Factores que afectan el correcto llenado de los registros clínicos de enfermería en el hospital general de zona no. 32 Villa Coapa (página 2)

Posibles causas del no registro:

• La carga de trabajo asistencia.

• Falta de aplicabilidad.

• Dificultades con la metodología

• Desconocimiento del lenguaje adecuado

De acuerdo a la Secretaria de Salud un proyecto
realizado en el año de 1998 de la norma oficial mexicana
NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico, la hoja de
enfermería deberá elaborarse por el
personal en
turno.

NORMATIVIDAD NACIONAL DE LOS REGISTROS
CLÍNICOS DE ENFERMERÍA.

NORMA OFICIAL MEXICANA 168-SSA-1998.

De acuerdo con esta norma un registro de enfermería
debe elaborarse por el personal del turno de acuerdo a las
normas
internas del establecimiento y debe cumplir con los siguientes
requisitos como mínimo:

• Habitus exterior.

• Gráfica de signos vitales.

• Ministracion de medicamentos, fecha, hora, cantidad y
  vía.

• Procedimientos realizados.

• Observaciones.

Cabe mencionar que dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social
(clave: 2660-005-002) existen lineamientos para el manejo de la
hoja de registros clínicos de enfermería.

RECOMENDACIONES DE LA CONAMED PARA LA ELABORACIÓN DE
LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA.

• Establecer una coordinación efectiva con el equipo
  interprofesional de salud.

• Realizar los registros en forma: clara, legible, veraz,
  oportuna y confiable.

• Utilizar terminología técnico-médica
  de usos y aceptación universal.

• Elaborar y considerar a los registros clínicos de
  enfermería como evidencia del cuidado.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Es un estudio descriptivo y transversal, del tipo de investigación
documental que analizó los factores que interfieren en
el correcto llenado de la hoja de registros clínicos de
enfermería. Para la recolección
de datos se realizó un cuestionario
con 20 reactivos basado en la operacionalización previa de
las características de las variables
incluidas en el estudio, el cual fue aplicado a 80 enfermeras de
los servicios de
medicina
interna, gineco-obstetricia, urgencias, recuperación toco
quirúrgica, pediatría y quirófano.

Criterios de inclusión: Enfermeras del
área operativo-asistencial que manejan la Hoja de Registro
Clínicos de Enfermería en los servicios de
gineco-obstetricia, medicina interna, urgencias,
pediatría, recuperación toco-quirúrgica,
quirófano.

Criterios de exclusión: Enfermeras del
servicio de
terapia intensiva, consulta externa, medicina preventiva y
enfermeras quirúrgicas, así como 18 jefes de
servicio, supervisoras, pues no trabajan con la Hoja de Registro
Clínicos de Enfermería y enfermeras que no
aceptaron colaborar en el llenando del cuestionario.

Los aspectos que se analizaron fueron: conocimiento
de la norma oficial mexicana para el correcto llenado de la hoja
de enfermería, si se recibe capacitación por parte de las autoridades
sobre el llenado de la hoja de enfermería, que tan
importante es realizar las anotaciones del trabajo
realizado durante una jornada laboral por el
personal de enfermería, como se encuentra el ambiente
laboral, así como el estado
emocional del personal de la institución y los factores
que interfieren en el correcto llenado de la hoja de
enfermería.

JUSTIFICACIÓN.

Es cierto que nuestro país ha estado
evolucionando en cada uno de los ámbitos desde el
económico, social, cultural, político y el de
salud, no es la excepción, y dentro de este ámbito
la enfermera (o) en nuestro país ha estado en una
constante evolución, y ha recibido un gran impulso en
los últimos años ya que de ser una profesión
a nivel técnico, se transforma a un nivel profesional
reconociendo que son necesarios conocimientos más
profundos que tan solo el dominio de la
técnica, sino aprender los distintos marcos biopsicosocial
en el que su objeto de estudio "el hombre" se
desempeña, y poder brindar
cuidados específicos no tan solo en el proceso de
salud-enfermedad-salud sino también de prevención
ya que fórmanos parte de un equipo que se dedica a una de
las más grandes tareas que es el cuidado de la salud.

Durante la práctica hospitalaria del modulo de
Admistración que se llevo a cabo en el Hospital General de
Zona # 32 "Villa Coapa", las alumnas de la generación 32
de la Licenciatura de Enfermería del Instituto
Politécnico Nacional, detectaron una problemática
al momento del llenado de la hoja de registros clínicos de
enfermería.

La relevancia de esta parte del trabajo de enfermería y
la poca importancia que hoy en día se le da a la
formulación de los registros de enfermería nos
motiva a realizar una investigación, la cual nos ayudará a
conocer los factores que interfieren en el cumplimiento de los
registros clínicos de enfermería.

Por lo cual es importante constancia de nuestro trabajo por
escrito no tan solo para poder evaluar nuestro propio trabajo
sino porque también estamos contemplados dentro de la
NOM-168-SSA-1998.

Los registros de enfermería proporcionan la
única prueba documental de que se ha llevado a cabo los
tratamientos médicos y enfermeros, los cuales proporcionan
respaldo jurídico-legal a los profesionales.

Las anotaciones incompletas o confusas dificultan la
continuidad de los cuidados y la
comunicación entre profesionales ya que es
difícil averiguar los cambios significativos en el estado
de salud del paciente y las causas a las que se han debido, sin
una fuente documental precisa.

