Comparación de la actitud terapéutica entre el médico novel y el médico experimentado frente a pacientes terminales
Indice
1.
Introducción
2. Desarrollo
3. Análisis de la
casuística
4. Conclusiones
5. Bibliografía
El tratamiento del dolor y la sombra de la muerte han
sido, son y serán temas centrales en la práctica
diaria del médico.
El mismo debe enfrentar día a día, situaciones de
difícil solución, en las que se pone en juego su
historia personal, su
conducta ética, su
posición social, sus creencias religiosas y su experiencia
clínica.
Esto implica una toma de
decisiones en las cuales deberá apoyarse para sostener
una conducta
terapéutica.
Si miramos hacia atrás, en la mitología
griega, aparece la figura de Esculapio (dios de la medicina).El
mismo fue mandado matar por Zeus, y luego revivido por este,
pudiendo ejercer mejor el arte de curar
luego de haber sufrido en carne propia el dolor de la muerte.
Otra referencia a tener en cuenta de la antigua Grecia, es el
aporte que realiza Hipócrates, mediante su juramento. En
el mismo se observa el compromiso irrevocable de mantener la vida
de los pacientes como condición determinante de la labor
médica.
Estas referencias se han ido repitiendo a lo largo del tiempo en las
diferentes sociedades,
apareciendo en la actualidad acompañadas de una serie de
añadiduras propias de nuestro tiempo.
Es así que en el siglo veinte comienzan a tomar
importancia factores que antes no eran tenidos en cuenta. Los
mismos abarcan el campo ético médico, el
jurídico, el social, etc.
En nuestro país el 17 de abril de 1955 es aprobado por la
Confederación Médica de la República
Argentina el
Código
de Etica Médica. El mismo versa sobre los deberes de los
médicos para con la sociedad, con los
enfermos, los colegas, las profesiones afines y auxiliares. Hace
también referencia a las consultas y juntas
médicas, a los casos de urgencia y reemplazo
médico, a los especialistas, al secreto profesional, a la
publicidad y
anuncios médicos, a la función
hospitalaria, a los honorarios, a las faltas éticas, a la
responsabilidad profesional, al aborto
terapéutico, a la eutanasia, al
médico funcionario y a los derechos del
médico.
Por otro lado, en el año 1970, es acuñado el
término Bioética,
por V. Potter. El mismo plantea una ruptura entre los
ámbitos del saber científico y el saber
humanístico y propone a la bioética
como un punto de encuentro entre las mismas.
En la actualidad existen también otros factores, que se
suman a los anteriormente expuestos y que condicionan la actitud del
médico:
-La hospitalización de la muerte
determina un alejamiento de la contención de la familia y
el hogar en un momento tan importante.
-La economización de la medicina y el
avance vertiginoso de la ciencia han
determinado que ciertos tipos de tratamientos no sean aplicados
en pos de la optimización de los recursos.
-La
globalización y todo lo que ella implica para el
médico y para el paciente: información, modo de vida, etc.
-El debate mundial
acerca de la eutanasia y su
legalización en Holanda.
En este contexto de múltiples variables que
se entrecruzan, y al estar nosotros en el último tramo de
la carrera de medicina, vemos con especial interés y
motivación, el investigar acerca de las
diferentes actitudes
terapéuticas que se suscitan en la práctica
médica y el porqué de las mismas.
El trabajo
surge de una observación en la sala de clínica
médica.
Se realizaron las siguientes preguntas, que arrojaron
los respectivos resultados:
1)- Ante un paciente de 87 años, sexo
masculino, postrado, totalmente dependiente, residente
geriátrico, con trastornos en la deglución, ingresa
con neumonía por broncoaspiración. Se instaura
tratamiento antibiótico inicial por 10 días, sin
obtenerse respuesta. El estado
general es malo, sin evidencia de mejoría. Se descartan
otras complicaciones (empiema, absceso).
¿Administraría Ud. Antibióticos de
última generación al paciente?
Si – No. ¿Por que?
Médicos de planta
Médicos Residentes
Causas:
En el momento de analizar las causas, observando las encuestas
respondidas por los médicos de planta, encontramos 3 casos
(12 %) que respondieron que no implementarían el
tratamiento por el costo del mismo,
mientras que entre los médicos residentes este factor no
influyó en ninguna respuesta. No se observa diferencia en
los porcentajes de las causas bioéticas.
2)- Ante una paciente de 39 años, sexo femenino,
con diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda, con
pancitopenia, clínicamente estable, sin evidencia de
sangrado ni infección, en buen estado
funcional, sin posibilidades de tratamiento por
Hematología.
¿Utilizaría usted hemoderivados?
Si –No. ¿Por que?
Médicos de planta
Médicos residentes
Causas
En esta circunstancia pudimos apreciar también un
predominio de las respuestas que argumentan razones
médicas donde figuran en algunos casos valores de
laboratorio
para justificar o no su elección. Se observa una
diferencia en la actitud entre los médicos residentes y
los médicos de planta.
3)- Ante un paciente de 85 años, sexo masculino, con
diagnóstico de Insuficiencia
Cardíaca secundaria a cardiopatía isquémica,
refractaria a todo tratamiento. Presenta múltiples
internaciones, llevando actualmente 90 días de
internación, de los cuales 20 permaneció en la
Unidad de Terapia Intensiva. Ante una nueva
descompensación hemodinámica:
¿Administraría Ud. Dopamina?
Si – No. ¿Por que?
Médicos de planta
Médicos residentes
Causas
Nos llamó la atención que entre las respuestas a esta
pregunta, la brecha entre las causas éticas y las
médicas es menor. Se observa una diferencia en la actitud
entre los médicos residentes y los médicos de
planta.
