimer, es
usual el uso de (Aso, E.J. et al., 2005):
Tomografía axial computarizada (TAC): es un aparato
especial de rayos X que
dispara una serie de rayos a través del cerebro y una
computadora
hace el análisis para crear una imagen de su
estructura
interna, su tamaño y su forma. (Feria, 2006)
Resonancia Magnética nuclear (RMN) ó imagen de
resonancia magnética (IRM): hace una copia clara y
detallada del tejido cerebral, las áreas enfermas
contrastan del tejido sano.
Tomografía de emisión de positrones (TEP): se
basa en la física nuclear,
provee una foto del cerebro semejante a la del TAC, pero
revelando la actividad existente en las diversas áreas del
cerebro, mostrando si existe reducción de dicha actividad
y las áreas afectadas. Permite detectar tempranamente el
daño
cerebral, lo que facilita la intervención médica
oportuna.
De acuerdo al DSM-IV (2001), los hallazgos de laboratorio
del Alzheimer, la mayoría de los casos presenta una
atrofia cerebral con mayor dilatación de los surcos y
mayor extensión de los ventrículos, en
comparación a un cerebro que también enfrenta el
proceso de envejecimiento, esto es visible en estudios con TAC y
RMN. El examen microscópico de muestras de tejido cerebral
arroja la presencia de cambios histopatológicos, entre los
que se encuentran placas seniles, nudos neurofibrilares,
degeneración granulovascular, pérdida neuronal,
gliosis astrocitaria y angiopatía amiloide, encontrando
también, en ocasiones, cuerpos de Lewis en neuronas
corticales.
Por otro lado, Aso (2005), asegura que también son
frecuentes en estudios TAC y RMN las apreciaciones de la
pérdida de volumen de los
lóbulos temporales con ampliación de las fisuras
silvianas e hidrocefalia exvacuo. Se observa en la RMN el ribete
cortical más reducido que la sustancia blanca.
Instrumentos de
evaluación psicométrica del
Alzheimer
Tests de Cribado para la detección del
Alzheimer
Son instrumentos diagnósticos, están compuestos
por una serie de factores específicos, que permiten
estimar de manera temprana déficits en las funciones
cognoscitivas.
Estos tests funcionan a manera de filtros en paciente
asintomáticos ó sintomáticos leves, su
función no es diagnosticar, sino seleccionar sujetos que
posiblemente se encuentren en el inicio de la enfermedad. Su
aplicabilidad es sencilla, así como la
interpretación de los resultados, su aplicación
suele ser rápida, con el fin de que pueda incluirse en la
misma consulta diagnóstica, teniendo en cuenta el
número de personas a quienes se les aplica y su posibles
limitaciones físicas, sensoriales y culturales.
Estas pruebas son consideradas tests neurológicos
breves y constituyen las únicas pruebas de demencia con
una amplia validez y confiabilidad en los países europeos
y Estados Unidos
(Staff, V. et al., 2004).
Mini Mental State Examination (MMSE):
Es un test creado por
M.F. Folstein, en 1975; es una escala
cognitiva-conductual para confirmar y cuantificar el estado
mental de una persona. Tiene una alta dependencia del lenguaje y
consta de varios ítems relacionados a la atención.
Se puede aplicar en 5 a 10 minutos, dependiendo del entrenamiento del
aplicador.
Evalúa la orientación, el registro de
información, la atención y el cálculo, el
recuerdo, el lenguaje y la construcción. Tiene una puntuación
total de 30, donde un score menor de 24 sugiere demencia, entre
23 y 21 demencia leve; 20 y 11 demencia moderada y menor de 10
demencia severa.
El la demencia tipo Alzheimer, la media de cambio de
puntuación anual es de 2 a 5 puntos (Staff, V. et
al., 2004).
Short Blessed Test (SBT) ó Escala de Demencia
de Blessed:
Fue diseñada por Blessed et al., en 1968 con
el fin de establecer una correlación anatomo-funcional
entre una escala y el número de placas seniles encontradas
en las muestras cerebrales de pacientes ancianos. Se utiliza para
valorar el grado de severidad del deterioro cognitivo, su
control
evolutivo y la respuesta a nuevos tratamientos.
Requiere unos 20-30 minutos para su ejecución. Consta
de dos partes: una valoración funcional mediante entrevista
efectuada al cuidador, interrogándolo sobre la capacidad
del paciente para desenvolverse en el día a día
(Escala de demencia propiamente dicha o Dementia Rating
Scale-DRS), y una valoración cognitiva, el "Information
Memory Concentration Test" o IMCT, que se realiza mediante una
entrevista al paciente y viene a medir los mismos aspectos del
Mini Examen Cognitivo (MMSE).
La sub-escala de valoración funcional (DRS) consta de
22 ítems divididos en tres apartados: cambios en la
ejecución de las actividades diarias, de hábitos y
de personalidad, interés y
conducta. Su
puntuación máxima es de 28 puntos.
La subescala cognitiva (IMCT): explora, en 28 ítems,
orientación-información, memoria y
concentración-atención, con una puntuación
máxima de 37. Existe una versión reducida de
ésta, el Short Orientation-Memory-Concentration Test
(SOMC), diseñada por Katman et al., formada por
los 6 ítems más sensibles del test original y
ponderando los errores cometidos (Salazar, G. C., Villa, R.C.,
2008).
Cuestionario portátil breve del estado
mental:
Creado por Pfeiffer en 1975, se trata de un cuestionario
que estima la funcionalidad, en concreto,
actividades instrumentales de la vida cotidiana.
Tiene una fiabilidad alta para el diagnóstico del
deterioro cognitivo en fases iniciales, su rendimiento es mayor
si se aplica en combinación con otros tests
psicométricos (Bulbena, V.A., Berrios G.E. &
Fernández de Larrinoa, P., 2000).
Syndrom Kurztest (SKT):
Creado por Erzigkeit H. en 1989; se trata de un Test breve
para el estudio de la memoria y la atención.
Contiene nueve subtest que estudian la denominación de
objetos, evocación, aprendizaje, lectura de
números, ordenamiento de números, tareas de
interferencia y dos pruebas de memoria. Tiene cinco formas
paralelas para permitir una evaluación
repetida. Existen adaptaciones y validaciones para distintos
medios culturales. Lo puede administrar cualquier personal
sanitario adiestrado y su tiempo de administración es de 10-12 minutos.
Se obtienen puntuaciones brutas de cada uno de los nueve
subtest. Las puntuaciones brutas se reconvierten en una escala a
través de una tabla de conversión en función
de la edad y nivel premórbido.
Las puntuaciones totales se sitúan entre 0 y 27 puntos,
donde las puntuaciones mayores representan un mayor
deterioro.
El test es muy útil como medida compuesta de la
función cognitiva. No implica componentes de lectura y
escritura,
pero requiere un conocimiento
numérico básico (Bulbena, V.A., Berrios G.E. &
Fernández de Larrinoa, P. 2000).
Interview for Deterioration in Daily Living Activities
in Dementia (IDDD): (Entrevista del deterioro de las
actividades diarias):
Creado por Teunisse S, Derix MM, Crevel H. Su objetivo es la
evaluación de las actividades de la vida diaria en sus
aspectos complejos (instrumentales) y básicos.