ANTECEDENTES

Los Registros de Enfermería

Los registros de enfermería son el soporte documental
donde queda plasmada la información sobre la actividad enfermera
referente a una valoración, tratamiento y evolución
de una persona concreta.
Además de ser una fuente de docencia e
investigación, permitiendo así el análisis estadístico que contribuye
al desarrollo de
nuestra profesión y la mejora de los cuidados. Otra de sus
finalidades es la jurídico-legal, pues los registros
constituyen el testimonio documental de los actos del profesional
a requerimiento de los tribunales.

En el Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio
Chávez" se realizó una investigación sobre:
La trascendencia que tienen los registros de enfermería en
el expediente clínico; a través de la
revisión del expediente de pacientes hospitalizados en el
Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria de dicho instituto, del
18 de octubre al 5 de noviembre de 1999. Entre los hallazgos
más importantes destaca el nivel de conocimiento acorde a
la elaboración de los registros de enfermería, no
obstante hubo una alta incidencia de enfermeras que no registran
los aspectos psicoemocionales, socioeconómicos y
espirituales aun cuando se proporcionen al paciente. Cabe
mencionar que el concepto que
tienen las enfermeras referente a sus registros no debe ser
considerado como asunto separado sino como componente integral
del proceso de enfermería.

Otro estudio realizado por Chaparro L., cuyo objetivo era
conocer lo que registra el profesional de enfermería como
evidencia de la continuidad del cuidado en los servicios de
hospitalización de segundo nivel, se demostró que
los registros de mayor uso son: hoja de medicamentos, ordenes de
enfermería, ordenes médicas. Adicionalmente se
observó que la continuidad del cuidado no se demuestra por
la escasa aplicación del proceso de enfermería.

De acuerdo a la Secretaria de Salud un proyecto realizado en
el año de 1998 de la norma oficial mexicana
NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico, la hoja de
enfermería deberá elaborarse por el personal en
turno.

En la literatura revisada es
común encontrar una preocupación por hallar un
modelo viable
en la práctica, que proporcione estrategias de
intervención para incrementar el nivel de cumplimiento de
los criterio técnicos y normativos de los registros,
además de una similitud en la identificación de la
fallas que se cometen con más frecuencia frente a los
registros.

Las fallas que a continuación se enuncian, hacen parte
de las encontradas en estudios sobre registros como los de
Chaparro L. y García, D(3) en Colombia ,
González Itziar e Ibarra Beatriz(4) y el de Corcoles Pilar
y otras(5) en España;
los de Méndez Gabriela y otros(6) y De los Santos(7),en
México
como también hacen parte de las experiencias en la
docencia.

1. Uso inadecuado de términos médicos.

2. Empleo de
notas descriptivas con repetición de anotaciones de
cuidado y observaciones de rutina con ausencia de juicio
profesional y precisión.

3. Presencia de información no válida, extensa
que no refleja con claridad los problemas, las
necesidades, capacidades y limitaciones de los pacientes.

4. La concepción del registro de enfermería como
elemento estático, puntual en el tiempo y no
como un proceso continuado durante las intervenciones de cuidado
que se le prodigan al paciente.

5. Cumplimentados en su totalidad por personal auxiliar de
enfermería y estudiantes en formación con diversos
estilos para su redacción.

6. La evaluación
que se hace a los registros obedece más a exigencias
administrativas para la facturación y pago de servicio lo
que convierte la auditoria del registro en un acto punitivo
más que un instrumento formativo.

7. Un bajo cumplimiento de la normatividad: falta de datos de
identificación, errores gramaticales, uso de corrector,
borrones, abreviaturas no convencionales que inducen a error,
líneas en blanco, firmas ilegibles y sin código.

8. Considerar que el registro puede realizarse después
de completar otras tareas, "si hay tiempo".

9. No existe un consenso a la hora de registrar de forma
estandarizada, en cada servicio, se realizan de diversas
formas.

10. A partir de los contenidos de los registros no es
fácil conocer el estado actual de la persona, sus
limitaciones funcionales, su nivel actual de actividad.

11. Los registros reflejan falta de experiencia en su
elaboración, se ignoran aspectos psicológicos,
emocionales, socioeconómicos y espirituales de los
pacientes.

12. Registros desordenados y sin un punto de enfoque,
evidencian falta de conocimiento ó juicios
clínicos.

13. La frecuencia del diligenciamiento de los registros por
parte de la enfermera, no es suficiente para evidenciar su
cuidado y los resultados de sus intervenciones.

14. Las diferencias de objetivos que
existen entre la elaboración del registro en la
práctica y la formación del estudiante, por un lado
enseñar cómo hacerlo adecuadamente y por otro, el
modelo de la enfermera asistencial que escasamente registra por
estar inmersa en registros diferentes al acto de cuidar.

Los aspectos anteriormente listados permiten ser clasificados
en términos de proceso, siguiendo a Donabedian (8) Es
posible que el incumplimiento en el diligenciamiento del registro
esté relacionado con la falta de capacitación del
personal de enfermería y es hacia ese factor de proceso
donde deben dirigirse las intervenciones. La
identificación de áreas de desempeño problemáticas o poco
fiables en la práctica es un preludio necesario para la
elaboración de estrategias e instrumentos útiles en
apoyo a la toma de
decisiones.

Como se deduce de todo lo anterior, el camino no es
simplemente encontrar una manera de registrar las intervenciones
de enfermería, sino uno que conlleve a intentar encontrar
mejores maneras de manejar y transformar la información
para apoyar la práctica enfermera, por otro lado al
establecimiento de un compromiso entre la academia y la
asistencia para definir la cantidad y calidad de la
información básica a obtener de cada paciente a fin
de facilitar el desarrollo de un sistema de
anotación profesional eficiente basado en la suma de la
experiencia acumulada y los avances teóricos que
repercuten en la práctica.

