Determinar la situación de la unidad del servicio de Ortopedia de Mujeres y Cirugía Cardíaca, del Hospital San Juan de Dios (página 4)

17. Cubrir la aguja con su respectiva tapa.

18. Descartar el equipo de manera apropiada.

19. Lávese las manos.

20. Anote el medicamento administrado en la hoja de
medicamentos.

Consideraciones Especiales.

• 1. Al seleccionar el sitio de punción se debe
  palpar para identificar si hay zonas de daño tisular
  debido a inyección anterior (pequeñas masa
  endurecida).

• 2. En usuarios de edad avanzada con frecuencia han
  tenido pérdida de tejido adiposo subcutáneo, en
  esos casos se debe elegir la longitud de la aguja a insertar
  para evitar que la inyección sean muy profundas y
  dolorosas, así como lesiones en el hueso
  adyacente.

• 3. Para repetir inyecciones subcutánea se debe
  rotar el sitio de punción.

Administración de Medicamentos por Vía
Intramuscular.

Definición.

Es la
administración de un medicamento en le tejido muscular
con fines terapéuticos.

Material y Equipo.

• Azafate conteniendo:

• Tarjeta de medicamento indicado.

• Frasco de alcohol de 70º.

• Torundas de algodón seco.

• Medicamentos a administrar.

• Jeringa de 3 a 5 ml con aguja calibre 21,22 o 23 con
  agujas de 1 pulgada para niños o de 1 ½ para
  adultos.

• Bolsa para descartar.

Procedimiento.

• 1. Lavarse las manos.

• 2. Verificar que el usuario no sea alérgico al
  medicamento.

• 3. Preparar el medicamento de acuerdo a las reglas de
  administración de medicamentos.

• 4. Identificar e instruir al usuario.

• 5. Seleccionar el sitio de punción de acuerdo
  a la edad del usuario.

• 6. Ayudar al usuario a colocarse en una
  posición cómoda y que le permita visualizar con
  mayor facilidad el sitio de la punción.

• 7. Limpiar el área de forma espiral del centro
  hacia la periferia con un algodón con alcohol.

• 8. Retirar el cobertor de la aguja.

• 9. Estirar la piel en el sitio de la
  inserción, colocando el dedo pulgar y el índice
  de la mano no dominante sobre el sitio de inyección
  formando una V (se debe tener cuidado de no tocar la zona que
  ha sido limpiada). Desplazar los dedos pulgar e índice
  en direcciones opuestas, separando los dedos unos 7,5 cm
  entre sí.

• 10. Insertar rápidamente la aguja en un
  ángulo de 90º con la mano dominante. Mover el
  pulgar y el índice de la mano no dominante de la piel
  para sostener el cuerpo de la jeringa; sin obstruir la
  visibilidad del medicamento.

• 11. Tirar hacia atrás del émbolo y
  observar si sale sangre.

• 12. Si se observa retorno de sangre cuando se aspira,
  retirar la aguja, aplicar presión en el sitio de
  inyección y repetir los pasos del 9 al 11.

• 13. Cuando no hay retorno de sangre, empujar el
  émbolo hacia abajo en forma lenta y suave.

• 14. Retirar la aguja en el mismo ángulo usado
  para la inserción.

• 15. Aplicar presión firme sobre el área
  con un algodón seco.

• 16. Colocar la jeringa en la bandeja. Colocar el
  cobertor a la ajuga utilizando la técnica de una sola
  mano.

• 17. Indicarle al cliente que puede colocarse en una
  posición cómoda, ayudarle si no puede moverse
  por si sólo.

• 18. Descartar el equipo de manera apropiada.

• 19. Lavarse las manos.

• 20. Anotar el medicamento en la hoja
  correspondiente.

Consideraciones Especiales.

• 1. Antes de aplicar una inyección IM se debe
  valorar el sitio de punción por posible lesión
  de la piel de inyecciones anteriores.

• 2. El calibre y tamaño de la aguja se
  selecciona según la edad y tamaño del
  cliente.

• 3. La mayoría de las personas le tienen temor
  a las inyecciones IM por lo que es importante expresar el
  propósito principal y asegurar la colaboración
  del cliente durante la aplicación para evitar una
  lesión del tejido con la aguja.

• 4. Insertar rápidamente la aguja en el sitio
  de elección minimiza el dolor y la ansiedad del
  cliente.

• 5. Insertar rápidamente la aguja en el sitio
  de elección minimiza el dolor y la ansiedad del
  cliente.

• 6. Si el cliente informa que la inyección
  anterior sangro mucho en el sitio de inyección, se
  debe investigar por posibles problemas de coagulación.
  Lo mejor es hacer presión sobre el sitio de
  inserción de la aguja por un tiempo prolongado de uno
  a dos minutos después de al inyección.

• 7. Cambiar la aguja para administrar el
  medicamento.

Intervención de Enfermería
Durante la Preparación y Administración de Soluciones
Endovenosa.

Definición.

Es la preparación de soluciones endovenosa para se
introducidas al torrente sanguíneo, utilizando
técnica aséptica.

Material y Equipo.

• Azafate conteniendo:

• Solución indicada.

• Tarjeta de suero.

• Jeringa y aguja.

• Conexiones de suero.

• Cinta adhesiva.

• Recipiente con algodón.

• Solución de yodo povidona.

Procedimiento.

