Comportamiento de la crisis hipertensiva en la atención primaria (página 2)

El control de la
presión
sanguínea es el resultado de un complejo sistema de
interacciones que modula las propiedades dinámicas de los
vasos sanguíneos y en el que participan numerosos
mediadores capaces de modificar la respuesta contráctil
del músculo liso vascular. Entre estos, los más
relevantes son el óxido nítrico, la endotelina 1,
el tromboxano A2, la prostaciclina, la noradrenalina y la
angiotensina II. Otro elemento de capital
importancia en la determinación de la resistencia
vascular periférica es la aterosclerosis, pues el
depósito de placas de ateroma disminuye el diámetro
vascular y reduce la distensibilidad de las arterias, en
particular las de mediano calibre (3).

Puesto que las cifras de presión arterial en los
seres humanos siguen una distribución en forma de curva de Gauss,
los parámetros para definir la presencia de hipertensión leve, moderada o severa, son
arbitrarios y están basados en extensas muestras de
población. Es por ello que de tiempo en
tiempo y a medida que hay más datos y se
conocen mejor las características particulares del
comportamiento
de las cifras tensionales, las definiciones deben modificarse.
Así, la más reciente clasificación del Joint
National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure de los Estados Unidos,
adoptada luego por la
Organización Mundial de la Salud, establece que la
óptima presión arterial sanguínea
sistólica es inferior a 120 mm de Hg y de menos de 80 mm
de Hg para la diastólica, en tanto que la
hipertensión arterial corresponde a cifras iguales o
superiores a 140 mm de Hg para la presión sistólica
y a 90 mm de Hg para la diastólica (1,3).

Además se le considera la primera causa
etiopatogénica por inducir dos procesos de
curso clínico muy grave; la cardiopatía
isquémica y la insuficiencia
cardíaca congestiva (1,2).

La hipertensión arterial (HTA) puede presentar, a
lo largo de su evolución, complicaciones agudas que
constituyen auténticas urgencias médicas que
requieren atención inmediata. Estas complicaciones
agudas de la hipertensión se engloban dentro del
término genérico de crisis
hipertensiva (CH), que incluye toda elevación aguda de la
tensión arterial (TA) igual o superior a 120 mm Hg de
tensión arterial diastólica (TAD) o una
tensión arterial sistólica (TAS) igual o superior a
200 mm Hg (2,3).

La importancia de la Crisis hipertensiva deriva de su
frecuencia y de su gravedad. En cuanto a la primera hay que tener
en cuenta que alrededor del 1- 2 % de los enfermos hipertensos
desarrollan una Crisis hipertensiva a lo largo de su vida y la
hipertensión afecta la quinta parte de la población
adulta (3).

En cuanto a la gravedad es clínico dividir la
Crisis hipertensiva en dos grupos: Urgencia
hipertensiva (UH) definida como toda situación que cumple
los criterios de crisis hipertensiva sin presentar
afectación aguda de los órganos diana y Emergencia
hipertensiva (EH). Es aquella situación que, además
de cumplir los criterios de crisis hipertensiva, presenta una
alteración aguda, estructural o funcional, de los
órganos diana, con riesgo para la
vida del paciente o para la integridad de dichos órganos
(4).

Datos estadísticos en países desarrollados
como Estados Unidos muestran una prevalencia de
hipertensión en alrededor de los sesenta millones de
habitantes; la gran mayoría de estos pacientes tienen
hipertensión esencial. Menos del 1% de estos
desarrollará uno o múltiples episodios de crisis
hipertensivas. Además la incidencia de las crisis es mayor
en la raza negra y en la ancianidad, predominando el diagnóstico previo de hipertensión
con inadecuado control de la tensión en estos pacientes
(5,6).

La incidencia en España se
sitúa sobre el 20% de la población adulta y las
crisis hipertensivas representan el 1,45% de las urgencias
atendidas, de ellas el 27% corresponde a emergencias
hipertensivas (7).

En México se
ha descrito un aumento en los últimos años de 20%
al 30.05% y se estiman más de 15 millones de hipertensos
entre los 20 y 69 años de edad. Más de la mitad de
la población portadora de hipertensión lo ignora.
De los que ya se saben hipertensos, menos de la mitad toma
medicamento y de éstos, el 20% esta controlado. Diabetes,
tabaquismo y
obesidad
incrementan de manera notable el riesgo de hipertensión
arteria en este país donde las crisis hipertensivas se
describen en la hipertensión esencial preexistente y en el
1% de la población hipertensa crónica
(8).

En Perú en un estudio realizado en
el 2006 se observó una prevalencia de hipertensión
de 23,7% (varones 13,4% y mujeres 10,3%) de ellos más de
la mitad de la población no sabía que era
hipertenso y, de quienes recibían tratamiento, solo 45,1%
estaba compensado (9).

Cuba muestra cerca de
dos millones y medio de hipertensos o sea entre el 25.6 y 38.2 %
de los mayores de quince años (10,11). Con una prevalencia
de hipertensión arterial para adultos mayores de 18
años de un 30 porciento en las zonas urbanas y de un 15%
en las zonas rurales (12).En Venezuela la
prevalencia de Hipertensión registrada es del 32.4 %,
conocidos un 47%, tratados un 37 %
y controlados solo un 8.5% y la mortalidad por enfermedad
cardiaca hipertensiva es de 2.46 % (13).

En el estado
Zulia se describe un predominio de la hipertensión
arterial del 36,4 %, de ellos solo el 13,7 % de los hipertensos
están bien controlados y el 77 % de los pacientes no
están controlados; describiéndose una prevalencia
significativamente mayor en el género
masculino (43,9%) que en el femenino (33,1%) y un aumento a
medida que avanza la edad (14).

Estas cifras corroboran lo expresado por la
Federación Mundial del Corazón,
quien augura para el año 2025 más de 1.500 millones
de personas afectadas por esta enfermedad esto significa que, en
esa fecha, uno de cada tres individuos mayores de 25 años
sufrirá uno de los principales factores de riesgo
cardiovascular ( 15).

Estamos sin lugar a dudas ante una epidemia silenciosa
como lo catalogara la Organización Mundial de la Salud (16) y
ante la misma la atención primaria de salud se transforma
en una herramienta efectiva.

En nuestra práctica médica hemos
corroborado la gran incidencia de pacientes con crisis
hipertensiva ya sea por control inadecuado de tensión como
por la poca continuidad en el tratamiento médico u otra
causa; lo cierto es que el número es significativo, por lo
que cabria preguntarse:

¿Cómo se comporta las crisis hipertensiva
en el área de salud?

Teniendo en cuenta que la hipertensión arterial
representa mundialmente un serio problema tanto en
términos de salud, como económicos y sociales, y su
control se hace decisivo para evitar el desarrollo de
diversas enfermedades,
se hace necesario conocer de manera más profunda su
comportamiento; razón que nos motivó a realizar
este trabajo con el
cual pretendemos describir el comportamiento de las crisis
hipertensiva en el sector 3 del Barrio la Victoria y servir a la
vez como punto de partida a otras investigaciones.

Marco
teórico

EL PROBLEMA

La hipertensión arterial es el proceso que
hoy por hoy demanda
más consultas en la práctica del médico
general y en un porcentaje muy elevado de los especialistas en
cardiología. Su complejidad, a la luz de los
últimos estudios, convierten lo que aparentemente es
sólo una subida anormal de unos valores
hemodinámicos, en una enfermedad de muy difícil
manejo en determinadas circunstancias, máxime cuando de
acuerdo a recientes estadísticas, la hipertensión
arterial es el factor de riesgo más importante en la
génesis de la enfermedad cardiovascular, insuficiencia
cardiaca, insuficiencia
renal y enfermedad cerebrovascular y en muchos individuos la
primera manifestación clínica es la
aparición de un evento agudo: la crisis hipertensiva
(1).

Se define como crisis hipertensiva la elevación
de la presión arterial sistémica que puede poner en
peligro inminente la vida del enfermo al comprometer
órganos vitales: cerebro,
corazón, o riñón (17).

La prevalencia de hipertensión arterial en
adultos, alcanza cifras alarmantes, especialmente en Alemania
(55%), luego Finlandia, España e Inglaterra (todos
sobre 40%), Italia y Suecia
(38%) y Estados Unidos (28%). En Chile, el estudio más
reciente, efectuado en 2007, describe una prevalencia de 23%;
hace 15 años la cifra era 18%, lo que significa que ha
habido un aumento relativo de 20% en ese lapso, ominosa realidad
que está determinada principalmente por hábitos de
vida inadecuados (18).

Hoy se sabe con certeza que la magnitud del descenso de
la presión arterial es el factor que más influye en
la disminución de la mortalidad cardiovascular: la
reducción de la presión arterial sistólica
en 2 mmHg, en promedio, se traduce en un descenso de 7% en la
mortalidad por cardiopatía isquémica y de 10% en la
mortalidad por accidente vascular encefálico
(18).

La hipertensión es una epidemia mundial. En
muchos países el 50% de la población mayor de 60
años de edad es hipertensa. En conjunto, se estima que
alrededor del 15 – 20% de adultos son hipertensos. La prevalencia
del 20% corresponde a la hipertensión definida como
valores de presión arterial de más de 140/90 mm Hg.
La prevalencia aumenta espectacularmente en pacientes de
más de 60 años de edad (19).