En la búsqueda conjunta de mecanismos que permitan el
desarrollo de registros más profesionales por parte de los
enfermeros, algunos puntos de partida podrían ser:

. La identificación minuciosa de qué escribir y
cómo escribirlo, requiere analizar la práctica de
enfermería, ampliar el
conocimiento enfermero e investigar la naturaleza y
usos de los datos que deriven en el conocimiento de cuáles
son los problemas que maneja enfermería y porqué
revisten importancia.

. Listar los documentos que
rutinariamente diligencian para preguntarse y responder
¿Que tanto el personal de enfermería conoce sobre
la importancia de el correcto de llenado de este tipo de
registros? Parece una pregunta sencilla de responder, pues siendo
el personal de enfermería autoras de estos registros
debieron conocer su importancia y trascendencia no solo en el
marco jurídico-legal si no también en el marco
profesional y determinar la calidad asistencial que se
brinda.

MARCO CONCEPTUAL

ATRIBUCIÓN: Acción de atribuir. Cada una
de las facultades o poderes que corresponden a cada parte de una
organización pública o privada
según las normas que las ordenen.

CALIDAD DE ATENCIÓN: La calidad de atención  es un proceso encaminado a
la consecución de la satisfacción total de los
requerimientos y necesidades de clientes.

CONAMED: Comisión Nacional de Arbitraje
Médico, es una Institución especializada, donde
gratuitamente a través de la orientación, la
conciliación y el arbitraje les ayudamos a encontrar la
solución justa.

CONOCIMIENTO CIENTÍFICO: Es aquella verdad
descubierta a través del proceso de investigación,
basado en todas aquellas evidencias que
nos llevan a indagar en la realidad para obtener una verdad con
certeza.

CONOCIMIENTOS ÉTICOS: La Ética busca
descubrir, clarificar y comprender las relaciones que se
establecen entre el actuar humano, los valores y
las normas morales que se gestan y desarrollan en la vida
social.

EFECTIVIDAD: Es el criterio político que refleja
la capacidad administrativa de satisfacer las demandas externas
planteadas por la comunidad
externa, reflejando la capacidad de respuesta de las exigencias
de la sociedad (del
latín responder, corresponder).

EFICACIA: Es el criterio institucional que revela la
capacidad administrativa para alcanzar las metas o resultados
propuestos (la eficacia
administrativa se ocupa esencialmente de los logros de los
objetivos educativos).

ENFERMERÍA: La enfermería es el conjunto
de actividades profesionales con un cuerpo de conocimientos
científicos propios, desarrollados dentro de un marco
conceptual destinados a promover la adquisición, mantenimiento
o restauración de un estado de salud óptimo que
permita la satisfacción de las necesidades básicas
del individuo o de
la sociedad.

EQUIPO: Comprende a cualquier grupo de
personas unidas con un objetivo común (una
investigación o un servicio determinado). Interpersonal.
adj. Que afecta a varias profesiones: enfermeras, médicos,
nutriólogos, etc.

ESTADO EMOCIONAL: Es la actitud que
sirve para establecer nuestra posición con respecto a
nuestro entorno, impulsándonos hacia ciertas personas,
objetos, acciones,
ideas y alejándonos de otras. Las emociones
actúan  como depósito de influencias innatas y
aprendidas, poseyendo ciertas características invariables
y otras que muestran cierta variación entre individuos,
grupos y
culturas.

ESTÁNDAR: Modelo, criterio, regla de medida o de
los requisitos mínimos aceptables para la operación
de procesos
específicos, con el fin asegurar la calidad en la
prestación de los servicios de salud. Estandarizar: se
refiere a la especificación de los niveles de calidad
aceptables o recomendados.

ÉTICA: Se considera como una ciencia
práctica y normativa que estudia el comportamiento
de los hombres, que conviven socialmente bajo una serie de normas
que le permiten ordenar sus actuaciones y que el mismo grupo
social ha establecido.

EXACTITUD: Se refiere a que tan cerca del valor real se
encuentra el valor medido.

EXPEDIENTE CLÍNICO: Al conjunto de documentos
escritos, gráficos e imagenológicos o de
cualquier otra índole, en los cuales el profesional de
salud, deberá hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervención con
arreglo a las disposiciones sanitarias (apartado 4.4 de la NOM
-168- SSA1- 1998).

FACTOR DE RIESGO:
Elemento o condición que implica cierto grado de riesgo o
peligro.

FRECUENCIA CARDIACA: Es el número de latidos del
corazón
o pulsaciones por unidad de tiempo. Su medida se realiza en unas
condiciones determinadas (reposo o actividad) y se expresa en
latidos por minutos (lpm).

FRECUENCIA RESPIRATORIA: Las veces que se respira
(ciclo de respiración: se contraen y se expanden los
pulmones) por unidad de tiempo, normalmente en respiraciones por
minuto.

FIDEDIGNO: Que es digno de fe o de confianza.

GESTIÓN: Hacer diligencias conducentes al logro
de un negocio o de un deseo.

HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA:
Las hojas de registros son una herramienta que facilita la
recogida de datos y por tanto ayuda en el trabajo
diario de la enfermera. Permite desarrollar planes de cuidados
individualizados y está disponible para todos los
enfermeros de la Unidad.A través de la evaluación
de los registros se mejora la calidad en los cuidados que aporta
la enfermera. Mejora el intercambio de información sobre
el paciente entre el personal de enfermería y promueve la
continuidad de cuidados del paciente. Aumenta la
satisfacción en el trabajo diario de la enfermera.

HOLÍSTICA: Proviene del griego holos: todo,
entero, total, completo, y suele usarse de sinónimo de
integral. Se refiere a la manera de ver las cosas enteras, en su
totalidad, en su conjunto, en su complejidad, pues de esta forma
se pueden apreciar interacciones, particularidades y procesos que
por lo regular no se perciben si se estudian los aspectos que
conforman el todo, por separado. Considerar a las personas en
todas sus dimensiones. Es decir en las dimensiones
físicas, intelectuales,
sociales, emocionales, espirituales y religiosas.

IDEOLOGÍA: Conjunto de ideas tendientes a la
conservación o a la transformación del sistema
existente (económico, social, político…), que
caracterizan a un grupo, institución, movimiento
cultural, social, político o religioso.

INEXACTITUDES DELIBERADAS: Falta de exactitud: intr.
Meditar y considerar las opciones a favor y en contra antes de
tomar una decisión.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA: Es un proceso
que, mediante la aplicación del método
científico, procura obtener información
relevante y fidedigna (digna de fe y crédito), para entender, verificar,
corregir o aplicar el conocimiento en avances médicos,
éticos y legales.

JURÍDICO – LEGAL: Jurídico es
referente a la ciencia
jurídica o ciencia del derecho. El derecho es el conjunto
de normas heterónomas, exteriores, coercibles y
bilaterales que rigen las conductas de una sociedad en un tiempo
y espacio determinado. Lo jurídico es relativo a estas
normas. el marco legal es relativo a un asunto determinado que
esta regulado por el derecho.

LABOR ASISTENCIAL: Es la que va encaminada a apoyar al
individuo en la conservación de su salud, incrementar la
salud y  procesos patológicos.

LEGIBLE: Se refiere a la representación de
información que puede ser naturalmente leída por
humanos.

LEGISLACIÓN: Conjunto de las leyes de un
Estado, o que versan sobre una materia
determinada: legislación
laboral.

NIVEL LEGAL: Adjetivo relacionado con la ley, con el
derecho o con la justicia:modificaciones legales; medicina
legal.

OBJETIVIDAD: Condición de lo que es objeto, como
opuesto a lo subjetivo (vid. SUBJETIVIDAD). Se dice
también de la intención de ver o expresar la
realidad tal como es.

PARENTERAL: Hace referencia a la vía de administración de los
fármacos.  Esto es, atravesando una o más
capas de la piel o de las
membranas mucosas mediante una inyección
intradérmica, subcutánea, intramuscular e
intravenosa

PENSAMIENTO CRÍTICO: Se propone analizar o
evaluar la estructura y
consistencia de los razonamientos, particularmente opiniones o
afirmaciones que la gente acepta como verdaderas en el contexto
de la vida cotidiana. Tal evaluación puede basarse en la
observación, en la experiencia, en el
razonamiento o en el método
científico. El pensamiento
crítico se basa en valores
intelectuales que tratan de ir más allá de las
impresiones y opiniones particulares, por lo que requiere
claridad, exactitud, precisión, evidencia y equidad. Tiene
por tanto una vertiente analítica y otra evaluativa.
Aunque emplea la lógica,
intenta superar el aspecto formal de esta para poder entender y
evaluar los argumentos en su contexto y dotar de herramientas
intelectuales para distinguir lo razonable de lo no razonable, lo
verdadero de lo falso. El pensamiento crítico se encuentra
muy ligado al escepticismo y al estudio y detección de las
falacias.

PERÍMETRO: La distancia alrededor de una figura
bidimensional.

PERSONAL OPERATIVO ASISTENCIAL: Son  un grupo
interdisciplinario  que brinda la prestación de
servicios a las personas sanas o enfermas, con la finalidad de
 sostener y desarrollar la función
asistencial. Esto nos determina una serie de actividades propias,
relacionadas a la prestación de cuidados directos y
delegados. Así mismo otras actividades derivadas como
las de coordinación con otros miembros del equipo
asistencial y servicios de apoyo, acciones informativas, docentes,
formativas y de investigación.

PRECISIÓN: Se refiere a la dispersión del
conjunto de valores obtenidos de mediciones repetidas de una
magnitud. Cuanto menor es la dispersión mayor la
precisión. Una medida común de la variabilidad es
la desviación estándar de las mediciones y la
precisión se puede estimar como una función de
ella.

PREJUICIOS: En general implica llegar a un juicio sobre
el objeto antes de determinar la preponderancia de la evidencia,
o la formación de un juicio sin experiencia directa o
real.

PROTOCOLO: Conjunto de reglas y ceremoniales que deben
seguirse en ciertos actos o con ciertas personalidades.

REGISTRO LEGAL: Información relacionada con
diversos tópicos sobre la actividad externa de las
empresas, con
especial referencia a los aspectos relacionados con su constitución, registro, publicación,
tributación, etc.

SENTIDO COMÚN: Podría pensarse en una
visión de la ciencia del hombre
común; presumiblemente, tal visión nos
describiría a la ciencia como la verdad al alcance del
hombre en un momento determinado, definitiva por una parte, en lo
ya logrado, limitada por otro, en cuanto no ha logrado descifrar
todavía todos los secretos del universo.

