El estímulo se ha hecho a 15 ó 20 cm en pantorrilla, tras localizar el punto de estimulación óptimo, que probablemente coincide con el trayecto del nervio en la pantorrilla. Para encontrar el punto óptimo han sido precisos los ensayos necesarios en cada caso (partiendo, por ejemplo, de la "uve invertida" que forman el gemelo interno y el gemelo externo y moviendo el estimulador por el área circundante, principalmente hacia el borde externo de la pierna).

Para dar con el punto óptimo de estimulación también es importante la intensidad de estimulación adecuada, que ha sido variable, por término medio entre 15 y 50 mA, y 200 mcs.

El potencial se ha obtenido sin promediación en todo caso (un solo estímulo ha sido suficiente para obtener el potencial de acción sensitivo compuesto, y para confirmarlo se han efectuado varios retests en memorias sucesivas, en cascada y/o superpuestas, para así confirmar su reproducibilidad sobre el ruido de fondo, y para eliminar los artefactos motores, tanto los que se producen por el estímulo eléctrico como los que se producen por insuficiente relajación del pie por el sujeto.

La temperatura cutánea en el miembro se ha mantenido como mínimo a 33º C, de lo contrario, se ha rechazado la muestra, incluso aunque el resultado fuese normal.

Se ha medido la velocidad de conducción sensitiva por el nervio sural de estos sujetos sanos colocando el cursor para medir la latencia de la respuesta en la primera fase del potencial sensitivo del sural, en el primer pico del potencial (el potencial antidrómico por nervio sural es trifásico).

El electromiógrafo usado ha sido un Cadwell Sierra, con la ganancia en 7,5 mcV por división, el barrido en 1 ms por división y los filtros entre 100 y 2000 Hz.Los valores encontrados para el nervio sural normal han sido los siguientes:Hasta 10 años (3 sujetos); latencia: 3 a 3,2 ms; velocidad: 40,7 a 46,4 m/s; amplitud: 7,2 a 10 mcV.Hasta 20 años (9 sujetos); latencia: 2,9 a 4,5 ms; velocidad: 39 a 50 m/s; amplitud: 4,4 a 11,2 mcV.Hasta 30 años (9 sujetos); latencia: 3,1 a 4,6 ms; velocidad: 39,8 a 54,1 m/s; amplitud: 2,9 a 21,6 mcV.Hasta 40 años (12 sujetos); latencia: 2,9 a 5,9 ms; velocidad: 38,5 a 49,4 m/s; amplitud: 2,7 a 11,9 mcV.Hasta 50 años (27 sujetos); latencia: 2,6 a 5,1 ms; velocidad: 38,2 a 59,3 m/s; amplitud: 2,2 a 13,4 mcV.Hasta 60 años (30 sujetos); latencia: 2,6 a 4,8 ms; velocidad: 38 a 55,4 m/s; amplitud: 2,3 a 10,1 mcV.Hasta 70 años (27 sujetos); latencia: 2,6 a 5,5 ms, velocidad: 38,4 a 55,4 m/s; amplitud: 2,1 a 8,4 mcV.Hasta 80 años (13 sujetos); latencia: 3 a 4,8 ms; velocidad: 38,9 a 48,9 m/s; amplitud: 2,1 a 10,6 mcV.Hasta 90 años (8 sujetos); latencia: 3,2 a 5 ms; velocidad: 38,2 a 47,1 m/s; amplitud: 3,7 a 13,8 mcV.