Contiene 33 ítems divididos en dos apartados: cuidado
personal (16 ítems) y actividades complejas (17
ítems). El apartado de cuidado personal, está
centrado en actividades básicas de la vida diaria como
bañarse, secarse, vestirse, cepillarse los dientes,
peinarse, etc. El apartado de actividades complejas contiene
ítems centrados en actividades instrumentales como
comprar, pagar, cortar la comida o encontrar cosas.
Consiste en una entrevista con un informante (familiar o
cuidador fiable), dura alrededor de 12-15 minutos.
Para calificarla cada ítem se puntúa en una
escala de 1 a 3. Se puntúa 1 cuando el sujeto no necesita
ayuda en la actividad preguntada. Se puntúa 2 si en
ocasiones necesita ayuda o más ayuda que la habitual. Se
puntúa 3 si siempre o casi siempre necesita ayuda o mucha
más que habitualmente. La puntuación final es la
suma de las puntuaciones obtenidas en cada ítem (Salazar,
G. C., Villa, R.C., 2008).
Rapid Disability Rating Scale-2 (RDRS-2), (escala
rápida de deshabilidad mental):
Es creado por Linn MW, Linn B.S. en 1982. Evalúa la
discapacidad en
personas de edad.
Contiene 18 ítems divididos en tres apartados: ayuda
para las actividades cotidianas (andar, bañarse, vestirse,
etc.); el grado de incapacidad (comunicación, audición,
visión, incontinencia, etc.), y los problemas
especiales (confusión mental, falta de cooperación,
depresión).
Se administra a través de una entrevista a un familiar
o cuidador que conozca bien al paciente. La puede usar
directamente el personal que trata pacientes en instituciones.
El tiempo de administración es de 5-8 minutos.
Cada ítem se puntúa en una escala de 1 a 4. El
rango de las puntuaciones posibles va de 18 (no existe
discapacidad) a 72 (casos más graves). Los sujetos
ancianos que viven en la comunidad y que
presentan un mínimo de discapacidad puntúan
alrededor de 22. Los sujetos ancianos hospitalizados
puntúan alrededor de 32, los ingresados en residencias
puntúan alrededor de 36 (Cubero, G.P. & Espinas; B.J.,
2002).
Escala de Depresión de Hamilton. Hamilton
Depression Rating Scale (HDRS):
Creada por Hamilton M, en 1960, su objetico es evaluar la
gravedad de la depresión en personas de cualquier edad a
través de una entrevista semiestructurada con 21
ítems. En general, únicamente se consideran 17
ítems.
Incluye síntomas somáticos y componentes
semiológicos de ansiedad. Se requiere experiencia en
la entrevista
psiquiátrica. El tiempo de administración oscila
entre 20 y 25 minutos.
Para su calificación nueve ítems se
puntúan de 0 a 4, mientras que ocho ítems se
puntúan 0-2. La puntuación final es la suma de las
puntuaciones parciales. La puntuación máxima en la
versión de 17 ítems es de 52.
En general, se considera un punto de corte de 10/11 como
indicativo de depresión. Requiere una evaluación
especial una puntuación superior a 13 o puntuación
del ítem 1 (estado
depresivo) de dos o más (Agüera, O.L., Cevilla, B.J.
& Martín, C.M., 2006)
Escala de Depresión Geriátrica.
Geriatric Depression Scale (GDS):
Sus autores son Yesavage J.A, Brink T.L., Rose T.L., Lum O.,
Huang V., Adey M., Leier O. Fue creada en 1983. Su objetivo es la
evaluación de la depresión en ancianos.
En su versión completa consta de 30 preguntas
relacionadas con la depresión en personas de edad. El
paciente debe responder sí o no a cada pregunta.
Existen versiones de 15, 10 y cuatro ítems que se
adaptan a distintas necesidades del clínico. Las versiones
de 10 y cuatro ítems se pueden usar como
screening (tests de cribado). No requiere especial
formación para su evaluación. Se puede usar
mediante autoevaluación. La aplicación dura entre
10 y 12 minutos (Agüera, O.L., Cevilla, B.J. &
Martín, C.M., 2006).
Neuropsychiatic Inventary (NPI): (Inventario de
Neuropsiquiatría):
Creado por Cummings J.L, Mega M., Gray K., Rosenberg-Thompson
S., Carusi D.A, Gornbein J. en 1994; su objetivo es evaluar las
manifestaciones neuropsiquiátricas más frecuentes
en las demencias y determinar también su frecuencia e
intensidad de forma.
Contiene un listado de 12 alteraciones
neuropsiquiátricas (delirios, alucinaciones,
agitación/agresión, etc.). Inicialmente se pregunta
sobre la existencia del síntoma, y si la respuesta es
positiva, se evalúa la frecuencia y la intensidad del
mismo. También se pregunta sobre la molestia que
efectúa en el cuidador.
Se aplica entrevistando a un cuidador o familiar. El tiempo de
administración varía, pues depende del conocimiento
del paciente y de que se use o no sistemáticamente la
entrevista estructurada del inventario. Dura
alrededor de 15 minutos.
En su calificación Cada ítem se puntúa en
una escala de frecuencia que va de 0 (inexistente) a 4 (muy
frecuentemente ó continuamente). La gravedad se
puntúa mediante una escala de tres puntos. Leve, moderado
y grave. En cada variable se realiza el producto entre
la frecuencia y la gravedad. La puntuación final es la
suma de las puntuaciones parciales de cada ítem
(puntuación máxima posible = 144) (Bulbena, V.A.,
Berrios G.E. & Fernández de Larrinoa, P. 2000).
Clinical Dementia Rating (CDR): (Escala clínica
de demencia):
Es creada por Hughes C.P., Berg L., Danzinger W.L. en 1988. Su
objetivo es medir globalmente el grado de demencia.
Consiste en evaluar seis ámbitos cognitivos y
funcionales: memoria, orientación, juicio y
resolución de problemas, capacidad en la comunidad,
capacidad en casa y en aficiones y cuidado personal.
La administra un clínico a partir de la
información reunida en la entrevista clínica con el
paciente y con un informante fiable. Por lo general, se requiere
una entrevista estructurada de unos 40 minutos de
duración.
Se puntúa a través de la comparación de
los datos del
paciente en cuestión con cada uno de los grados
señalados en cada variable de la escala. El paciente se
adscribe a la categoría más adecuada de cada
variable. Se puntúa 0 en caso de normalidad, 0,5 en casos
de trastornos dudosos, y 1, 2 o 3 en casos de trastornos leves,
moderados o graves. La puntuación final depende del
conjunto de puntuaciones obtenidas en las diversas variables, con
la tendencia a que la puntuación de la memoria es la
dominante. No es fácil dar la puntuación global si
no se conocen las reglas de puntuación. Existen tablas
para obtener la puntuación global a partir de las
puntuaciones de cada variable. Se realiza, también, una
puntuación llamada sum of boxes (suma de las
casillas), obteniéndose la puntuación media final
(Bulbena, V.A., Berrios G.E. & Fernández de Larrinoa,
P. 2000).
Global Deterioration Scale (GDS): (Escala de deterioro
Global):
Creada por Reisberg B., Ferris S.H., de León M.D.,
Crook T. en 1982, su objetivo es la evaluación de las
fases de deterioro desde la normalidad hasta las fases más
graves de demencia.
