El síndrome del túnel carpiano (STC) en neurofisiología clínica (página 2)

Fisiopatología del
Síndrome Del Túnel Carpiano

En el síndrome del túnel carpiano es
característico el dolor, que aparece en la práctica en
3 de cada 4 pacientes, aproximadamente (por ejemplo, en una serie
propia de 100 pacientes, 84 presentaban dolor como parte del
cuadro). Según observaciones personales en algunos pacientes
el dolor se reduce al aumentar el grado de atrapamiento,
quizá porque al haber mayor bloqueo de la conducción
hay también mayor bloqueo de la transmisión de los
impulsos algógenos, menos dolor, y una falsa mejoría.
En otros pacientes puede aumentar el dolor al aumentar el grado
de atrapamiento, por lo que el diagnóstico y el
pronóstico no deben basarse sólo en los síntomas
subjetivos, siendo recomendable recurrir al EMG en todo caso. El
dolor es posiblemente una de las razones por la que los pacientes
con síndrome del túnel carpiano acuden tempranamente a
consulta, siendo una minoría los que presentan atrofia al
debutar clínicamente (al contrario de lo que ocurre con
otras neuropatías focales, según observaciones
personales, como pueda ser la parálisis cubital
tardía). El dolor en el síndrome del túnel
carpiano sigue una distribución característica: se
localiza en la cara palmar de la muñeca y se irradia en
línea por la cara palmar del antebrazo hasta la flexura
anterior del codo, pudiendo extenderse también hasta el
hombro. Según lo observado el dolor no rebasa el hombro,
pero algunos autores refieren la posibilidad de su extensión
hasta el cuello también (1. LaBan M et al. Neck and shoulder
pain. Presenting symptoms of carpal tunnel syndrome. Mich Med
1975; 74: 549- 50; 2. Zanette G et al. Proximal pain in patients
with carpal tunnel syndrome: a clinical neuro-physiological
study. J Peripher Nerv Syst 2007; 12: 91-7). El dolor es
punzante, y puede ser intenso, hasta el punto de despertar al
paciente por las noches y de provocar la visita al médico
(incluso a pesar de haber estado, tal vez, padeciendo parestesias
nocturnas durante meses previamente).

La actividad manual intensa es importante: algunos
pacientes llevan a cabo su primera consulta tras una actividad
manual intensa que desencadena o empeora su síndrome del
túnel carpiano.

Según se ha observado el síndrome del
túnel carpiano puede permanecer estable por tiempo
indeterminado, pudiendo progresar desde lentamente hasta
rápidamente en plazos de tiempo variables.

La disminución de fuerza en la mano en el
síndrome del túnel carpiano, un signo
característico de este síndrome (las cosas se caen de
las manos) puede no ser verdadera objetivamente, según se ha
observado, sino ser una percepción subjetiva equivocada por
parte del paciente, es decir, la falta de fuerza puede ser falsa,
siendo la posible explicación de este fenómeno la
hipoestesia en el territorio del mediano, que desencadena esa
percepción subjetiva de falta de fuerza al caerse las cosas
de las manos, pero por falta de sensibilidad, no por falta de
fuerza.

Las parestesias en una o ambas manos, en el territorio
del mediano, de predominio nocturno, son el síntoma más
importante para el diagnóstico clínico. En una serie
propia de 100 pacientes, 10 presentaron parestesias sólo en
la mano dominante, 3 en la no dominante, 49 en las dos manos con
predominio en la dominante, 28 en ambas manos con predominio en
la no dominante y 9 en ambas manos sin predominio.

La distribución de las parestesias tal como las
describe el paciente no siempre coincide con la distribución
anatómica académicamente aceptada para el nervio
mediano, por ejemplo, con frecuencia hay parestesias en quinto
dedo también, que podrían deberse a la existencia de
anastomosis de las fibras digitales para quinto dedo entre
mediano y cubital con el resultado de una doble inervación
de dedo quinto, variante anatómica que ha sido descrita por
los anatomistas (Rosenbaum R. et al. Carpal tunnel syndrome and
other disorders of the median nerve. Boston: Butterworth-
Heinemann 1993).

Dolor en ausencia de parestesias no descarta el
síndrome del túnel carpiano, en ocasiones hay pacientes
que sólo presentan dolor y atrofia, pero esta situación
obliga a descartar que no se trate de otro proceso distinto a
este síndrome.

Los síntomas unilaterales de pocos días de
evolución no excluyen el diagnóstico, pero lo
dificultan.

El aleteo de las manos para aliviar los síntomas
(signo de Flick), con todas las variantes que se observan en la
práctica (morder las manos, golpearlas, meterlas en agua,
etc.), apareció en 90 de 100 pacientes de una serie
propia.

El 85% de los pacientes de dicha serie presentaban el
signo de Phalen positivo (reproducción de los síntomas
mediante la flexión palmar de la muñeca).

El signo de Tinel fue positivo en el 34% de los
pacientes de esa serie, lo que lo hace poco sensible para este
síndrome, aparte de observarse numerosos falsos positivos
para este signo, por lo que se considera de poco interés
clínico en el síndrome del túnel carpiano (no
obstante, a pesar de esta baja especificidad, sí que se le
otorga interés clínico al signo de Tinel cuando el
paciente refiere espontáneamente, sin inducirle de
ningún modo a hablar de ello, una aparición o
empeoramiento de sus parestesias cuando dobla la muñeca o
percute de algún modo en ella).

Alrededor de un 10% de los pacientes acuden
a la primera consulta con atrofia en eminencia ténar. En los
pacientes con atrofia de abductor pollicis brevis se observa con
frecuencia hipertrofia compensadora de flexor pollicis
brevis.

El fenómeno de Raynaud es infrecuente, así
como la causalgia (son fenómenos raros en las lesiones
nerviosas por atrapamiento; en cambio, son frecuentes en las
lesiones nerviosas por traumatismo), pero ocasionalmente se
observan.

Curiosamente la compresión de los axones motores
podría estar en relación con la aparición de un
dolor profundo y extenso (Torebjork H. E. et al. Refered pain
from intraneural stimulation of fascicles in the median nerve.
Pain 1984; 18: 145-156).

Y ahora una vieja pregunta sobre la
fisiopatología del síndrome del túnel carpiano, y
una posible respuesta implícita en la pregunta: ¿se
deberá la mayor predisposición nocturna a padecer este
síndrome a una mayor susceptibilidad nocturna a la
lesión nerviosa por la "desaferentación" nocturna
fisiológica, es decir, por la disminución o cese del
flujo axonal periférico que de manera fisiológica se
produce durante el sueño?

Patogenia del Síndrome Del
Túnel Carpiano

El síndrome del túnel carpiano primario se
debe al atrapamiento primario del nervio en el canal carpiano.
Existe el síndrome del túnel carpiano secundario (por
ejemplo, secundario a una fractura de Colles). El daño del
nervio parece ser que se produce por factores mecánicos, con
compresión y distorsión de la mielina, factores que
producen isquemia local y dañan directamente,
indirectamente, o de ambas formas, a los axones, generándose
un círculo vicioso de daño local que genera más
daño local (Sunderland S. Nervios periféricos y sus
lesiones. Barcelona: Salvat; 1985 p 724-29). Hay factores que
predisponen al atrapamiento, como el aumento local del tejido que
forma los límites del túnel carpiano, algo que sucede
en el hipotiroidismo, el embarazo, la tenosinovitis, etc. El
exceso de actividad motora de la zona también es otro factor
que desencadena o favorece el atrapamiento, con acumulación
de microtraumatismos que el nervio quizá no repara con
suficiente velocidad, o lo hace de manera viciosa. El
hipometabolismo (hipotiroidismo, diabetes mellitus,
polineuropatías de fondo en general) empeora todavía
más esta posible lentificación en la reparación de
microtraumatismos.