Nótese que el límite inferior para la velocidad es de alrededor de 38 a 39 m/s en adultos, y que el límite inferior para la amplitud normal en adultos está entre 2 y 3 mcV, lo cual es sorprendente, y es evidente que si no se tiene en cuenta el amplio rango de normalidad para la velocidad y la amplitud se puede dar lugar a numerosos falsos positivos y falsos negativos, algo que es necesario eliminar de la práctica clínica diaria. Por ejemplo: en una ocasión acudió a mi consulta una paciente en busca de una segunda opinión, ya que en una primera consulta la habían diagnosticado de "polineuropatía sensitiva severa" basándose en la baja amplitud de las respuestas por los surales, lo cual la había dejado a ella, y al neurólogo que había solicitado la primera electromiografía, bastante alarmados, pues la clínica que había motivado la consulta parecía corresponder a un síndrome del túnel carpiano. La paciente se fue bastante aliviada cuando se le confirmó que no tenía una "polineuropatía sensitiva severa", pues las amplitudes de las respuestas por sus nervios surales se encontraban dentro de límites fisiológicos, y que sus hormigueos nocturnos en las manos (que no en los pies) se debían a un síndrome del túnel carpiano bilateral leve.Otro ejemplo de lo poco claro que está el asunto de los valores de referencia normales para nervio sural: recientemente se ha publicado un artículo [3] en el que se presentaba el hallazgo de posibles alteraciones en la amplitud de la respuesta de nervio sural en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) como una hipotética nueva peculiaridad clínica que añadir a la ELA, afirmando que un pequeño número de pacientes con ELA de su serie podrían estar presentando de manera peculiar una alteración sensitiva que fuese propia de la enfermedad, y para intentar demostrarlo presentaban como amplitudes bajas en sujetos entre 60 y 70 años aquellas de su serie que iban entre 3,4 y 4 mcV. Desde mi punto de vista parece probable que interpretar estos valores de 3,4 a 4 mcV como patológicos se trate de un falso positivo (y otra prueba de la inutilidad del sistema "peer review", pues ¿quién revisa al revisor que ha permitido la publicación de un probable falso positivo inadvertido?). Esto demuestra que la excesiva dependencia actual de la estadística, frente al recurso al mero sentido común, es uno de los males de nuestros tiempos, pues el argumento para considerar 4 mcV como un resultado anormal era que se apartaba de la media en 2,4 SD, lo cual es absurdo, pues 4 mcV es un valor dentro de límites fisiológicos para 65 años y por tanto no valorable con carácter patológico tomado en su valor absoluto, diga lo que diga la desviación estándar, pues, aunque sea correcto basarse en la autoridad de las pruebas (pues parece posiblemente cierto que en estos tiempos sobren autoridades y falte autoridad, la autoridad de las pruebas), también parece cierto que la estadística no es segura al 100%, cuando en Medicina suele hacer falta tener un 100% de seguridad en los gestos médicos, por ejemplo, hay que procurar suturar al 100% de las personas a las que se hace una laparotomía antes de despertarlas de la anestesia, no a un 50% más dos desviaciones estándar.En su revisión de las neuropatías del pie, Oh [2] ha presentado como valor normal para la amplitud del sural obtenida antidrómicamente el de 2 mcV, parecido al de mi serie. Pero sorprendentemente presenta como velocidad normal para 32º C la de 29,7 m/s, que podría incluso tratarse de un error tipográfico en el artículo, habiendo querido decir tal vez 39,7 m/s, porque una velocidad de 29,7 está claramente lentificada, indicaría una neuropatía claramente, y la verdad es que un valor de 2 mcV es incluso un poco bajo también.

Así mismo, el amplio rango de normalidad de los valores de velocidad y amplitud obliga a recomendar el recurso a los estudios evolutivos seriados ante cualquier resultado sospechoso y no definitivo, al no ser la sensibilidad de la exploración EMG del nervio sural del 100% debido a la gran amplitud de este rango (un resultado definitivo sería que estuviese fuera del rango normal, por debajo del rango normal, y uno sospechoso sería una exploración EMG del nervio sural dentro del rango fisiológico pero con un diagnóstico clínico de polineuropatía).Otro hecho a tener en cuenta por el que la exploración del sural posee importancia clínica es el de la posibilidad de poder confirmar un verdadero negativo, por ejemplo, la ausencia de signos EMG de polineuropatía en un paciente sin clínica de polineuropatía pero con factores de riesgo (como pueda ser la diabetes mellitus, que no se acompaña de polineuropatía en todos los casos de diabetes, ni siquiera en los de larga evolución).Más valores encontrados en esta serie de sujetos sanos:

