Pruebas Alternativas en Examen General de Orina

Indice
1. Introducción
2. Anatomía del riñón
3. Fisiología Renal
4. Formación de la Orina
5. Introducción y utilidad clínica del análisis de orina
6. Resumen y explicación de las tiras reactivas.

1. Introducción

El examen general de orina (EGO) es una prueba de gran importancia para el clínico y para el paciente mismo, sin embargo esta área, al igual que la del coprologico, son vistas con cierto recelo, esto se debe al tipo de muestra que en ellas se analizan. Para algunos químicos, no pasa de ser una simple rutina engorrosa, donde lo único que se puede realizar es la lectura de tiras y la vista al microscopio, pero el uroanálisis es algo más que la simple impregnación de la tira y la observación del sedimento, es la aplicación de todos nuestros conocimientos y el empleo de todos nuestros recursos dentro del laboratorio para proporcionar al médico y al paciente resultados de y con calidad.

Este trabajo no pretende abarcar todas las pruebas alternativas, solamente aquellas que debido a su importancia es preciso confirmar o descartar por un método más especifico, así mismo, se piensa que los reactivos aquí empleados se tienen en todos los laboratorios. Claro que en cada laboratorio se pueden implementar otras técnicas de acuerdo a sus recursos y necesidades.

2. Anatomía del riñón
Anatomía macroscópica

Los riñones son órganos pares situados en la pared posterior del abdomen a ambos lados de la columna vertebral. Debajo de la cápsula de tejido fibroso que incluye los riñones se ubica la corteza, que contiene los glomérulos. La porción interna del riñón, la médula, contiene los tubos colectores. La pelvis renal disminuye rápidamente su calibre y se une dentro del uréter. Cada uréter desciende al abdomen al costado de la columna vertebral para unirse en la vejiga. La vejiga provee un almacenamiento temporal de orina,que es eventualmente vertida a través de la uretra al exterior.

Anatomía microscópica
Cada riñón esta constituido por aproximadamente 1 millón de unidades funcionales, o nefronas. La nefrona comienza con el glomérulo, que es un penacho de capilares que se forman desde la arteriola aferente (entrada) y son drenados por la arteriola eferente de menor tamaño (salida). El glomérulo esta rodeado por la cápsula de Bowman, la cual esta formada por la porción final dilatada ciega del túbulo renal. El túbulo contorneado proximal recorre un curso tortuoso a través de la corteza, entrando en la médula y formando primero la rama descendente del asa de Henle y luego la rama ascendente del asa de Henle. La sección gruesa de la rama ascendente del asa de Henle vuelve a entrar en la corteza, formando el túbulo contorneado distal. La salida de dos o más túbulos dístales marca el comienzo de un túbulo colector. Como los túbulos colectores descienden a través de la corteza y médula, reciben el efluente de una docena o más túbulos dístales. Los túbulos colectores se unen y aumentan su tamaño así como pasan hacia abajo en la médula. Los túbulos de cada pirámide se unen para formar un túbulo central, el cual vacía a través de la papila en unos cálices menores, eventualmente evacuando en la pelvis renal.

3. Fisiología Renal

El riñón es el principal regulador de todos los fluidos corporales y es primariamente responsable de mantener la homeostasis, o equilibrio entre fluido y electrolitos en el organismo. El riñón tiene seis funciones principales:

1. Formación de la orina

2. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico

3. Regulación del equilibrio ácido-base

4. Excreción de los productos de desecho del metabolismo proteico

5. Función hormonal

6. Conservación proteica

El riñón es capaz de efectuar estas funciones complejas porque aproximadamente el 25% del volumen de sangre bombeado por el corazón en la circulación sistémica circula a través de los riñones; por lo tanto los riñones, que constituyen cerca del 0.5% del peso total del cuerpo, reciben un cuarto de la salida cardíaca.

4. Formación de la Orina
La función principal de los riñones es la remoción de productos potencialmente tóxicos y es realizada mediante la formación de la orina. Los procesos básicos involucrados en la formación de la orina son filtración, reabsorción y secreción. Los riñones filtran grandes volúmenes de plasma, reabsorben la mayoría de lo que es filtrado, y queda para la eliminación una solución concentrada de desechos metabólicos llamada orina. En individuos sanos, altamente sensibles a fluctuaciones de la dieta e ingesta de fluido y electrolito, los riñones compensan cualquier cambio variando el volumen y la consistencia de la orina.