En España su prevalencia en adultos (mayores de
18 años) es del orden del 35% (40% entre los de mediana
edad), y del 68% en los mayores de 60 años de edad) y
afecta a unos 10 millones de adultos, se plantea que en este
país las enfermedades
cardiovasculares causan una de cada 3 defunciones teniendo la
hipertensión arterial gran implicación en las
enfermedades isquémicas cardíacas y en otras
afecciones de alta morbilidad y mortalidad (20).

Un informe reciente
sobre la hipertensión arterial en dos periodos de tiempo
separados de 10 años señala que el número de
adultos hipertensos en Estados Unidos es más alto que
nunca. La prevalencia ha aumentado desde casi un 25% en el primer
periodo analizado (1988-1994) hasta el 28,9% durante el segundo
periodo (1999-2004) (21).

Venezuela reportó en el 2006, 24.977 muertes por
enfermedades cardiovasculares lo que representa un 20,63% del
total ; dentro de ellas el Infarto agudo del
miocardio representó 12,70%, seguido de la enfermedad
cardiaca hipertensiva con 2,46% y de la enfermedad
isquémica crónica del corazón con un 2,19%
(22).

Esta cifra en relación con otros países
latinoamericanos lo ubica como el segundo lugar en prevalencia
tan solo precedido de Uruguay
(23).

Paradójicamente los estudios sobre el tema
Hipertensión arterial son insuficientes en Venezuela y
nulos en el caso especifico del comportamiento de las crisis
hipertensivas, solo dos países han abordado el tema,
Cuba y
España.

Por la importancia actual del tema y lo clave de la
actuación del nivel primario de atención en su
control se decide realizar el presente estudio con el objetivo de
describir el comportamiento de las crisis hipertensiva en el
sector 3 del barrio la Victoria y compararlo con otros estudios
poblacionales de modo que sirva como punto de partida para
futuras políticas
intervencionistas e investigativas.

RESEÑA HISTORICA DE LA
HIPERTENSIÓN

Cuando se habla de la historia de
hipertensión arterial, se hace necesario nombrar a: Hales,
Riva-Rocci y Korotkoff (24).

El primero ideó el piesímetro (del griego
piesis presión y metron, medida), en que utilizaba un tubo
de vidrio insertado
en una arteria, logrando comprobar la presión de la
sangre por la
altura a que subía por dicho tubo (24).

Riva-Rocci, inventó el esfigmomanómetro
(del griego, sphygmos: pulso) instrumento que permitió
medir la presión sanguínea en las arterias. En
tanto que Korotkoff estudió y describió los sonidos
que se escuchan durante la auscultación de la
tensión arterial producidas por la distensión
súbita de las arterias cuyas paredes, en virtud del
brazalete neumático colocado a su alrededor, han estado
previamente relajadas. Son los ruidos de Korotkoff, vibraciones
de baja frecuencia que se originan en la sangre y en las paredes
de los vasos (24).

El viaje histórico en búsqueda de las
primeras referencias a la hipertensión precisa remontarse
a la Grecia
Clásica. Para los primeros griegos, las arterias eran
contenedores de aire, como lo
indica su nombre, aerterien de los términos aer, aire y
terein, contener, pues al disecar los cadáveres las
encontraban vacías, si bien parece que Aristóteles (384-322 a. de C.),
enseñó que la sangre tenía su origen en el
corazón y nutría el organismo (25,26).

Siglos después Claudio Galeno (129-199 d. de C.)
que ejerció y practicó la medicina en
Roma,
encontró que las arterias transportaban la sangre y
demostró experimentalmente la pulsación de las
arterias en las que introducía una pluma. En su teoría
sobre la circulación de la sangre, que se impuso por
más de mil años, planteó el error de que
ésta se comunicaba por poros invisibles entre los
ventrículos (24).

En aquellos tiempos había ya una intuición
de las enfermedades cardiovasculares, apoyada en la teoría
de los temperamentos, cuando se estudiaban y relacionaban las
características físicas con las mentales.
Así, el temperamento sanguíneo se caracterizaba por
una complexión fuerte y musculosa, pulso activo, venas
pletóricas, tez de color rojo
subido, todo lo cual era indicador de la abundancia de la sangre
(24).

El temperamento sanguíneo contrastaba con los
otros temperamentos: el nervioso, hiperactivo e inquieto; el
linfático, de las personas tranquilas, debido al
predominio de la linfa o flema en el organismo; el atrabiliario o
colérico (del griego: cholé, bilis) por el
predominio de esta y el melancólico (de melanos, negro),
en que la bilis negra, que se creía secretada por el bazo,
producía tristeza y mal humor e, inclusive,
hipocondría (24).

Todo lo anterior para insinuar que ya, desde hace
siglos, se presentía que algo, relacionado con la
plétora de la sangre, que llegó a tratarse por
medio de sangrías, tenía que ver con las
características del individuo y
producía dolencias o afecciones que eran atendidas por el
médico (24).

La comprensión del sistema
cardiovascular progresó sustancialmente durante
el Renacimiento,
gracias a los estudios de numerosos eruditos, artistas e
investigadores entre los cuales es inevitable mencionar a
Leonardo da
Vinci, Andrea Vesalio y Marcello Malpighio (27).

A ello viene a sumarse el descubrimiento de la
circulación menor, hecho por Miguel Servet (1511-1553), en
tanto que William Harvey (1578-1657) descubre, describe y publica
la circulación mayor de la sangre en su libro
Exercitatio anatómica de motu cordis et sanguinis in
animalibus (1628) y afirma que las arterias "se distienden como
los odres de vino". Así, los médicos van
completando lentamente el arduo y abstruso mosaico de las
enfermedades cardiovasculares (24,28).

Posteriormente, Bichat (1771-1802), funda la histología y la anatomía
patológica, creando el concepto de
tejido humano y en el siglo XIX tienen lugar importantes avances
en el estudio de la fisiología y en el
conocimiento más preciso del mecanismo de la
contracción cardiaca, la hemodinamia y la
inervación vasomotora. Las observaciones de Richard Bright
(1789-1858) sobre las enfermedades del riñón
servirían para complementar, más tarde, el conocimiento
de algunas formas de hipertensión arterial. También
se recibe la contribución francesa con el aporte de sabios
como Claude Bernard (1813-1878) en la fisiología, que
llevarían la investigación científica y los
estudios en el laboratorio a
planos cada vez más elevados (29).

Este acerbo de datos pretéritos será la
base para que el médico contemporáneo tenga una
visión de conjunto de la hipertensión arterial,
enfermedad que se hace cada vez más frecuente por el
aumento progresivo de la expectativa de vida, la complejidad de
las actividades modernas, el crecimiento incontrolado de la
población y los fenómenos que consigo trae el
urbanismo. Se encuentran ahora nuevos casos y con mayor
frecuencia de lo que en el comienzo se consideró como un
síntoma, que para Cohen (1877) servía para medir la
capacidad funcional del corazón (24,29).

Epidemiología de la
hipertensión arterial

La hipertensión arterial afecta aproximadamente
50 millones de individuos en Estados Unidos de América
y un mil millones de individuos en el resto del mundo, afectando
de un 15 % a 30 % de la población mundial (30).

En España la prevalencia de hipertensión
es de aproximadamente un 35 %, llegando a un 40 % en edades
medias y a más del 60 % en los mayores de 60 años,
afectando cerca de 10 millones de individuos adultos. De esta
forma de 54.000 muertes anuales unas 17.000 son atribuidas a esta
afección algo más del 30 % de todas las defunciones
(31).

En Perú estudios realizados en el 2005 muestran
una prevalencia de hipertensión arterial de 22,38 %, en
mayores de 18 años, lo que correspondería a 3 650
000 habitantes, estimado en base al censo 2005, con un predominio
de hipertensos varones de 22.65 % sobre hipertensas mujeres de
22.25% (32).

La prevalencia de la hipertensión arterial en
este país es de un 32.9 % en los estratos menos pobre
(32).

Según un artículo publicado en el "JAMA"
la hipertensión arterial (HTA) constituye un problema
más importante en Europa que en
Estados Unidos y Canadá. El artículo señala
que la HTA es un 60% más frecuente en seis países
europeos que en los dos norteamericanos citados (33).

El estudio ha analizado datos de ocho encuestas
realizadas en los años noventa. Los países europeos
evaluados son Alemania, Finlandia, Suecia, Inglaterra,
España e Italia, además de Estados Unidos y
Canadá. Los resultados muestran que en el grupo de
población mayor de 35 años la hipertensión
afecta al 44% de los europeos y al 28% de los norteamericanos. La
enfermedad es más prevalente en Alemania (55%), seguida de
Finlandia (49%), España (47%), Inglaterra (42%), Suecia
(38%), Italia (38%), Estados Unidos (28%) y Canadá (27%)
(33).

