Comportamiento de la crisis hipertensiva en la atención primaria (página 3)
En Venezuela en
estado
Táchira en un estudio del año 2005 existió
un predominio del color blanco con
73.81%, seguido del mestizo y el negro con 22.62 % y 3.57 %
respectivamente (65).
Un estudio retrospectivo acerca del comportamiento
de la Hipertensión Arterial en mujeres
hospitalizadas en el Servicio de
Medicina
Interna del Hospital General Docente "Dr. Ernesto Guevara de la
Serna" de Las Tunas, en
el trienio 1999-2001 mostró un predominio de la raza
blanca de un 53.9% (66).
De manera general el resto de la literatura abarca este
aspecto de forma global haciendo hincapié en la raza negra
y en la asociación de esta con el tipo de
hipertensión y el tratamiento.
Sin embargo la autora cree que esta variable depende del
tipo de población que se estudie por ejemplo en
este estudio predominó la raza mestiza debido que es el
color de mayor frecuencia en la población, resultados que
variarían si el estudio se hubiese llevado a cabo en otro
estado o comunidad donde
la raza que predominara fuera otra.
Tabla 4 Distribución de pacientes con crisis
hipertensiva según ocupación.
Fuente: Historia clínica del
consultorio
En esta tabla al igual que en el gráfico 4 (ver
anexo 5) se distribuyeron los pacientes con crisis hipertensiva
según ocupación arrojando los siguientes
resultados: en primer lugar con un 47, 29% los comerciantes
seguidos de los desempleados 22, 97% y de las amas de casa 14, 19
%.
Estos resultados concuerdan parcialmente con la
literatura donde se describe el predominio de las amas de casa
tal como lo demuestran dos estudios realizados en Cuba, uno en
el cuerpo de guardia del Policlínico Principal de
Urgencias "Emilia de Córdova" del municipio San
Nicolás, de julio a septiembre del 2006 donde se
encontró una prevalencia de las amas de casa con un 37,5 %
(61).
Otro estudio se describe en el Policlínico
Docente Comunitario "Dr. Carlos J. Finlay" del Municipio Songo La
Maya en el cual se describe mayor presentación en amas de
casa para un 44,6 % y solo 27 pacientes para un 24,5 % como
trabajadores (64).
Otros autores relacionan el nivel ocupacional con la
presencia de estrés tal
como se describe en un estudio del 2005 realizado en el
consultorio Médico 131-5 del Policlínico Marta
Abreu donde se observó mayor frecuencia en el grupo de los
administrativos para un 32% seguido del grupo de estudiantes con
16% siendo valores muy
significativos, se mostró además que los
hipertensos que están trabajando o tienen alguna responsabilidad presentan un porciento mayor de
estrés con respecto a otras ocupaciones como : las amas de
casa, los jubilados y desocupados (67).
En la literatura se plantea que el estrés es un
factor contribuyente al riesgo
cardiovascular según un estudio llevado a cabo por el
equipo de Frank Treiber, de la Universidad de
Georgia, que ha contado con la colaboración de los
Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos
(48,68).
Los investigadores han descubierto varias razones por
las cuales el estrés puede afectar al corazón
manejando hipótesis que relacionan las situaciones
estresantes con el aumento de la frecuencia cardíaca y la
presión
arterial. También se enuncia que en los momentos de
estrés, el sistema nervioso
libera más hormonas
(principalmente adrenalina). Estas hormonas aumentan la
presión arterial, lo cual puede dañar la capa
interior de las arterias. Al cicatrizarse las paredes de las
arterias, éstas pueden endurecerse o aumentar en grosor,
facilitándose así la acumulación de placa;
por último aumenta la concentración de factores de
coagulación en sangre,
aumentando así el riesgo de que se forme un coágulo
y ocasionar un ataque al corazón de manera secundaria
(46,69).
Sin embargo es preciso aclarar que la
hipertensión arterial no esta directamente relacionada a
las condiciones laborales. No obstante, puede existir una
conexión entre las circunstancias personales del individuo y el
medio ambiente
que le rodea como son: estado de ánimo, relaciones
interpersonales, ambiente de
ruido o
presencia de tóxicos en la atmósfera, por citar
tan solo algunos (46, 68,69).
Todos estos factores ocasionan un efecto desfavorable
que agrava la enfermedad en pacientes que ya padecen
hipertensión arterial.