Diferencias izquierda-derecha en 17 sujetos (aunque sólo se exploró una pierna en todos los sujetos, la izquierda, en 17 se exploró también la derecha para valorar las diferencias entre ambos lados):La velocidad de conducción por nervio sural presentó una variación entre ambos lados de 0,3 a 5,8 m/s (unos 6 m/s como máximo), variando por tanto desde un 0,5% a un 16,1% en condiciones normales.La amplitud de la respuesta de nervio sural presentó una variación entre ambos lados de 0,3 a 3,9 mcV, variando por tanto desde un 1% hasta un 41%, que es un rango de normalidad muy amplio, y que si no se tiene en cuenta puede provocar falsos positivos, así como falsos negativos. En un reciente trabajo [4], Kawakami ha encontrado una diferencia izquierda derecha para la amplitud del 15-35%, hasta cierto punto similar a la aquí expuesta.Más valores obtenidos en esta serie:

Valores normales obtenidos para la conducción sensitiva por nervio peroneal (en concreto por el nervio cutáneo dorsal interno, procedente del nervio peroneal superficial o musculocutáneo) de la misma pierna en que se exploró el nervio sural en 26 de los sujetos (registro antidrómico también, con electrodo en tercio externo de línea entre maléolos y referencia a unos 10 cm en empeine, y estímulo en pierna a unos 15 cm):Hasta 20 años (3 sujetos); latencia: 2,8 a 3,5 ms; velocidad: 39,6 a 42,4 m/s; amplitud: 7,8 a 11,8 mcV.Hasta 30 años (1 sujeto); latencia: 3,1 ms; velocidad: 38,9 m/s; amplitud: 11,2 mcV.Hasta 40 años (5 sujetos); latencia: 2,2 a 3,8 ms; velocidad: 40,1 a 48,6 m/s; amplitud: 6 a 12,5 mcV.Hasta 50 años (7 sujetos); latencia: 2,5 a 4,5 ms; velocidad: 40,2 a 51,4 m/s; amplitud: 4,8 a 13,5 mcV.Hasta 60 años (4 sujetos); latencia: 2,6 a 3,5 ms; velocidad: 39,8 a 48,8 m/s; amplitud: 6 a 8,2 mcV.Hasta 70 años (6 sujetos); latencia: 2,3 a 3,3 ms; velocidad: 39,3 a 47,2 m/s; amplitud: 3,5 a 9,6 mcV.Más resultados obtenidos en esta serie:

Sujetos sanos, sin neuropatía, en los que, mientras duró esta investigación (el tiempo necesario para obtener los 138 sujetos sanos con respuesta normal por sural) la respuesta por nervio sural fue normal, mientras que por nervio peroneal, y de manera idiosincrásica, no apareció respuesta sensitiva en ausencia de enfermedad (falso positivo para nervio peroneal sensitivo), por más que se buscó: 5 sujetos (1 en el grupo de hasta 40 años, 1 hasta 50 y 3 hasta 60). De modo que en 5 de los 31 nervios peroneales sensitivos explorados no apareció la respuesta, a pesar de ser sujetos sanos (falsos positivos de la exploración de nervio peroneal sensitivo). Esto es un 16% de ausencia de respuesta en sujetos normales, nada menos, y es un hecho que hay que afrontar.Sujetos sanos, sin neuropatía, en los que, mientras duró esta investigación, la respuesta por nervio peroneal sensitivo fue normal, mientras que por nervio sural, y de manera idiosincrásica, no apareció respuesta sensitiva alguna, aun en ausencia de enfermedad (falsos positivos para la exploración de nervio sural): 5 sujetos (2 hasta 50 años, 1 hasta 60 años, 1 hasta 70 años, 1 hasta 80 años). Por tanto, en 5 de 143 nervios surales explorados en total no apareció la respuesta, a pesar de ser sujetos sanos, lo cual supone un 3,5%, nada menos. Casualmente, este mismo año se le ha ocurrido a Machado, Toledo y Heise otorgarle importancia a este mismo hecho [5]. Estos autores encontraron que faltaba la respuesta por nervio sural en un sujeto de entre 165 sujetos mayores de 80 años (y en 7 faltaba la respuesta peroneal sensitiva también). Como se puede comprobar, mis hallazgos son algo distintos en total, pero también en su caso falta más el peroneal que el sural, y en una proporción parecida, curiosamente. Entre otras cosas, una diferencia importante entre mis resultados y los suyos es que encuentro amplitudes más bajas en sujetos normales, y encuentro ausencia de respuesta por nervio sural en sujetos normales con más frecuencia, y en edades más bajas que ellos, entre 40 y 80 años (he de añadir que en los sujetos sanos la ausencia idiosincrásica de respuesta por los nervios sural o peroneal persistió a pesar del recurso a la promediación).Sujetos sanos, sin neuropatía, en los que no haya aparecido la respuesta sensitiva ni en sural ni en peroneal sensitivo en una misma pierna: ningún caso en esta serie, lo cual, en principio, podría tener interés clínico, pues querría decir que, en sujetos normales, al menos aparece por sistema uno de ambos nervios en cada pierna.