SIGNO: En medicina, cualquier manifestación
objetivable consecuente a una enfermedad o alteración de
la salud, y que se hace evidente en la biología del
enfermo.

SÍNTOMA: En medicina, la referencia subjetiva
que da un enfermo por la percepción
o cambio que
reconoce como anómalo, o causado por un estado
patológico o enfermedad.

SUBJETIVO: Es la propiedad de
las percepciones, argumentos y lenguaje
basados en el punto de vista del sujeto, y por tanto influidos
por los intereses y deseos particulares del sujeto.

TENSIÓN ARTERIAL: La presión
arterial (PA) o tensión arterial (TA) es la presión
que ejerce la sangre contra la
pared de las arterias. La presión arterial tiene dos
componentes: Presión arterial sistólica:
corresponde al valor máximo de la tensión arterial
en sístole cuando el corazón se contrae. Se refiere
al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del
corazón sobre la pared de los vasos. Presión
arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de
la tensión arterial cuando el corazón está
en diástole o entre latidos cardíacos. Depende
fundamentalmente de la resistencia
vascular periférica. Se refiere al efecto de
distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto
de presión que ejerce la sangre sobre la pared del
vaso.

VERAZ: Condición de un juicio o razonamiento que
expresa lo que realmente piensa el que lo emite. Se dice
también del sujeto (veraz), lo que equivale a
sinceridad.

FUNDAMENTACIÓN LEGAL DE LOS REGISTROS
CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

Norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998,
del expediente clínico

El Programa de
reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad
de la atención en la prestación de los servicios de
salud, como uno de los principales objetivos que en materia de
salud se definieron en el Plan nacional de
desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y
complementar los servicios y sus componentes.

Destaca por su importancia el presente ordenamiento dirigido a
sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente
clínico que contiene los registros de los elementos
técnicos esenciales para el estudio racional y la
solución de los problemas de salud del usuario,
involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras y
que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los
sectores público, social y privado del Sistema Nacional de
Salud.

Esta Norma representa el instrumento para la regulación
del expediente clínico y orienta al desarrollo de una
cultura de la
calidad, permitiendo los usos médico, jurídico, de
enseñanza, investigación,
evaluación, administrativo y estadístico. Es
importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma oficial
mexicana se tomarán en cuenta, invariablemente, los
principios
científicos y éticos que orientan la
práctica médica, especialmente el de la libertad
prescriptiva en favor del personal médico a través
de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las
disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios
a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo
a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus
servicios.

De los reportes del personal profesional,
técnico y auxiliar.

Hoja de enfermería.

Deberá elaborarse por el personal de turno,
según la frecuencia establecida por las normas del
establecimiento y las órdenes del médico y
deberá contener como mínimo:

• Habitus exterior.

• Gráfica de signos vitales.

• Administración de medicamentos, fecha,
  hora, cantidad y vía.

• Procedimientos realizados.

• Observaciones.

LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA HOJA DE
REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

Reglas para el registro de datos: en los 3 turnos los datos
del encabezado se llenara con tinta azul. La información
que se registre corresponde a los colores; Azul,
primer turno. Verde, segundo turno. Rojo, tercer turno. La
enfermera hará anotaciones de los datos variables de la
información, simultáneamente cuando se sucedan los
hechos. La redacción y las anotaciones deberán ser
de buena calidad con la brevedad necesaria.

• Esta forma deberá ser utilizada en original por
  paciente y para tres días de
  hospitalización.

• Esta forma se conservará en el expediente
  clínico hasta el momento de la depuración de
  este.

• El personal de enfermería del turno matutino
  deberá integrar la hoja al expediente clínico,
  una vez que se han registrado los tres días, cuando el
  paciente egreso en otro turno, esta actividad deberá
  hacerla el personal del turno respectivo.

• La hoja debe de ser llenada con:

. OBJETIVIDAD: Deben estar escritos de forma objetiva, sin
prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.

– No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa
hacia el paciente, comentarios despectivos, acusaciones,
discusiones o insultos.

– Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente,
sin etiquetarlo de forma subjetiva.

– Anotar la información subjetiva que aporta el
paciente o sus familiares, entre comillas.

– Registrar sólo la información subjetiva de
enfermería, cuando esté apoyada por hechos
documentados.

. PRECISIÓN Y EXACTITUD: Deben ser precisos, completos
y fidedignos.

– Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.

– Expresar sus observaciones en términos
cuantificables.

– Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo,
forma, tamaño y aspecto.

– Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00
a 24:00) firma legible de la enfermera responsable.

– Anotar todo de lo que se informa: Unos registros
incompletos, podrían indicar unos cuidados de
enfermería deficiente. "Lo que no está escrito, no
está hecho"

. LEGIBILIDAD Y CLARIDAD: Deben ser claros y legibles, puesto
que las anotaciones serán inútiles para los
demás sino pueden descifrarlas.

– Si no se posee una buena caligrafía se recomienda
utilizar letra de imprenta.

– Anotaciones correctas ortográfica y
gramaticalmente

– Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar
aquellas que puedan entenderse con más de un significado,
cuando existan dudas escribir completamente el
término.

– No utilizar líquidos correctores ni emborronar.
Corregir los errores, tachando solamente con una línea,
para que sean legibles, anotar al lado "error" con firma de la
enfermera responsable.

– Firma y categoría profesional legible: Inicial del
nombre más apellido completo o bien iníciales de
nombre y dos apellidos.

– No dejar espacios en blanco, ni escribir entre
líneas.