Es el criterio de la autora que los resultados pudieran
estar relacionados con el stress mantenido,
el sedentarismo y el acceso fácil a alimentos, muchas
veces ricos en calorías y grasas
saturadas por parte del grupo mas afectado.
Tabla 5 Distribución de pacientes con crisis
hipertensiva según factores predisponentes.
Fuente: historia clínica individual
En la tabla número cinco se muestra la
distribución de pacientes con crisis hipertensiva
según factores predisponentes ( ver gráfico 5 en
anexo 6) el mayor porcentaje se observó en los pacientes
hipertensos conocidos que sufrieron un aumento brusco de la
tensión arterial con un 53, 37 % , siguiendo a este factor
con un 20,27% se encuentra la supresión de fármacos
antihipertensivos y en tercer lugar con 14, 86 % la
ingestión de fármacos hipertensivos como los
simpático miméticos , anfetaminas ,
antidepresivos , cocaína
entre otros .
La literatura internacional plantea desde un punto de
vista epidemiológico, que solo se presentan crisis
hipertensivas en el 1 ó 2 % del total de hipertensos, y
dentro de este grupo, un gran porcentaje de las mismas se
presentan en pacientes con hipertensión esencial y en
general estos episodios se relacionan o bien con un abandono del
tratamiento o bien con un tratamiento inefectivo, o
también en pacientes con una deficiente atención primaria (4, 70)
El Doctor Fidel M. Cáceres Lóriga,
especialista en Medicina General Integral, y también de
segundo grado en Cardiología, Investigador Auxiliar y Jefe
del Departamento de Docencia y
Perfeccionamiento del Instituto de Cardiología y
Cirugía Cardiovascular del Ministerio de Salud
Pública, de Ciudad de La Habana en una entrevista
publicada a fines del año 2008 enunció como
principales factores que intervienen en la génesis de las
crisis hipertensivas el abandono del tratamiento o su o
realización de forma inadecuada. Aquí se incluyen
las transgresiones de hábitos dietéticos o
alimentarios (71).
Un estudio que avala los resultados de este estudio fue
el realizado en el Hospital Escuela,
Tegucigalpa durante los años 2006 – 2007
encontró que el 26, 9% de los pacientes presentó
crisis hipertensivas secundario a no tomar medicamentos
antihipertensivos por desconocer su condición de base
(72).
Es criterio de la autora que estos resultados pudieran
estar en relación con el descontrol en el tratamiento
farmacológico y dietético en los pacientes ya
diagnosticados como hipertensos, el cambio sin
prescripción médica del tratamiento
antihipertensivo, la pobre educación sobre esta
enfermedad y el elevado índice de drogadicción que existe en Venezuela. Es
importante señalar que estamos en presencia de una
sociedad donde
predomina la medicina curativa no preventiva lo que hace que
estos pacientes asistan a consulta cuando la hipertensión
se encuentra en estadios avanzados, basando su tratamiento
fundamentalmente en la terapia farmacológica y
restándole importancia a las modificaciones del estilo de vida
.
Tabla 6 Distribución de pacientes con crisis
hipertensiva según presentación
clínica.
Fuente: historia clínica individual
Como se muestra en la tabla seis y en el gráfico
seis (ver anexo 7) la presentación clínica de mayor
prevalencia fue la urgencia hipertensiva con un 97,97% sobre la
emergencia hipertensiva 2,02%.
El foro argentino de
expertos sobre hipertensión arterial plantea que dentro
del 30% de las consultas realizadas en servicios de
emergencias que corresponden a las llamadas crisis hipertensivas,
sólo el 1% responde a emergencias hipertensivas y
alrededor del 2% al 3% a urgencias hipertensivas, siendo las
restantes consultas motivadas por cuadros de hipertensión
arterial severa generalmente asintomática u
oligosintomática de forma que la proporción entre
las mismas es de 9 a uno (73).
En el año 200 en Cuba en un estudio llevado a
cabo en el Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular de 128 pacientes en estudio 12 fueron emergencias
para un 9,3 % y 86 fueron urgencias para un 67 % hecho que
coincide con nuestros resultados (74).
La Doctora Carol Kotliar Especialista en
Cardiología, Master en Hipertensión Arterial y –
Jefa del Centro de Hipertensión Arterial, Servicio de
cardiología, del Hospital Universitario Austral de
Buenos Aires ,
Argentina expresó en el V Congreso virtual de
Cardiología que aproximadamente el 10% de los individuos
hipertensos presentará al menos en una ocasión un
episodio de urgencia hipertensiva mostrándose un rango en
las grandes poblaciones de 5 a 25 porciento sobre el total de las
consultas referidas en un centro de emergencias .