Sujetos con polineuropatía en los que la exploración de nervio sural fue paradójicamente normal (falso negativo con nervio sural): 1 sujeto varón de 66 años, con insuficiencia renal crónica y clínica compatible con polineuropatía, así como exploración electromiográfica compatible con polineuropatía también: velocidad motora por nervios peroneales: 38 y 40 m/s, compatible con neuropatía de predominio desmielinizante, y es que, o bien porque la neuropatía sea motora pura, o bien porque sea sensitivomotora pero el nervio sural sea en ocasiones como esta un marcador menos sensible que el peroneal motor (algo a tener en cuenta en los protocolos), lo cierto es que en esta ocasión, como en tantas otras, la exploración motora de nervio peroneal fue más sensible que la exploración de nervio sural para detectar signos EMG de polineuropatía (por supuesto, en caso de afectación sólo de ambos nervios peroneales motores, siempre existe una posibilidad: que se trate de una mononeuropatía de ambos nervios peroneales, por ejemplo, compresiva por encamamiento, y no de una polineuropatía).

En otras ocasiones ocurre lo contrario, lo cual también hay que tener en cuenta en los protocolos, y es el sural el que demuestra ser más sensible que el peroneal motor en algunos casos concretos de polineuropatía; cada caso es distinto, y este hecho obliga a recomendar no hacer protocolos excesivamente rígidos.El resultado de la EMG en el nervio sural de este paciente de 66 años que supuso un falso negativo mostró los siguientes valores para latencia, velocidad y amplitud del nervio sural de un lado: 3,4 ms, 42,9 m/s y 6,6 mcV, que se encuentran dentro de límites fisiológicos. No obstante, es un falso negativo matizable, pues estos valores no descartan anormalidad del sural en este paciente con un 100% de seguridad (sobre todo teniendo en cuenta que de hecho tenía una polineuropatía), sino que tal vez se encuentren dentro del rango de normalidad para la población en general, pero no para este paciente en particular, para cuyo caso particular habrán de ser los controles evolutivos de nervio sural (estudios seriados) los que confirmen si el sural finalmente resultará útil o no para detectar la polineuropatía en su caso. Esto quiere decir que tal vez la velocidad y la amplitud normales del sural en este paciente fueran, antes de su neuropatía, de 50 m/s y de 14 mcV, y que posteriormente hayan bajado a 42,9 m/s y 6,6 mcV por su enfermedad, bajada que sería significativa para este paciente, aunque el valor absoluto permaneciese dentro del rango fisiológico para la población general, por lo que es importante destacar otra vez la importancia de los estudios evolutivos seriados para aumentar la sensibilidad de la electromiografía (como decía mi abuelo, el pediatra Manuel Fontoira Peón, según me contaba mi padre, el también pediatra Manuel Fontoira Surís: cuando las manifestaciones clínicas, los síntomas y los signos de enfermedad, sean insuficientes para el diagnóstico, debe incluirse a la evolución como si fuera una manifestación más). De modo que aun estando el resultado dentro de límites normales, una evolución hacia la caída progresiva de la amplitud y/o la velocidad permitirían demostrar neuropatía y eliminar el falso negativo de la técnica, aun estando las magnitudes de los parámetros, amplitud y velocidad, dentro de límites fisiológicos en lo que a la población general se refiere.