. SIMULTANEIDAD: Los registros deben realizarse de forma
simultánea a la asistencia y no dejarlos para el final del
turno.

– Evitando errores u omisiones.

– Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.

-.Nunca registrar los procedimientos
antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser
inexactas e incompletas.

Aquello que no se debe anotar:

• Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos
  del paciente, deben especificar que se refieren a dicha
  conducta o comportamiento, no descalificando al paciente.

• No hacer referencia a la escasez de personal ni a
  conflictos entre compañeros.

• No intentar explicar que se ha producido un error o
  utilizar expresiones como "accidentalmente", "de alguna
  forma".

• No mencionar que se ha redactado un informe de
  incidencias, ya que esto, es un informe administrativo
  confidencial, hay que redactar los hechos tal y como
  ocurren

• No referirse al nombre u otros datos personales de los
  compañeros de habitación en el registro de otro
  paciente, esto atenta contra la confidencialidad

• No anotar que se ha informado a compañeros o
  superiores de determinados hechos, si ésta
  información se ha producido de forma informal o en
  determinados lugares o situaciones no apropiadas.

La realización correcta de los registros, puede ser
nuestra mejor defensa ante un problema legal.

MARCO DE REFERENCIA

En la actualidad es un hecho que en la profesión existe
todavía un amplio colectivo de enfermeras que no dan la
suficiente importancia a los registros de su actividad,
considerando así al papel como una obligación
administrativa que les aparta de su labor asistencial.

El sector de enfermería que indudablemente ha cumplido
y cumple a la perfección su trabajo a "pie de cama", ha
sabido "inventar" documentos al margen de la historia del paciente, que
les han servido para comunicarse con el resto de enfermeras
cuando han considerado necesaria la transmisión de alguna
información (libros de
incidencias, libros de registro, exploraciones, notas en
tablón de anuncios), a lo que se ha añadido la
información verbal trasmitida en los cambios de turno. Sin
embargo diversas razones se usan para seguir justificando su
postura: la falta de tiempo, la carga de trabajo asistencial,
falta de aplicabilidad, dificultades con la metodología, incluso admiten algunos las
dificultades de plasmar por escrito su trabajo, por la falta de
costumbre o por el desconocimiento del lenguaje adecuado.

A estas enfermeras es a las que tenemos que convencer de la
importancia de los registros, de su finalidad asistencial,
investigadora y docente e incluso a nivel estadístico,
haciéndoles interiorizar que los registros suponen el
reconocimiento y profesionalización de su trabajo,
así mismo que por imperativo legal de los derechos del paciente tienen
la obligación de registrar y adaptarse al paso del soporte
en papel al soporte informático.

El reconocimiento universitario de los estudios de
enfermería produjo un avance importante en la
concepción del profesional de enfermería, con
anterioridad subordinado a la profesión médica y
cumpliendo tareas delegadas; se convierte pues, en un profesional
con un ámbito de actuación propio y en
relación con los registros de enfermería surge la
necesidad de reflejar sus actividades en registros propios, y de
un modo autodidacta empieza a registrarse la actividad enfermera,
más allá del simple registro de temperatura y
tensión . Se empieza a perder la timidez por la escritura, se
va comprendiendo que no se está creando un propio campo de
conocimiento sino que registran su trabajo, se va entendiendo que
la mejor y más segura forma de trasmitir la
información de los cuidados es la escritura tradicional o
informática, comprendiendo que no puede
evolucionar una profesión si no se investiga si no se
avanza en la docencia y que todo ello es imposible si no existe
en los papeles, en los libros, en las estadísticas.

Otro aspecto a resaltar en la evaluación de los
registros es la incorporación de fuentes de
información que están produciendo importantes
cambios en nuestras formas de trabajo y programas
diseñados exclusivamente para sanidad, que contemplan
planes de cuidados, unidosis y graficas que
son ya desde hace pocos años una realidad en nuestro
país. Así como el ordenador ha sustituido al
teléfono, a los papeles y se ha convertido
en un gran facilitador de nuestro trabajo, también lo es
la informatización de los cuidados de enfermería en
los hospitales y centros de atención primaria utilizando
distintos programas, en los que se incorporan la
metodología enfermera y las taxonomías NANDA, NOC y
NIC; el tiempo
y su manejo es el que nos dirá si esta diversidad facilita
o no el desarrollo de nuestra disciplina.

Otro factor a destacar que ha influido negativamente en la
evolución de enfermería es la división y los
caminos no siempre convergentes entre la enfermería
asistencial y la teórica de las Escuelas de
enfermería; a pesar del esfuerzo teórico de las
escuelas por implantar sistemas de
registros de enfermería para normalizar las intervenciones
y procedimientos, disminuir la variabilidad en la práctica
clínica basado en la evidencia científica, mejorar
la calidad científico técnica, la calidad de los
cuidados y calidad percibida de la población, ha fallado la conexión o
el nexo que facilitará que los avances teóricos
influyeran en la práctica asistencial que en muchas
ocasiones ha seguido basando su trabajo en la experiencia
acumulada. Esta división nos debe llevar a reflexionar y a
explorar los mecanismos que consigan que los avances
teóricos tanto en investigación como en docencia
influyan y tengan su aplicación en la práctica
asistencial. Uno de estos mecanismos, consiste en que las
enfermeras asistenciales con el apoyo de las teóricas
fueran las que diseñaran y plasmaran unos sistemas de
registros sencillos, útiles y metodológicamente
correctos, consensuando los cambios en su trabajo, las
adaptaciones y las innovaciones; con este sistema se pretende
trabajar en los hospitales para que pasen de ser registros de
papel a registros informativos. 

