Cadena de errores en la utilización del método clínico (página 3)

Cadena de errores cuando el error inicial fue:
SEMIOGRAFÍA INCOMPLETA EN HEA (17 casos).

Grafico 4. Cadena de errores observados cuando el error
inicial fue "SEMIOGRAFÍA INCOMPLETA EN HEA". (n =
17)

4: Semiografía incompleta en HEA; 6: Anamnesis
remota incompleta en datos del género de
vida; 7: Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales; 8:
Interrogatorio por aparatos incompletos en relación con el
problema diagnóstico; 9: Interrogatorio por aparatos
incompleto sin relación directa con el problema
diagnóstico; 11: Error al examen físico por
omisión de acápite; 21: Error diagnóstico
etiológico.

Nota: Se incluyeron los errores Nos. 11 y 21 a pesar de no
ser la mitad por su importancia.

El Gráfico 4 muestra que el
error más frecuente cuando la semiografía fue
incompleta en la Historia de la Enfermedad
Actual fue el interrogatorio por aparatos incompleto sin
relación directa con el proceso
diagnóstico.

Cadena de errores cuando el error inicial fue: ANAMNESIS
REMOTA INCOMPLETA EN DATOS DE APP (8 casos)

Grafico 5. Cadena de errores observados cuando el error
inicial fue "ANAMNESIS REMOTA INCOMPLETA EN DATOS DE APP". (n =
8)

6: Anamnesis remota incompleta en datos del género
de vida; 7: Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales;
8: Interrogatorio por aparatos incompletos en relación con
el problema diagnóstico; 9: Interrogatorio por aparatos
incompleto sin relación directa con el problema
diagnóstico; 11: Error al examen físico por
omisión de acápite; 12: Error en el examen
físico por mala técnica en la ejecución de
maniobras 21: Error diagnóstico etiológico; 26:
Utiliza rutinas; 43: No explora expectativas al examinar.

El Gráfico 5 muestra que cuando la anamnesis remota es
incompleta en datos de Antecedentes Patológicos Personales
suele ser relativamente frecuente que falten en ese
acápite datos del género de vida y el
interrogatorio por aparatos sea incompleto en datos sin
relación directa con el problema diagnóstico.

Si unimos todas las gráficas de las cadenas de errores en una
sola tenemos la siguiente visión general de las cadenas de
errores según haya comenzado cada una. Ello se muestra en
el gráfico 6.

Grafico 6. Cadenas de errores observados según los
grupos acorde
al error inicial. (n = 62)

1: No establece inicio de enfermedad actual; 2: No
establece el cronopatograma; 3: Faltan síntomas en HEA; 4:
Semiografía incompleta en HEA; 5: Anamnesis remota
incompleta en datos de APP; 6: Anamnesis remota incompleta en
datos del género de vida; 7: Anamnesis remota incompleta
en datos psicosociales; 8: Interrogatorio por aparatos
incompletos en relación con el problema
diagnóstico; 9: Interrogatorio por aparatos incompleto sin
relación directa con el problema diagnóstico; 11:
Error al examen físico por omisión de
acápite; 12: Error en el examen físico por mala
técnica en la ejecución de maniobras; 13: Desorden
en el examen físico; 20:No pronostica; 21: Error
diagnóstico etiológico; 26: Utiliza rutinas; 34:
Desorganización; 37: No aprovecha oportunidades
empáticas para interrogar; 39: No explora expectativas;
43: No explora expectativas al examinar.

Nota: Las cadenas tienen el mismo color que las
originales y el orden alfabético indica el mismo orden en
que se presentaron en los resultados precedentes.

En el gráfico se utilizaron todos los ítems de
errores que se mostraron en cada uno de los grupos según
el error inicial, completándose los valores
pertinentes en todas las cadenas para mantener una
uniformidad.

Se aprecia que las ondulaciones de las curvas que representan
cada cadena tienen una especie de semejanza en todas las cadenas.
Ello muestra que por lo general los errores que se comenten son
los mismos durante el proceso diagnóstico utilizando el
método clínico.