Se sospecha de la posible existencia de una estrechez
congénita del canal carpiano en algunas personas, dada la
predisposición individual a padecerlo (por ejemplo, la
agricultura es un factor predisponente pero no por ello lo
padecen todos los agricultores), pero todavía no consta que
haya sido demostrada, aunque ya ha habido varios intentos (Zeiss
J et al. Anatomic relations between the median nerve and flexor
tendons in the carpal tunnel: MR evaluation in normal volunteers.
American Journal of Radiology 1989; 153: 533-6).

Exploración
neurófisiológica del nervio mediano en condiciones
fisiológicas y en el Síndrome Del Túnel Carpiano
(STC)

Generalidades: valores normales para la latencia
motora distal: hay una larga lista de autores que han aportado
tablas de valores normales para el nervio mediano (Dong M,
Liveson J. Nerve Conduction Handbook, Philadelphia: FA Davies
Company; 1989).

Tomar valores absolutos de la latencia motora distal
desde muñeca como criterio diagnóstico no sirve si no
se supera el límite superior normal y hay sospecha
clínica de alteración de este
parámetro.

Lo mejor para este diagnóstico es recurrir a
valores relativos, como el descrito por Johnson, para la
comparación entre la conducción sensitiva por los
nervios mediano y cubital (DLEPS, o diferencia de las latencias
entre los potenciales sensitivos antidrómicos de nervios
mediano y cubital con registro en cuarto dedo).

El valor máximo de la latencia motora distal (punto
de corte para detectar el atrapamiento de nervio mediano en
muñeca) ha sido cifrado hasta en 5 ms (Thomas). Según
observaciones personales el límite alto absoluto para la
latencia motora distal en sujetos sanos es 4,8 ms, no habiendo
encontrado nunca sujetos normales con 5 ms de latencia motora
distal, como los que señala Thomas. No obstante, en una
persona con la mano pequeña, 4,8 ms puede indicar un
atrapamiento en grado acusado, de modo que este valor absoluto
por sí solo no sirve para el diagnóstico objetivo del
atrapamiento y del grado de atrapamiento con frecuencia. La
comparación con el nervio mediano contralateral puede
ayudar, sobre todo si el otro lado es normal, y también la
comparación con la latencia motora distal por nervio
cubital. Además la temperatura de la mano debe ser de 33
grados C, al menos, para que la latencia motora distal sea fiable
como parámetro para el diagnóstico.

En raras ocasiones puede haber
afectación sólo motora en el síndrome del
túnel carpiano (STC), sin afectación sensitiva
(sólo se han visto dos casos en los que esto fuese cierto de
manera fehaciente, de entre las varias decenas de miles de casos
de STC atendidos personalmente).

El hallazgo en el EMG de alteración motora por
nervio mediano con normalidad sensitiva no indica de manera
patognomónica la existencia de un síndrome del
túnel carpiano, pues la latencia motora distal puede estar
aumentada en diversas neuronopatías motoras con importante
degeneración walleriana de las fibras axonales motoras, como
puede ocurrir por ejemplo, en la siringomielia, algo que ya se ha
comprobado en algún caso también (precisamente, en
estos casos, y según observaciones personales, la clave para
el diagnóstico del STC es el ILT).

Lee (Lee K et al. Usefulness of the median terminal
latency ratio in the diagnosis of carpal tunnel syndrome.
Clinical Neurophysiology 2009; 120: 765-769) ha encontrado que,
entre las exploraciones motoras, el índice de latencia
distal, o ILT, es la más sensible, con un 81,8% de
sensibilidad.

Según Roberti, los controles mensuales
están indicados en el STC en casos con diagnóstico poco
claro, pues el tratamiento precoz es favorable. La experiencia
propia indica que ésto es cierto, pues un atrapamiento muy
leve (por ejemplo, con una DLEPS mayor de 1 ms) puede permanecer
invariable durante décadas o progresar a un bloqueo acusado
del nervio en días, con otras situaciones intermedias
posibles también, por lo que hay que procurar tender hacia
el tratamiento precoz en este síndrome, antes de que el
bloqueo sea tan acusado que ensombrezca el pronóstico
(Roberti RF. Fisiopatología de las neuropatías
traumáticas agudas y crónicas. En: Conferencia
internacional sobre neuropatías periféricas.Eds Refsum
S, Bolís CL, Portera A.Ed Excerpta Médica. Barcelona,
1982).

Algoritmo diagnóstico: la AAEM
sugiere, como algoritmo diagnóstico para el síndrome
del túnel carpiano, lo siguiente: 1. Si la conducción
sensitiva por nervio mediano está alterada a través de
la muñeca (13-14 cm) se debe comprobar la conducción
sensitiva por un nervio adyacente del mismo miembro
(estándar). Si es normal, se debe practicar una de las
siguientes: comparación mediano-cubital de la
conducción sensitiva o mixta de palma a muñeca (7-8 cm;
estándar), comparación sensitiva mediano-cubital (dedo
cuarto) o radial-mediano (dedo primero) en el mismo miembro
(estándar).

2. Conducción motora por nervio
mediano con registro en

eminencia ténar y otro nervio motor,
incluyendo latencia motora distal (línea
directriz).

3. Otros nervios (opcional).

4. EMG de músculos de C3 a T1,
incluyendo eminencia ténar
(opcional).

AAEM, American Academy of Neurology, American Academy of
Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameter for
electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: summary
statement. Muscle Nerve 2002; 25: 918-22.

Parámetros útiles para el
diagnóstico: en la actualidad la experiencia personal lleva
a dar prioridad, para el diagnóstico del STC, a los
siguientes parámetros EMG para el diagnóstico del STC:
1. La DLEPS (diferencia de las latencias entre los potenciales
sensitivos antidrómicos de nervios mediano y cubital con
registro en cuarto dedo).

2. La DLEPM.

3. La latencia motora distal por nervio mediano (LMD;
con recurso ocasional a la latencia motora distal por nervio
cubital del mismo lado para comparación y para descartar
polineuropatía motora, y con recurso ocasional a la
comparación contralateral).

4. La latencia sensitiva distal
(LSD).

5. La velocidad sensitiva por el nervio mediano (VCS, y
ocasionalmente por el nervio cubital, para comparación y
para descartar polineuropatía sensitiva).