Sujetos con neuropatía (polineuropatía, mononeuropatía múltiple) en los que la exploración del nervio sural fue anormal (verdaderos positivos). Se exploraron electromiográficamente 30 sujetos con neuropatía, y en todos ellos se encontró alterada la conducción por nervio sural. Su neuropatía estuvo en relación con los siguientes procesos clínicos: diabetes mellitus tipos 1 y 2 (11 sujetos), enfermedad de Churg-Strauss (1 sujeto), enolismo (5 sujetos), colitis ulcerosa (1 sujeto), mieloma múltiple (3 sujetos), hipovitaminosis B12 (2 sujetos), lupus eritematoso sistémico (1 sujeto), enfermedad de Crohn (1 sujeto), enfermo "crítico" (1 sujeto), insuficiencia renal crónica (1 sujeto), enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (1 sujeto), linfoma (1 sujeto), neoplasia de próstata (1 sujeto).En los sujetos con neuropatía, con la amplitud del sural baja, con frecuencia es necesario promediar la respuesta para que resulte medible y reproducible, en ocasiones docenas de veces. En los sujetos sanos no es necesario en general (y cuando es necesario, es suficiente con hacerlo media docena de veces, no docenas). Precisamente, la necesidad de promediar mucho la respuesta (así como la necesidad de aumentar la intensidad de estimulación) podría ser una pista que indicaría indirectamente una caída de la amplitud (por ejemplo, en los pacientes con diabetes mellitus y neuropatía, el umbral de estimulación para obtener los potenciales evocados motores y sensitivos es más alto, lo cual puede conllevar la necesidad tanto de aumentar la intensidad de estimulación como la de promediar una respuesta que se resiste a aparecer, todo ello útil para detectar signos neuropáticos en la práctica).A priori, las alteraciones que se podrían haber encontrado en los parámetros sensitivos por los nervios sural y peroneal de una pierna en estos 30 pacientes con exploración anormal del nervio sural de esa pierna, podrían haber sido las siguientes: ausencia de respuesta sensitiva por sural y/o peroneal, amplitud y/o velocidad disminuida por sural y/o peroneal. A partir de estas posibilidades, en esta serie de 30 sujetos con neuropatía y nervio sural con anormalidades electromiográficas, los hallazgos han sido los siguientes:Ausencia de respuesta por nervio sural y por nervio peroneal sensitivo: 12 sujetos.Amplitud disminuida por nervios sural y peroneal sensitivo (resto normal): 3 sujetos.Amplitud disminuida por nervio sural (velocidad normal) y ausencia de respuesta por peroneal sensitivo: 3.Amplitud y velocidad disminuida por sural y ausencia de respuesta por peroneal sensitivo: 2.Velocidad disminuida por sural y ausencia de respuesta por peroneal sensitivo: 4.Amplitud y velocidad disminuidas por sural (peroneal sensitivo normal): 1.Velocidad disminuida por sural y peroneal sensitivo (amplitudes normales): 4.Sural sin respuesta, con amplitud y velocidad disminuida por peroneal sensitivo: 1.