4)- Ante un paciente de 62 años, sexo masculino, etilista
crónico, con diagnóstico de insuficiencia
hepática secundaria a cirrosis de larga data. Es internado
por un cuadro compatible con Síndrome Hepato-Renal.
Frente a la carencia nutricional:
¿Administraría aminoácidos por vía
parenteral?
Si – No. ¿Por que?
Médicos de planta
Médicos residentes
Causas
En este caso muchos no comprendieron la orientación del
enunciado, dado que desconocían el tema y/o consideraron
capciosa la pregunta. Consideramos que esta pregunta no debe ser
tenida en cuenta por este motivo.
5)- Ante un paciente de 35 años, sexo masculino, con
diagnóstico de SIDA, internado
por tuberculosis
multirresistente, con severo deterioro de la función
pulmonar. Presenta signos de sepsis, resultado de una candidiasis
sistémica.
¿Administraría Ud. Anfotericina B?
Si – No. ¿Porque?
Médicos de planta
Médicos residentes
Causas
En esta respuesta es notable el consenso entre los
residentes respecto a la aplicación del tratamiento. Sin
embargo la relación entre las causas médicas y las
causas éticas se sigue manteniendo, a favor de las
primeras.
Se evidencia una diferencia entre la actitud de los residentes y
los médicos de planta.
6)- Ante una paciente de 83 años, sexo femenino, con
diagnóstico de carcinoma folicular de tiroides, que
presenta múltiples metástasis óseas, sin
posibilidades de tratamiento curativo.
¿Administraría Ud. Iodo radioactivo 131?
Si – No. ¿Porque?
Médicos de planta
Médicos residentes
Causas
Los residentes tuvieron mayor número de
abstenciones a la hora de responder esta pregunta. Se observa una
diferencia de actitud, pero contraria al resultado del resto de
la investigación.
7)- Se presenta a la guardia un paciente de 64 años, sexo
femenino, con diagnóstico de melanoma, que concurre disnea
de reposo. Al examen físico Ud. constata signos de
deshidratación moderada y caquexia. Al interrogatorio
refiere cierta debilidad muscular pero ni dolor ni otra
sintomatología de relevancia. En la placa de tórax
se visualizan múltiples nódulos de diferente
diámetro en ambos campos pulmonares.
Ud. decide administrar opioides y oxigenoterapia para tratar la
disnea.
¿Administraría Ud. un plan de
rehidratación a esta paciente?
Si – No. ¿Porque?
Médicos de planta
Médicos residentes
Causas
En este caso las respuestas con fundamento ético son
predominantes entre los médicos de planta en contraste con
los médicos residentes. Se observa una diferencia en la
actitud entre los médicos residentes y los médicos
de planta.
En todas las respuestas a las preguntas formuladas,
existe una notable diferencia entre la actitud terapéutica
de los médicos de planta y los médicos residentes.
De éstas sólo en una aparece una conducta
más activa en los médicos de planta. En el resto,
pudimos comprobar que los residentes utilizan más recursos frente a
los pacientes terminales.
En la justificación de la respuesta, pudimos observar un
neto predominio de la búsqueda de causas fisiopatologicas
en los dos grupos
estudiados. En contraposición, son muy pocos los que
fundamentaron su respuesta con argumentos éticos. Creemos
que esta situación, responde a una falta de
discusión y elaboración profunda por parte de los
médicos de los temas que hacen a la resolución de
situaciones críticas. Sumado esto a una carencia de
trabajo en equipos interdisciplinarios para decidir y consensuar
medidas terapéuticas (esto último se ve reflejado
en la encuesta
cuando ninguno de ellos responde que lo consultaría con un
colega).
Queremos destacar un dato, que si bien no entra en la
casuística, merece la pena mencionar. En el momento de
repartir la encuesta, nos
encontramos frente a la negativa de muchos profesionales, algunos
de los cuales catalogaron la misma de "tendenciosa" y
"peligrosa". Creemos que esto marca
también una actitud de resistencia al
análisis de temas conflictivos.
Otro punto que resalta es la consideración de la edad del
paciente por parte del médico en la decisión
terapéutica. Ante
pacientes jóvenes se evidencia una conducta más
activa.
Como resultado de este trabajo de investigación, hemos llegado a elucidar la
necesidad de instalar en el ámbito médico un
profundo debate con
relación al lugar que ocupa la bioética en la
terapéutica.
Para lograr esto, proponemos que se actúe en todos los
niveles.
En la universidad la
materia
bioética debería dejar de ser electiva para pasar a
ser obligatoria, siendo este un espacio abierto a la
discusión y a las inquietudes de los futuros
profesionales.
Al empezar a cursar las materias de la unidad hospitalaria,
sugerimos la formación de grupos de
discusión, que analicen los casos que se presentan en sus
trabajos prácticos.
Resaltamos la necesidad de disponer de un comité de
bioética activo en todos los hospitales y centros de
salud.
Creemos que el trabajo
interdisciplinario y el trabajo en equipo
facilitan la tarea de tomar decisiones conflictivas y evitan que
la responsabilidad de tal decisión recaiga en
un solo médico.
Basile, Alejandro A., "Fundamentos de Medicina
Legal", editorial Ateneo
Berger, Portenoy & Weissman, "Principles and Practice of
Supportive Oncology", editorial Lippincott
Fahrer, Rodolfo, "Temas de Psicología
Médica", editorial CTM
Raj, P. Prithvi, "Tratamiento práctico del dolor",
editorial Mosby
Revista de
Actas del 8vo curso de Dolor para Médicos,
editada por la Fundación Dolor
Páginas de Internet consultadas:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/HistoriaMedicina/
http://usuarios.iponet.es/libinter/his/hisn.htm
http://www.saludlatina.com/historia/
http://club.telepolis.com/euyin