6. La valoración EMG del abductor
corto del pulgar.

7. Ocasionalmente se utiliza el ILT
también.

8. Pendiente de la respuesta sensitiva
(rise time).

Latencia motora distal: en una serie propia, formada por
263 nervios medianos de personas sin el síndrome del
túnel carpiano (ni otro tipo de neuropatía), con edades
que iban desde la segunda a la octava década, se obtuvieron
latencias motoras distales que iban desde 2,2 ms (límite
inferior para ambos sexos en esta serie) hasta 4,7 ms
(límite superior normal para mujeres) y 4,8 ms (límite
superior normal para varones en esta serie). Andreu et al definen
un límite inferior de 4,2 ms para la latencia motora distal,
por encima del cual encuentran el hallazgo patológico, algo
que evidentemente es discutible, y una diferencia mínima
entre la latencia motora distal del mediano y del cubital de 1,4
ms, por encima de la cual la del mediano se podrá considerar
patológica, algo que no se ha comprobado personalmente
(Andreu JL et al. Local injection versus surgery in carpal
túnel syndrome: Neurophysiologic outcomes of a randomized
clinical trial).

Aumento del valor de la latencia motora distal como
parámetro EMG: debe tomarse con precaución el valor
absoluto de la latencia motora distal, y procurar referirlo al
contexto de un modo sensato. Por ejemplo, 4,8 ms pueden indicar
un atrapamiento acusado en una persona con una mano pequeña,
y ser un valor normal en una persona con una mano grande, por lo
que el valor absoluto de la latencia motora distal no debe ser lo
único a tener en cuenta para confirmar o descartar el
diagnóstico de atrapamiento, aunque es un criterio útil
(sobre todo si se superan los 4,8 ms). Cuando se superan estos
4,8 ms hay que verificar que la temperatura sea de al menos 33
grados C en la mano, y se puede confirmar también que la
latencia motora distal por cubital sea normal, para evitar un
falso positivo debido a una polineuropatía motora de fondo.
Excepcionalmente un Charcot-Marie-Tooth o una siringomielia
pueden confundirse con el STC por un aumento de la latencia
motora distal, y para distinguirlos podría ser útil la
detección de normalidad sensitiva en la siringomielia, en
caso de presentarse así, lo cual sería incompatible con
STC en este caso, y el recurso al ILT (véase más abajo)
en el caso del Charcot-Marie-Tooth (enfermedad en la que no se
puede recurrir a las respuestas sensitivas por su ausencia
generalizada).

En una serie propia de 174 nervios atrapados en
muñeca, la latencia motora distal por nervio mediano iba
desde 3 ms (en mujeres) y 4,1 ms (en varones) hasta 17,2 ms (y
con ausencia de respuesta motora por bloqueo motor a mano
completo en 4 casos de los 174, un 2%). El límite superior
normal en la serie de 263 sujetos normales para la latencia
motora distal por mediano fue de 4,7 ms para mujeres y 4,8 ms
para varones, valores superiores a esos 3 ms y 4,1 ms para el
límite inferior de la latencia motora en sujetos con
atrapamiento (se superpone largamente el rango normal con el
patológico), lo cual quiere decir que el valor absoluto de
la latencia motora distal por mediano no resulta ser tan sensible
como la DLEPM, de hecho, de los 174 sujetos con atrapamiento,
fueron 100 (sensibilidad del 57%) los que tuvieron la latencia
motora por encima del límite superior normal de 4,7 ms en el
caso de las mujeres, o de 4,8 ms en el caso de los varones. De
todos modos, una latencia motora alargada por mediano, con
latencia normal por cubital, es un parámetro seguro en
cuanto a su especificidad (si se tienen en cuenta las
precauciones técnicas y clínicas citadas) y que tampoco
hay por qué excluir del protocolo, sobre todo teniendo en
cuenta que en la serie de 263 sujetos no se pudo efectuar la
DLEPM en 5 ocasiones (2%), mientras que la latencia motora distal
se puede efectuar en casi todos los pacientes.

DLEPM: Kimura también añade el
valor de la velocidad motora en túnel carpiano como criterio
diagnóstico. El límite inferior normal para Kimura para
este parámetro es 38 m/s), aunque en la actualidad
personalmente ya no se usa, al encontrar más práctico
para el diagnóstico del STC el recurso a la latencia motora
distal, la DLEPM, la DLEPS, la latencia sensitiva distal y las
velocidades sensitivas por los nervios mediano y cubital, que son
los parámetros más utilizados personalmente por
sistema. Según observaciones personales, un parámetro
con algún posible interés diagnóstico para el STC
es el de la interlatencia motora entre muñeca y palma, es
decir, los milisegundos de diferencia entre las latencias motoras
distales estimulando desde muñeca (con el polo activo del
estimulador hacia la muñeca) y estimulando desde palma (con
el polo activo apuntando hacia la muñeca también, es
decir, invertido respecto de la posición desde muñeca)
y registro en abductor corto del pulgar. A este parámetro
podría llamársele DLEPM, o diferencia de latencias
entre potenciales motores, que no es más que una
derivación técnica a partir del cálculo de la
velocidad de conducción motora en el túnel carpiano que
se acaba de citar. En una serie propia de 263 nervios medianos
normales, la DLEPM normal fue de 0,9 ms a 2,5 ms en 258, y en 5
(2%) no fue posible obtener la magnitud de este parámetro
por artefacto. Mediante observaciones personales se ha comprobado
por tanto que el límite superior normal para la diferencia
de latencias entre los potenciales motores estimulando en
muñeca y palma , DLEPM, es de 2,5 ms, y que por encima de
este valor la DLEPS está alterada en todos los sujetos con
STC, por lo que este valor de 2,5 ms sí que parece
interesante clínicamente, al ser específico, sin falsos
positivos, aunque sí con falsos negativos, por falta de
sensibilidad de este parámetro, la DLEPM. Esta falta de
sensibilidad de la DLEPM obliga a recurrir en cada paciente a
varios parámetros por sistema, no siendo recomendable
reducir la exploración a uno solo de ellos, de ahí que
cuando sea posible (cuando no haya bloqueo sensitivo en cuarto
dedo) conviene obtener la DLEPS también, por
ejemplo.

En una serie propia de 174 nervios medianos
con atrapamiento del nervio confirmada
electromiográficamente de una de las siguientes maneras: con
una DLEPS mayor de 0,7 ms (48%), o con un bloqueo sensitivo
completo por nervio mediano y no por nervio cubital (en 91 de los
174 casos, 52%), se encontró además lo siguiente: en
132 (76%) la DLEPM era mayor de 2,5 ms, es decir, positiva
también, lo cual convierte a la DLEPM, con una sensibilidad
del 76% y una especificidad del 100% (en esta serie), en un
parámetro electromiográfico de elección,
además de la DLEPS y el resto de los parámetros. De
todas formas, la DLEPM no sirve en manos frías, a diferencia
de la DLEPS. La DLEPM no posee una sensibilidad tan alta como la
DLEPS; pues en nervios sanos la DLEPM osciló desde 0,9 a 2,5
ms, pero en nervios con atrapamiento la DLEPM osciló desde
1,4 ms (varones) y 1,1 ms (mujeres) hasta 13,9 ms, de modo que la
parte baja de los casos con atrapamiento, y la parte alta de los
sujetos sin atrapamiento, se superponen otra vez, dejando la
discriminación de los casos superpuestos a otros
parámetros más sensibles, sobre todo, en principio, a
la DLEPS.