También es muy evidente que donde más errores se
comenten es durante el interrogatorio, incluso donde más
ítems se encuentran afectados en la mayoría de los
profesionales estudiados. Le sigue de lejos el examen
físico, la discusión diagnóstica y en
último lugar los complementarios.

Por último, el gráfico 7, realizado con el total
de pacientes que se incluyeron en los grupos de los cuales se
hicieron las cadenas de errores precedentes nos completa esta
visión de la cadena de errores en el proceso de
aplicación del método clínico en el estudio
realizado. Ella se puede considerar como una media de las cinco
curvas mostradas en el gráfico 6.

Gráfico 7. Cadena de errores observados con el total
de los integrantes de los grupos acorde al error inicial. (n =
62)

1: No establece inicio de enfermedad actual; 2: No
establece el cronopatograma; 3: Faltan síntomas en HEA; 4:
Semiografía incompleta en HEA; 5: Anamnesis remota
incompleta en datos de APP; 6: Anamnesis remota incompleta en
datos del género de vida; 7: Anamnesis remota incompleta
en datos psicosociales; 8: Interrogatorio por aparatos
incompletos en relación con el problema
diagnóstico; 9: Interrogatorio por aparatos incompleto sin
relación directa con el problema diagnóstico; 11:
Error al examen físico por omisión de
acápite; 12: Error en el examen físico por mala
técnica en la ejecución de maniobras; 13: Desorden
en el examen físico; 20:No pronostica; 21: Error
diagnóstico etiológico; 26: Utiliza rutinas; 34:
Desorganización; 37: No aprovecha oportunidades
empáticas para interrogar; 39: No explora expectativas;
43: No explora expectativas al examinar.

Se aprecia que la curva es muy semejante a las mostradas en el
gráfico 6. Ello muestra que resumiendo los cinco grupos de
los cuales realizamos la cadena de errores, por lo general los
errores que se cometen son los mismos durante la
aplicación del método clínico.

Los errores fundamentales que hemos encontrado formando parte
de la cadena de errores, considerándolos que se
presentaron en al menos la tercera parte de los profesionales
incluidos en el análisis de cadena, fueron los
siguientes:

• En Interrogatorio:

• Faltan síntomas en HEA.

• Semiografía incompleta en HEA.

• Anamnesis remota incompleta en datos de APP.

• Anamnesis remota incompleta en datos del género de
  vida.

• Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales.

• Interrogatorio por aparatos incompletos en relación
  con el problema diagnóstico;

• Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación
  directa con el problema diagnóstico;

• No explora expectativas;

• En Examen Físico:

• Error al examen físico por omisión de
  acápite.

• Error en el examen físico por mala técnica
  en la ejecución de maniobras.

• Desorden en el examen físico.

• No explora expectativas al examinar.

• En Complementarios:

• Utiliza rutinas.

• En Discusión Diagnóstica:

• No pronostica.

• Error diagnóstico etiológico.

Este listado tiene el valor
práctico de incluir los errores que el profesor o el
especialista de Medicina
Interna debe buscar con toda intención cuando se cometen
los errores más frecuentes al interrogar. Los errores
subrayados del interrogatorio a la vez de ser con frecuencia
errores iniciales en las cadenas de errores suelen asociarse al
resto de los errores iniciales.

Un error médico es el resultado de un daño no
intencional o complicación que es causado por una
intervención médica durante el proceso de una
enfermedad (3). Entendiéndose por intervención
médica a aquella atención realizada por el personal de
salud que tiene
acceso autorizado para realizar procedimientos
sobre el paciente.