CARACTERÍSTICAS DE UN REGISTRO DE
CALIDAD:

Las condiciones que debe cumplir un registro para
ser considerado un registro de calidad son:

• Registro de la atención y actividad de la
  planificación así como la prestación de
  cuidados a pacientes.

• Los sistemas de registro de enfermería deben ser
  eficaces, efectivos y eficientes.

• Los criterios de calidad de un registro enfermero, deben
  evaluar como se da respuesta a las necesidades del proceso
  asistencial, asegurando la calidad
  científico-técnica, la satisfacción del
  paciente y del mismo enfermero, que permita el avance del
  conocimiento y de respuesta a las necesidades de salud de la
  población.

1. PORQUÉ REGISTRAR

• Responsabilidad jurídica; se debe registrar al
  menos: la evolución y planificación de
  cuidados de enfermería, la aplicación
  terapéutica de enfermería y el gráfico
  de constantes. La historia clínica es el documento
  testimonial ante la autoridad judicial, es la
  documentación legal de nuestros cuidados.

• Responsabilidad moral, por respeto a los derechos de los
  pacientes y a la contribución del desarrollo de la
  enfermería y su responsabilidad profesional.

• Por razones asistenciales, sin duda el registro de toda la
  información referida al proceso del paciente va a
  contribuir a la mejora de los cuidados que se presten y a la
  calidad de estos, aumentando la calidad percibida por el
  paciente que constatará la continuidad de los cuidados
  independientemente de cual sea el profesional que le atiende.
  Es imprescindible el registro para un aseguramiento de la
  continuidad de los cuidados, pilar básico en la
  calidad de los mismos.

• Investigación, toda la información que
  proporciona la historia clínica puede ser la base para
  la investigación de los trabajos de enfermería,
  proporcionar datos para el análisis estadístico
  que permita conocer mejor la evidencia científica y la
  mejora continua de los cuidados, por tanto, los cuidados
  deben estar recogidos en la historia clínica
  además de servir como base para la mejora de la
  calidad a través de su análisis y
  valoración.

• Gestión, el desarrollo de los registros
  permitirá a los gestores determinar las cargas de
  trabajo, las necesidades derivadas de estas y la
  adecuación de los recursos asistenciales.

• Formación y docencia. Los registros en la historia
  clínica son una fuente de información para los
  alumnos de enfermería y para su propia
  formación.

2. PARA QUÉ REGISTRAR

• Para cumplir con el imperativo legal.

• Mejorar la calidad científico-técnica (el
  intercambio de la información que suministran unos
  buenos registros mejora la calidad en la atención
  prestada).

• Lenguaje común (metodología); un lenguaje
  común entre los profesionales, favorece la
  evolución y la mejora de la calidad asistencial, el
  desarrollo del conocimiento enfermero y facilita la
  inclusión en los registros informáticos.

• Para disminuir la variabilidad de los cuidados,
  garantizando su continuidad.

• Permitir la investigación y docencia.

• Para dar legitimidad y reconocimiento social e
  institucional.

3. CUANDO HAY QUE REGISTRAR

• En todo el conjunto de actos relativos a los procesos
  asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de
  atención.

• Si nos referimos al tiempo en el que deben iniciarse los
  registros afirmamos que la valoración inicial debe
  realizarse lo antes posible, su demora puede tener como
  consecuencia la omisión u olvido de alguna
  anotación; tenemos que tener en cuenta que lo que no
  se registra no existe.

4. COMO HAY QUE REGISTRAR

• Cuando se trate de formato en papel, se debe escribir de
  forma legible y ordenada, evitando abreviaturas que no sean
  de uso generalizado, tachaduras.etc., podemos afirmar que
  unos buenos registros denotan unos buenos cuidados, y
  viceversa unos registros defectuosos pueden ser interpretados
  como una mala ejecución de los cuidados, sobre todo
  con el paso del tiempo. Los registros informatizados nos
  ayudan a salvar estas dificultades.

• Utilizando metodología común
  (Valoración patrones /de NANDA/NOC/NIC) normalizando
  el trabajo enfermero. (Proceso Atención
  Enfermería) La inclusión de la
  metodología y el esfuerzo por la utilización de
  un sistema de lenguaje común facilitará la
  comunicación y el camino a los registros
  informativos.

• Estandarizando planes y cuidados para el
  registro.

5. ¿CUÁNTO REGISTRAR?

• Registrar la información de manera rápida,
  clara y concisa.

• Recabar la información precisa sobre el estado de
  salud, que permite una óptima planificación de
  los cuidados, su revisión y la mejora del plan.

• Facilitar la continuidad de los cuidados, garantizando la
  atención compartida (informe ingreso/alta
  enfermería).

• Evitar la repetición de los datos.

• Facilitar datos a la investigación.

• Adecuar el registro a los tiempos
  asistenciales y cargas de trabajo.

Una regla tradicionalmente repetida nos dice que debemos
registrar todo lo que precisemos comunicar, para que esta
comunicación permita la continuidad de los
cuidados además su perduración en el tiempo;
documentando con precisión, sin prejuicios ni
divagaciones, identificando a las personas que intervienen en
cada acto..etc. las características fundamentales de un
registro es que aportan los datos que contribuyen a la
continuidad de los cuidados, aumentando así la calidad
asistencial percibida tanto por el cliente interno
(profesionales de la salud) como la calidad percibida por el
cliente externo (paciente o usuario) , perdurando en el tiempo
como herramienta de formación e investigación y
como documentación ético-legal de la
atención prestada.