Latencia sensitiva distal antidrómica
(con mención a la amplitud de la respuesta sensitiva): la
latencia sensitiva distal antidrómica normal oscila desde
2,6 a 4 ms (serie propia de 52 sujetos sanos), mientras que en el
caso del síndrome del túnel carpiano, la latencia
sensitiva distal, antes de producirse el bloqueo de la respuesta
sensitiva (momento en que deja de ser obtenible), oscila entre
3,8 y 5,2 ms (serie propia de 32 sujetos con síndrome del
túnel carpiano). Como se ve ambos grupos se superponen en la
franja que va de los 3,8 a los 4 ms, por lo que si la latencia
sensitiva distal es de 3,9 ms no se puede garantizar solo con
este valor absoluto aislado si conviene operar o no a esa
persona, de modo que hay que tener más datos para confirmar
el diagnóstico. La DLEPS se revela como una herramienta
eficaz en este cometido, pues, según observaciones
personales, también es más sensible que la latencia
sensitiva distal. Marinacci considera que una latencia
sensitiva antidrómica distal mayor de 4 ms es
diagnóstica (Marinacci A A. Carpal tunnel syndrome. The
relative diagnostic value of nerve conduction velocity and
electromyogram. Bull Los Ang Neurol Soc 1963; 28: 135), resultado
que es idéntico al obtenido personalmente en una serie de 52
sujetos sin atrapamiento, exactamente el mismo. De nuevo surge el
recurso a un valor absoluto, que conlleva falsos negativos y
falsos positivos, por lo que hay que valorar el hallazgo con
sensatez (manos grandes con latencias largas de por sí,
polineuropatías de fondo con latencias largas de por
sí, latencias largas por manos frías, manos
pequeñas en las que el valor patológico positivo
está por debajo de estos 4 ms, etc.). Pero tomando estas
precauciones lógicas, también es un criterio útil
en general, teniendo en cuenta los falsos negativos debidos a
que, aunque una latencia sensitiva mayor de 4 ms es anormal, una
latencia menor de 4 también puede ser anormal y ser
indetectable con esta magnitud absoluta de 4 ms del
parámetro como punto de corte para el límite superior
normal según este criterio.

Por sistema, es recomendable obtener esta latencia
sensitiva distal (e incluso la velocidad sensitiva por nervio
mediano en dedo segundo, tercero, o ambos, y por nervio cubital
en dedo quinto) cuando la DLEPS valga cero, para confirmar que la
DLEPS no se ha obtenido con dos respuestas del mediano o dos
respuestas del cubital.

Lo que no parece tener mucha utilidad como criterio,
según observaciones personales, es la amplitud de la
respuesta sensitiva. En primer lugar, en dedo cuarto a veces no
hay respuesta sensitiva, quizá por no haber fibras del
mediano en dicho dedo (posible variante anatómica). En
segundo lugar, la amplitud depende de la temperatura, de manera
que cambios de dos o tres grados, pasando de 30 grados a 33
grados C, pueden suponer cambios en la amplitud en un factor de
diez, pasando de 7,5 mcV a 33 grados, a 75 mcV a 30 grados C. Por
estos motivos, el parámetro de la amplitud debe reservarse
como criterio para las polineuropatías, en las que suele
añadirse a la baja amplitud (o preferiblemente la
desaparición de las respuestas) el aumento de la
duración del potencial (la disminución de la pendiente
del potencial sensitivo por desincronización de la
respuesta, que también suele estar influido notablemente en
este sentido por el descenso de temperatura, algo a tener en
cuenta también), lo cual otorga valor a estos
parámetros (no la desincronización en particular, sino
la combinación de varios parámetros a la vez,
reforzándose unos a otros en su valor clínico), al ser
detectables juntos en estos casos. Aunque la amplitud del
potencial sensitivo no sea útil para el diagnóstico en
el STC en general, sí lo es en el caso de una
polineuropatía sensitiva, aunque siempre en correlación
con la clínica (véase a continuación la
mención a la investigación de Hasanzadeh que recalca la
importancia de una buena y sensata correlación
clínica). También es útil la amplitud como
parámetro en la lesión de ramos digitales en las manos,
que aparte de una sensata correlación clínica, se
beneficia para el diagnóstico de una comparación entre
ambos lados, de modo que una caída en la amplitud del 50% o
más en el lado con sospecha de afectación de un ramo
digital (como ocurre, por ejemplo, en la quiralgia
parestésica) permitirá confirmar este
diagnóstico.

Sobre la amplitud de la respuesta
sensitiva, Hasanzadeh (Hasanzadeh P et al. Effect of skin
thickness on sensory nerve action potential amplitude. Clinical
Neurophysiology 2008; 119: 1824-1828) ha observado que la
amplitud de la respuesta sensitiva no depende del sexo ni del
diámetro del dedo, sino del grosor de la piel (lo cual es
una buena observación, pues hay personas sin neuropatía
en las que las respuestas sensitivas antidrómicas en dedos,
o incluso en nervios surales en pie, son prácticamente
inobtenibles de manera idiosincrásica; en algunas personas
sanas las amplitudes llegan a ser incluso de alrededor de 2 mcV
en nervio sural), lo cual dificulta el proceso diagnóstico a
veces, y por fin quedaría así aclarado en parte este
misterio tal vez, y quizá se explicaría por fin por
qué habría que tomar con prudencia los artículos
en los que posiblemente se le da excesiva importancia las
amplitudes de las respuestas sensitivas como criterio para
ciertos procesos patológicos.

En cuanto a la temperatura y las
latencias sensitivas, Ahmed (Ahmed T et al. Warming up the
limbs for nerve conduction studies. Clinical Neurophysiology
2008; 119: 37) se fía más de alcanzar los 34 grados C,
mejor que los 33 grados C (personalmente se ha observado que con
alcanzar los 33 grados C ya se vuelve la exploración fiable,
pues personalmente no se han encontrado cambios en las magnitudes
de los parámetros a partir de esta temperatura, pero hay que
hacerse eco de lo que ocurre en otros laboratorios).

Ahmed añade algo importante, y que ya se había
observado también personalmente: una vez calentado el
miembro hay que esperar cinco minutos antes de ser fiables los
resultados de las mediciones. Lo que se había observado
personalmente es que las amplitudes de las respuestas sensitivas
seguían siendo las propias de temperaturas bajas en personas
con temperaturas normales pero que acababan de entrar en calor
tras venir de la calle en días fríos, y que al cabo de
un rato se normalizaban. Ahmed ha observado algo similar pero con
las latencias, encontrando una diferencia de 0,1 a 0,2 ms en las
latencias sensitivas a 34 grados C transcurridos 5 minutos. Ahmed
se pregunta si ésto es cierto también para otros
parámetros, y también parece ser cierto para la
amplitud, por ejemplo.

Kimura afirma recurrir con frecuencia a la medición
de las latencias sensitivas antidrómicas en segundo dedo
estimulando en muñeca centímetro a centímetro,
considerando diagnóstica una diferencia mayor de 0,2 ms
entre dos puntos. Pero personalmente no se utiliza esta
técnica en la actualidad, pues el estímulo puede saltar
de un punto a otro al estar tan poco separados (volume
conducted), y provocar un falso positivo.