Filtración glomerular.
Por los riñones pasan entre 1000 y 1500 mL de sangre por minuto. El glomérulo tiene una membrana basal semipermeable que permite el libre pasaje de agua y electrolitos pero es relativamente impermeable a moléculas grandes. En los capilares glomerulares la presión hidrostática es aproximadamente tres veces mayor que la presión en otros capilares. Como resultado de esta gran presión, las sustancias son filtradas a través de la membrana semipermeable en la cápsula de Bowman a una velocidad aproximada de 130 mL/min; esto es conocido como la velocidad de filtración glomerular (IFG). Las células y proteínas plasmáticas de gran peso molecular son incapaces de pasar a través de la membrana semipermeable. Por lo tanto el filtrado glomerular es esencialmente plasma sin las proteínas. La IFG es un parámetro extremadamente importante en el estudio de la fisiología renal y en la evaluación clínica de la función renal. En una persona promedio sana, se forman por día más de 187,000 mL de filtrado. La excreción normal de orina es alrededor de 1500 mL por día, lo cual es solamente cerca del 1% de la cantidad de filtrado formado; por lo tanto el otro 99% debe ser reabsorbido.

Túbulo proximal.

Las células del túbulo proximal desempeñan una variedad de roles fisiológicos. Aproximadamente un 80% de la sal y el agua son reabsorbidos desde el filtrado glomerular en el túbulo proximal. Toda la glucosa filtrada y la mayoría de los aminoácidos filtrados son normalmente reabsorbidos aquí. Las proteínas de bajo peso molecular, urea, ácido úrico, bicarbonato, fosfato, cloruro, potasio, magnesio, y calcio son reabsorbidos en grado variable. Una variedad de ácidos orgánicos y bases, así como también iones hidrógeno y amoníaco, se secretan en el fluído tubular por las células tubulares. En condiciones normales, la glucosa no es excretada en la orina; todo lo que filtra se reabsorbe. Cuando la concentración plasmática de glucosa esta aumentada por encima de un nivel crítico, llamado el umbral plasmático renal, el máximo tubular para la glucosa es excedido y la glucosa aparece en la orina. Cuanto mayor es la concentración de glucosa plasmática, mayor es la cantidad excretada por la orina. También existen umbrales renales plasmáticos para los iones fosfato y bicarbonato.

La mayoría de la energía metabólica consumida por el riñón es usada para promover la reabsorción activa. La reabsorción activa puede producir el movimiento neto de una sustancia contra un gradiente de concentración o eléctrico y por lo tanto requiere gasto de energía para el transporte de células. La reabsorción activa de glucosa, aminoácidos, proteínas de bajo peso molecular, ácido úrico, sodio, potasio, magnesio, calcio, cloruro, y bicarbonato está regulada por el riñón de acuerdo a los niveles de estas sustancias en la sangre y la necesidad del organismo. La reabsorción pasiva ocurre cuando una sustancia se mueve por difusión simple como el resultado del gradiente de concentración químico o eléctrico, y no se involucra energía celular en el proceso. El agua, urea, y cloruro son reabsorbido de esta forma.

La secreción tubular, que transporta sustancias al lumen tubular (que es, en la dirección opuesta a la reabsorción tubular), también puede ser un proceso activo o pasivo. Las sustancias que son transportadas desde la sangre a los túbulos y excretadas en la orina incluyen potasio, iones hidrógeno, amoníaco, ácido úrico, y ciertas drogas, como la penicilina.

Asa de Henle.

La rama descendente del asa de Henle es altamente permeable al agua. En la médula, el asa de Henle desciende en un medio progresivamente hipertónico a medida que se aproxima a la papila. Hay una reabsorción pasiva de agua en respuesta a este gradiente osmótico, dejando la presunta orina altamente concentrada en el fondo del asa. La rama ascendente es relativamente impermeable al pasaje de agua pero reabsorbe activamente sodio y cloruro. Este segmento de la nefrona es a menudo llamado el segmento dilutorio porque la remoción de la sal con pequeño pasaje de agua desde el contenido tubular disminuye la sal y la concentración osmótica, diluyendo en efecto el fluído tubular. La rama gruesa ascendente del asa de Henle transfiere cloruro de sodio activamente desde su luz hacia el fluído intersticial. El fluído tubular en su luz se vuelve hipotónico, y el fluído intersticial hipertónico. Este fenómeno es conocido como el mecanismo de contracorriente. Una serie de mecanismos sucesivos producen el atrapamiento de cloruro de sodio en el líquido intersticial medular. A medida que el fluído isotónico en la rama descendente alcanza el área en la cual la rama ascendente está bombeando sodio, se vuelve ligeramente hipertónico debido al movimiento de agua al intersticio hipertónico. El primer paso se repite, y nuevamente, a medida que se agrega más cloruro de sodio al intersticio por la rama ascendente, se produce una mayor salida de agua de la rama descendente.