Resultados del estudio REHASE, Relevamiento de
Hipertensión Arterial Severa en Servicios de Emergencia
muestran una prevalencia del 9% sobre el total de consultas,
siendo el valor mayor a
mayor nivel de especialización cardiovascular del centro
(75).
La autora considera importante destacar que los
resultados pudieran estar avalados por el hecho de que el estudio
se llevó a cabo en la atención primaria de salud
donde se manejan con más frecuencias las urgencias
hipertensivas; las emergencias por sus características de
presentación propician la asistencia al nivel secundario
de atención.
Tabla 7 Distribución de pacientes con crisis
hipertensiva según motivo de consulta
Fuente: historia clínica individual
Tanto en la tabla número siete como en el
gráfico número siete (ver anexo 8) se muestra la
distribución de pacientes según motivo de consulta
observándose con un 46,62% la cefalea seguida del dolor
retroesternal con 38,48% y el mareo con 18,24 %.
Estudios internacionales plantean resultados similares a
estos ejemplo de ello es un estudio realizado en el Cuerpo de
Guardia del Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular de Ciudad de la Habana se encontraron como
síntomas más frecuentes el dolor precordial seguido
de cefalea (74).
En España se
realizó un estudio prospectivo multicéntrico, en
quince servicios de urgencia, que atendían aproximadamente
doscientas urgencias al día, cada uno de ellos durante
cuatro días al mes y tres meses consecutivos. Los motivos
de consulta más frecuentes fueron cefalea (15%), dolor
torácico (15%) y elevación de las cifras
tensionales (12%) (2).
En Venezuela en el estado de
Aragua en el año 2006 se estudió el comportamiento
de las crisis hipertensiva en los mayores de treinta años
encontrando la ausencia de síntomas como lo más
frecuente con un 40.9 %, seguido de la cefalea 32.7 %
(76)
En Cuba el Dr. Pedro Pablo Valle Artiz realizó un
estudio en el año 2003 para medir el comportamiento de la
hipertensión encontrando alta frecuencia de la cefalea con
185 pacientes para un 77.7%, seguida del enrojecimiento y calor
facial con 145 pacientes para un 61%, el ticnitus con 133
pacientes para un 55.9% y el dolor precordial con 109 pacientes
para un 45.8% (77).
Otro estudio Argentino del año 2002 que
incluyó 209 mostró que el 70% de estos
habían concurrido con sintomatología y el 30% sin
presentarla. El motivo de consulta que predominó fue la
cefalea con 39.7% seguido del nucalgias 35.4% y del mareo 20.1%
(78).
La autora opina que los resultados están muy
relacionados con en nivel de atención donde se
realizó el estudio y del tipo de crisis que
predominó en el mismo. Además la cefalea es un
motivo de consulta frecuente en la población en general,
se señala que el doce porciento de la población la
padece sobre todo después de los 20 años de edad y
hasta los 50 años , edad que es frecuente en el
estudio.
Tabla 8 Distribución de pacientes según
afectación aguda en órganos diana.
Fuente: historia clínica individual
En la tabla número ocho (ver gráfico 8
anexo 9) se muestra la afectación de los órganos
diana en estos pacientes encontrando tres afectaciones en igual
cuantía: la enfermedad cerebrovascular, la angina
inestable y el infarto agudo del
miocardio.
Al analizar el comportamiento de las 25 causas de
muerte mas
frecuentes en este país durante el año 2006 vemos
que las enfermedades
del corazón ocupan el primer lugar 20,63% y dentro de
ellas el infarto agudo
del miocardio tiene una frecuencia de unos 12,70%, seguidos de la
enfermedad cardiaca hipertensiva con 2, 46 % y las enfermedad
isquémica crónica con un 2,19%. Las enfermedades
cerebrovasculares ocupan en esta lista el cuarto lugar con un
7,76% solo precedida por el cáncer
y el suicidio
(22).
Un estudio realizado Servicio de Urgencia y Centro
Cardiovascular, Hospital
Clínico de la Universidad de Chile en
relación con las emergencias hipertensivas mostró
el siguiente comportamiento un 40% fue síndromes
coronarios agudos, 30% accidentes
vasculares cerebrales, 15% encefalopatía hipertensiva, 10%
edema pulmonar
agudo y 5% insuficiencia
renal aguda (79).