Un indicador importante de la seguridad del
paciente es el índice de errores médicos ocurridos
en hospitales. Los efectos indeseables derivados de la
prestación de atención de salud son, en muchos
casos, causa de enfermedad, traumatismos o muerte. Los
estudios realizados en varios países ponen de manifiesto
un índice de errores médicos que varía entre
el 3,5 % y el 16,6 % del número de pacientes
hospitalizados (4). Los errores médicos abarcan todos los
efectos nocivos que pueden derivarse de la gestión
médica, e incidir sobre los pacientes y sus familiares.
Los errores médicos en los cuidados de salud pueden causar
enfermedad, lesiones, discapacidad y
hasta la muerte, y
ocurren en uno de cada 10 pacientes internados. Son en su
mayoría daños prevenibles. La verdadera incidencia
de los errores médicos es muy difícil de conocer
por varias razones. En primer lugar, hay una tendencia natural
por parte del personal médico y paramédico al
ocultamiento, principalmente debido al temor de sanciones o
demandas (5). Hay toda una cultura para
favorecer que los errores pasen inadvertidos (6), por otro lado
no existen sistemas de
información que permitan detectar la ocurrencia de
estos (7).

Los errores más frecuentes son:

Mal uso de la relación médico-paciente:
Los errores médicos producidos por relación
deficiente médico-paciente pueden deberse a la
subvaloración de este aspecto por parte del facultativo, a
su desconocimiento de los factores psicológicos
básicos de la relación o a la inseguridad y la
angustia que surge ante la enfermedad del paciente o ante
situaciones humanas extraprofesionales que el médico
desplaza sobre sus enfermos.

Mal uso del interrogatorio: De forma intuitiva, el
paciente valora, de acuerdo con las preguntas que se le formulan,
el grado de interés
mostrado por el médico sobre su problema. El
interrogatorio puede ser deficiente: por su brevedad, ya que se
percibe como manifestación de apuro; por indiscreto,
apreciación del paciente cuando las preguntas no tienen
una relación clara con su problema; por inducir
síntomas, sobre todo en pacientes muy sugestionables; por
utilización de términos que el paciente no conoce,
deficiencia productora de grandes dificultades de comunicación; y por mala
sistematización, error que causa serias dudas sobre la
capacidad del médico, en pacientes con alto desarrollo
cultural. El interrogatorio mal encausado expresa que el
médico no se ha preocupado por escrutar qué espera
de él su paciente y a qué nivel lo espera.

Mal empleo del
examen físico: El examen físico puede ser
deficiente por iguales causas que las señaladas en el
interrogatorio, pero sus fallas son más significativas
para el paciente, ya que valora este aspecto del trabajo
médico como el más importante. La causa más
frecuente de error médico por deficiencias en el examen
físico es la subvaloración que realizan los
médicos como efecto reforzador de la terapéutica de
un examen físico que satisfaga al paciente.

Mal uso de los exámenes complementarios: El
médico, en ocasiones, crea notable angustia cuando comenta
sus dudas sobre los exámenes complementarios delante del
paciente, o cuando los repite sin necesidad o sin una
explicación adecuada.

Mal uso de la información: Información
omitida o insuficiente, información excesiva,
información angustiante, información
técnica, utilización de términos con
significados populares de mal pronóstico, informaciones
contradictorias, falta de discreción con la
información y descuidos en la programación de informaciones masivas,
entre otras.

Uso deficiente de las prescripciones: El conocido
chiste médico de las 203 aplicaciones, por la interpretación deformada de 2 ó 3
aplicaciones, sirve como ejemplo de la potencialidad
iatrogénica de las prescripciones. Los métodos
transmitidos en forma verbal, los escritos con letras ilegibles
y, sobre todo, aquellos donde se utilizan diversos
fármacos (8).

Ante la Revolución
Científico-Técnica, la aparición de nuevas
tecnologías reproductivas, de diagnóstico y
otros avances determinan la creciente especialización,
fragmentación, despersonalización y
deshumanización de la atención médica, el
personal de salud se enfrenta ante la posibilidad de incurrir en
una diversidad de errores médicos, por lo tanto debe
asumir mayores responsabilidades ante la sociedad y no
sólo responder a viejos imperativos morales.