Túbulo contorneado distal.
Una pequeña fracción de sodio, cloruro, y agua filtrado es reabsorbida en el túbulo distal. El túbulo distal responde a la hormona antidiurética (HAD), y por lo tanto su permeabilidad al agua es alta en presencia de la hormona y baja en su ausencia. El potasio puede ser reabsorbido o segregado en el túbulo distal. La Aldosterona estimula la reabsorción de sodio y la secreción de potasio en el túbulo distal. También ocurre la secreción de hidrógeno, amoníaco, y ácido úrico y la reabsorción de bicarbonato, pero hay un pequeño transporte de sustancias orgánicas. Este segmento de la nefrona tiene una baja permeabilidad a la urea.

Túbulo colector.

La HAD controla la permeabilidad del agua del túbulo colector a lo largo de su longitud. En la presencia de la hormona, el fluído tubular hipotónico entra al túbulo perdiendo agua. El sodio y cloruro son reabsorbidos por el túbulo colector, con el transporte de sodio estimulado por la aldosterona. El potasio, hidrógeno, y amonio son también reabsorbidos por el túbulo colector. Cuando la HAD está presente, la velocidad de reabsorción de agua excede la velocidad de reabsorción de soluto, y la concentración de sodio y cloruro aumenta en la presunta orina. El túbulo colector es relativamente impermeable a la urea.

5. Introducción y utilidad clínica del análisis de orina

El análisis de orina realizado en el laboratorio clínico, puede proporcionar una información amplia, variada y útil del riñón de un individuo y de las enfermedades sistémicas que pueden afectar este órgano excretor. Por medio de este análisis, es posible elucidar tanto desórdenes estructurales (anatómicos) como desórdenes funcionales (fisiológicos) del riñón y del tracto urinario inferior, sus causas, y su pronóstico. La realización cuidadosa del examen de orina, por parte del laboratorio, ayuda al diagnóstico diferencial de numerosas enfermedades del sistema urinario. Usualmente, los datos de laboratorio obtenidos por medio de este análisis, se logran sin dolor, daño o tensión para el paciente. Esta es la razón por la cual, la realización e interpretación correcta del análisis de orina, por parte del laboratorio permanecerá siempre como una herramienta esencial más no definitiva de la práctica clínica.

Tabla 1. Principales constituyentes de la orina.

Constituyente	Valor
Albúmina Calcio Creatinina Glucosa Cetonas Osmolaridad Fósforo Potasio pH Sodio Gravedad específica Bilirrubina total Proteinas totales Nitrógeno ureico Acido úrico Urobilinógeno	< 15-30 mg/l 100-240 mg/24h 1.2-1.8 mg/24h <300 mg/l <50 mg/l >600 mOsm/l 0.9-1.3 g/24h 30-100 mEq/24h 4.7-7.8 85-250 mEq/24h 1.005-1.030 No detectada <150 mg/24h 7-16 g/24h 300-800 mg/24h <1 mg/l

En la actualidad, se practican tres tipos de exámenes de orina: análisis de orina por tira húmeda, empleado generalmente por los médicos en sus consultorios y por los pacientes en sus casas; tamizaje de análisis húmedo de la orina, comúnmente llamado análisis básico o rutinario de orina; y citodiagnóstico de la orina, que es una evaluación citológica especializada del sedimento urinario que correlaciona con los análisis realizados por medio de la tira reactiva. El análisis de orina realizado con la tira húmeda es un ensayo de primera etapa para la detección y monitoreo de pacientes con anormalidades químicas. Los pacientes diabéticos a menudo monitorean permanentemente su propia enfermedad, buscando signos de glucosuria, proteinuria, e infecciones del tracto urinario, mediante pruebas realizadas en casa.

