Cateterismo venoso central (página 2)

Técnicamente es más difícil
acceder a la vena yugular interna que a la externa porque la
primera se encuentra ubicada a un nivel más profundo en el
cuello y está al lado de la arteria carótida, que
puede ser puncionada de forma inadvertida durante los intentos de
cateterismo.

Sin embargo una vez que se ingresa en la vena
yugular interna el catéter avanza fácilmente porque
se trata de un vaso recto y carente de válvula.

Las venas yugulares interna y externa son
más difíciles de canalizar en pacientes obesos y
con cuellos cortos.

La vena subclavia es una alternativa con una
localización anatómica relativamente constante pero
una incidencia algo mayor de complicaciones, como por ejemplo un
neumotórax y la punción de la arteria subclavia (2
a 5 %).

También es más fácil
mantener estériles las curaciones en el sitio de la
subclavia que en los sitios de la yugular o la femoral y por lo
tanto el sitio de la subclavia es el preferido para un acceso
prolongado por ejemplo (hiperalimentaciòn parenteral).

La vena femoral es el sitio que menos se prefiere
debido al riesgo más
elevado de infecciones y disminución de la movilidad del
paciente.

Tampoco es conveniente para el pasaje de un
catéter a la arteria pulmonar porque la vena femoral tiene
un recorrido anfractuoso desde la vena cava inferior hasta la
arteria pulmonar. La vena yugular interna derecha y la subclavia
izquierda proveen las vías anatómicamente
más directas al corazón
cuando se introduce un catéter a la arteria pulmonar.

Métodos de
inserción

Los vasos venosos centrales son los que se
canalizan más habitualmente con la técnica
modificada de Seldinger. La mayoría de los intensivistas
acceden a la vena yugular interna mediante el abordaje medio o a
la vena subclavia mediante el abordaje infraclavicular. Existen
otros abordajes de la vena yugular interna (abordaje anterior o
posterior).

Los aspectos compartidos por el cateterismo de
todos los sitios incluyen el uso de una técnica
estéril y la prevención de la embolia gaseosa, las
hemorragias y las lesiones nerviosas.

Se procede a la antisepsia de un sector amplio
mediante la limpieza con yodo povidona. Se utilizarán,
batas estériles, guantes, gorros, máscara y
protección para los ojos.

El sitio debe ser cubierto totalmente con campos
estériles para evitar la
contaminación inadvertida del catéter. Se
infiltra una buena cantidad de anestésico local en el
área que rodea al vaso, que posteriormente se canaliza
mediante el uso de la técnica modificada de Seldinger,
esta consiste en la inserción del trocar dentro de la
luz del vaso
elegido, luego se introduce un alambre guía delgado( tipo
cuerda de piano) ( línea punteada) con el extremo flexible
primero, a través de la aguja o trocar dentro del vaso, se
retira la aguja a través del alambre mientras el operador
mantiene el control de este,
luego se inserta el catéter de plástico
por el alambre dentro de la luz.

Se utiliza un electrocardiograma para controlar la presencia de
arritmias durante la inserción del alambre guía y
el catéter. Debe usarse la posición de
Trendelemburg para los vasos del cuello y torácicos,
resultando más fácil la canalización del
vaso si este queda por debajo del corazón.

La posición Trendelemburg invertida para
la vena femoral. Estas posiciones distienden el vaso elegido y
tienden a evitar el atrapamiento de aire en él
cuando el paciente inspira.

Complicaciones
más frecuentes

1. Punción arterial y hemorragia

2. Arritmias, si el extremo del alambre
guía ingresa al ventrículo derecho

3. Infección asociada con el
catéter (riesgo de procedimiento en
la vena femoral más que en la yugular interna y esta a la
vez más que en la vena subclavia).

4. Hemotòrax (especialmente en la vena
subclavia)

5. Canalización inadvertida de la
arteria

6. Neumotórax (riesgo del procedimiento en
la vena subclavia mayor que en la yugular interna.

7. Lesión del conducto torácico
(cuando el sitio de inserción es la yugular interna
izquierda).

8. Migración
aberrante del catéter

En la mayor parte de las situaciones que no
representan una emergencia la ubicación correcta de la
punta del catéter antes de utilizar la vía es
mediante la realización de una radiografía de
tórax después del procedimiento.

Esta también permite identificar los
neumotórax relacionados con el procedimiento que se
desarrollan inmediatamente, aunque algunos de ellos pueden
ocurrir de forma tardía.

Los catéteres impregnados de
antibióticos son menos susceptibles a las infecciones y
por ende se debe de considerar en los pacientes de alto riesgo
cuyo catéter deba permanece colocado por varios
días.

Como regla el catéter debe ser cambiado de
sitio si aparecen signos de
infección local.

Asimismo cuando hay sepsis o shock séptico
en ausencia de otra fuente de infección es indispensable
extraer el catéter con el cultivo semicuantitativo de su
extremo (los 3 cms distales).

Conclusiones

Aunque algunos estudios sugieren que el riesgo de
que se desarrolle una infección asociada con el
catéter y una bacteriemia aumentaría después
del cuarto día, no se recomiendan los cambios
sistemáticos del catéter con fines
profilácticos, que si aumentarían la tasa de
complicaciones mecánicas graves, como el
neumotórax.

La canalización venosa central suele ser
un procedimiento seguro, pudiendo
tener complicaciones graves, las cuales en su mayor parte pueden
ser evitadas mediante la identificación cuidadosa del
sitio, la preparación y la reversión de las
coagulapatìas existentes antes del procedimiento.

Referencias
Bibliográficas

Agee KR, Balk RA: Central venous catheterization
in the critical ill patient. Crit Care 8:677,

1992.

Revisión general de los aspectos relativos
al cateterismo venoso central del paciente

Internado en la UTI.

Amin DK, Shah PK, Swaan HJC: The technique of
inserting a Swan-Ganz catheter. J Crit

Illness 8: 1147-1156, 1993.

Instrucciones completas para la inserción
del catéter AP.

Hospital Infection control Practices Advisory
Committee: Guideline for prevention of

Intravasculares device-related infections. Part I
Intravascular device-related infections:

An overview. Am J Infect Control 24(4):262-277,
1996

Opiniones consensuadas acerca de los factores de
riesgo de que se desarrollen

Infecciones intravasculares relacionadas con los
catéteres.

Lovino F, Pittirutim, Buoconato M, Lo Schiavo
F.

Central venous catheterization. Complications of
different placements. Ann Chir

2001, 126(10) 1001-6.

Polderman KH, Girbes Aj

Central venous catheter use Part 1: mechanical
complications. Intents Care Med

2002, 28(1): 1, 17.

Polderman KH, Girbes AJ

Central venous catheter use Part 2: Infections
complications. Intents Care Med

2002, 28(1): 18-28.

Autor:

Dra. Maritza de la Caridad Delgado
Fuentes

Especialista de 1er grado en
Anestesiología y Reanimación – Profesor
Instructor.

Reydel Oscar Riveron Delgado

Estudiante De 3ro Año De Medicina

Hospital General Docente
Clìnico-Quirùrgico

Dr. Agosthino Neto .Guantánamo.
Cuba