Además demuestra que la prevalencia de la HTA se
relaciona directamente con la mortalidad por ictus en estos
países, donde las tasas son de 41,2 muertes por cada
100.000 en Europa frente a 27,6 por 100.000 en
Norteamérica. Asimismo, subraya que la enfermedad es
tratada de forma más agresiva en Estados Unidos y
Canadá, donde el 33% de los hipertensos están
controlados, por sólo el 8% en Europa (33).

En México aproximadamente 15.2 millones de
personas padecen hipertensión arterial – el 61 por ciento
de ellas lo ignora – Cinco de cada 10 mexicanos mayores de 50
años tiene la enfermedad – Del total de personas a quienes
se les ha diagnosticado, menos del 50 por ciento están
bajo tratamiento médico farmacológico – La mayor
prevalencia se registra en los estados del norte (más del
30 por ciento) – La diabetes tipo 2, obesidad, tabaquismo y
proteinuria incrementan su prevalencia – Los resultados de ENSA
2000 alertan sobre la necesidad de intensificar las estrategias para
la detección, control, tratamiento y prevención de
la hipertensión arterial (34).

En Venezuela la hipertensión arterial representa
una enfermedad de alto riesgo cardiovascular, ubicándose
las enfermedades cardiovasculares como la primera causa de
muerte con una
alta tasa diagnosticada hasta el 2004 de 26,36% y un porcentaje
de 21,38% El MSDS reporta una prevalencia de 20 a 30% de adultos
y de riesgo en la población por lo que se traduce que la
hipertensión arterial es un problema de Salud
Pública (35).

Definiciones en
la hipertensión arterial

La Hipertensión Arterial (HTA) es la más
común de las condiciones que afectan la salud de los
individuos y las poblaciones en todas partes del mundo.
Representa por sí misma una enfermedad, como
también un factor de riesgo importante para otras
enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía
Isquémica, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebro
Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a
la Retinopatía (36).

Numerosos estudios realizados han demostrado la
asociación de la HTA con el desarrollo de estas
enfermedades más letales, por lo que su control reduce la
morbilidad y la mortalidad por Enfermedad Cerebro Vascular,
Insuficiencia Cardiaca, Cardiopatía Isquémica e
Insuficiencia Renal (36).

La Hipertensión Arterial es definida como la
presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm de Hg. o
más (se tiene en cuenta la primera aparición de los
ruidos), o una presión arterial diastólica (PAD) de
90 mm. de Hg. o más (se tiene en cuenta la
desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive.
Esta definición es aplicable a adultos. En los niños
están definidas, según su edad, otras cifras de
presión arterial (36).

Con la toma continua de la presión arterial
durante 24 horas se ha podido establecer el ritmo circadiano de
la misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene durante
el día. La cifra más baja corresponde al
sueño profundo de las 3 de la madrugada, después de
ese momento comienza a subir y llega a su nivel más alto
entre 11:00 AM y 12:00 M. ; se mantiene hasta las 6:00 PM en que
comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel más
bajo en horas de la madrugada. En la mayoría de las
personas, hipertensos o no, la presión arterial disminuye
entre un 10% a un 20% durante la noche en relación con las
cifra promedio del día. Se les denomina dipper cuando no
ocurre este descenso se les denomina personas no-dipper
(36,37).

Otras definiciones o tipos de hipertensiones
son:

Hipertensión Sistólica Aislada (HSA): Es
más frecuente en personas de más de 65 años
de edad. Se considera así cuando la PA sistólica es
= o > de 140 mmHg y la PA diastólica es < de 140
mmHg (35,38).

Hipertensión de la Bata Blanca: Se consideran con
este tipo de hipertensión a las personas que tienen
elevación habitual de la PA durante la visita a la
consulta del medico, mientras es normal su PA en el resto de la
actividades (35,39).

Hipertensión Refractaria o Resistente: Es aquella
que no se logra reducir a menos de 160/100 mmHg con un
régimen adecuado terapéutico con tres drogas en
dosis máximas, siendo una de ellas un diurético
(35,40).

Hipertensión Maligna: Es la forma más
grave de HTA; se relaciona con necrosis arteriolar en el
riñón y otros órganos. Los pacientes tiene
insuficiencia renal y retinopatía hipertensiva grado II
–IV (35,41).

Medición
de la presión arterial

La medición de la presión arterial debe
cumplir requisitos importantes para lograr con exactitud la
misma, puesto que a punto de partida de esta serán
precisadas las conductas apropiadas que individualmente
deberán ser tomadas (35).

-El paciente descansará 5 minutos antes de
tomarle la presión arterial.

-No debe haber fumado o ingerido cafeína
por lo menos 30 minutos antes de tomar la PA.

-Debe estar en posición sentada y con el brazo
apoyado. En casos especiales puede tomarse en posición
supina. En ancianos y diabéticos deberá tomarse la
PA de pie

-El manguito de goma del esfigmomanómetro debe
cubrir por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo,
el cual estará desnudo.

-Se insufla el manguito, se palpa la arteria radial y se
sigue insuflando hasta 20 o 30 mm de Hg por encima de la
desaparición del pulso.

-Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la
arteria humeral en la fosa antecubital y se desinfla el manguito,
descendiendo la columna de mercurio o la
aguja a una velocidad de 2
mm de Hg por segundos o lentamente.

-El primer sonido (Korotkoff
1) se considera la PA sistólica y la PA diastólica
la desaparición del mismo (Korotkoff 5). Es importante
señalar que la lectura de
las cifras debe estar fijada en los 2 mm Hg o divisiones
más próximos a la aparición o
desaparición de los ruidos.

-Se deben efectuar dos lecturas separadas por 2 minutos.
Si la diferencia de las mismas difiere en 5mm Hg debe efectuarse
una tercera medición y promediar las mismas. Verificar en
el brazo contralateral y tomar en cuenta la lectura
más elevada.

En casos especiales es recomendado el Monitoreo
Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) (35).

El MAPA está indicado en:

Diagnóstico de Hipertensión de la Bata
Blanca

Hipertensión refractaria o resistente

Sospecha de Feocromocitoma

Necesidad de distribuir las dosis de
medicamentos

Clasificación y evaluación
clínica

Las normas para la
clasificación clínica de la hipertensión
arterial publicada reciente y casi conjuntamente por el NIH
americano (JNC VII) y las Sociedades
Europeas de Hipertensión Arterial y Cardiología
(SEH-C) del 2003 subdividen esta afección en cuatro
categorías según las cifras tensionales:

Normal: menos de 120 mmHg de sistólica y de 80
mmHg de diastólica

Prehipetensión: de 120-139 de sistolica y de
80-89 de diastólica

Hipertensión grado I :140-159 de sistolica y de
90-99 de diastólica

Hipertensión grado II: más de 160 mmHg de
sistólica y de 100 mmHg de diastólica
(42).

Por su etiología también podemos
clasificar la hipertensión arterial (35).

– hipertension arterial esencial o primaria (90 A 95 %
)

– hipertension arterial secundaria (5 A 10 %)

1. -renales

parenquimatosas:

Glomerulopatias primaria y secundarias

Pielonefritis cronoca

Nefritis Intersticial

Nefropatía Diabética

Enfermedades del tejido conectivo

Tumor renal (yuxtaglomerular, Hipernefroma, tumor de
Wilms)

Quiste renal y riñón
poliquístico

Anormalidades del desarrollo

Otros (amiloidosis, nefritis gotosa,
hematoma)

obstructivas:

Hidronefrosis

renovasculares (nefropatia isquemica)

Ateroesclerosis

Displasia fibromuscular

Trombosis o embolia

Renopriva:

Insuficiencia renal crónica

Estado anéfrico

Otras (Tumores, arteitis, pseudoxantoma
elático)

2.-adrenales

mineralocorticoides:

Aldosteronismo primario

Aldosteronismo idiopático

Desoxicorticosteronismo

18 hidroxi-dexoxicorticosteronismo

Síndrome de deficiencias de
hidroxilación

feocromocitoma

enfermedad de cushing

sindrome adrenogenital

3.-otras endocrinopatias:

Hipertiroidismo

Mixedema

Hiperparatiroidismo

Acromegalia

4.-coartacion de la aorta

5.-toxemia del embarazo

6.-hipertension neurogénica:

Aumento de presión intracraneal
Isquémica

Neuroblastoma

Neuropatía (porfiria, intoxicación por
plomo)

Sección medular

Encefalitis

Poliomielitis bulbar

Síndrome diencefálico (Page)

Porfiria aguda

Intoxicación por plomo

7.-hipertension por droga

Anticonceptivos orales

Inhibidores de monoamino-oxidasa con tiramina

Simpaticomiméticos (descongestionantes
nasales)

Esteroides

AINES

Ciclosporina

Antidepresivos tricíclicos. Inhibidores de la
M.A.O

8.-otras hipertensiones

Hipercalcemia

Síndrome carcinoide

Apnea del sueño

Las hipertensiones más frecuentes entre las
secundarias son:

Renales (parénquima): 3% de las
hipertensiones.

Renovasculares (estenosis de arteria renal): 0.5 a 1.5%
de las hipertensiones

Aldosteronismo Primario: 0.1 a 1% de los
hipertensos

Feocromocitoma: 0.5% de los hipertensos

Factores de
riesgo

Los factores de riesgo se dividen en dos
categorías: principales y contribuyentes. Los principales
factores de riesgo son aquellos cuyo efecto de aumentar el riesgo
cardiovascular ha sido comprobado. Los factores contribuyentes
son aquellos que se piensa que pueden dar lugar a un mayor riesgo
cardiovascular pero cuyo papel exacto no ha sido definido
aún (35,43).