Un último aspecto que se puede señalar de los
resultados hallados es que ni la cantidad de errores cometidos
durante la aplicación del método clínico, ni
el conjunto de errores cometidos por un profesional en
específico se pudieron considerar determinantes en el
resultado de un diagnóstico nosológico o
etiológico erróneo. Para ello se requiere de un
estudio con una muestra mayor y quizás incluir algunas
variables que
no se utilizaron en este estudio como puede ser años de
experiencia en la especialidad y año de la residencia (en
los residentes) por mencionar algunas que limitaron el
análisis.

"De todos es errar, solo del necio perseverar en el error",
dijo Cicerón en una de sus filípicas. "Humano es
errar, perseverar voluntariamente en el error es
diabólico", dijo por su parte "San
Agustín en uno de sus sermones. "De los hombres es
errar y bestial es porfiar", escribió Fernando de Rojas en
la "Celestina". Vemos pues que el error se le califica como de
todos, humano o de los hombres; pero a su persistencia ya se la
considera como cosa de necios, diabólica o bestial.
Ahí radica parte del "dilema del error". Todo el mundo lo
acepta. pero por una vez. Y como en un caso individual es
difícil saber si se trata de la primera o la quinta
ocasión, en la practica todo error es visto y juzgado
ominosamente y casi todo el mundo rechaza en principio
reconocerlos.

No nos engañemos. Hay un cierto problema que induce a
no reconocerlos. "en este mundo los errores se expían como
si fuesen crímenes", escribió con razón el
escritor español
Palacios Valdés.

Establecidas estas ideas y ajustándonos a un terreno
mas práctico, es evidente que no todos los errores que el
medico comete le cuestan la vida a los enfermos. Es mas, la
inmensa mayoría de los errores que se cometen son
subsanables y transcurren sin consecuencias siquiera graves. Solo
son punibles la negligencia, la irresponsabilidad, y en
condiciones muy individualizadas, la ignorancia. Hay
médicos en formación que pueden cometer errores por
desconocer cosas que no son permisibles que desconozca un
especialista. Esto sería muy importante que lo apreciaran
así las estructuras
administrativas, porque de lo contrario lo único que se
hace es estimular la doblez, el ocultamiento y la
cobardía.

No existe médico que no se haya equivocado alguna vez y
difícilmente otra cosa enseñe tanto como la buena
digestión de los errores. Un buen médico, humano y
profesional, puede llegar a olvidar sus diagnósticos
brillantes, pero difícilmente logrará borrar del
recuerdo, aquellos de sus errores que le costaron la vida a un
enfermo o lo pusieron en grave riesgo, y casi seguro que no
vuelva a cometerlo.

El reconocimiento del error debería de ser una virtud
del científico honrado. Los errores deben ser reconocidos
de manera franca, abierta y sincera, como un fenómeno
normal.

"En el desarrollo de la mente humana, dijo Luciani, un error
fértil es de muchísimo valor que un acierto
estéril". Esa es la enseñanza principal que debemos de extraer
de ellos y que debe motivarnos a su reconocimiento (9).

Conclusiones

• El interrogatorio es donde mas errores se comenten en el
  proceso diagnostico.

• Durante el interrogatorio hay mayor cantidad de
  ítems afectados por los profesionales estudiados
  seguidos del examen físico, la discusión
  diagnostica y por último los complementarios.

• Los errores que se comenten son los mismos durante el
  proceso diagnóstico utilizando el método
  clínico.

Recomendaciones

• Continuar aplicando y perfeccionando los modelos de
  evaluación del proceso diagnóstico con el
  objetivo de disminuir el error médico.

• Divulgar en el colectivo de profesores del área
  clínica en los diferentes niveles de atención
  los errores mas frecuentes de las diferentes fases del
  proceso diagnóstico.

Referencias
bibliográficas

• 1. Reason J. Human error: models and
  management. BMJ 2000;320: 768-70.

• 2. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do
  house officers learn from their mistakes? JAMA
  1991;265:2089-94.