Presenta una descripción de siete fases
características de la evolución de la normalidad a las fases
más graves de la demencia tipo Alzheimer.
La realiza un clínico que conoce los datos relevantes
del paciente. Dura alrededor de 2 a 3 minutos si se dispone de la
información requerida. De otra forma requiere una
entrevista dirigida.
Para su interpretación se escoge la fase que mejor
describe la clínica actual del paciente (Bulbena, V.A.,
Berrios G.E. & Fernández de Larrinoa, P. 2000).
Test Barcelona-Abreviado (TB-A):
Creado por Peña-Casanova J., Guardia J.,
Bertrán-Serra I., Manero R.M., Jarne A. en1997. Su
objetivo es la exploración neuropsicológica general
de longitud intermedia a partir de la versión inicial y
completa del test.
Contiene los principales apartados de la exploración
cognitiva. Un total de 55 ítems, dividido en 7 variables:
orientación, lenguaje, lectura, escritura, reconocimiento
visual, memoria y abstracción. Existen versiones para
población española, mexicana, chilena, argentina y
peruana.
Requiere experiencia y conocimientos de
neuropsicología. La interpretación la debe realizar
un clínico experto.
El tiempo de administración oscila entre 30 a 40
minutos en función del tipo de paciente y de la
experiencia del examinador.
Se realiza una puntuación específica por subtest
según las normas del
manual. El
resultado de cada subtest se pasa a una hoja de registro
(perfil), correspondiente con la edad y escolaridad del sujeto.
En esta hoja las puntuaciones quedan distribuidas en columnas
correspondientes a los distintos percentiles. Se obtiene un
perfil (gráfico) en el que se observan las capacidades
preservadas y alteradas.
A partir de la puntuación bruta de cada subtest se
realiza una reconversión en una escala ordinal (0,1, 2).
El sumatorio de esta reconversión da lugar a una
puntuación que puede oscilar entre cero y 110
(máximo posible obteniendo dos puntos en cada uno de los
55 ítems). La puntuación obtenida se reconvierte a
una escala en la que la media es 100 y la DE 15 (equivalente CI)
(Staff, V. et al., 2004).
El Test de los Siete Minutos:
Fue diseñado por Solomon y Pendelberry en 1998, para
evaluar demencia. Sigue dos criterios fundamentales: explorar
procesos
cognitivos específicamente comprometidos en la demencia de
tipo Alzheimer, y haber demostrado alta sensibilidad en la
detección temprana de déficit. A su vez, las
pruebas debían caracterizarse por un tiempo de
ejecución breve y un procedimiento de
valoración objetivo y por ser de fácil
aplicación
El Test de los Siete Minutos permite una exploración
específica de varias áreas cognitivas especialmente
comprometidas y precozmente afectadas en la demencia de tipo
Alzheimer y en otras demencias: orientación temporal,
memoria inmediata y a largo plazo, denominación, organización visuoespacial, procesamiento y
memoria semántica. Incluye cuatro subtest: a) test de
orientación de Benton (orientación temporal); b)
recuerdo libre y facilitado (memoria episódica); c) test
del reloj (capacidad visuoespacial y visuoconstructiva); y d)
fluidez categorial (memoria semántica y estrategia de
recuperación de palabras), (Sánchez, S. et
al. 2004).
Sub-tests contenidos en Test de los Siete Minutos:
a) Test de orientación temporal de Benton
Este cuestionario de Benton incluye cinco preguntas
básicas de orientación temporal. A diferencia de
otras pruebas de orientación temporal, no sólo
evalúa el acierto-error de las respuestas del sujeto, sino
que además puntúa el grado de desviación
respecto a la respuesta correcta, cuantificando la magnitud del
error .La magnitud del error se puntúa del modo siguiente:
Día de la semana: 1 punto por cada día de error con
un máximo de 3 puntos. Día del mes: 1 punto por
cada día de error con un máximo de 15 puntos. Mes:
5 puntos por cada mes de error con un máximo de 30 puntos.
Año: 10 puntos por cada año de error con un
máximo de 60 puntos. Hora: 1 punto por cada 30 minutos de
error con un máximo de 5 puntos (Sánchez, S. et.
Al. 2004).
B) Recuerdo libre y facilitado
Este test está basado en el hecho de que los pacientes
con demencia de tipo Alzheimer tienen una notable incapacidad
para beneficiarse de estrategias
mnemotécnicas en el procesamiento, codificación y recuperación de la
información .Evalúa la memoria episódica
tras haber forzado el sujeto el procesamiento semántico de
cada uno de los dibujos
presentados en una secuencia de categorización,
denominación y recuerdo inmediato. Durante la
presentación se proporciona una clave semántica
(categoría del objeto) para cada ítem, que en la
fase de "recuerdo facilitado" servirá como clave de acceso
al material memorizado y vía común forzada para el
almacenamiento y
la recuperación de la información. Además,
al establecer una pauta de aprendizaje, se reducen las
interferencias por distracción o ansiedad ante la
evaluación. En el Test de los Siete Minutos se presentan
dibujos de objetos que el sujeto debe denominar, lo cual
posibilita su aplicación a individuos de bajo nivel
cultural o analfabetos y asegura la correcta
identificación del objeto. El procedimiento de
aplicación de la prueba es el siguiente:
Denominación: primero se solicita al sujeto que
denomine cada una de los elementos que se presentan (se muestran
16 figuras pertenecientes a diferentes categorías:
(plátano, fruta; elefante, animal; etc.) distribuidas en
cuatro tarjetas con
cuatro figuras cada una).
Recuerdo inmediato: tras la correcta identificación de
los cuatro elementos de la tarjeta, se retira y se pregunta al
sujeto por cada uno de los elementos ("le he enseñado una
fruta, ¿qué fruta era?"), repitiendo este proceso
con las cuatro tarjetas.
Recuerdo libre: una vez concluidos la denominación y
recuerdo inmediato de las figuras se realiza una tarea
distractora (meses del año hacia atrás), tras la
que se solicita al sujeto que diga los nombres de todos los
dibujos que recuerde.