Cuantos más factores de riesgo tenga una persona, mayores
serán sus probabilidades de padecer una enfermedad del
corazón. Algunos factores de riesgo pueden cambiarse,
tratarse o modificarse y otros no. Pero el control del mayor
número posible de factores de riesgo, mediante cambios en
el estilo de vida
y/o medicamentos, puede reducir el riesgo cardiovascular
(43).

Principales factores de riesgo

Presión arterial alta (hipertensión
arterial). La hipertensión arterial aumenta el riesgo de
sufrir una enfermedad del corazón, un ataque al
corazón o un accidente cerebrovascular. Aunque otros
factores de riesgo pueden ocasionar hipertensión, es
posible padecerla sin tener otros factores de riesgo. Las
personas hipertensivas que además son obesas, fuman o
tienen niveles elevados de colesterol en sangre, tienen un riesgo
mucho mayor de sufrir una enfermedad del corazón o un
accidente cerebrovascular (43).

Colesterol elevado. Uno de los principales factores de
riesgo cardiovascular es el colesterol elevado. El colesterol,
una sustancia grasa (un lípido) transportada en la sangre,
se encuentra en todas las células
del organismo. El hígado produce todo el colesterol que el
organismo necesita para formar las membranas celulares y producir
ciertas hormonas. El
organismo obtiene colesterol adicional de alimentos de
origen animal (carne, huevos y productos
lácteos) (43,44).

Aunque a menudo atribuimos la elevación del
colesterol en sangre al colesterol que contienen los alimentos
que comemos, la causante principal de ese aumento es la grasa
saturada de los alimentos. La materia grasa
de los productos lácteos, la grasa de la carne roja y los
aceites tropicales tales como el aceite de coco
son algunos de los alimentos ricos en grasa saturada
(43,44).

Cuando la sangre contiene demasiadas
lipoproteínas de baja densidad,
éstas comienzan a acumularse sobre las paredes de las
arterias formando una placa e iniciando así el proceso de
la enfermedad denominada «aterosclerosis». Cuando se
acumula placa en las arterias coronarias que riegan el
corazón, existe un mayor riesgo de sufrir un ataque al
corazón (43,44).

Diabetes: Los problemas del
corazón son la principal causa de muerte entre
diabéticos, especialmente aquellos que sufren de diabetes
del adulto o tipo II (también denominada «diabetes
no insulinodependiente»). Ciertos grupos raciales y
étnicos (negros, hispanos, asiáticos, polinesios,
micronesios, melanesios y amerindios) tienen un mayor riesgo de
padecer diabetes. La Asociación Americana del
Corazón (AHA) calcula que el 65 % de los pacientes
diabéticos mueren de algún tipo de enfermedad
cardiovascular. Si usted sabe que sufre de diabetes, debe ser
controlado por un médico, porque el buen control de los
niveles de glucosa
(azúcar)
en sangre puede reducir su riesgo cardiovascular (43).

Obesidad y sobrepeso. Se cree que el peso excesivo puede
elevar los niveles de colesterol total, causar
hipertensión y aumentar el riesgo de enfermedad arterial
coronaria. La obesidad aumenta las probabilidades de adquirir
otros factores de riesgo cardiovascular, especialmente
hipertensión, niveles elevados de colesterol en sangre y
diabetes (43).

En la actualidad, muchos médicos miden la
obesidad mediante el índice de masa corporal (IMC), que se
calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la
talla en metros (IMC = Kg /m2). Según el Instituto
Nacional de los Pulmones, el Corazón y la Sangre de los
Estados Unidos (NHLBI), se considera que una persona sufre de
sobrepeso si tiene un IMC superior a 25 y que es obesa si la
cifra es superior a 30 (43).

Tabaquismo. La mayoría de la gente sabe que fumar
aumenta el riesgo de cáncer de pulmón, pero pocos
saben que también aumenta apreciablemente el riesgo de
enfermedad cardiovascular y de enfermedad vascular
periférica (enfermedad de los vasos sanguíneos que
riegan los brazos y las piernas). Según la
Asociación Americana del Corazón, más de
400.000 estadounidenses mueren cada año de enfermedades
relacionadas con el tabaquismo. Muchas de estas muertes se deben
a los efectos del humo del tabaco en el
corazón y los vasos sanguíneos (43,45).

Las investigaciones demuestran que fumar acelera el
pulso, contrae las principales arterias y puede provocar
irregularidades en la frecuencia de los latidos del
corazón, todo lo cual aumenta el esfuerzo del
corazón. Fumar también aumenta la presión
arterial, lo cual a su vez aumenta el riesgo de un ataque
cerebral en personas que sufren de hipertensión. Aunque la
nicotina es el agente activo principal del humo del tabaco, otros
compuestos y sustancias químicas, tales como el
alquitrán y el monóxido de carbono,
también son perjudiciales para el corazón. Estas
sustancias químicas contribuyen a la acumulación de
placa grasa en las arterias, posiblemente por lesionar las
paredes de los vasos sanguíneos. También afectan al
colesterol y a los niveles de fibrinógeno (un coagulante
sanguíneo), aumentando así el riesgo de que se
forme un coágulo sanguíneo que pueda provocar un
ataque al corazón (43,45).

Inactividad física. Las personas
inactivas tienen un mayor riesgo de sufrir un ataque al
corazón que las personas que hacen ejercicio regular. El
ejercicio quema calorías, ayuda a controlar los niveles de
colesterol y la diabetes, y posiblemente disminuya la
presión arterial. El ejercicio también fortalece el
músculo cardíaco y hace más flexibles las
arterias. Las personas que queman activamente entre 500 y 3.500
calorías por semana, ya sea en el trabajo o
haciendo ejercicio, tienen una expectativa de vida superior a la
de las personas sedentarias. Incluso el ejercicio de intensidad
moderada es beneficioso si se hace con regularidad
(43,46).

Sexo. En general, los hombres tienen un riesgo mayor que
las mujeres de sufrir un ataque al corazón. La diferencia
es menor cuando las mujeres comienzan la menopausia, porque las
investigaciones demuestran que el estrógeno, una de las
hormonas femeninas, ayuda a proteger a las mujeres de las
enfermedades del corazón. Pero después de los 65
años de edad, el riesgo cardiovascular es aproximadamente
igual en hombres y mujeres cuando los otros factores de riesgo
son similares (43).

Herencia. Las enfermedades del corazón suelen ser
hereditarias. Por ejemplo, si los padres o hermanos padecieron de
un problema cardíaco o circulatorio antes de los 55
años de edad, la persona tiene un mayor riesgo
cardiovascular que alguien que no tiene esos antecedentes
familiares. Los factores de riesgo tales como la
hipertensión, la diabetes y la obesidad también
pueden transmitirse de una generación a la siguiente
(43).

Además, los investigadores han determinado que
algunos tipos de enfermedades cardiovasculares son más
comunes entre ciertos grupos raciales y étnicos. Por
ejemplo, los estudios demuestran que los negros sufren de
hipertensión más grave y tienen un mayor riesgo
cardiovascular que los blancos. La mayor parte de los estudios
cardiovasculares sobre minorías se han concentrado
principalmente en negros e hispanos, utilizando a la
población blanca como punto de comparación. Los
factores de riesgo cardiovascular en otros grupos minoritarios
aún están siendo estudiados (43).

Edad. Las personas mayores tienen un mayor riesgo de
sufrir enfermedades del corazón. Aproximadamente 4 de cada
5 muertes debidas a una enfermedad cardíaca se producen en
personas mayores de 65 años de edad.

Con la edad, la actividad del corazón tiende a
deteriorarse. Puede aumentar el grosor de las paredes del
corazón, las arterias pueden endurecerse y perder su
flexibilidad y, cuando esto sucede, el corazón no puede
bombear la sangre tan eficientemente como antes a los músculos del cuerpo. Debido a estos
cambios, el riesgo cardiovascular aumenta con la edad. Gracias a
sus hormonas sexuales, las mujeres generalmente están
protegidas de las enfermedades del corazón hasta la
menopausia, que es cuando su riesgo comienza a aumentar. Las
mujeres mayores de 65 años de edad tienen aproximadamente
el mismo riesgo cardiovascular que los hombres de la misma edad
(47).

Factores contribuyentes

Estrés. Se cree que el estrés es
un factor contribuyente al riesgo cardiovascular pero aún
no se sabe mucho sobre sus efectos. No se han demostrado
aún los efectos del estrés emocional, de los
hábitos conductuales y del estado socioeconómico en
el riesgo de padecer una enfermedad del corazón o un
ataque cardíaco, porque todos nos enfrentamos al
estrés de maneras diferentes. Cuánto y cómo
nos afecta el estrés depende de cada uno de nosotros
(43,48).

Los investigadores han descubierto varias
razones por las cuales el estrés puede afectar al
corazón.