Un análisis del daño en
órganos blanco producido por el proceso
hipertensivo realizado por el Dr. Hernán Prat Martorell
del Centro Cardiovascular, Hospital Clínico Universidad de
Chile hace referencia a la mortalidad cerebrovascular por
hipertensión arterial demostrando que a medida que va
subiendo la presión arterial, sobre todo la
sistólica, aumenta el riesgo relativo de desarrollar
accidente vascular cerebral (80).
El mismo doctor publica en el año 2001 un estudio
sobre el riesgo relativo de accidente vascular cerebral, se
dividió a los individuos, según la presión
de pulso, en tres categorías, de menor a mayor, tanto en
el grupo de normotensos como en el de hipertensos
limítrofes o leves y en el de hipertensos sostenidos o
más graves. Se observó que, en todos los grupos, los
individuos con niveles más altos de presión de
pulso tenían mayor incidencia de accidente vascular
cerebral. Esto plantea que no basta con reducir la presión
arterial sino que también se debe lograr que la
relación entre la presión sistólica y
diastólica no aumente en exceso (81).
En un estudio del 2008 sobre Factores Desencadenantes de
Crisis Hipertensivas en Pacientes del Hospital Escuela,
Tegucigalpa la afección principal en órganos blanco
fue sistema nervioso
central con 54 para 37.2% seguido de 11 casos para 7.6% en
los que el órgano de choque afectado fue corazón y
en tercer lugar 4 casos para un 2.8% con afectación de
sistema nervioso
central y riñón (72).
En una serie de estudios colaborativos europeo-chinos,
realizados entre 1991 y 2000 en cerca de 60.000 pacientes, se
analizaron las complicaciones que presentaron los hipertensos
conocidos y se vio que, del total de episodios observados, 57%
fueron accidentes vasculares cerebrales y 43% de los episodios
correspondieron a infarto de miocardio. La hipertensión
arterial es, pues, claramente más dañina para el
aparato cerebrovascular, ya que el infarto de miocardio se puede
atribuir a otras causas (82).
En el estudio no se encontraron diferencias en cuanto a
la prevalencia de estas patologías sin embargo recordemos
que la presentación clínica que predominó en
estos pacientes fue la urgencia hipertensiva lo cual le impide a
la autora dar un criterio al respecto.
Tabla 9 Distribución de pacientes según
tratamiento antihipertensivo previo a la crisis.
Fuente: historia clínica individual
En la tabla número 9 se observa la
distribución de pacientes según el tratamiento
antihipertensivo usado previo a la crisis como se puede apreciar
el 79,73 % de los pacientes usaban terapia farmacológica
previa a la crisis hipertensiva (ver gráfico 9 en anexo
10), de ellos el 30, 51 % llevaban terapia con priles 20,34 % con
asociaciones de medicamentos y un 15,25 % con inhibidores de los
receptores de angiotensina (ver gráfico 10 en el anexo
11).
La literatura revisada no aborda mucho sobre este
particular solo España tiene un estudio realizado llamado
Estudio SUHCRIHTA donde predominaron los priles en un 49%
seguidos de los diuréticos con un 29% y en tercer lugar
los antagonistas del calcio 24% (2).
En Aragua el estudio comportamiento de la crisis
hipertensiva en mayores de treinta años mostró que
59 de los pacientes con urgencias recibieron IECA (captopril),
para un 53.6 % y de 19 de las emergencias recibió
venodilatador (nitroglicerina) para un 47.5 % (74).
De forma general se plantea que el objetivo del
tratamiento antihipertensivo no es en sí mismo el descenso
de las cifras de PA sino la reducción de la mortalidad y
morbilidad vascular. En este sentido, el beneficio potencial del
tratamiento se centra en la capacidad de reducir la probabilidad
de aparición de un episodio cerebrovascular,
cardiovascular o renal en un individuo concreto, o en
una población determinada, mediante el descenso de la
presión arterial y, por tanto, de las fuerzas de
cizallamiento que actúan sobre el endotelio arterial y
promueven su disfunción (83).
Expertos en el tema pautan para lograr este efecto
beneficioso la reducción de presión durante largos
períodos de tiempo. En
este sentido, los datos disponibles
en la actualidad no permiten asegurar que dichas reducciones
puedan mantenerse indefinidamente, por el problema de la falta de
cumplimiento en los tratamientos muy prolongados (80).