Recuerdo facilitado: cuando el sujeto ya no es capaz de
recordar más figuras (15 segundos sin respuesta) se le
dice: "Voy a darle algunas pistas para ayudarle" (clave
semántica). Se le pregunta por cada figura que no ha
recordado indicándole la categoría a la que
pertenece del siguiente modo: "Le mostré el dibujo de una
fruta; ¿cuál era?". La suma del recuerdo libre y el
recuerdo facilitado forma la puntuación de recuerdo total
(Sánchez, S. et. Al. 2004).
c) Test del reloj
Mediante esta prueba se evalúan las habilidades
visuoespaciales y visuoconstructivas, la cual ha demostrado un
buen rendimiento diagnóstico en la detección del
deterioro mental y la demencia. Consiste en solicitar al sujeto
que dibuje un reloj que marque las once y diez y se puntúa
de 0 a 7 según los siguientes criterios (Sánchez,
S. et. Al. 2004):
Están todos los números del 1 al 12
(arábigos o romanos);los números están en el orden creciente
correcto (aunque no estén los 12);los números están en la posición
correcta, repartidos en los cuatro cuadrantes;hay dos manecillas (no valen señales o
círculos);la hora está señalada (con la manecilla u
otra señal);los minutos están señalados (con la
manecilla u otra señal);la manecilla de las horas es menor que la de los minutos
(o el sujeto lo indica de forma verbal).
d) Fluidez categorial
Esta prueba, que valora la memoria semántica y el
acceso al almacén
léxico, ha sido muy utilizada en la evaluación
cognitiva y en la detección sistemática del
deterioro mental; se ha demostrado que es muy sensible al
deterioro en la demencia de tipo Alzheimer. Sus principales
características son:
Tiempo máximo: un minuto que debe
cronometrarse.Puntuación: número de nombres de animales
dados por el sujeto en un minuto.No se puntúan los nombres repetidos o
incorrectos.
La puntuación global del Test de los Siete Minutos se
obtiene combinando los resultados de los cuatro subtest que lo
componen a través de tablas de conversión. En
primer lugar, se transforma la puntuación de cada subtest
en puntuación Z (típica), lo que permite su
interpretación en relación con la distribución de la población normal
de referencia y, además, la expresión de las cuatro
puntuaciones en una misma escala homogénea.
Posteriormente, estas puntuaciones se suman, dando lugar a un
valor que
ofrece una interpretación simple e intuitiva de los
resultados de la evaluación y que puede ser contrastado
con un punto de corte para demencia o expresado en percentiles de
la distribución del grupo
normativo (Sánchez, S. et. Al. 2004).
La Evaluación Psicosocial:
La evaluación psicosocial precede al diagnóstico
de Alzheimer, consiste en evaluar al paciente en el sentido de
entender el impacto de su enfermedad en el propio individuo, en
el funcionamiento de éste y en el impacto en la familia
(Feria, 2006).
La enfermedad de Alzheimer afecta toda la estructura del
paciente, todas sus áreas de vida, por ello, se hace
más útil evaluar en base a esa integridad, no
sólo en base a los síntomas, Esto llevará a
un tratamiento individualizado, significativo y útil,
donde pueden detectarse los recursos
funcionales, intelectuales
y psicológicos del paciente y reforzarlos.
En esta evaluación se deben tomar en cuenta los
sistemas de
apoyo existentes tanto para el paciente como para su familia,
cuidando de especial manera al cuidador primario, que es quien se
ha involucrado más en la atención al paciente, y
que es quien tiene mayor probabilidad
de deteriorar su salud física y
emocional por el proceso difícil de la enfermedad. Debido
a este conocimiento es recomendable ubicar las actividades a
realizar, las responsabilidades y el apoyo, todo repartido en la
familia, con la ayuda de sus grupos de apoyo.
Es necesaria una comprensión integral de los recursos
prácticos como de los problemas psicosociales que existan
dentro de la familia, esto ayudará a establecer
estrategias de cuidado y apoyo para los involucrados directa e
indirectamente con la enfermedad (Feria; 2006).
Programas de
Prevención
La prevención constituye la base más segura para
evitar la enfermedad. Sin embargo, es difícil evitar su
aparición, puesto que se desconoce la causa que la
produce. Las recomendaciones de los expertos se centran
fundamentalmente en dos puntos clave: detección precoz de
los primeros síntomas, y ejercitar la memoria y la
función intelectual. Últimamente se están
asociando los factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes) a mayor
riesgo, no sólo de padecer demencia vascular, sino
también de enfermedad de Alzheimer.
La detección precoz supone ganar tiempo a la enfermedad
y retrasar los peores síntomas, los que incapacitan
más a las personas. Por eso es tan importante detectar las
primeras manifestaciones, signos que
indican un declive en la memoria, aunque no haya todavía
disfunciones cognitivas, o alteraciones en la capacidad
intelectual, de esta forma, se podrá actuar a tiempo.
Otra estrategia se encuentra en el ejercicio intelectual y,
específicamente, de la memoria. Se ha expuesto que el
entrenamiento de la memoria y de las capacidades intelectuales
–por ejemplo, a través de la
lectura– retrasa la evolución de la
enfermedad.
También se ha asociado un mayor nivel cultural a menor
riesgo de padecer la enfermedad. Además, mantener una
dieta equilibrada, baja en grasas, parece
proteger también frente al deterioro cognitivo.
Son pocos a nivel mundial los programas específicos de
prevención para el Alzheimer, en España se
tienen programas para el envejecimiento saludable, en los
deferentes niveles de prevención, las que van enfocadas
hacia actividades de prevención del deterioro cognitivo y
de la demencia; dirigidas sobre todo: al control de los factores
de riesgo cardiovascular, de los déficit sensoriales y, al
uso racional de los fármacos (Sociedad
Española de Medicina de
Familia y Comunitaria, 1999).
Intervención
La intervención en el proceso de la enfermedad se da
para retardar su progreso pero no detenerla. El tratamiento
va destinado al aplazamiento de la evolución de la
enfermedad, a manejar los problemas de conducta, la
confusión y la agitación, a modificar el ambiente del
hogar y, lo más importante, a ofrecer apoyo a la familia.
Por una parte el enfermo es sometido a un riguroso tratamiento
farmacológico que consiste en la ingesta de
fármacos, específicamente los diseñados para
este padecimiento, es decir aquellos que tienen como finalidad la
mejoría de síntomas cognitivos y conductuales y
ralentizar la progresión de la enfermedad y por otro lado
la utilización de medicamentos para el control de otros
síntomas no exclusivos de la enfermedad como son loas
antipsicóticos y neurolépticos. De acuerdo con la
fundación Alzheimer IAP, dicha actuación inicia con
un programa de
Evaluación Cognitiva y Funcional. Se trata de un protocolo de
evaluación que se aplica a los pacientes, donde el
objetivo es determinar la existencia de la demencia; el tipo y el
nivel o grado en el que se encuentra el paciente; lo anterior con
la finalidad de establecer las posibilidades existen para un
programa de tratamiento o rehabilitación.
Posteriormente y dependiendo de la etapa de la enfermedad que
se transcurra se inicia con un programa denominado "Centro de
Día"; en donde el programa consiste en dar apoyo a los
pacientes mediante diferentes programas de estimulación
psicomotriz, que pretenden conservar las capacidades residuales
de cada uno. Un programa de técnicas
de intervención conductista el cual contiene la
reeducación de actividades de vida diaria, habilidades
sociales, autoestima,
desarrollo de
la memoria. Técnicas de facilitación cognitiva y
estimulación; estructura del entorno, control de
estimulación, orientación a la realidad,
técnicas para prevenir las capacidades, programa de
reeducación (actividades físicas, memoria,
sociales, información, orientación).
Técnicas de autocuidado. Actividades socioculturales y la
intervención psicoterapéutica por la corriente
psicoanalítica y la terapia de validación.