• Las situaciones estresantes aumentan la
  frecuencia cardíaca y la presión arterial,
  aumentando la necesidad de oxígeno del corazón.
  Esta necesidad de oxígeno puede ocasionar una angina
  de pecho, o dolor.

• En momentos de estrés, el
  sistema nervioso libera más hormonas (principalmente
  adrenalina). Estas hormonas aumentan la presión
  arterial, lo cual puede dañar la capa interior de las
  arterias. Al cicatrizarse las paredes de las arterias,
  éstas pueden endurecerse o aumentar en grosor,
  facilitándose así la acumulación de
  placa.  

• El estrés también aumenta
  la concentración de factores de coagulación en
  sangre, aumentando así el riesgo de que se forme un
  coágulo. Los coágulos pueden obstruir
  totalmente una arteria ya parcialmente obstruida por placa y
  ocasionar un ataque al corazón.

El estrés también puede
contribuir a otros factores de riesgo. Por ejemplo, una persona
que sufre de estrés puede comer más de lo que debe
para reconfortarse, puede comenzar a fumar, o puede fumar
más de lo normal (43,48).

Hormonas sexuales. Las hormonas sexuales parecen
desempeñar un papel en las enfermedades del
corazón. Entre las mujeres menores de 40 años de
edad, no es común ver casos de enfermedades del
corazón. Pero entre los 40 y 65 años de edad,
cuando la mayoría de las mujeres pasan por la menopausia,
aumentan apreciablemente las probabilidades de que una mujer sufra un
ataque al corazón. Y, a partir de los 65 años de
edad, las mujeres representan aproximadamente la mitad de todas
las víctimas de ataques cardíacos (49).

Anticonceptivos orales. Las primeras píldoras
anticonceptivas contenían niveles elevados de
estrógeno y progestágeno, y tomarlas aumentaba las
probabilidades de sufrir una enfermedad cardiovascular o un
ataque cerebral, especialmente en mujeres mayores de 35
años que fumaban. Pero los anticonceptivos orales de hoy
contienen dosis muchos menores de hormonas y se consideran
seguros en
mujeres menores de 35 años de edad que no fuman ni sufren
de hipertensión (43,49).

Sin embargo, los anticonceptivos orales aumentan el
riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular y coágulos
sanguíneos en mujeres que fuman o tienen otros factores de
riesgo, especialmente si son mayores de 35 años.
Según la Asociación Americana del Corazón,
las mujeres que toman anticonceptivos orales deben realizarse
chequeos anuales que incluyan un control de la presión
arterial, los triglicéridos y el azúcar en sangre
(43,49).

Alcohol. Los estudios demuestran que el riesgo
cardiovascular es menor en las personas que beben cantidades
moderadas de alcohol que en
las personas que no beben. Según los expertos, el consumo
moderado es un promedio de una o dos bebidas por día para
los hombres y de una bebida por día para las mujeres. Una
bebida se define como 1,5 onzas líquidas (44 ml) de
bebidas espirituosas de una graduación alcohólica
de 40° (80 proof) (tal como whisky americano o
escocés, vodka, ginebra, etc.), 1 onza líquida (30
ml) de bebidas espirituosas de una graduación
alcohólica de 50° (100 proof), 4 onzas líquidas
(118 ml) de vino o 12 onzas líquidas (355 ml) de cerveza. Pero el
excederse de un consumo moderado de alcohol puede ocasionar
problemas relacionados con el corazón, tales como
hipertensión, accidentes
cerebrovasculares, latidos irregulares y cardiomiopatía
(enfermedad del músculo cardíaco). Además,
una bebida típica tiene entre 100 y 200 calorías.
Las calorías del alcohol a menudo aumentan la grasa
corporal, lo cual puede a su vez aumentar el riesgo
cardiovascular. No se recomienda que las personas que no beben
comiencen a hacerlo ni que los que ya beben aumenten su consumo
de alcohol (43).

Manifestaciones
de daño de órganos Diana

Cardiaco: Evidencia clínica,
electrocardiográfica o radiológica de enfermedad
coronaria. Hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma o por Ecografía.
Disfunción de Ventrículo Izquierdo .Insuficiencia
cardiaca (35).

Cerebrovascular: Isquemia cerebral
transitoria. Trombosis o hemorragia cerebral. Deterioro cognitivo
(35).

Vascular periférico: Ausencia de uno
o más pulsos mayores en extremidades (excepto dorsal del
píe), con o sin claudicación intermitente.
Aneurismas (35).

Renal: Creatinina sérica igual o
mayor de 134 micromoles /L (1.5 mg/ dl). Filtrado glomerular <
60 ml/mto. Proteinuria de 1 g o más en 24 horas.
Microalbuminuria (35).

Retina: Hemorragias o exudados. Papiledema
(35).

EVALUACIÓN CLINICA DEL PACIENTE
HIPERTENSO

La evaluación
de cada paciente hipertenso estará dirigida a:

-Clasificar al paciente según cifra de
tensión

-Identificar las causas de de la presión
arterial.

-Precisar y evaluar la presencia órganos diana
dañados y extensión del mismo si lo hubiera,
así como la respuesta a la terapéutica si estuviera
impuesta.

– Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o
enfermedades asociadas que ayuden definir un pronóstico y
una terapéutica más adecuada (35,50).

Los datos para la evaluación serán
obtenidos a través de la historia clínica, del
examen físico y de los medios
diagnósticos empleados. Durante la confección del a
primera se debe de precisar la historia familiar y personal del
paciente sobre: enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares,
renales o diabetes mellitus; el tiempo de duración de la
hipertensión y cifras que ha alcanzado, los resultados y
efectos secundarios de las medicinas que ha utilizado, la
historia de cómo se ha comportado su peso, si realiza
ejercicios, cantidad de sal grasa y alcohol que ingiere.
Síntomas que sugieran hipertensión secundaria.
Factores psicosociales y ambientales. Otros factores de riesgo
cardiovasculares: hiperlipidemia, hábito de fumar,
obesidad, intolerancia a los carbohidratos.
Datos sobre medicamentos que utiliza (35,50).

Crisis
hipertensiva

Se define como la elevación de la presión
arterial (PA), habitualmente superior a 220/120 mmHg, debiendo
diferenciarla de la falsa crisis hipertensiva, urgencia y
emergencia hipertensiva (51).

Falsa crisis hipertensiva: es la elevación
transitoria y no patológica de las cifras de PA reactiva a
situaciones de stress, ansiedad,
dolor o ejercicio. Cede con reposo y/o tratamiento de la causa
desencadenante, no siendo necesario utilizar medicación
hipotensora (51).

Urgencia hipertensiva: se denominan así, a
situaciones en las que es aconsejable disminuir las cifras de
presión arterial en pocas horas. Se puede definir como la
elevación de la presión arterial que no se
acompaña de compromiso vital inmediato y que puede, o no,
acompañarse de síntomas inespecíficos, ello
nos permite un margen de actuación, para disminuir las
cifras tensionales, de entre 24 y 36 horas con medicación
por vía oral. Ejemplos de ella serían niveles
superiores de hipertensión en fase 3 (la causa más
común), hipertensión acelerada maligna complicada o
no complicada, las crisis en pacientes con cardiopatía
isquémica o insuficiencia cardiaca, las crisis en
trasplantados renales, complicaciones progresivas de
órganos diana, episodios paroxísticos de HTA en el
feocromocitoma o en síndromes hiperadrenérgicos e
hipertensión perioperatoria grave (51).

Emergencia hipertensiva: son situaciones poco frecuentes
que requieren la disminución de cifras tensionales (no
necesariamente a límites
normales) para prevenir o limitar la lesión de
órganos diana. Se define como emergencia hipertensiva la
presencia de cifras de presión arterial elevadas
acompañadas de alteración orgánica grave con
riesgo de lesión irreversible y riesgo vital inmediato.
Requieren el descenso de las cifras de tensión en pocas
horas. Dentro de ellas encontramos:

– Encefalopatía hipertensiva

– Edema agudo de pulmón

– Angina o infarto agudo
de miocardio

– Accidente cerebrovascular (hemorragia intracraneal o
infartos lacunares)

– Aneurisma disecante de aorta

– Hipertensión maligna complicada

– Crisis catecolaminérgica

– Eclampsia y Preeclampsia grave

En las Emergencias hipertensivas, la aplicación
de pautas de conducta
adecuadas puede suponer la salvación del individuo y
evitar las lesiones irreversibles a las que pueden dar lugar
dichas crisis (51).

Datos
fisiopatológicos de interés

Los cambios estructurales que tienen lugar por la
elevación crónica de la presión arterial
(hipertrofia e hiperplasia de la pared vascular) protegen a los
órganos diana, como por ejemplo el cerebro, ante
elevaciones bruscas de la presión arterial. Esto es
especialmente relevante en sujetos ancianos con arteriosclerosis.
De este modo, se necesitaría una presión arterial
mayor para superar, por ejemplo, la capacidad de
autorregulación de la circulación cerebral y
producir una encefalopatía hipertensiva. Sin embargo, este
desplazamiento a la derecha de la curva de flujo cerebral provoca
que un descenso de las cifras tensionales, hasta niveles
considerados como normales, pueda hacer que el flujo cerebral o
coronario descienda, produciendo isquemia cerebral o
miocárdica (52).