• 3. Organización Mundial de la
  Salud. Calidad de la atención: seguridad del paciente.
  55ª Asamblea Mundial de la Salud. Resolución
  A55/13 2002 Marzo pág.1 [citado 2004 Nov 30].
  Disponible
  en:http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/pdf

• 4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS,
  eds. To err is human: building a safer health system.
  Washington (DC): Nat Acad Press. 1999. p. 4. [citado 2004 Dic
  12]. Disponible en:
  http://www.iom.edu/report.asp?id=5575%20

• 5. Lee T. A broader concept of medical
  errors. New Engl J Med. 2002; [citado 2004 Dic 2]. Disponible
  en: http://content.nejm.org/cgi/content/short/347/24/1965

• 6. Mazor K, Simon S, Yood R, et al.
  Health plan members" views about disclosure of medical
  errors. Ann Intern Med 2004; [citado 2004 Dic 2]. Disponible
  en: http://www.annals.org/cgi/content/abstract/1

• 7. Organización Mundial de la
  Salud Calidad de la atención: seguridad del paciente.
  55ª Asamblea Mundial de la Salud. Resolución
  A55/13 2002 Marzo pág. 1 [citado 2004 Nov 30].
  Disponible en:
  http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/pdf

• 8. González R Los secretos de la
  prevención de iatrogenias. Editorial. Rev Cubana Med
  2003;42(6) [citado 2005 May 14]. Disponible en:
  http://www.bvs.sld.cu/revistas/med/vol42_6_03/med01603.htm

• 9. Moreno Rodríguez MA. El
  método clínico. La Habana Hospital Finlay
  1998.

Anexos

ANEXO I. GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA ENTREVISTA
MÉDICA.

Motivo de ingreso.

• No lo identifica.

• Lo identifica mal.

• Excesivamente largo.

Historia de la enfermedad actual.

• No establece el inicio de la enfermedad.

• No establece el cronopatograma.

• Faltan síntomas.

• Faltan síntomas muy importantes.

• Semiografìa incompleta.

• Faltan datos semiográficos muy importantes.

Anamnesis remota.

• Omite un acápite.

• Omite acàpites muy importantes.

• Explora incompleto un acápite.

• Faltan datos muy importantes en un acápite.

Interrogatorio por aparatos.

• Omite un aparato.

• Deja de explorar síntomas importantes.

Aspectos psicomotores.

• No introduce la entrevista.

• Preguntas cerradas inoportunas.

• Preguntas que sugieren respuestas.

• Preguntas superfluas.

• Más de una pregunta a la vez.

• Preguntas mal formuladas.

• Términos incomprensibles para el paciente.

• No esclarece información confusa.

• Interrumpe al paciente.

• Demasiado lento.

• Demasiado rápido.

• Desorganización.

• No conducción adecuada.

• Prioriza la toma de apuntes.

• No observa al paciente.

• Entrevista monótona.

• No aprovecha la información extraverbal.

• No exploró las expectativas del paciente.No
  responde dudas del paciente.

• No desarrolla empatía.

• Control de la entrevista por el paciente.

• Control excesivo de la entrevista.

Aspectos interpersonales afectivos.

• Inseguridad.

• Prejuicios hacia el enfermo.

• Mal humor.

• Impaciencia.

• Desconfianza.

• Autosuficiencia.

• Risa inapropiada.

• Genera desconfianza.

• Falta de respeto.

• Información iatrogénica.

ANEXO II. GUÍA DE OBSERVACIÓN PARA LA
EVALUACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO.

• POR OMISIÓN:

Omite maniobras necesarias en un acápite.

Omite acápites del examen físico esenciales.

Omite acápites no esenciales.

• POR MALA TÉCNICA:

Error en la ejecución técnica de maniobras.

Desorden del examen físico.

Conducción inadecuada del paciente.

Da órdenes incorrectas.

Repite maniobras innecesarias.

Realiza maniobras innecesarias.

Sugiere hallazgos en el paciente.

Demasiado lento en el examen.