El análisis de orina húmedo o rutinario, proporciona, a costos razonables, un tamizaje adecuado para la detección de anormalidades químicas y morfológicas presentes en la orina. Este procedimiento se compone de dos partes:

1. Un análisis macroscópico, en el cual se determinan las características fisicoquímicas (apariencia, gravedad específica y la medición de los constituyentes químicos por medio de la tira), y
2. Un examen microscópico del sedimento, en campo claro o contraste de fases, para verificar hematuria, piuria, cilindruria, cristaluria, y otros signos. Por medio de este simple examen de orina, un uromicroscopista experimentado puede detectar y monitorear muchas entidades que afectan al riñón y al tracto urinario inferior.

Recientemente, el citodiagnóstico de la orina ha ganado aceptación médica como un análisis nuevo, más sensible en el diagnóstico de ciertas patologías renales y del tracto urinario inferior. s Como este análisis requiere mayor inversión de tiempo debido a la preparación de coloraciones, debe reservarse para pacientes sintomáticos con enfermedades renales, del tracto urinario inferior, o neoplasias. Este análisis especializado ha reemplazado al recuento de Addis, proporcionando información secuencial del progreso o regresión de muchas de las patologías renales o del tracto urinario inferior.

El propósito de este trabajo, dirigido a los laboratorios médicos o de química clínica, es describir en forma breve las metodologías mas comúnmente empleadas en la mayoría de los laboratorios de análisis rutinarios, haciendo énfasis en las responsabilidades del laboratorio de uroanálisis en los siguientes aspectos:

1. Procedimientos y equipos más comunes;
3. Calidad de los reactivos;
4. Sensibilidad, especificidad, y limitaciones de cada procedimiento;
5. Pruebas confirmatorias;
6. Identificación precisa de los elementos principales del sedimento urinario empleando microscopía de campo claro; y
7. Control de calidad.

6. Resumen y explicación de las tiras reactivas.

Las tiras reactivas para uroanálisis son bases plásticas en las que hay adheridas diversas áreas reactivas para determinar Glucosa, Bilirrubina, Acetona, Densidad, Sangre, pH, Proteínas, Urobilinógeno, Nitritos y Leucocitos.

Los resultados obtenidos por las tiras reactivas proporcionan información referente al metabolismo de carbohidratos, función hepática y renal, balance ácido-base e infecciones del tracto urinario.

Las tiras reactivas están listas para utilizarse y son desechables. Estas pueden ser leídas visualmente aunque existen presentaciones que pueden ser leídas instrumentalmente empleando autoanalizadores .

Las instrucciones deben seguirse correctamente, considerando los tiempos de espera para cada parámetro así como los procedimientos de almacenaje y utilización.

Los valores mínimos detectables para la mayoría de las tiras se resume en la tabla correspondiente.

Tabla 2. Valores mínimos detectables de las tiras reactivas.

Area Reactiva	Tiempo de Lectura	Sensibilidad
Glucosa Bilirrubina Cetona Sangre Proteína Nitritos Leucocitos pH Densidad	30" 30" 40" 60" 60" 60" 2’ 60" 45"	75-125 mg/dL 0.4-0.8 mg/dL 5-10 mg/dL (Acido acetoacético) 0.015-0.062 mg/dL (Hemoglobina) 15-30 mg/dL (Albumina) 0.06-0.1 mg/dL (Ion nitrito) 5-15 células /m L 5.0-8.5 1.000-1.030

Es posible no encontrar una concordancia exacta entre el resultado determinado de manera visual sobre las tiras y el resultado obtenido por algún método instrumental, esto puede deberse a las diferencias inherentes entre la percepción del ojo humano y el sistema óptico del instrumento.

Determinación de glucosa en orina.
Principio.
La Glucosa es una sustancia reductora, la cual reduce al sulfato cúprico (color azul), de la solución de Benedict , a óxido cúprico (color rojo) que es insoluble.

Método.

1. Con una pipeta depositar 5 mL de solución de Benedict en un tubo de ensayo.
2. Agregar 8 gotas de orina y mezclar completamente.
3. Hervir durante 2 minutos.
4. Dejar enfriar la muestra a temperatura ambiente.
5. Examinar la muestra y ver si existe algún cambio de color o precipitado.