CAUSAS DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

En la infancia, las
crisis hipertensivas son, generalmente, secundarias a
patología renal, de origen farmacológico o de
origen metabólico (hipercalcemia e hiponatremia)
(36,52).

En el adulto, las causas de las crisis son muy variadas
y las comentaremos según su frecuencia:

A-Crisis hipertensivas idiopáticas: suelen
presentarse en pacientes con hipertensión esencial mal
controlada, y es probable que se produzcan por un fallo en los
mecanismos reguladores de la presión, concretamente en los
barorreceptores (36,52).

B-Crisis hipertensivas por patología renal o
vasculorrenal: Son crisis que aparecen en el curso de una
enfermedad renal capaz de producir hipertensión arterial
(36,52).

C- Crisis hipertensivas provocadas por patología
endocrina: Se deben al exceso de hormonas presoras dentro de ella
se consideran tres grupos:

1- Crisis mediadas por el exceso de secreción, o
liberación, de catecolaminas, que determinan un aumento
del gasto cardiaco y de las resistencias
periféricas:

2- Crisis por descompensación de
endocrinopatías que cursan con HTA: como el
hiperparatiroidismo, hipermineralcorticismos, síndrome de
Cushing, acromegalia, hipo o hipertiroidismo y Diabetes Mellitus
(36,52).

3- Crisis por administración de hormonas presoras: como
dopamina, dobutamina, adrenalina y noradrenalina
(36,52).

D- Crisis hipertensivas ligadas a medicamentos: se
producen por yatrogenia medicamentosa, interferencia del metabolismo de
las catecolaminas en las terminaciones nerviosas,
alteración de los mecanismos de regulación de la
presión arterial, fármacos que interfieran la
farmacocinética o farmacodinámica de los
hipotensores, por vasoconstricción directa
(simpaticomiméticos) (36,52).

E- Crisis hipertensivas durante el embarazo: En
la mujer gestante
podemos encontrar HTA ya conocida previamente, o ser detectada
por primera vez durante el embarazo, pero además la HTA
que aparece durante el embarazo puede o no estar relacionada con
él. Por todo ello podemos distinguir (53,54):

1- Hipertensión inducida por el embarazo (HIG):
es la detección, en una paciente previamente normotensa,
de una presión arterial diastólica igual o superior
a 90 mmHg pasadas las 20 semanas de gestación (53,54).
Dentro de ella podemos diferenciar:

a) Hipertensión gestacional: Es un cuadro con
criterios de HTA inducida por el embarazo con proteinuria
inferior a 300 mgr/24h. Es la más frecuente (casi el 80%)
y, generalmente, se comporta como un cuadro benigno y se piensa
que en realidad es un cuadro de hipertensión que se
manifiesta de forma transitoria aprovechando la carga
hemodinámica que supone el embarazo (53,54).

b) Preeclampsia leve: Es una enfermedad de la placenta
que libera a la circulación factores citotóxicos
para el endotelio vascular. Es, en potencia, muy
grave y en su forma primaria se presenta generalmente en
nulíparas. Si aparece en mujeres con factores de riesgo
(principalmente en hipertensas crónicas) se denomina
preeclampsia sobreañadida. El cuadro clínico cumple
los criterios de HIG con proteinuria igual o superior a 300
mgr/24h. Su base patogénica es el desarrollo de una
microangiopatía multiorgánica y vasoespasmo
generalizado que, clínicamente, tiene como
manifestación principal una hipertensión. El
tratamiento de las formas clínicas de preeclampsia y
eclampsia es eliminar la causa, lo que condiciona la
finalización del embarazo (53,54).

c) Preeclampsia grave: Junto con la eclampsia es la
responsable de todas las secuelas asociadas a la HIG, y la causa
más frecuente de morbimortalidad perinatal en los
países desarrollados. El cuadro clínico se define
como una preeclampsia con uno o más de estos criterios:
PA>160/110 mmHg, proteinuria mayor de 3 gr./24h., plaquetas
inferiores a 100.000/ml, elevación de las transaminasas,
hemólisis, dolor epigástrico y/o clínica
neurológica (53,54).

d) Eclampsia: Se define como la aparición de
convulsiones o coma en una mujer con hipertensión inducida
por el embarazo. De este cuadro, y de la preeclampsia grave,
hablaremos algo más extensamente al referirnos a las
emergencias hipertensivas (53,54).

2- HTA preexistente: Está presente antes de la
semana 20 de gestación y se mantiene pasada la 6ª
semana del puerperio (53,54).

3- HTA inducida por el embarazo sobre una
hipertensión arterial preexistente. En estas pacientes se
produce un incremento de la presión sistólica a
más de 30 mmHg y presión diastólica 11a 15
mmHg sobre el valor basal
que detectamos tras la semana 20 de gestación. Es habitual
que estas pacientes presenten proteinuria y edemas
(53,54).

4- HTA transitoria. Se define así la
aparición de cifras tensionales elevadas en pacientes
previamente normotensas, antes de la semana 20 de
gestación, y que desaparecen tras el parto. Estas
pacientes no desarrollan ni edemas ni proteinuria
(53,54).

F- Crisis hipertensivas en situaciones
especiales:

1- HTA refractaria o persistente. Se define como tal
cuando no conseguimos la disminución de las cifras
tensionales por debajo de 140/90 mmHg en pacientes bien tratados
con 3 ó más fármacos, uno de los cuales
será un diurético, a dosis máximas o
submáximas (36).

2- HTA periquirúrgica: Se han descrito con
frecuencia crisis hipertensivas en el preoperatorio, acto
quirúrgico en sí y en el postoperatorio inmediato,
que en ocasiones pueden adquirir entidad de emergencia
hipertensiva (36).

3- En patología neurológica: En
situaciones que se acompañan de hipertensión
intracraneal aguda, como algunos ACV, en los infartos cerebrales
con disminución del flujo sanguíneo cerebral o en
los traumatismos craneoencefálicos, así como en
pacientes tetrapléjicos que presentan lesión
medular por encima de las neuronas simpáticas
(36).

G- Crisis hipertensivas en el seno de una HTA
acelerada-maligna: esta forma de presentación
clínica de la HTA, en sí misma, no supone una
crisis hipertensiva, aunque en un porcentaje elevado de estos
pacientes se presentan situaciones clínicas
indistinguibles de las crisis hipertensivas. Se define como HTA
acelerada-maligna, aquella hipertensión que se
acompaña de papiledema, hemorragias y exudados en el fondo
del ojo con cifras muy elevadas de PA. Puede cursar con deterioro
de la función
renal, Edema Agudo de Pulmón que traducen una necrosis
fibrinoide arteriolar y un curso fatal y progresivo de forma
rápida (51,52).

H- Síndromes hiperadrenérgicos: Los
podemos considerar urgencias hipertensivas, por lo que la PA debe
ser controlada en 24-48 horas. Dentro de ellos podemos
diferenciar diferentes situaciones: Síndrome de
abstinencia alcohólica, sobredosis anfetamínica,
abuso de adelgazantes, síndrome de tiramina, efecto rebote
tras suspender clonidina, inhalación de cocaína o
consumo de drogas de diseño,
crisis de pánico
(36).

Como norma general, la hipertensión que
acompaña a estas situaciones es de corta duración,
alcanzando rápidamente el pico máximo. El aumento
de la presión arterial y la taquicardia que suele
acompañarlo se debe a la estimulación de los
receptores alfa I y beta I postsinápticos, debido a la
liberación de neurotransmisores o la activación de
los receptores cardiovasculares por el aumento de catecolaminas
circulantes (36, 51,52).

Tratamiento de la
hipertensión arterial

Existen dos tipos de tratamientos:

-tratamiento no farmacológico (modificaciones en
el estilo de vida)

Es la principal medida a emprender en todo caso y en la
mayoría, la terapia más apropiada. Es importante el
conocimiento y convencimiento del personal de salud sobre tal
proceder. Se considera que todos los hipertensos son tributarios
de modificaciones en el estilo de vida. Se debe comenzar con
estas medidas para todos los pacientes clasificados como Grado I
y mantenerlo por espacio de dos meses si no existen en el
paciente algunas de las condiciones consideradas como riesgo
cardiovascular (36).

– tratamiento farmacológico.

El Tratamiento Farmacológico se impondrá
desde un principio junto al No Farmacológico en todos los
pacientes clasificados como Grado II y en aquellos Grado I con
riesgo cardiovascular. El uso de drogas antihipertensivas, debe
ir siempre acompañado de las medidas para el cambio del
estilo de vida del Grado I (36).

Requisitos a tener en cuenta para iniciar y mantener el
tratamiento farmacológico.

1.- Edad del paciente

2.- Necesidades individuales y dosis

3.- Grado de respuesta al tratamiento

4.- Enfermedades o factores comórbidos que puedan
influir en la respuesta al tratamiento

5.- Formulaciones terapéuticas de fácil
administración y óptima eficacia para
garantizar una mejor

Adherencia al tratamiento. Las más adecuadas son
aquellas que logren reducir las cifras de TA durante las 24
horas. Lo ideal es mantener más del cincuenta por ciento
de sus niveles de máximo efecto durante el día.
Para lograr esto, en caso de que se combinen dos o más
fármacos, se recomienda fraccionar la dosis y distribuir
los fármacos el las distintas horas del día
(36).