Así mismo, se les brindan cuidados generales, vigilancia
de la salud, y terapias recreativas y como complemento y
actividad cotidiana el paciente come dentro del centro. Por su
parte los familiares del paciente tienen una reunión
mensual en el Programa de Grupo de Autoayuda, para compartir
experiencias y recibir pláticas informativas sobre temas
relacionados a las enfermedades
demenciales.
Sin embargo, en España se ha intentado diseñar
un programa de intervención de manera más completa,
mismo que ha tomado en cuenta la etapa de la enfermedad, como
aspectos biológicos; el paciente y su situación
emocional y afectiva, como factores psíquicos y por
último la familia en conjunto con los recursos a los que
tienen acceso como parte de los factores sociales. De tal manera
que el modelo se basa
en la idea de la existencia de un correlato
anatomopatológico que afecta diferencialmente a diversas
áreas cerebrales en las diferentes fases de la enfermedad
y que evoluciona de una manera determinada (Pinto. F. J. et
al., 2007).
De acuerdo con Yanguas (2007), el modelo de
intervención por estadios de la enfermedad tiene un
carácter preventivo para envejecimiento normal y un
carácter preventivo y/o rehabilitador y/o paliativo
según estadios de evolución del Alzheimer, propone
varios programas, entre los cuales se pueden describir los
siguientes:
Programa de intervención con envejecimiento
normal.
Para los pacientes que no presentan ninguna afectación
clínica a excepción de quejas subjetivas sobre su
funcionamiento cognitivo, se realiza un trabajo
general a nivel de todas las funciones cognitivas, incidiendo en
aquellas que implican un funcionamiento general cognitivo y que
son fundamentales para el mantenimiento
de la autonomía y la calidad de
vida de los sujetos. Se presta especial atención a la
memoria, otros aspectos relacionados con el bienestar global de
la persona como el autocuidado de la salud, habilidades sociales,
resolución de problemas cotidianos y toma de
decisiones, relajación, autoestima, etc.
Programa de intervención con enfermedad de
Alzheimer leve-moderada.
Los pacientes participan en la intervención
diseñada para la estimulación de las capacidades
que están empezando a declinar y el reforzamiento de las
que aún se conservan. Como actividad principal se presta
más atención al mantenimiento de la
autonomía para las a actividades de la vida diaria
básicas y en el mantenimiento de la capacidad de toma de
decisiones cotidianas para fomentar el mantenimiento de su
calidad de
vida. Su objetivo en concreto, consiste en el mantenimiento de la
autonomía y la autoestima y la mejora de la calidad de
vida del sujeto y, como consecuencia, de la familia y el entorno
que le rodea.
Programa de intervención con enfermedad de
Alzheimer moderada-grave
La intervención en este grupo está basada en
actividades básicamente procedimentales, debido al gran
deterioro neuronal que sufren en estos estadios, siendo estas
capacidades las que tienen una base anatómica que
está más conservada hasta fases muy avanzadas de la
enfermedad. Se intenta también que la carga del lenguaje y
la memoria declarativa sean mínimas tanto en la
valoración como en la intervención, y ésta
pretende capacitar a los sujetos para realizar las acciones
básicas (movimientos, secuencias, decisiones simples,
respuesta a estímulos) que les van a permitir realizar
actividades básicas de la vida diaria, bien sean completas
o partes de éstas.
Programas basados en las actividades del Método
Montessori
El Método de Intervención Cognitiva para
pacientes con deterioro cognitivo grave basado en las actividades
del método Montessori, es un programa que se realiza con
buenos resultados en el Myers Research Institute de Cleveland
(Ohio, EEUU), fue adaptado por Cameron Camp (1999) y está
basado en las actividades creadas por María Montessori
para el trabajo con
niños
con necesidades educativas especiales.
Esta teoría se adaptó y se utilizó para
crear el método Montessori para Personas con Demencia por
La Fundación Instituto Gerontológico Matia-INGEMA.
Los resultados obtenidos indican que los tratamientos no
farmacológicos resultan eficaces incluso en fases
avanzadas de la demencia. Concretamente la reducción de
alteraciones conductuales, fomento de la autonomía del
paciente y mejora de algunas de las funciones cognitivas
(lenguaje, memoria y aritmética) al cabo de 6 meses de
intervención (Yanguas, J.J. et al. 2007).
El programa dirigido a personas con deterioro cognitivo grave
tiene como objetivos:
proporcionar a las personas con deterioro cognitivo grave tareas
que les permitan mantener o mejorar las habilidades necesarias
para la realización de Actividades Básicas de Vida
Diaria (ABVD), proporcionar estimulación cognitiva con
cierto grado de dificultad mientras sean capaces de realizarla,
por medio de actividades que tengan significado para el paciente
y disminuir las alteraciones de conducta y mejorar la calidad de
vida de los pacientes y de sus cuidadores formales e
informales.
Bioética
La bioética
como disciplina
tiene unas cuantas décadas de haberse iniciado como tal en
ambientes anglosajones, sus raíces etimológicas:
bios: vida y ethos: ética
permite ver su significado en sí mismo: el respeto a la vida
como principio rector para toda práctica
profesional, y aún más allá para todo
modo de vivir. Su precursor en Estados Unidos, El Dr. Van
Rensellaer Potter, la rescata de los conocimientos de los
antiguos filósofos griegos y la establece en la era
moderna como una nueva rama del conocimiento humano consistente
en servirse de las ciencias
biológicas para mejora la calidad de vida, va más
allá de la práctica médica y se extiende
más a un modo de vida.
En este sentido, Hernández –Vela (2005), concluye
que la bioética es la ética de la vida, erigida
como paladín de la dignidad, de
la identidad y de
los derechos y
libertades fundamentales de las personas y los sistemas
biológicos creados en normas jurídicas de alcance
universal. Es seguir la dirección de lo moralmente correcto en
ciertas situaciones de controversia, sin embargo, Antes de seguir
adelante se debe señalar la diferencia que existe entre
ética y
moral.
Ética viene del griego, se refiere a la costumbre, a la
conducta en la vida y a las reglas que la dirigen. Tiene un
significado equivalente al de moral dando
lugar, a cierta confusión al momento de emplear ambos
términos, aclarando, la ética es una parte de la
filosofía que estudia los objetos morales,
posee un sentido mucho más amplio que a la moral
porque le incumbe discernir, además, sobre los sujetos,
los valores,
las normas y los principios. Al
estar la ética constituida por el estudio de los objetos
morales, en general, deja un amplio margen de reflexión y
decisión.
El término moral viene del latín,
mosmores, se refiere, igualmente, a las costumbres, a la
conducta en la vida y a las reglas que la dirigen. Se define la
moral como un código
de leyes, una
doctrina, un sistema de normas
de conducta, es decir, "un conjunto organizado,
sistemático, jerarquizado de reglas y valores".
Lleva implícita la idea de un deber que se opone al ser y
al hacer, regula la conducta humana
referida al bien y al mal. Es por ello que cuando se hace
referencia a los principios morales, se debe evitar entenderlos
como si fuesen criterios de certeza, se debe recordar que estos
criterios son relativos, que enuncian lo que cada uno tiene como
concepto del
lo bueno y lo malo, y que por lo tanto se van a encontrar miles,
millones de criterios morales diferentes, tantas como humanos hay
en la tierra, sin
embargo, son los principios éticos los que emanan de un
consenso del estudio de tales objetos morales, pudiendo con ello
constituir normas y leyes.