Pendiente del potencial sensitivo: en fases iniciales
del atrapamiento del nervio mediano en muñeca, todos los
parámetros citados, DLEPS, DLEPM, latencia motora, latencia
sensitiva y velocidades sensitivas, pueden ser normales, y ser el
único hallazgo anormal la desincronización del
potencial sensitivo, hecho detectable por la bajada de la
relación amplitud/duración del potencial, es decir, por
una disminución significativa de la pendiente del potencial
sensitivo o el aumento de la duración del
potencial.

DLEPS: la diferencia de las latencias entre los
potenciales sensitivos antidrómicos de los nervios mediano y
cubital de un mismo lado (DLEPS), con estímulo en
muñeca y registro equidistante en cuarto dedo es uno de los
parámetros más interesantes desde el punto de vista
clínico. Parece ser que fue descrito por Johnson (Johnson et
al. Sensory latencies to ring finger: normal values and relation
to carpal tunnel syndrome.

Arch Phys Med Rehabil 1981; 62: 206-208). La cifra
considerada normal según experiencia propia va desde 0 ms
hasta 0,7 ms (se puede aceptar hasta 0,4 ms en personas
jóvenes según Johnson). En la descripción de
Johnson de este parámetro, se estableció un límite
superior de 0,4 ms entre los 20 y 49 años, y de 0,8 ms entre
50 y 59 años (incluyendo sujetos con diabetes). Andreu et al
también utilizan el valor de 0,7 ms como el límite
superior de la normalidad para este parámetro (Andreu JL et
al. Local injection versus surgery in carpal túnel syndrome:
Neurophysiologic outcomes of a randomized clinical trial). Al
margen: Andreu et al también encuentran que las alteraciones
en el EMG se corrigen con cirugía, pero no con
inyección local de corticoides. El valor máximo de la
DLEPS que se ha observado personalmente ha sido de 4,15 ms,
aunque por regla general la respuesta por nervio mediano en dedo
cuarto desaparece por desincronización, bloqueo, o ambos,
antes, aproximamente a partir de una DLEPS de 3 o 3,5
ms.

Para que el estímulo sea equidistante a las anillas
al medir la DLEPS se ha observado personalmente que una forma de
lograrlo consiste en estimular sobre uno de los pliegues o
arrugas en la piel de la cara palmar de la muñeca, pues
aunque trazan trayectorias curvas sobre la muñeca, sin
embargo equidistan, desde todos sus puntos, del electrodo de
anilla en el dedo (siempre y cuando no se mueva el electrodo de
anilla de su sitio en el dedo).

Durante años se ha puesto a prueba el criterio de
la DLEPS de Johnson y el límite superior normal situado en
0,7 ms, mediante observaciones personales, comparándolo con
los demás parámetros, y hasta ahora sigue siendo, con
estas magnitudes de referencia, un parámetro sensible y
específico, y una de las técnicas EMG de elección
en el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano.
Dicho de otro modo: no se ha encontrado hasta ahora ningún
sujeto sano cuya DLEPS fuese mayor de 0,7 ms, por lo que sigue
siendo un parámetro fiable descrito de este modo.

En sujetos diabéticos, como ya señaló
Johnson en su momento, el límite superior normal para la
DLEPS es 0,8 ms, no 0,7 ms, extremo que también se ha
comprobado como cierto una y otra vez sin pegas y que debe
tenerse en cuenta.

Las ventajas de la DLEPS frente a otras técnicas de
exploración sensitiva en el caso del STC son principalmente
dos: 1. La DLEPS no se ve influida por la temperatura
cutánea, al ser una comparación de dos nervios a la
misma temperatura.

2. La medición no se basa sólo en el valor
absoluto de la latencia distal (ya sea motora o sensitiva) por el
nervio mediano, que, como se ha dicho en el caso del valor
absoluto de la latencia motora distal, presenta la pega de un
rango de normalidad que se superpone con el de anormalidad tan
extensamente como para reducir drásticamente la sensibilidad
de dicha técnica, cosa que no ocurre con la
DLEPS.

Recientemente se ha propuesto un
límite superior normal de 0,91 ms (media: 0,23) para la
DLEPS en mayores de 65 años (Naves TG et al. Carpal tunnel
syndrome in elderly adults: Normative nerve conduction studies.
Clinical Neurophysiology 2009; 120: 89-90), pero personalmente se
ha observado que el valor de 0,7 ms sigue siendo correcto, y este
límite de 0,91 ms parece que tal vez sea fruto de una
estimación numérica basada en la estadística, no
en la observación clínica directa, por lo que se ignora
su posible interés clínico de momento, y se duda que
pueda tenerlo.

Rara vez la afectación en el síndrome del
túnel carpiano puede ser sólo motora, como ha
señalado Kimura (ésto es infrecuente, pero lo cierto es
que se ha podido comprobar esta rara posibilidad de manera
fehaciente en dos casos al menos, entre las decenas de miles de
casos vistos), por lo que la normalidad de la conducción
sensitiva no descarta el síndrome del túnel carpiano en
el 100% de los casos, de manera que aunque la DLEPS sea
considerada la técnica de elección, puede no ser
suficiente ocasionalmente.

Además, no es siempre posible llevar a
cabo la DLEPS, en cuyo caso hay que recurrir al resto de la
exploración sensitiva y a la exploración motora por
sistema y en mayor o menor extensión según el caso; por
ejemplo: en esta serie propia de 263 nervios medianos normales
explorados que se ha citado más arriba, en 5 de los casos
(2%) la DLEPS no se pudo obtener por ausencia de respuesta
sensitiva por nervio mediano con registro en cuarto dedo, a pesar
de ser normal la respuesta por mediano en el dedo tercero. Una
posible explicación para este hecho de la ausencia de
respuesta sensitiva por nervio mediano en dedo cuarto podría
ser que el cuarto dedo no estuviera inervado por el nervio
mediano sino por el cubital sólo, por alguna variante
anatómica (como pudiera ser una anastomosis de mediano a
cubital de esas ramas a dedo cuarto en una zona proximal al punto
de estímulación en la muñeca), de modo que toda la
inervación sensitiva del dedo cuarto dependiese del nervio
cubital en la zona distal al punto de estimulación. En este
tipo de situaciones se hace preciso ampliar la exploración
más allá de la DLEPS, para aclarar estos extremos,
añadiendo la conducción sensitiva antidrómica a
dedo tercero o segundo (por ejemplo), y según el resultado
obtenido, la conducción sensitiva por nervio cubital a dedo
quinto y la conducción motora a abductor corto del pulgar
desde muñeca y palma (latencia motora distal y
DLEPM).

Otro hecho interesante a tener en cuenta es que la
afectación motora puede ser relativamente mayor que la
sensitiva, por ejemplo, la latencia motora distal puede estar
entre 5 y 6 ms (indicando un atrapamiento en grado acusado)
cuando la respuesta sensitiva antidrómica en tercer dedo
todavía aparece en los dedos segundo, tercero, o ambos,
aunque con duración aumentada y pendiente reducida, y con
latencia sensitiva distal alargada, pero relativamente menos que
la latencia motora, por ejemplo, entre 4 y 5 ms la sensitiva. De
modo que en ocasiones es tan o más interesante para el
diagnóstico la medición motora que la sensitiva, aunque
no en todo caso, sino al contrario, porque lo más frecuente
es que una latencia motora mayor de 5 se acompañe de la
desaparición de la respuesta sensitiva.