Prevención
en la hipertensión arterial

La prevención de la HTA es la medida más
importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la
prevención y el control de la presión arterial es
un desafío importante para todos los países, lo
cual debe constituir una prioridad de las instituciones
de salud, la población y los gobiernos. La adecuada
percepción del riesgo que significa padecer
de HTA nos obliga a ejecutar una estrategia
poblacional con medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución
de la presión arterial media de la población,
impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la HTA,
fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles
inadecuados de lípidos
sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo, el
alcoholismo y
la obesidad (36).

Por otra parte, es necesaria una estrategia individual,
para detectar y controlar con medidas específicas de los
servicios
asistenciales, a los individuos que por estar expuestos a niveles
elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen alta probabilidad
de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr
la terapéutica más acertada para mantener un
adecuado control de las cifras tensionales. En ambos casos, la
modificación positiva de los estilos de vida es un pilar
para obtener estos beneficios (36).

Desde mi punto de vista, como autora considero que la
hipertensión arterial constituye sin lugar a dudas una de
las grandes amenazas para la salud de estos tiempos por lo que su
conocimiento, estudio, tratamiento y sobre todo prevención
constituye en gran parte el trabajo de los médicos de la
atención primaria.

Atendiendo a estas consideraciones y fundamentada en las
evidencias
científicas anteriormente expuestas, la autora, en
correspondencia con muchos otros investigadores, considera que la
única solución al problema es el pleno conocimiento
de el. Promover estilos de vida saludables que ayuden a prevenir
el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares es nuestra
meta mayor.

En cuanto al valor del presente estudio, considero que
conocer como se comporta la crisis hipertensiva en el área
de salud nos brinda una herramienta útil de trabajo ya que
podemos desarrollar acciones
más definidas sobre los factores que están
incidiendo en la génesis de esta afección;
además nos muestra sus características particulares
en el área. Unido a esta labor brindamos material de
estudio para otros médicos y contribuimos al desarrollo de
la investigación científica.

OBJETIVOS

General

Describir el comportamiento de la crisis hipertensiva en
el Sector Victoria tres en el período Noviembre 2007 –
2008.

Específicos

• 1- Distribuir la muestra estudiada según
  las variables epidemiológicas: edad, sexo, raza y
  ocupación para la crisis hipertensiva en este
  sector..

• 2-  Mostrar los factores predisponentes
  más frecuentes, el motivo de consulta, la forma de
  presentación de la crisis y la afectación aguda
  en órganos diana.

• 3-  Exponer el tipo de
  tratamiento empleado antes de la crisis
  hipertensiva.

Material y
método

Se realizó un estudio descriptivo, observacional,
longitudinal y corte retrospectivo con el objetivo de describir
el comportamiento de la de la crisis hipertensiva en el Sector
Victoria tres en el periodo Noviembre 2007 – 2008

El universo de
trabajo estuvo constituido por los 450 pacientes hipertensos que
pertenecen a dicho sector de los cuales se tomaron como muestra
los 148 pacientes que presentaron el diagnóstico de crisis
hipertensiva en dicho período.

Como criterios de inclusión para la
investigación se tomaron en cuenta los siguientes
parámetros:

Pacientes mayores de 15 años

Pacientes que residan en el sector tres del barrio la
Victoria.

Diagnóstico de crisis hipertensiva en el
consultorio médico.

Se excluyeron del estudio los pacientes que no
cumplieron los criterios anteriores.

Consideraciones éticas: La investigación
se realizó conforme a los principios
éticos para las investigaciones biomédicas en seres
humanos establecidos en la Declaración de Helsinki.
(Declaración de Helsinki, enmendada por la 52ª
Asamblea General en Edimburgo, Escocia, Octubre. 2008 de acuerdo
a la cual, se pidió el consentimiento al Director del
área de salud, para proceder con la investigación
(ver anexo1).

Métodos: El proceso de este estudio, como toda
investigación en salud, con su enfoque
dialéctico-materialista, utilizó en su desarrollo
métodos
teóricos, empíricos y
estadísticos.

Los métodos teóricos, en su función
epistemológica permitieron revelar las relaciones
esenciales no observables directamente sobre el objeto de estudio
– Describir el comportamiento de la crisis hipertensiva en
el sector tres del área de salud la Victoria. De los
cuales fueron utilizados por la autora, los siguientes: el
análisis y la síntesis,
el inductivo-deductivo, el histórico-lógico y el
enfoque en sistema.

Análisis y síntesis. Se mantuvo presente
durante toda la investigación, comenzando desde una amplia
y exhaustiva revisión bibliográfica y documental de
un tema tan importante y polémico en el contexto
biopsicosocial, lo cual permitió a la autora determinar
las particularidades del problema y tras la síntesis
integrar los elementos del mismo para llegar a desarrollar una
perspectiva teórica propia.

Inductivo-deductivo: la aplicación de este
método
permitió a la autora establecer generalizaciones de lo
general a lo particular, en relación a los datos obtenidos
en la revisión bibliográfica y documental, lo cual
posibilitó ir conformando los aspectos fundamentales del
cuerpo de esta tesis,
concebidos en el enfoque social y preventivo de la
investigación.

Histórico-lógico: la autora parte de una
profunda revisión sobre el basamento del problema
–comportamiento de la crisis hipertensiva – recorriendo
toda la evolución que ha tenido desde su ancestral
comienzo, buscando su devenir histórico y de su
desarrollo.

Enfoque en sistema: estuvo concebido y se
encontró presente durante toda la investigación,
permitió la orientación general del estudio como
unidad integral formada por elementos inter-actuantes, en
relación lógica
y armónica.

Estadístico: su aplicación permitió
la obtención del valor de cada individuo en los caracteres
seleccionados, la elaboración de tablas de frecuencias y
representación gráfica de los
resultados.

Para recoger la información se revisaron las historias
clínicas de los pacientes incluidos en el estudio,
extrayéndose de las mismas las diferentes variables que
le dieron salida a los objetivos
trazados.

– Objetivo específico número uno: Para dar
salida a este objetivo se analizaron las variables

Edad: Cuantitativa discontinua.

Definida como el número de años cumplidos.
Se organizaron por grupos etáreos distribuidos de la
siguiente forma.

15 – 24 años

25 – 34 años

35 – 44 años

45 – 54 años

55 – 64 años

65 y más

Sexo: cualitativa nominal dicotómica. Definida
según sexo
biológico.

Masculino: denota al sexo que posee órganos
reproductivos masculinos.

Femenino: denota al sexo que posee órganos
reproductivos femeninos.

Raza: cualitativa nominal politómica.
Según color de la piel reflejado
en la historia clínica.

Blanca

Negra

Mestizo

Ocupación: cualitativa nominal politómica.
Según actividad reflejada en la historia
clínica.

Estudiantes: Persona que cursa estudios en un
establecimiento de enseñanza y no se dedica a otra
actividad.

Hogar: persona dedicada a los quehaceres cotidianos
tales como el cuidado de los hijos, la limpieza de la casa, la
compra de víveres y otros artículos, la
preparación de los alimentos, la
administración parcial o total del presupuesto
familiar, y un largo etcétera.

Desempleados: persona que carece de actividad laboral.

Comerciantes: toda persona que teniendo capacidad legal,
realiza en nombre propio y profesionalmente actos de comercio.

Obreros: persona que labora con remuneración
minima salarial.

Profesionales: persona que brindar un servicio
garantizando el resultado con una calidad
determinada. Puede ser una persona con un título
universitario o técnico o puede ser una persona con un
oficio determinado.

– Objetivo específico número dos: para dar
salida a este objetivo se utilizaron las siguientes
variables:

Factores predisponentes: cualitativa nominal
politómica. Según criterio
médico.

• Aumento brusco de presión arterial en
  pacientes hipertensos conocidos.

• Ingestión de fármacos:
  simpaticomiméticos, cocaína, anfetaminas,
  antidepresivos triciclicos.

• Efecto rebote por supresión de
  fármacos antihipertensivos.

• Eclampsia y preeclampsia.

• Feocromocitoma.

• Glomerulonefritis aguda.

• Traumatismos craneoencefálicos.

• Vasculitis.

• Hipertensión renovascular.

• Colagenopatías.

Presentación clínica: cualitativa nominal
politómica. Según forma de manifestación de
la crisis hipertensiva reflejada en la historia
clínica.

Emergencia: Es la elevación de la presión
arterial asociada a una alteración aguda estructural o
funcional con evidencia de daño a
órganos blanco, cerebro, corazón o riñones
que pone en peligro la vida del paciente y requiere de la
disminución de dichas cifras en una hora para limitar el
daño.

Urgencia: Es a elevación de la presión
arterial en pacientes habitualmente asintomáticos sin
evidencia de signos o
síntomas u otros datos de disfunción de
órganos blanco, la reducción de la presión
debe ser en un período comprendido entre 24 y 48 horas
hasta lograr valores apropiados para el paciente.