Examen acelerado.

Prioriza toma de apuntes.

No observa al paciente.

No deja hablar al paciente.

No aprovecha información extraverbal del paciente.

No exploró las expectativas del paciente.

No responde a las dudas del paciente.

No desarrolla empatía.

• DE DETECCIÓN DEL SIGNO:

No identifica signos físicos presentes.

Identifica mal signos físicos.

Detecta signos inexistentes.

• DE DETECCIÓN SEMIOGRÁFICA:

No caracteriza semiografía de valor
diagnóstico.

Identifica mal datos semiográficos.

Caracteriza mal la semiografía de un signo.

• DE CARÁCTER ÉTICO:

Utiliza lenguaje
incomprensible por el paciente.

No solicita el consentimiento del paciente.

Inseguridad.

Prejuicios hacia el enfermo.

Mal humor.

Impaciencia.

Desconfianza.

Autosuficiencia.

Risa inapropiada.

Genera desconfianza.

Falta de respeto.

Información iatrogénica.

ANEXO III. GUÍA DE EVALUACIÓN PARA
LA DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA.

ANEXO IV. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL USO DE ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS.

En la fase preanalítica tenemos los siguientes
errores:

• Mala calidad del modelo de indicación del estudio.
  (Ya sea por ortografía, legibilidad, sintaxis,
  completamiento de datos necesarios, firma, fecha)

• Indicación de estudios innecesarios.

• No conoce los riegos del estudio.

• Indicación de estudios inoportunos. (por el momento
  evolutivo, por la sistemática necesaria, por la
  relación riesgo – beneficio en ese momento)

• Desconocimiento de los fundamentos de la indicación
  del estudio.

• Desconocimiento de la gestión del estudio. (este es
  un error que en muchos casos permite inferir la profundidad
  de la educación en el trabajo del educando)

• Desconocimiento de los requisitos para la
  realización de determinados estudios.
  (preparación para estudios imagenológicos,
  requerimientos para estudios de hemoquímica)

• Ausencia de explicación al enfermo de la necesidad
  del estudio.

• Falta de información al paciente sobre ventajas del
  estudio.

• No aclarar dudas del enfermo acerca del estudio.

• Brinda información yatrogénica al
  enfermo.

• Uso de rutinas.

• Falta de visión preventiva en la indicación
  de los estudios.

En la fase analítica como transcurre toda ella en el
laboratorio no
mencionaremos errores.

En la posanalítica:

• Interpretación incorrecta del estudio. (por los
  valores de referencia)

• No individualiza el resultado cuantitativo.

• Integración incorrecta del estudio al cuadro
  clínico del enfermo.

• Desconocimiento de causas de falsos positivos y falsos
  negativos.

• Desconocimiento de diagnósticos diferenciales.

• No retroalimentación con el laboratorio cuando es
  necesaria.

• No informa al enfermo.

• Brinda información y atrogénica al
  enfermo.

ANEXO V. PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE
INFORMACIÓN.

I. Datos generales del observado.

Nombre: _________________________________________ Edad
____

Sexo ____

II. Datos generales del paciente:

Edad ___ Sexo ___
Diagnóstico al ingreso ___________________________

Diagnóstico al egreso
___________________________________

III. Errores detectados en:

III.1 Interrogatorio:

III.2 Examen físico:

III.3 Elaboración de hipótesis diagnósticas:

III 4 En la utilización de estudios
complementarios:

Autor:

Dra. Birsy Suárez Rivero.

Especialista de primer grado en medicina
interna.

Profesor auxiliar.

Dr. Emilio Morales Jiménez.

Especialista de segundo grado en
bioestadística.

Profesor auxiliar.

Dra. Alujy Suárez Rivero.

Especialista de primer grado en medicina general
integral.

Instructor.

Dr. Alain Rosell Suárez.

Estudiante de 6to año de medicina.

Hospital Militar Central Dr. "Carlos J.
Finlay".

Ciudad Habana. Cuba.

2009.