 6. ¿QUIÉN DEBE
REGISTRAR?

• "Los profesionales sanitarios tienen el DEBER de
  complementar los protocolos, registros, informes,
  estadísticas y demás documentación
  asistencial o administrativa que guarden relación con
  los procesos clínicos.

7. CONTENIDO DE LOS REGISTROS

• La ley nos ofrece una orientación de lo que debe
  contener cada registro o documento al referirse a los datos,
  valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre
  la situación y evolución clínica de un
  paciente. Ahora bien, el respeto de la dignidad del paciente
  implica el derecho a que tome sus propias decisiones (derecho
  a su autonomía) y en consecuencia, el derecho a su
  integridad y a lo que se escribe sobre su cuidado. Eso es lo
  que significa el respeto a los derechos de los pacientes:
  registrar también las materias que, en opinión
  de los pacientes son importantes. Cuando la
  documentación se pretende de calidad debe incorporar y
  estar de acuerdo con principios éticos por lo que su
  contenido "revelará las esperanzas de los pacientes y
  reflejará como desean ser cuidados, y como desean
  aparecer en la documentación" (Kärkkäinen et
  al. 2005).

• En este sentido si el registro no refleja de forma
  aproximada los cuidados prestados, el derecho del paciente no
  se cumple, por la insuficiencia de información. No
  basta por tanto, con reflejar datos. Deben incluirse las
  valoraciones del propio personal pero también aquellas
  informaciones aportadas por los pacientes. Las informaciones
  se refieren a ideas, sentimientos, emociones y percepciones
  que se obtienen de las propias declaraciones del paciente. Lo
  que estaría en consonancia con el paradigma
  humanístico hacia el que se encaminan los cuidados
  enfermeros. La constancia escrita de los cuidados prestados,
  forma parte del cuidado mismo, de modo consustancial e
  imprescindible, siendo necesario incorporar las opiniones,
  percepciones y sentimientos de los pacientes a los registros,
  en muchas ocasiones trascribiendo literalmente sus palabras,
  evitando así prejuicios, para que pueda hablarse de
  calidad.

PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA

¿Cuáles son los factores que afectan el correcto
llenado de las hojas de registros clínicos, por el
personal de enfermería del área
operativo-asistencial, del turno matutino del Hospital General de
Zona #32 "Villa Coapa"

OBJETIVO
GENERAL:

Conocer qué factores influyen en el personal de
enfermería para realizar el llenado de la hoja de
registros clínicos en forma inadecuada.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Valorar si la enfermera conoce la importancia de la hoja
  de enfermería.

• Conocer si existe capacitación por parte de la
  supervisión de enfermería para instruir sobre
  el llenado de la hoja de enfermería.

• Constatar si la hoja de registros clínicos de
  enfermería cuenta con el espacio suficiente para las
  anotaciones pertinentes.

• Demostrar si la carga de trabajo es un factor que afecte
  el llenado adecuado de la hoja de enfermería.

• Identificar si el índice enfermera- paciente es
  determinante para realizar el llenado inadecuado de la hoja
  de registros clínicos.

• Relacionar si el desconocimiento de la norma para el
  llenado de la hoja de enfermería es un factor
  determinante para realizarlo en forma correcta.

• Determinar si el estado emocional (apatía,
  insatisfacción con el trabajo desempeñado) de
  la enfermera es un factor determinante para el llenado
  inadecuado de la hoja de enfermería.

• Presentar al personal de enfermería del hospital
  general # 32 los resultados obtenidos.

DISEÑO
METODOLÓGICO

Tipo de estudio:

• Transversal

Universo:

• 208 enfermeras del turno matutino del
  Hospital General de Zona #32 "Villa Coapa"

OPERACIONALIZACIÓN DE
VARIABLES

Criterios de inclusión:

• Enfermeras del área operativo-asistencial que
  manejan la Hoja de Registro Clínicos de
  Enfermería en los servicios de gineco-obstetricia,
  medicina interna, urgencias, pediatría,
  recuperación, quirófano.

Criterios de exclusión:

• Enfermeras del servicio de terapia intensiva, consulta
  externa, medicina preventiva y enfermeras quirúrgicas,
  así como 18 jefes de servicio, supervisoras, pues no
  trabajan con la Hoja de Registro Clínicos de
  Enfermería.

• Enfermeras que no acepten colaborar llenando
  el cuestionario.

Instrumento de trabajo

• Se elaboró un cuestionario en base a los
  indicadores que nos da la operacionalización de las
  variables estudiadas con 20 reactivos el cual se
  aplicará al personal de enfermería de los
  servicios de medicina interna, gineco-obstetricia, urgencias,
  pediatría y quirófano.

Análisis

• Se realizará una descripción de las
  características de las variables incluidas en el
  estudio y se llevará a cabo un análisis
  bi-variado de acuerdo a las características de las
  variables.

CRONOGRAMA.

Aspectos éticos y legales

• Se respetara la confidencialidad de los
  resultados

• Se respetara la decisión de participar
  o no en la respuesta del cuestionario

RECURSOS.

Recursos humanos:

• 13 alumnos de la 32ª generación
  de Licenciatura en Enfermería

• 1 docente.

• 1 asesor.

Recursos materiales

• Cuestionarios

Recursos tecnológicos

• Computadora

• Cañón

• Internet

RESULTADOS.