El trabajo en el ámbito de la asistencia médica,
involucra de manera continua el uso del criterio moral y
ético en la toma de decisiones y trato a la persona que se
encuentra en la condición de paciente, por tanto todo el
personal médico, de todos los niveles debe estar formado
con las bases éticas necesarias y suficientes, para que le
permitan resolver las situaciones que se les presentan, de modo
que preserven el respeto por el paciente, por su dignidad y
derechos universales.
Pardo (2005), hace alusión a las virtudes que debe
tener un trabajador de la salud, entre las que destaca la
sensibilidad para elegir lo que en el momento debe atenderse como
importante para la persona, tolerancia para
aceptar las decisiones de otros aunque le parezcan inadecuadas, y
aún así prestar el servicio
oportunamente; señala también la prudencia para no
incurrir en acciones paternalistas, lo cual tampoco encierra el
sentido de la bioética, que tampoco es minimizar el
poder de
decisión del paciente y ponerlo en una posición de
comodidad, sino por el contrario es saber precisamente que
él puede tomar decisiones (en la mayoría de los
casos) para mejorar su calidad de vida. Por otro lado el autor
establece también la conciencia, como la capacidad para
distinguir el bien del mal, y es ésta última virtud
la que lo habilita para tomar la acción
humana éticamente correcta.
Para guiar estas características de la persona
ética, se tienen como principios rectores los siguientes
(Bussenius, 2002):
Principio de Beneficencia: es dar el máximo de
atención adecuada, obliga al personal de salud a poner
el máximo empeño en atender al paciente y hacer
cuanto pueda para mejorar su salud. No siempre es
fácil la aplicación de este principio, pues el
encargado del servicio médico, debe ponderar los
riesgos y beneficios de la situación surgida, depende
de los intereses y valores de las personas afectadas, de la
prioridad de los valores implicados, de la ponderación
de las consecuencias individuales y sociales.Principio de Autonomía: son los derechos del
paciente, y se basa en la convicción de que el ser
humano debe ser libre de todo control exterior y ser
respetado en sus decisiones vitales básicas. Implica
el reconocimiento del paciente como un sujeto, no como un
objeto, debe por lo tanto ser correctamente informado de su
situación y de las posibles alternativas de
tratamiento que se podrían aplicar, así como
las posibles consecuencias de cada elección. Este
principio encuentra aplicación en el consentimiento
informado, que sin duda es uno de los derechos del
paciente.Principio de Justicia: es hacer el bien a terceros, no
implica tratar a todos igual necesariamente, pero sí
que cada uno tenga acceso a los servicios médicos
adecuados, dignos y básicos.Principio de No Maleficencia: la obligación
aquí es la de no dañar intencionalmente, basado
en el principio hipocrático: Primum non
nocere: "primero no hacer daño". Lo que no
precisamente implica que se deba buscar beneficio, pero es
importante que en las decisiones éticas se busque
hacer el menor daño o mejor aún ningún
daño al paciente.
La Bioética, en el caso concreto de la Psicología se encarga
de poner a la disposición del personal de asistencia en
salud mental los
preceptos y normas que le permiten resolver, en un momento dado,
los dilemas e inquietudes surgidos de la interrelación con
los pacientes, no refiriéndonos a paciente en el sentido
estricto de la patología, , sino también al medio
en el que reside el paciente, sus acontecimientos vitales que
inciden sobre la enfermedad, el grado de autonomía o de
incapacidad, los problemas surgidos de las relaciones
interpersonales, del desempeño laboral ó
académico, así como los problemas que han sido
objeto de atención clínica como farmacodependencia, trastorno mental, incapacidad
cognoscitiva, motriz, etc., que de alguna manera afecten sus
emociones y el
grado de adaptación a las diferentes esferas de vida en
las que se desenvuelve el individuo (Rodríguez, 2008).
La bioética, por otro lado, se requerirá para
resolver problemas derivados de los procesos de tratamiento, van
a surgir dilemas éticos a lo largo del procedimiento
psicoterapéutico. Por una parte, conflictos
comunes a otras especialidades médicas, como los relativos
a la información, la confidencialidad, el buen hacer
médico en la praxis, la
distribución justa de recursos, etc. Pero por otra,
también, se presentan conflictos
específicos, como los relativos a la competencia o
capacidad de los pacientes a la hora de decidir sobre su
tratamiento o enfermedad, la designación de las personas
que deben sustituir esta toma de decisiones en los pacientes
incapacitados para ello, el ingreso y los tratamientos
involuntarios, etc. (Rodríguez, 2008).
Los problemas que suelen surgir en los procedimientos de
salud mental con los pacientes pueden estar referidos a
diferentes situaciones, entre las que se encuentran, por
mencionar algunas, las siguientes (Pastor, 2006):
La confidencialidad
El derecho a la confidencialidad se hace importante por el
hecho de que por ley el paciente
tiene el derecho a que se reserve en secreto la historia de vida
y médica, esto se dificulta en ocasiones debido al gran
número de profesionales que intervienen en la
atención psiquiátrica (psiquiatras,
psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares
de clínica, monitores,
terapeutas ocupacionales, etc.) y por las características
de la información obtenida a través de las entrevistas,
tanto concerniente al paciente como a la familia, el guardar la
confidencialidad debida suele ser problemático. Los
contactos con familiares, estructuras
sociales o laborales, cuando el paciente no ha dado permiso para
que se revele su condición de enfermo, suponen un conflicto
ético. Igual sucede cuando se emiten informes a
otros profesionales o entidades sociales sin conocimiento del
paciente. En las comunicaciones
a terceros, lo más prudente será utilizar de modo
sistemático el criterio de "mínima
información necesaria".
En el caso de niños maduros y adolescentes,
salvo en situaciones de riesgo como las anteriormente
señaladas, prima el derecho a la confidencialidad en
asuntos de salud ya que se consideran actos
personalísimos. Sin embargo, debido a la necesaria
implicación de la familia en algunos tratamientos, se
deberá negociar con el menor que sea él, o el
terapeuta en su presencia, quien informe a los
padres sobre el diagnóstico y evolución de su
problema. Está generalmente asumido que él o la
terapeuta puede faltar a la confidencialidad, en aras de un bien
de mayor rango como es la vida humana.
El respeto a la confidencialidad, desde el punto de vista
ético, puede extenderse a otros ámbitos del espacio
socio sanitario, como los recursos sociales, tanto residenciales
como comunitarios. Todas aquellas personas que por su
condición de trabajadoras tengan conocimiento de datos
personales o relacionados con la vida de las personas a las que
atienden deben guardar la confidencialidad de los mismos.
La intimidad
Es también derecho del paciente, que no se le indague
más de lo estrictamente necesario durante la entrevista
clínica, este derecho también impide la
publicación del material aportado por el paciente en obras
científicas ó de cualquier otro tipo, así
como tampoco es permitida la difusión de imágenes,
fotografías, videos u otros datos que permitan la
identificación del paciente, si éste no ha dado su
consentimiento expreso para ello.