Motivo de consulta: cualitativa nominal
politómica. Según lo que motiva al paciente a
acudir a la consulta.

• Dolor retroesternal: molestia, opresión o
  sensación de pesadez en el área precordial, que
  irradia hacia cuello, mandíbula, hombros o
  brazos.

• Cefalea: dolor referido en cualquier región
  de la cabeza.

• Aumento de tensión: elevación de la
  tensión arterial por encima de 140 mm de Hg. o
  más de tensión sistólica (se tiene en
  cuenta la primera aparición de los ruidos), o una
  presión arterial diastólica (PAD) de 90 Mm. de
  Hg. o más (se tiene en cuenta la desaparición
  de los ruidos), o ambas cifras inclusive

• Dolor abdominal: sensación dolorosa ubicada
  en cualquier sitio de la cavidad abdominal.

• Disnea: sensación de dificultad para
  respirar.

• Mareo: Sensación de movimiento referida tanto
  a uno mismo como a su entorno; sensación de estar
  girando, de balanceo o vuelco.

• Epistaxis: emisión de sangre procedente de
  las fosas nasales.

• Control periódico: cita planificada de
  acuerdo al proceso dispensarial.

Afectación aguda en órganos diana:
cualitativa nominal politómica. Según presencia o
no de estas afecciones referidas en la historia
clínica.

• Enfermedad cerebrovascular: Isquemia cerebral
  transitoria, Trombosis o hemorragia cerebral.

• Angina inestable: cuadro doloroso precordial de
  menos de 30 min. , que se alivia al reposo y a la
  administración de nitroglicerina.

• Edema agudo de pulmón: cuadro de disnea
  brusca, asociado a un fallo cardiaco con congestión
  pulmonar.

• Encefalopatía hipertensiva: trastorno
  neurológico desencadenado por la elevación
  severa y brusca de la presión arterial que se recupera
  completamente al controlar las cifras tensionales. Se
  caracteriza por disfunción cerebral, cefalea severa
  progresiva, alteración de la conciencia, trastornos
  progresivos en la visión, náusea, vómito
  y déficit neurológico transitorio.

• Infarto agudo de miocardio : cuadro doloroso
  precordial de mas de 30 minutos de duración asociado a
  cambios enzimáticos y
  electrocardiográficos

• Retinopatía hipertensiva: Hemorragias o
  exudados y papiledema.

• Insuficiencia renal aguda: Creatinina sérica
  igual o mayor de 134 micromoles /L (1.5 mg/ dl). Filtrado
  glomerular < 60 ml/mto. Proteinuria de 1 g o más en
  24 horas. Microalbuminuria

– Objetivo específico número tres: Para
dar salida a este objetivo se analizó la
variable:

Tratamiento precrisis: cualitativa nominal
dicotómica. Según tratamiento empleado por el
paciente previo a la crisis hipertensiva.

• No farmacológico: encaminado modificar los
  estilos de vida de los pacientes.

• Farmacológico: emplea terapia con
  medicamentos.

Todos los datos recogidos se almacenaron en un ordenador
Pentium 4,
ambiente
Windows XP,
los textos se procesaron en MSWord XP y las tablas en MSExcel XP;
los resultados fueron llevados a porcientos y toda la
información obtenida se mostró por medio de cuadros
estadísticos y gráficos. La información proveniente
del trabajo realizado se comparó con la bibliografía nacional e
internacional tratando de que esta fuera lo más
actualizada posible.

Análisis y
discusión de resultados

Tabla 1 Distribución de pacientes con crisis
hipertensiva según edad. Sector Victoria tres. Noviembre
2007 – 2008

Fuente: Historia Clínica del
consultorio

En la tabla número uno y el gráfico
número uno (ver anexo 2) se muestra la distribución
de pacientes hipertensos según grupo etáreo
encontrándose el mayor porcentaje en el grupo comprendido
entre los 45 a 54 años con un 35, 81%, en segundo lugar
con 20, 28% los incluidos entre los 35 a 44 años de edad y
en tercer lugar con un 13,52 % el grupo de 55 a 64 años de
edad.

La prevalencia de hipertensión arterial
señalada por la literatura internacional
plantea que la misma aumenta con la edad, demostrándose
que después de los 50 años el 50 % de la
población la padece tal como se evidencia en la
bibliografía revisada.

Un estudio en República
Dominicana del año 2007 muestra una mayor prevalencia
de esta afección en pacientes entre 71- 80 años
(55).

Resultados similares se aprecian en estudios realizados
en Argentina y Bolivia donde
se plantea que la emergencia hipertensiva es más frecuente
en las personas adultas (década del 50 en adelante), que
en los jóvenes con un pico entre los 41 a 50 años
(56, 57).

En el año 2006 en el Hospital Clínico
quirúrgico "Hermanos Ameijeiras un estudio realizado
mostró un mayor número de hipertensos conocidos en
las edades de 55 y 64 años (27,6 %) demostrándose
asociación entre el incremento de la edad y el del
porcentaje de casos con hipertensión, tanto nuevos como
conocidos (58).

En el Hospital General Docente "Ciro Redondo" se
estudió la incidencia de la Emergencia Hipertensiva en el
Servicio de Urgencias Médicas planteando en sus resultados
un mayor predominio de los pacientes comprendidos en la edad de
más de 56 años con 17 pacientes para un 7,7 %
(59).

Un tercer estudio realizado en el servicio de Urgencias
del Policlínico Universitario Héroes de
Girón del Municipio Cerro, Ciudad de la Habana
encontró una mayor prevalencia en pacientes con edades
entre 50 y 69 años (60).Coincidiendo también con el
estudio.

Al juicio de la autora estas cifras también
están en relación con las características de
la población en estudio donde existe un predominio de la
población comprendida en este rango de edad, además
es la edad donde se concentra la mayor actividad laboral que
aunado al tipo de sociedad
capitalista es generadora de estrés, de mayor empleo de
comidas rápidas en el hogar, inactividad física y
desarrollo de forma consecuente de una vida sedentaria. Desde
otro punto de vista también sería importante hacer
referencia al incremento en esta edad del desempleo sobre
todo en el sexo femenino propiciando muchas veces el inicio de
hábitos nocivos como el tabaquismo, la ingestión de
alcohol y /o drogas con el fin de escapar a sus
problemas.

Tabla 2 Distribución de pacientes con crisis
hipertensiva según sexo.

Fuente: Historia Clínica del
consultorio

En la tabla número dos y el gráfico dos
(ver anexo 3) se observa la distribución por sexo de los
pacientes con crisis hipertensiva evidenciándose un
predominio del sexo masculino con un 58, 78 %.

La literatura revisada contrarresta estos resultados tal
como lo demuestra un estudio realizado en el año 2006 en
la Consulta Externa de Cardiología, Nefrología y
Medicina Interna del Hospital Universitario Univalle de la ciudad
de Cochabamba, Bolivia donde se encontró un predominio del
sexo femenino en un 69% (57); resultados similares se observan en
un estudio cubano realizado en Policlínico Principal de
Urgencias "Emilia de Córdova" del municipio San
Nicolás, de julio a septiembre del 2006 donde el
predominio del sexo femenino fue de 62,5% (61).

En Venezuela, estado Aragua en el año 2006 un
estudio realizado mostró un predominio en el sexo femenino
con 74 pacientes contra 26 masculinos (62).

Sin embargo otros estudios concuerdan tal como lo
demuestra el llevado a cabo en el servicio de Urgencias del
Policlínico Universitario Héroes de Girón
del Municipio Cerro, Ciudad de la Habana donde se encontró
mayor porcentaje del sexo masculino 56.75 % (60).

De manera general se plantea que el sexo masculino tiene
mayor prevalencia sobre el femenino a razón de 33 contra
27, siendo todo ello válido hasta los 50 años de
edad, pues después estas cifras tienden a invertirse
debido a la aparición de la menopausia (63).

El autor cree que el predominio del sexo masculino
está relacionado con hábitos propios de la
población en estudio tales como la ingestión
excesiva de bebidas alcohólicas los fines de semana, dieta
con predominio de grasas y
harinas, tardía atención médica al priorizar
el renglón económico del hogar sobre la salud
personal, conducta sedentaria y medicación sin
prescripción de diversos medicamentos que pueden
desencadenar elevación de la tensión arterial sobre
todo antiinflamatorios no esteroideos.

Tabla 3 Distribución de pacientes con crisis
hipertensiva según raza

Fuente: Historia clínica del
consultorio

En la tabla número tres y el gráfico tres
(ver anexo 4) se muestra la distribución de los pacientes
con crisis hipertensiva según raza encontrándose
una mayor frecuencia en la raza mestiza con un 52,70%, seguida de
la raza blanca con un 29,05 5 % y en menor frecuencia la negra
con un 18,25 %.

La literatura internacional plantea la mayor frecuencia
de esta afección en la raza negra lo que se corrobora con
estudio realizado en pacientes portadores de hipertensión
arterial en el poblado La Maya pertenecientes al
Policlínico Docente Comunitario "Dr. Carlos J. Finlay" del
Municipio Songo La Maya en el período comprendido entre
Enero del 2002 y Enero del 2003 mostró un predominio de la
raza negra con un 54,5% (64).