Además, los fármacos administrados para
reducir la presión arterial deberán estar exentos
de efectos perjudiciales sobre otros factores de riesgo
cardiovascular, finalmente, sería previsible que el
descenso de las cifras de PA con el tratamiento confiriera a un
individuo la misma expectativa de vida que la esperada en los
sujetos normotensos (80).
El efecto beneficioso del tratamiento antihipertensivo
sobre morbilidad y mortalidad cardiovascular en estudios de
duración entre 3 y 6 años ha sido similar para
todos los grupos de antihipertensivos no obstante algunos grupos
ofrecen ventajas específicas en determinados subgrupos de
pacientes hipertensos tal es el caso de los betabloqueantes,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ,
antagonistas de los receptores de angiotensina dos y
calcioantagonistas en la prevención secundaria de la
cardiopatía isquémica. En los pacientes hipertensos
que presentan hipertrofia ventricular izquierda el tratamiento
con antagonistas de los receptores de angiotensina dos es
superior a los betabloqueantes en la reducción de la
morbimortalidad cardiovascular. En la prevención de la
progresión de la nefropatía en los pacientes con
diabetes tipo 1
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina fueron
superiores al tratamiento convencional, y en la prevención
de la progresión de la nefropatía incipiente y
establecida de los hipertensos con diabetes tipo 2, los
antagonistas de los receptores de angiotensina dos han mostrado
un mayor efecto (80).
La autora opina que este resultado tiene relación
con un aspecto fundamental y es el costo de algunas
de estas drogas para la
población de bajo recursos lo que
obliga al uso de drogas que estén a su alcance y propicia
las asociaciones medicamentosas prescritas.
Conclusiones
La crisis hipertensiva prevaleció en el grupo
etáreo comprendido entre los 45-54 años, en el
sexo
masculino, la raza mestiza y la ocupación de
comerciantes.
El factor predisponente mayormente asociado a la crisis
hipertensiva fue el aumento brusco de tensión arterial en
hipertensos conocidos y prevalecieron la urgencia hipertensiva
como presentación clínica, la cefalea como motivo
de consulta y como afectación aguda de órganos
diana: el corazón (infarto agudo del miocardio, y angina)
y el cerebro
(accidente vascular encefálico).
El tratamiento farmacológico fue el más
usado antes de la crisis; con mayor uso de los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina.
Recomendaciones
Profundizar en las comunidades la labor preventiva y
acciones
educativas para lograr un adecuado control de lo
pacientes hipertensos contribuyendo de esta forma a la
disminución de las crisis hipertensivas.
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España 2002. Volumen 19, suplemento 3, mayo
2002.
Disponible en:
Anexos
Anexo 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO AL COORDINADOR DEL ÁREA
DE SALUD
Por medio del presente documento informo el comienzo del
estudio: Comportamiento de la crisis hipertensiva en la
atención primaria .Sector victoria tres. Noviembre
2007-2008 ; que será mi tesis para
alcanzar el grado de master en urgencias médicas , para el
cual se extraerán datos de las historias clínicas
del consultorio seis que no revelan las identidades de los
pacientes; de esta forma ponemos en práctica los principios de la
ética
médica.
Anexo 2
Gráfico 1
Fuente: tabla 1
Anexo 3
Gráfico 2
Fuente: tabla 2
Anexo 4
Gráfico 3
Fuente: tabla 3
Anexo 5
Gráfico 4
Fuente: tabla 4
Anexo 6
Gráfico 5
Fuente: tabla 5
Anexo 7
Gráfico 6
Fuente: tabla 6
Anexo 8
Gráfico 7
Fuente: tabla 7
Anexo 9
Gráfico 8
Fuente: tabla 8
Anexo 10
Gráfico 9
Fuente: tabla 9
Anexo 11
Gráfico 10
Fuente: tabla 9
Autor:
Dra. Katia Fonseca González
Especialista de primer grado en Medicina General
Integral.
Master en Urgencias Médicas en la Atención
Primaria.
Profesor instructor.
Dr. Dialexzy Marrero Martínez
Especialista de primer grado en Medicina General
Integral.
Diplomado en Emergencias y Urgencias
Médicas.
Master en Urgencias Médicas en Atención
primaria.
Profesor instructor.
Maracaibo 2008
República Bolivariana de
Venezuela
Misión Barrio Adentro
Estado Zulia
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