De todos modos, de manera rutinaria es conveniente
incluir en el protocolo de exploración, tras medir la DLEPS,
la exploración de la conducción sensitiva
antidrómica por nervio mediano a dedo segundo o tercero, por
varias razones: en primer lugar, hay que asegurarse de que el
componente de la DLEPS correspondiente a nervio mediano
corresponde a nervio mediano, y no a una segunda respuesta de
nervio cubital debida a una estimulación de cubital por un
error técnico (por ejemplo, por exceso de estimulación,
etc.), sobre todo cuando la DLEPS es igual a 0 milisegundos y la
morfología de las respuestas sensitivas de mediano y cubital
es parecida. Por tanto, verificar que la respuesta de nervio
mediano existe, y que es normal (con latencia sensitiva distal
normal, o con velocidad de conducción sensitiva normal, o
ambas, y con morfología, es decir, sobre todo pendiente o
rise time, normal) es conveniente, pues, así como en
ocasiones la respuesta por mediano en dedo cuarto es inconstante,
pudiendo no aparecer en sujetos sanos, éste no es el caso de
la respuesta sensitiva en dedo segundo o tercero.

¿Y por qué no limitar la exploración a
dedo segundo o tercero entonces? Pues porque los valores
absolutos normales de velocidad sensitiva en dedos segundo,
tercero, o ambos, se superponen con los anormales en la
población general con gran extensión también, es
decir, la velocidad sensitiva puede encontrarse todavía
dentro del rango de normalidad cuando la DLEPS ya se ha alterado
en un sujeto dado. Por ejemplo: si la velocidad sensitiva normal
por el nervio mediano de un sujeto dado de 40 años son 60
m/s, y el límite inferior normal para la población
general son 45 m/s a 33 grados C, la velocidad en esa persona
debería lentificarse en 16 m/s antes de ser detectable dicha
lentificación en esa persona mediante la medición de su
valor absoluto, y resulta que para una distancia de por ejemplo
15 cm, y cuando la velocidad fuera todavía de 45 m/s y por
tanto todavía normal, la DLEPS ya sería mayor de 0,7 ms
y por tanto anormal ya, aun habiendo partido desde un valor basal
para su DLEPS de cero, y la DLEPS habría sido positiva
incluso antes de llegarse a los 45 m/s si el valor basal de la
DLEPS no hubiera sido de cero. Por ello sigue siendo más
útil para el diagnóstico en este caso el recurso a un
valor relativo, como una comparación de mediano y cubital,
por ejemplo, mediante la DLEPS, aunque en muchos casos
también será factible una comparación entre las
velocidades sensitivas de nervio mediano y cubital de un mismo
lado.

La DLEPS menor o igual a 1,5 ms (mayor de
0,7 y hasta 1,5 ms) se puede considerar un atrapamiento
mínimo, o muy leve.

Ocasionalmente estos atrapamientos mínimos se curan
espontáneamente sin cirugía, según observaciones
personales, incluso tras varios años, y sobre todo si la
causa desencadenante desaparece a tiempo, como en el caso de una
tendinitis, o en el caso de edema en muñeca por embarazo.
Hasta el momento se han observado personalmente remisiones
espontáneas en pacientes con un valor de DLEPS hasta 1,5 ms.
Posiblemente convenga plantearse en algunos de estos casos el
tratamiento no quirúrgico entonces, y las revisiones
periódicas hasta confirmar que ya no hay vuelta atrás
para el atrapamiento. De todos modos posiblemente convenga operar
el STC preferiblemente mientras sea leve (tal vez con DLEPS mayor
de 1,5 ms), pues la evolución probablemente será
más favorable, en general, que al operar un atrapamiento
acusado.

Y hay otra razón para no demorar la cirugía:
la evolución desde un atrapamiento leve a uno acusado puede
no ocurrir nunca, u ocurrir repentinamente en cuestión de
días, y en este caso el atrapamiento acusado puede dejar
secuelas irreversibles, como una axonotmesis del nervios, con
hipoestesia y falta de fuerza, no así el dolor, que suele
corregirse con la cirugía en la mayoría de los casos,
por lo que hay que plantear la indicación quirúrgica, a
ser posible, en la fase leve del síndrome (por supuesto que,
aunque se plantee y recomiende, hay personas que debidamente
informadas deciden no operarse, bajo su propia
responsabilidad).

Los valores máximos propuestos por Johnson para la
DLEPS, 0,4 y 0,8 ms, se refieren a pacientes con diabetes. El
valor máximo que se utiliza personalmente en la actualidad
en personas sin diabetes es el de 0,7 ms, y casi nunca se utiliza
el de 0,4 ms, para evitar en lo posible los falsos positivos.
Hasta ahora se ha observado que el valor de 0,7 ms es útil
desde el punto de vista clínico a cualquier edad, incluyendo
a personas mayores de 59 años (el límite de edad en la
serie de Johnson).

La presencia de la DLEPS implica que se conserva la
respuesta sensitiva, por lo que mientras aparezca la DLEPS,
aunque sea mayor de 0,7, el atrapamiento se puede considerar
leve. Si desaparece la DLEPS pero persiste la respuesta sensitiva
en dedo segundo o tercero, el atrapamiento se puede considerar
leve. Si la respuesta sensitiva desaparece también en dedo
segundo o tercero, el atrapamiento se puede considerar acusado,
incluso aunque la afectación motora sea leve. En cuanto a la
respuesta sensitiva antidrómica en dedo segundo o tercero,
téngase en cuenta que, en ocasiones, como ya se ha visto
más arriba, el único hallazgo neurofisiológico
alterado en el STC es la disminución de la pendiente del
potencial sensitivo en estos dedos (por desincronización de
la respuesta sensitiva), lo cual señalaría un
atrapamiento muy leve.

La técnica de la DLEPS falla si no hay fibras
sensitivas de mediano en dedo cuarto por alguna variante
anatómica, o si no hay respuesta de nervio cubital en dedo
cuarto por algún otro motivo, o si el resultado es normal,
0,7 ms, pero existe evidente sospecha clínica del
síndrome indicando un posible falso negativo de esta
técnica, que no posee una sensibilidad del 100%.

Para llevar a cabo la técnica de la DLEPS es
necesario que los dedos tercer, cuarto y quinto estén
separados entre sí, para que los potenciales en dedo cuarto
no estén "artefactados" y sean medibles sus parámetros
(la latencia, sobre todo). Otro detalle técnico importante
es que a veces hay que promediar la DLEPS para que sea medible.
Otro detalle técnico importante para obtener la DLEPS es que
conviene colocar la tierra en la palma, a la altura de las
cabezas de los metacarpianos.

En caso de ausencia de respuesta medible para la DLEPS,
incluso tras promediarla, hay que tener en cuenta que puede
deberse a: bloqueo sensitivo a cuarto dedo por síndrome del
túnel carpiano (en este caso, puede haber también
bloqueo a dedo segundo o tercero, o no haberlo, ya que reciben
aproximadamente el doble de fibras sensitivas de mediano que el
cuarto, y por tanto la respuesta en dedos segundo o tercero se
bloquea con más probabilidad después que la respuesta
en dedo cuarto), o puede deberse a polineuropatía de fondo,
o a una ausencia de fibras sensitivas de nervio mediano en dedo
cuarto por alguna variante anatómica (e incluso puede faltar
la respuesta en cuarto dedo estimulando tanto por mediano como
por cubital si la inervación de cuarto dedo corresponde
sólo a nervio cubital y la conducción sensitiva por
nervio cubital está bloqueada, por ejemplo bloqueada en el
codo por una compresión aguda antigua con posterior
degeneración walleriana), variables todas

estas que, entre otras, hay que tener en
cuenta en la práctica clínica diaria.