El consentimiento informado
El paciente tiene derecho a que se le explique en
términos comprensibles, a él y a sus familiares
ó allegados la información completa sobre su
proceso, incluyendo su diagnóstico, pronóstico y
alternativas de tratamiento, para que él desde su
autonomía decida cuál procedimiento desea ó
dé su aprobación al sugerido por el
Psicólogo, con la reserva de que el paciente esté
incapacitado para la toma de decisiones.
Estos dilemas que se pueden presentar en la práctica
clínica, permiten observar la importancia de que el
paciente se sienta ante la acción del Psicólogo en
un clima de
confianza, libre de amenazas, tal como lo establece Rogers en la
psicoterapia
centrada en la persona, sólo cuando el paciente siente que
no se le dañará de ningún modo, que el dolor
causado por el proceso de terapia no es inducido, sino su propio
dolor, cuando puede confiar en el terapeuta, es cuando establece
con él un vínculo de confianza donde poco a poco
podrá ir viéndose a él mismo a través
de la actitud de
aceptación del terapeuta, para Rogers y muchos grandes
antes que él, la confianza y el vínculo es lo que
cura, el contacto respetuoso con el ser humano que es el otro, la
ética desde los principios teóricos y
filosóficos de la misma Psicología.
Discusión:
Aspectos bioéticos en la enfermedad de
Alzheimer
Los aspectos bioéticos aplicados en la enfermedad de
Alzheimer, presenta un panorama un poco más alentador que
en el resto de las enfermedades degenerativas, ya que esta a
diferencia de otras como el cáncer,
que en la mayoría de los casos su detección es en
etapas avanzadas y hay un súbito decremento de la salud.
En el Alzheimer, sin embargo, la enfermedad "avisa", ya que su
inició va dándose de manera gradual, por lo que es
posible informar al paciente de su estado y la evolución
de la enfermedad, y ayudar mediante un proceso
psicológico, a tomar anticipadamente las decisiones acerca
del final de su vida.
La única evidencia de una intervención con las
aspectos bioéticos incluidos, es una guía que
lanzan en España, acerca de esta enfermedad y otras
demencias, por lo que Toquero (2004), puntualiza la necesidad
urgente de que el médico conozca, no solo los
síntomas que los puedan guiar al diagnóstico, si no
que deberían tener en cuenta los principios de la
bioética, dando prioridad al respeto hacia las personas y
su dignidad ha de estar presente en el proceso
asistencial y de forma muy especial hacia aquellas más
dependientes, frágiles y vulnerables, como las personas
con demencia. En este apartado, el psicólogo, debe
colaborar, de la manera que sus responsabilidades clínicas
le señalen, para que se otorgue un diagnóstico
preciso y pronto al cuadro presentado, esto para preservar el
mayor tiempo posible el funcionamiento cognitivo del
paciente.
En España el respeto a la autonomía de voluntad
de las personas es un derecho consagrado en el ordenamiento
jurídico. Lo anterior se debe a que en España la
cifra asciende a 800, 000 casos registrados en el 2008, de
acuerdo a publicaciones de la Fundación Española de
Alzheimer. Por lo anterior (Toquero, et al., 2004), se
plantea que la evolución progresiva de la enfermedad de
Alzheimer desemboca en una situación de dependencia y de
incapacidad de la persona afectada, en la que necesitará
que intervengan por ella terceras personas. Estos pacientes
tienen su capacidad cognitiva muy deteriorada y cada vez va a
más. El médico debe prever esta situación y
tener un consentimiento informado de las voluntades anticipadas.
El personal médico dentro del que se incluye el
psicólogo clínico, debe mantener informada a la
familia, colaborar con el paciente para la toma de decisiones de
acuerdo a una información clara y completa sobre su
enfermedad.
Se debe reconocer que no solo atañe a la
relación médico-paciente, si no que entran en el
panorama y entran en conflicto los derechos, intereses y
necesidades de los familiares o cuidadores. Por ello, se cree que
es importante, que se dé una la planificación de la futura incapacidad, en
la que participe, el paciente y la familia, en las primeras
etapas de la enfermedad, lo que les proporcionará una
visión más global del proceso que se encuentra por
trascurrir (Toquero, et al., 2004)
De acuerdo con lo anterior, se plantea a continuación
algunos aspectos que Pereira y Morfi (2003) proponen como algunos
puntos importantes a considerar:
Realizar las gestiones oportunas para asegurar que a la
esposa o esposo y otros miembros de la familia no se les
afecte la economía por los costos indirectos que
genera la enfermedad.El paciente va a disponer, el mayor tiempo posible, de un
control adecuado sobre su vida.Favorecer que la familia entienda y sobre todo, acepte la
enfermedad. La larga evolución, cifrada en
años, de la enfermedad hace que en las primeras
etapas, el paciente pueda requerir asesoramiento y asistencia
prioritaria en decisiones legales del tipo de
incapacitación, actitudes terapéuticas y otros,
con el fin de darle protección presente y futura. En
las fases más avanzadas y terminales puede precisar
básicamente, asistencia de tipo testamentaria.
Hay decisiones de la vida diaria, sobre todo de la parte
fisiológica, como el hambre, la sed o el sueño que
se deben respetar, pues aunque su memoria se ve deteriorada, el
paciente está facultado para decidir en cualquiera de los
casos anteriormente descritos.
La competencia y decisiones autónomas
Cuando la situación del paciente está muy
deteriorada, como ocurre en las fases moderadas y severas y el
paciente es claramente incompetente para tomar decisiones acerca
de su tratamiento debe buscarse un familiar o persona encargada
de su cuidado.
Según las autoras, en estos casos médicos, se
pondera la idea de valorar la competencia para otorgar un
consentimiento informado, mediante el establecimiento de un
índice riesgo-beneficio. Es más factible presentar
en las primeras fases de la enfermedad el panorama de la
evolución de la enfermedad, las posibilidades, los tiempos
y las necesidades médicas para cada etapa, con ello, el
paciente que todavía tiene una adecuada competencia y
autonomía, puede tomar decisiones para su vida, así
como para la forma como quiere enfrentar su enfermedad y
eventualmente su muerte; esto
claro, tomando en cuenta a su familia.
Las directrices anticipadas
En el sentido de lo expuesto anteriormente, se pueden disponer
los documentos que
permiten a los pacientes que son aptos aún para decidir,
en donde se haga constar la naturaleza y
la clase de
procedimientos médicos que desean recibir en el supuesto
caso de llegar a ser incompetentes
En México, de acuerdo a un artículo publicado
del Dr. Robles Almaguer el paciente con Alzheimer tiene como
derechos básicos; conocer el diagnóstico y tener
una buena atención médica (Novartis, 2008).