Recuérdese que esta serie se ha basado en la exploración del nervio sural (y peroneal) de una sola pierna, no de las dos.En cuanto a la detección de neuropatía, la sensibilidad de la exploración del nervio sural de un lado, de acuerdo con esta serie, ha sido del 97%, la especificidad del 96%, el valor predictivo del resultado positivo del 86% y el valor predictivo del resultado negativo del 99%.Estos datos indican que la probabilidad de un falso negativo es baja, lo cual convierte a la exploración del nervio sural en un test sensible y por tanto recomendable en los protocolos clínicos para neurofisiologíca clínica en la exploración de la polineuropatía sensitiva, pero para obtener un máximo rendimiento clínico debería llevarse a cabo la exploración de ambos lados de manera rutinaria ante la sospecha clínica de polineuropatía si la respuesta por el nervio sural de un lado está ausente o alterada en algún parámetro (amplitud y/o velocidad). Además, dependiendo de los hallazgos en la exploración de ambos nervios surales, debería considerarse también, o no, la exploración de la conducción sensitiva por los nervios peroneales.

Por ejemplo: ante un resultado normal por nervios surales con una clínica sugerente de polineuropatía, habría que explorar los peroneales sensitivos y motores, e incluso la exploración motora de tibiales posteriores (aunque en polineuropatías leves es frecuente que la respuesta por tibiales posteriores siga siendo normal cuando la conducción motora por ambos peroneales está ya alterada, al ser el peroneal un nervio más sensible para la neuropatía, aunque a veces ocurre lo contrario), y sensitivomotora de miembros superiores, pues la normalidad de surales no descarta polineuropatía en el 100% de los casos.

O, por ejemplo, ante la ausencia de respuesta por ambos nervios surales, habría que explorar ambos peroneales sensitivos y motores; los peroneales sensitivos habría que explorarlos porque la ausencia de ambos surales sugiere posible polineuropatía y los peroneales motores porque la normalidad motora permitiría confirmar polineuropatía probablemente sólo sensitiva, etc.

Otro ejemplo: si la respuesta por sural es normal en uno de los dos lados, y no hay sospecha clínica de polineuropatía, en principio no haría falta explorar el del otro lado, no obstante en la serie analizada en este artículo, y aunque el valor predictivo del resultado positivo ha sido bastante alto, la presencia de algún falso negativo hace recomendable no limitar la exploración al nervio sural de un solo lado, y más aun, ante cualquier sospecha de polineuropatía, con nervios surales dentro de la normalidad, es recomendable explorar más nervios sensitivos y motores.

El valor predictivo del resultado negativo indica que una exploración del sural con un resultado normal descarta enfermedad con un 99% de probabilidad, lo cual indica que la exploración sensitiva de una sola pierna (que es lo que se ha hecho en esta serie) es suficiente para confirmar o descartar polineuropatía con un alto grado de fiabilidad. Es decir, que con explorar sólo el nervio sural de una pierna se podría confirmar la ausencia de una polineuropatía en la mayoría de las personas. De todos modos, y en función de la clínica, se recomienda explorar también de manera protocolaria ambos nervios surales al menos, y ambos peroneales motores, y cuando sea necesario, también ambos nervios peroneales sensitivos y ambos nervios tibiales posteriores motores, e incluso la conducción sensitiva y/o motora por los nervios radial, mediano y cubital de ambos lados, para tener la máxima seguridad diagnóstica posible en los casos con neuropatía, diseñando un algoritmo concreto (en referencia también al número de nervios que sea necesario explorar) individualizado para cada paciente según su caso particular (con frecuencia se explora la conducción sensitiva antidrómica por los nervios radial, mediano y cubital de ambos lados, al valorar una posible polineuropatía sensitiva, teniendo especial interés el radial sensitivo, al ser un nervio no susceptible al atrapamiento).De esta manera, ante un paciente sin clínica de polineuropatía (por ejemplo, un paciente con migrañas y hormigueos en una mano en relación con su migraña al que le pide su médico de cabecera descartar polineuropatía) puede ser suficiente con explorar la conducción por un nervio sural si la anamnesis y la exploración clínica son normales. En cambio, ante un paciente que acude para descartar síndrome del túnel carpiano pero en el que se van obteniendo resultados paradójicos (como por ejemplo: ausencia de todas las respuestas sensitivas que se van intentando obtener), puede ser necesario explorar varios nervios hasta desvelar una infrecuente pero posible neuropatía hereditaria sensitiva pura. Entre estos dos casos extremos hay toda una serie de posibilidades a tener en cuenta, dada la variedad de neuropatías y neuronopatías que existen.