Resultados.

Color	Resultado	Concentración mmol/L*
Azul Verde Verde con precipitado amarillo Desde amarillo hasta verde oscuro Castaño Desde anaranjado hasta rojo ladrillo	Negativo Huellas + ++ +++ ++++	0 14 28 56 83 111 ó más

*Dividir el resultado por 0.055 para convertirlo a mg/dL

Reactivo de Benedict.

1. Disolver los cristales de sulfato cúprico por calentamiento en 100 mL de agua destilada (solución A)
2. Disolver el citrato trisódico y el carbonato sódico aproximadamente en 800 mL de agua (Solución B).
3. Añadir la solución A lentamente a la solución B, removienco constantemente.
4. Completar a 1000 mL.

Determinación de pigmentos biliares en orina.
Principio.
Cuando se añade yodo (solución de Lugol) a la orina que contenga pigmentos biliares se forma un complejo verde.

Método

1. Colocar 4 mL de orina
2. Agregar 4 gotas de lugol
3. Agitar el Tubo y Observar.

Resultados.
Verde Pálido: +
Verde Intenso: ++

Amarillo Castaño: Negativo 

Determinación de urobilinógeno en orina.
Fundamento:
El p-dimetilaminobenzaldehído reacciona con el urobilinógeno para dar un complejo rojo.

Método.

1. Colocar 5 mL de orina recién emitida (la orina vieja contiene uurobilina, no detectable).
2. Añadir 0.5 mL del reactivo de Ehrlich
3. Reposar 5 minutos y observar.

Resultados
Color Rojo Intenso: Urobilinógeno aumentado.
Color de Rosa a Castaño ténue: Normal.
Reactivo de Ehrlich.
p-Dimetilaminobenzaldehído 2g
HCl concentrado 20 mL
Agua destilada 80 mL

1. Mezclar el p-dimetilaminobenzaldehído con el agua y
2. A continuación ir adicionando el HCl lentemente y con cuidado.

Determinación de sangre en orina.
Técnica del Sulfato de Amonio
Fundamento.
Aprovechando la diferencia de solubilidad de la hemoglobina y la mioglobina es posible diferenciar una de otra, cuando en un análisis en tira se tiene sangre positiva y el sedimento muestra escasos o ausencia de éstos.

Método

1. Saturar la orina al 80% con sulfato de amonio (2.8 g + 5 mL de orina).
2. Mezclar hasta disolución total.
3. Filtrar o centrifugar para separar la hemoglobina que precipita, de la mioglobina que queda en solución.

Existen diversos ácidos que pueden usarse para precipitar proteínas, éstos son: ácido sulfosalicílico, tricloroacético, nítrico y acético. Sin embargo el de elección es el ácido sulfosalicílico debido a que no requiere de calentamiento para su precipitación. El método que se empleará usa el reactivo de Exton, que lo hace más sensible y especifico para todas las proteínas.

Método.

1. Centrifugar una alícuota de orina y utilizar el sobrenadante.
2. Mezclar volúmenes iguales de orina centrifugada y reactivo de Exton.
3. Observar resultados.

Reactivo de Exton

1. Disolver 88g de sulfato de sodio en 600 mL de agua destilada con ayuda de calor.
2. Agregar 50g de ácido sulfosalicílico y llevar a 1000 mL

Resultados.

No existe turbidez Se percibe turbidez sólo sobre fondo negro Se observa turbidez pero no granular Se observa turbidez y es granular Turbidez considerable y existe aglutinación Nube densa con masas aglutinadas de gran tamaño que pueden solidificarse

Negativa Trazas + ++ +++ ++++

7. Bibliografía
Argeri-Lopardo. Análisis de orina. Fundamentos y Práctica. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1993.
Bernard, J.H. Diagnóstico y Tratamientos Clínicos por el laboratorio. 8ª Ed. Editorial Salvat, españa 1988.
Graff, S.L. análisis de Orina, Atlas Color. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1987.
Serie Paltex. Manual de Técnicas Básicas para un laboratorio de Salud. O.P.S. 1983.
Strasinger, S.K. Líquidos Corporales y Análisis de Orina. Manual Moderno, México 1991.

 

 

Autor:

Q.F.B. Carina Gutiérrez Iglesias
Q.F.B. Enrique Escalera Zuñiga