Más variables a tener en cuenta en la
práctica: la DLEPS puede parecer falsamente normal en el
caso de una lentificación de nervio cubital además de
la de nervio mediano (puede ocurrir, por ejemplo, por
mononeuropatía del cubital simultánea, como pueda ser
un atrapamiento en codo que curse con un alargamiento de la
latencia sensitiva distal); en este caso, la latencia motora
distal y la DLEPM pueden ser la clave para el diagnóstico
del STC.

Y hay que volver a recordar que excepcionalmente es
mayor la afectación motora que la sensitiva en el
síndrome del túnel carpiano (y téngase en cuenta
también que una estimulación submáxima puede dar
lugar a una falsa apariencia de afectación motora con
indemnidad sensitiva).

La DLEPS en ocasiones sale negativa, sin embargo,
según observaciones personales, ésto no parece afectar
al valor de referencia de 0,7 ms, ni a la sensibilidad de esta
técnica.

La DLEPS puede estar ausente también en la
lesión de ramos digitales, por ejemplo, por un hematoma en
palma, que tampoco hay que confundir con un atrapamiento en
muñeca.

Con la mano fría, de acuerdo con observaciones
personales, en sujetos sanos la latencia motora distal y la DLEPM
pueden aparecer falsamente alteradas, mientras la DLEPS sigue
siendo normal. Las manos frías también pueden dar lugar
a un diagnóstico erróneo de polineuropatía
sensitiva, al desincronizar y lentificar las respuestas, sino se
interpreta correctamente la DLEPS en manos frías.

La DLEPS puede fallar en caso de haber doble
inervación del territorio del mediano o del cubital, por lo
que ante la duda (por ejemplo, DLEPS=0) debe buscarse por sistema
la latencia sensitiva distal en dedo segundo o
tercero.

Velocidad de conducción sensitiva: en caso de fallo
de la técnica de la DLEPS, se puede comparar la velocidad de
conducción sensitiva por nervios mediano y cubital, para
observar si la velocidad por el mediano es menor de lo normal
(menor de 45 m/s). En tal caso, si la velocidad por mediano es
menor de 45 m/s y la velocidad sensitiva por el cubital es normal
(44 m/s o mayor), y a pesar de una DLEPS normal (0,7 ms o menor)
quedaría también demostrado así un atrapamiento
muy leve (la temperatura cutánea debe ser al menos de 33
grados C). Andreu et al consideran que el límite inferior
para la velocidad sensitiva del mediano es algo menor, de 44 m/s
(Andreu JL et al. Local injection versus surgery in carpal
túnel syndrome: Neurophysiologic outcomes of a randomized
clinical trial).

En una serie propia de 174 nervios medianos
con atrapamiento en túnel carpiano (DLEPS mayor de 0,7 ms en
todos ellos, salvo en aquéllos con bloqueo en cuarto dedo)
en la mayoría de ellos la velocidad sensitiva por el nervio
mediano era menor de 42 m/s, y la velocidad sensitiva por nervio
cubital mayor de 45 m/s. En esta misma serie, en los casos en los
que la velocidad sensitiva por mediano era mayor de 42 m/s en
todos ellos era de todos modos menor de 45 m/s, y la velocidad
por nervio cubital era mayor de 50 m/s. Por tanto en esta serie
en particular la sensibilidad de la velocidad de conducción
sensitiva no fue menor que la sensibilidad de la
DLEPS.

En cuanto a la temperatura y la
velocidad de conducción, Buchthal había encontrado
que la velocidad baja 2 m/s por grado entre 21 y 36 grados C
(Buchthal F et al. Evoked action potentials and conduction
velocity in human sensory nerves.

Brain research 1966; 3: 1). McLeod (McLeod JG. Digital
nerve conduction in the carpal tunnel syndrome after mechanical
stimulation of the finger. J Neurol Neurosurg Psychiat 1966; 29:
12) ha encontrado que la velocidad baja de 2,4 a 2,8 m/s por
grado. Casey (Casey EB, Le Quesne PM. Digital nerves action
potentials in healthy subjects, and in carpal tunnel and diabetic
patients. J Neurol Neurosurg Phsychiat 1972; 35: 612) ha
encontrado que la velocidad baja 1,2 m/s entre 27,5 y 36 grados y
1,5 m/s entre 23 y 27,5 grados.

Índice de latencia motora terminal
(ILT): descrito por Kimura.

Se utiliza pocas veces personalmente, pero no obstante
ocasionalmente es lo que permite hacer el diagnóstico,
convirtiéndose en la técnica clave en esos casos, por
lo que es un parámetro que también hay que conservar en
el protocolo. Por ejemplo, en pacientes con enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth no hay respuestas sensitivas y la latencia
motora distal está alargada; en esta situación un
paciente puede padecer simultáneamente un síndrome del
túnel carpiano que hay que diagnosticar. Para estos casos el
ILT es la clave, pues estará alterado cuando haya un
síndrome del túnel carpiano además de una
polineuropatía. Se calcula así:

ILT = distancia distal en mm/(velocidad de
conducción en m/s x latencia distal en ms)

El valor normal del ILT es mayor de
0,34.

También puede estar alargada la latencia motora
distal en casos de degeneración walleriana acusada de las
fibras que van por nervio mediano a la mano, por ejemplo, en una
siringomielia (en la que además la respuesta sensitiva puede
ser normal), y de nuevo el ILT puede ser la clave para descartar
o confirmar un síndrome del túnel carpiano en este tipo
de situaciones, de tal manera que el ILT será normal en caso
de siringomielia sin STC, a pesar de una latencia motora distal
que puede estar alargada en relación con la
degeneración walleriana (y la desmielinización
subsecuente).

Diagnóstico diferencial del
Síndrome Del Túnel Carpiano (STC)

Las parestesias unilaterales, en una mano, plantean el
diagnóstico diferencial con las radiculopatías. A veces
un STC se confunde con una radiculopatía, y además con
frecuencia radiculopatía y STC van juntos. El EMG suele ser
clave para categorizar a ambos. Clínicamente, en las
radiculopatías el dolor rebasa el límite del hombro y
alcanza el cuello, región escapular y pectoral. Además,
el Valsalva positivo puede revelar una radiculitis. En el STC el
dolor suele irradiar por la cara anterior de antebrazo y brazo,
con frecuencia siguiendo una línea, pero las parestesias no
se irradian más allá del territorio del mediano, al
contrario de lo que ocurre con las parestesias en las
radiculopatías, y al contrario de lo que ocurre con el dolor
en ambas, y este detalle clínico hay que
recalcarlo.

La esclerosis múltiple y las mielopatías
también pueden presentarse como parestesias en miembros
superiores, pero de nuevo la clínica es crucial: en la
mielopatía las parestesias no desaparecen al aletear las
manos, y no varían a lo largo del día, mientras que en
el STC son intermitentes y de predominio nocturno. Si los
síntomas sensitivos se vuelven continuos en el STC
probablemente se deba a la hipoestesia, no a las
parestesias.