Yo estoy recomendando utilizar el peroneal sensitivo, además del sural, para aumentar el rendimiento diagnóstico de este test, pero Uluc [6] recomienda, en cambio, usar, además del sural bilateral, el plantar medial bilateral, que es un nervio que no utilizo por su mala reproducibilidad en la práctica en mi caso. La exploración del peroneal sensitivo sí me resulta reproducible de un paciente a otro y en un mismo paciente, como el sural. Pero en cada laboratorio hay este tipo de preferencias por motivos diversos.La razón de amplitudes sensitivas radial/sural, promovida en algunos centros durante los últimos años para la detección precoz de la neuropatía axonal, parece ser que carecería de utilidad clínica verdadera, según recientes investigaciones [7], pues ha sido revelado que esta razón radial/sural no es ni más sensible ni más específica que la exploración convencional, encontrando la mayor sensibilidad, del 64%, en el sural, siendo la del radial del 33%, y la mayor especificidad, del 78%, la del radial, siendo la del sural del 70%. Como se ve, yo encuentro aun mayor sensibilidad y especificidad en el sural que estos autores. La especificidad de la exploración del sural de un lado indica también que son escasos los falsos positivos con este nervio, pero obliga a tener en cuenta que de manera idiosincrásica falta la respuesta en sujetos normales tanto por el sural como por el peroneal sensitivo, por lo que ante la ausencia de respuesta por nervio sural es preciso explorar el otro lado e incluso el nervio peroneal.

¿Y si faltasen de manera idiosincrásica las respuestas de ambos surales y ambos peroneales sensitivos? Pues habría que explorar entonces, de entrada, al menos, ambos radiales, medianos y cubitales sensitivos, y afrontar de manera sensata los resultados. De todos modos, sólo he visto un caso de una persona en la que de manera insospechada faltasen las respuestas sensitivas por ambos nervios surales y peroneales, y resultó ser finalmente una persona con una neuropatía sensitiva hereditaria no diagnosticada previamente (a pesar de estar ya en la cuarta década de su vida) que había acudido a consulta para descartar un síndrome del túnel carpiano, por lo que la probabilidad de la falta de respuesta por ambos surales y ambos peroneales sensitivos, de manera idiosincrásica, debe de ser baja.

• 1. Hemmi S et al. Comparison of the conventional nerve conduction and on-nerve needle nerve conduction in the sural nerve. Clinical Neurophysiology 2008; 119: 27-28.

• 2. Oh SJ. Neuropathies of the foot. Clinical Neurophysiology 2007; 118: 954-980.

• 3. Pugdahl K et al. A prospective multicentre study on sural nerve action potentials in ALS. Clinical Neurophysiology 2008; 119: 1106-1110.

• 4. Kawakami M, et al. SNAP in the lower limbs-Interside difference. Clínical Neurophysiology 2008; 119: 91.

• 5. Machado FN, Toledo SM, Heise CO. Sensory action potentials in octogenarian patients. Clínical Neurophysiology 2009; 120: 93.

• 6. Uluc K et al. Medial plantar and dorsal sural nerve conduction studies increase the sensitiviy in the detection of neuropathy in diabetic patients. Clinical Neurophysiology 2008; 119: 880-885.

• 7. Guo Y, Palmer J, Botello FV, Cao XS. Sural and radial sensory responses in patients with sensory polyneuropathy. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 90.

Autor:

Dr. Manuel Fontoira Lombos

fontoira_lombos[arroba]yahoo.es

Doctor en Medicina y especialista en Neurofisiología Clínica.