Afirma que el código
civil es la instancia que protege al adulto mayor
discapacitado, y obliga a alguno de sus allegados a brindarle
vivienda, comida, cuidados y atención médica. Estos
preceptos también han sido recogidos por instancias
internacionales, las cuales han realizado una declaración
en la que se estipulan los derechos y responsabilidades de la
gente de la tercera edad. Según este tratado, "las
personas de edad avanzada tienen derecho a recibir apoyo y
cuidado de la familia, de acuerdo con la situación de
ésta, además de tener derecho a recibir servicios de
salud que les ayuden a mantener o volver a adquirir un nivel
óptimo de bienestar físico y mental, y a impedir o
retrasar las enfermedades" (González, G.J., 2007)
De acuerdo con Almaguer, una de las situaciones más
comunes es que el paciente sea invalidado legalmente para ceder
sus propiedades mediante un testamento u otro tipo de acuerdo, lo
que sucede en el momento que se establece el diagnóstico.
Este ordenamiento puede ser discutible, pero el espíritu
de la ley busca la protección del individuo y establece
que debe nombrarse un tutor o albacea que se responsabilice de
los bienes del
afectado.
El Dr. Robles Almaguer establece que otro de los derechos del
enfermo debería basarse en la seguridad de
contar con medicamentos apropiados para hacer que la
progresión de la enfermedad sea más lenta, sobre
todo si consideramos que no hay cura posible todavía.
Dicha propuesta se encuentra lejos de reflejarse en la realidad,
dice el entrevistado, "aunque en el terreno científico
tenemos la expectativa de que en un par de años surjan
nuevos fármacos que detengan la muerte de
las neuronas, lo que haría que el diagnóstico
temprano fuera todavía más relevante de lo que es
hoy" (Novartis, 2008).
Aseguran los expertos que una persona que viva esta
experiencia debe recibir terapia psicológica que le
permita superar la depresión que le causa saber que algo
funciona mal en su cerebro. Claro está que cuando la
enfermedad se encuentra en una fase avanzada, este apoyo
deberá cancelarse porque el sujeto será incapaz de
percibir su estado de salud.
Entonces debe entrar a escena la Psiquiatría, ya que es
muy común que el anciano requiera ayuda de fármacos
antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos (para
conciliar el sueño) y tranquilizantes, porque es sumamente
habitual que tengan una conducta irritable y agresiva.
Medicación que en el sentido ético, debe buscar
hacer el bien para el paciente, es decir, buscar mejorar su
calidad de vida.
En esta misma temática, el Dr. Almaguer concluye que la
calidad de vida del paciente con Alzheimer en México es
mucho mejor que en otros países, pues aquí es
cuidado y protegido por la familia y para el paciente no hay nada
mejor que sentirse acompañado y protegido, además
de en su entorno.
Por lo que se concluye que la dificultad en el abordaje de
esta enfermedad, no es en un solo sentido, para comenzar se tiene
en la falta de pruebas y exámenes específicos para
determinar el diagnóstico, esto en todo el mundo, pero se
acentúan más en México por la falta de
estructuras físicas y organizacionales para auxiliar,
informar y atender esta enfermedad. A esto se agrega la falta de
investigación sobre la enfermedad misma,
así como de su incidencia y prevalencia real en la
población mexicana, esto representa un problema grave,
pues de acuerdo con el principio ético de justicia, es
muy probable que los servicios médicos y asistenciales, no
estén llegando a todas las personas que lo requieren.
Buscar, en el trabajo con el enfermo de Alzheimer, el bien
máximo y mejorar la calidad de vida, en nuestro
país es controversial en muchos sentidos, pues las
legislaturas en el sentido de la preservación de la vida a
cualquier costo, impiden
que el enfermo decida anticipadamente hasta dónde desea
soportar el sufrimiento, hasta dónde desea preservar su
vida en las condiciones tan precarias en la que el curso de la
enfermedad le dejan. Temas como la eutanasia, el
suicidio
asistido y el negarse a procedimientos médicos para
preservar la vida, son temas que se discuten poco en
México, pues entran en conflicto los preceptos morales de
cada uno de los encargados de hacer las leyes, mientras tanto,
miles de pacientes y familiares tienen que sufrir la lenta
agonía que representa estar enfermo de Alzheimer.
Por lo anterior se presentan también problemas al
querer conjuntar los aspectos bioéticos en dicho
tratamiento, por la desinformación y por las costumbres y
las leyes que rigen nuestro país.
Conclusiones
Para concluir el tema y hacer patentes las reflexiones
éticas plasmadas en el presente trabajo, es importante
rescatar de manera breve y concisa, los fundamentos éticos
principales al estudiar la demencia tipo Alzheimer, en
específico el estudio de quienes la padecen, que en este
caso no sólo es el paciente, sino sus cuidadores y
allegados.
Se pretende sin duda, rescatar los fundamentos principales que
dan nombre a la bioética, en este caso,
observándolos desde la perspectiva del la enfermedad.
En primer lugar el principio de autonomía, esto nos
obligaría a ver al enfermo como alguien capaz de tomar
decisiones, un ser libre de elegir, siempre y hasta que tenga la
capacidad para ello.
Enseguida, el principio de no maleficencia, defender siempre
que esté en manos del personal asistencial encargado del
paciente, de abusos, negligencias y maltratos, derivados tal vez
hasta de la deficiente información acerca de su
condición; más aún evitar en todo lo posible
infligir daño al paciente, se sabe que su enfermedad
implica el que los tratamientos pueden ser aversivos ó
dolorosos, en este caso el psicólogo tiene la
obligación moral de estar bien informado de las mejores
alternativas para el paciente y dada esta preparación
previa, debe orientar a sus cuidadores sobre las decisiones que
recurrentemente van a estar enfrentando en el curso de la
enfermedad.
El principio de beneficencia se aplicaría respondiendo
a las necesidades del enfermo de Alzheimer y a las necesidades de
su familia, en el orden emocional, social y espiritual, basado en
el hecho de que es una persona y además es una persona que
sufre, este sufrimiento es lento, continuo y cada vez mayor; por
ello en base a esa comprensión empática, el
psicólogo debe ponderar las necesidades que emanan del
enfermo y alentar en la familia manera de satisfacerlas.
Principio de justicia, en el sentido de buscar que la
atención sanitaria requerida por el paciente, sea en lo
posible accesible garantizando los medios para que tenga el
cuidado y la atención necesaria.
Todos estos principios basados en los fundamentos
éticos de los derechos que todos los seres humanos
tenemos, el respeto a la vida y a la dignidad es lo que debe
dirigir toda intención y acción profesional y
personal del psicólogo respecto a estas personas y sus
familiares.
El Alzheimer es incurable y en suma, deteriora todas la
facultades para tener una vida normal, es por eso que los
principios éticos mandan que cuando no se tiene la
posibilidad de curar, se recurre entonces a procurarle una
calidad de vida suficiente en el sentido del tratamiento
médico, los cuidados, la rehabilitación y su
inserción en lo más posible y hasta donde su
capacidad le alcance, en sus decisiones de vida y sin olvidar su
inserción en la familia y en las sociedad.
Se hace entonces necesario luchar contra el dolor y contra el
sufrimiento, evitando en lo posible que éstos se
transformen en una agonía interminable.
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Autoras:
Julieta Aguilar Palafox (UDEM)
Estudiante de maestría, Psicología
Clínica, 4º semestre, UDEM
Marcela Hernández Reyes (UDEM)
Estudiante de maestría, Psicología
Clínica, 4º semestre, UDEM
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