La polineuropatía diabética también cursa
con parestesias en miembros superiores, pero si en la diabetes
hay además STC, las parestesias son más intensas en
miembros superiores que en miembros inferiores, y si hay
polineuropatía pero no STC las parestesias son más
intensas en miembros inferiores que en miembros superiores,
detalle clínico a destacar también. Aunque en la PNP
diabética puede faltar la DLEPS, en ausencia de STC las
respuestas sensitivas no estarán más lentificadas a
través del túnel carpiano en particular, sino todas
lentificadas por igual, o ausentes por bloqueo más o menos
por igual. Si la latencia motora por nervio mediano está
alargada, hay que comprobar, ante la duda, la latencia motora por
el contralateral y por los nervios cubitales u otros nervios
motores, u otros parámetros que sea preciso, como las
velocidades motoras. En último extremo, en una
polineuropatía de fondo el ILT debe ser normal (ésto se
observa, por ejemplo, en la enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth).

La neurosis ansiosodepresiva puede cursar con
parestesias en miembros superiores cuando se hiperventila (se
detecta por la presencia de suspiros frecuentes).

Hoy en día, en el "estado del bienestar", no queda
más remedio que tener en cuenta a la neurosis de renta y a
diversas formas de fraude en el diagnóstico diferencial
también (esto sería aplicable tanto al STC como a la
cervicobraquialgia, a la lumbociatalgia, etc.).

Las parestesias pueden aparecer también en el
territorio cubital sin que haya neuropatía del cubital,
debido posiblemente a la doble inervación del territorio
cubital por mediano y cubital que con frecuencia aparece como
posible variante anatómica (en vista de este tipo de
hallazgos clínicos) aunque el atrapamiento es del nervio
mediano, no del nervio cubital en este caso.

Enfermedad de Quervain o tendinitis del extensor corto y
el abductor largo del pulgar con signo de Finkelstein positivo:
aumento de dolor (por tendinitis) en los tendones del extensor
corto y el abductor largo del pulgar al extenderlos con el pulgar
sujeto con el puño. Es un signo útil para este
diagnóstico en la práctica, por su
especificidad.

La rizartrosis también se puede incluir en el
diagnóstico diferencial y otros cuadros con dolor en la
mano. El dolor en miembros superiores, cuando tiene que ver con
el STC, suele incluir parestesias y Flick positivo.

La compresión aguda reversible del nervio mediano
en muñeca durante el sueño (por ejemplo, al dormir con
la cara apoyada sobre el dorso de la mano con la muñeca
doblada, o al dormir con la mano entre ambas rodillas)
también plantea el diagnóstico diferencial con el
atrapamiento en muñeca, pues la sintomatología es la
misma, salvo por un detalle: en el atrapamiento las parestesias
nocturnas son prácticamente a diario durante semanas al
menos, mientras que la compresión aguda se relaciona con una
mala postura dada (que en ocasiones el paciente recuerda), y por
tanto aparece intermitentemente, no a diario.

En el diagnóstico diferencial también hay que
tener en cuenta síndromes raros, como el síndrome de
Cavanagh, o hipoplasia congénita de eminencia ténar
(aparece en niños). En el EMG la amplitud del potencial
motor es baja, pero no hay aumento de la latencia motora distal
(Pablo MJ et al. Cavanagh syndrome in a 5-year old boy:
DIfferential diagnosis with carpal tunnel syndrome. Clinical
Neurophysiology 2009; 120: 143).

En general la atrofia de eminencia
ténar puede deberse a STC, a radiculopatía C8, a
siringomielia, a enfermedad de la neurona motora, etc.

La afectación clínica por el territorio del
mediano también puede deberse a una lesión del nervio
mediano en el codo, pero este cuadro es excepcional, aunque se ve
algún caso, pero no más de uno cada 5 años
(algunas causas posibles para este cuadro: hematoma en flexura de
codo, lesión inciso-contusa en flexura de codo, etc.). En
este caso, también se encontrará afectación en los
músculos del antebrazo.

El EMG es una ayuda importante para la clínica en
el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, el
pronóstico y la elección del tratamiento, pero
complementando a la clínica, no al margen de ella, por lo
que deben reforzarse mutuamente, para así evitar el Word
Of God syndrome (Brown WF et al. Electrodiagnosis in the
management of focal neuropathies: the "WOG" syndrome. Muscle and
Nerve 1994; 17: 1336-1342).

Evolución y pronóstico del Síndrome
del Túnel Carpiano (STC) En el pronóstico es
importante tener en cuenta la frecuente falta de correlación
entre los síntomas y los hallazgos EMG, de tal manera que
posiblemente sea más fiable el EMG que la clínica para
confirmar el atrapamiento y el grado de atrapamiento.
Kouyoumdjian opina de manera parecida (Kouyoumdjian JA et al.
Carpal tunnel syndrome: Long-term nerve conduction studies in
hand. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 119).

Sin liberación quirúrgica, tal vez
desaparezcan los síntomas en algunos casos, pero no el
atrapamiento en general, salvo que sea mínimo y haya una
causa reversible, como un embarazo o una tendinitis, y por tanto
la posibilidad de seguir empeorando progresivamente está
presente desde el comienzo de los síntomas, y sólo la
cirugía ha permitido confirmar una notable mejoría en
las magnitudes de los parámetros electromiográficos
revertiendo esa progresión (Salinas M et al.
Comparación electroclínica del tratamiento del
síndrome del túnel del carpo. Rev Neurol 2003; 37:
988).

Ortiz (Ortiz F et al. Natural evolution of carpal tunnel
syndrome in untreated patients. Clinical Neurophysiology 2008;
119: 1373-1378) ha observado que la mayoría de los casos
evoluciona lentamente o sin cambios durante años, y que un
porcentaje de casos empeora (8-16%) de manera progresiva, y en
algunos casos de manera severa, así como ha observado que
hasta un 25% de los casos remiten espontáneamente.
Según experiencia propia la evolución de este
síndrome es impredecible, por lo que es preferible plantear
la indicación quirúrgica en la fase con afectación
en grado leve, si las molestias persisten a diario durante 2 o 3
meses y las molestias son importantes, pues al ser la
evolución impredecible, existe el riesgo de una
evolución severa en breve plazo, algo que es infrecuente,
pero que ocurre.

En cuanto a la remisión espontánea, es rara,
pero existe, y sólo se observa en casos con afectación
muy leve o mínima (por ejemplo, según observaciones
personales, con una DLEPS de 1,5 ms o menor), y sobre todo en
presencia de factores de riesgo que fueron eliminados con el
tiempo, como una tendinitis en la muñeca, o el embarazo, o
traumatismos continuos (ciertos oficios).

Thomsen et al no encuentran peor pronóstico en
pacientes diabéticos operados de síndrome del
túnel carpiano que en pacientes no diabéticos, ni
siquiera partiendo de un grado acusado de afectación previa
(Thomsen NOB et al. Neurophysiologic recovery after carpal tunnel
release in diabetic patients. Clin Neurophysiol 2010; 121:
1569-1573).

Autor:

Manuel Fontoira Lombos