• 1. Revisar indicaciones en expediente
  clínico.

• 2. Llenar la tarjeta de soluciones de la siguiente
  forma:

• Anotar en cada uno de los espacios con letra legible los
  datos requeridos.

• Calcular el goteo de la solución a transfundir de
  acuerdo a indicaciones, utilizando la formula.

• Llenar el espacio anotando

R: Cantidad recibida.

E: Cantidad entregada.

• 3. Reunir el equipo completo en un azafate.

• 4. Lavarse las manos.

• 5. Verificar la solución y medicamentos contra
  la tarjeta.

• 6. Limpiar con solución antiséptica los
  tapones de la solución y los medicamentos.

• 7. Graduar en una jeringa la dosis de medicamentos
  indicada e introducir en la solución.

• 8. Pegar la tarjeta a la solución con una
  cinta adhesiva.

• 9. Adaptar conexiones a la bolsa de suero con la
  llave cerrada.

• 10. Llenar el dispositivo de goteo y abrir la llave
  hasta eliminar el aire de la conexión.

• 11. Llevar la solución a la unidad del
  cliente.

• 12. Identificar y orientar al cliente.

• 13. Adaptar la solución a la venoclisis
  cliente.

• 14. Regular le velocidad del goteo según
  indicación.

• 15. Anotar en la tarjeta la hora de inicio y la
  firma.

• 16. Dar cuidado posterior al equipo.

• 17. Vigilar periódicamente la velocidad de
  goteo, la condición de la venoclisis y las reacciones
  del cliente.

• 18. Anotar en la nota de enfermería:

• Fecha y hora.

• Tolerancia del procedimiento.

• Tipo de solución administrada.

• Nombre del auxiliar o la enfermera (o) y número de
  licencia.

Consideraciones Especiales.

• 1. El control del goteo periódico y estricto
  asegura la certeza del tratamiento, así mismo permite
  prevenir posibles complicaciones y evitar errores. La
  observación constante de la zona de punción
  previene infecciones y complicaciones.

• 2. Al administrar soluciones endovenosa debe
  eliminarse el aire de la conexión para prevenir
  embolias gaseosas (las cuales se producen con 20 ml o
  más de aires).

• 3. La administración de soluciones endovenosa
  es una fuente importante de infección
  intrahospitalaria, debido a la administración de
  fluidos contaminantes, zonas de venopunción infectadas
  o foco de tromboflebitis séptica.

• 1. Para calcular el goteo se emplea las siguientes
  fórmulas:

• Según descartable, de 15 o 20 gotas.

• Cantidad de suero =Nº horas x 3 (20 gotas)

• Cantidad de suero =Nº horas x 4 (15 gotas)

Ejemplo:

1000cc =8 x 3= 24.

1000cc dividido entre 24 horas = 41.6 gotas.

R/ 1000cc de suero glucosado de 8 horas debe pasar a 42 gotas
x minuto.

Administración de Medicamentos por Vía
Rectal.

Definición.

Es la administración de un medicamento por
vía rectal.

Material y Equipo.

• Azafate conteniendo:

• Medicamento prescrito.

• Tarjeta de medicamentos.

• Guantes.

• Cuadros de papel higiénico.

• Lubricante.

Procedimiento.

• 1. Lavarse las manos.

• 2. Preparar equipo y llevarlo a la unidad.

• 3. Identificar e instruir al cliente sobre el
  procedimiento.

• 4. Aislar al cliente entre biombos o cortinas.

• 5. Colocar al cliente en posición de sims.

• 6. Colocarse guantes.

• 7. Aplicar lubricante en el papel
  higiénico.

• 8.  Tomar el supositorio, lubricarlo, separar los
  glúteos e introducir el supositorio suavemente.

• 9. Quitarse los guantes.

• 10. Dejar al cliente cómodo y la unidad en
  orden.

• 11. Anotar en la hoja de control de medicamentos, el
  medicamento administrado.

Consideraciones Especiales.

• 1. Dar privacidad al administrar vía rectal
  ofrece mayor seguridad al cliente.

• 2. La posición adecuada facilita la
  introducción del supositorio.

• 3. En el área anal la observación de
  los medicamentos es muy rápido por ser un área
  muy vascularizada.

Intervención de Enfermería al Cliente en la
Administración de Medicamentos por Vía
Nasal.

Definición.

Es la administración de preparados tópico en las
fosas nasales como por ejemplo gotas nasales, aerosoles o
inhaladores, para efectos terapéuticos, tratar la inflamación y alivio de la
congestión.

Material y Equipo.

• Azafate conteniendo:

• Gotas nasales indicadas.

• Inhaladores o atomizadores.

• Tarjeta de medicamentos.

• Un cuadro de gasas o pañitos húmedos.

Procedimiento.

• 1. Identificar e intruir al cliente.

• 2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del
  cliente.

• 3. Lavarse las manos.

• 4. Colocar al cliente en una posición
  cómoda, según su condición: sentada,
  acostada. Llevar hacia atrás la cabeza en
  hiperextenxión.

• 5. Presionar la porción superior del gotero y
  dejar caer el número indicado de gotas en la mucosa
  nasal.

• 6. Indicarle al cliente que realice una
  respiración profunda y corta y permanezca en la
  posición indicada durante 3 a 5 minutos.

• 7. Volver a colocar el gotero en el envase.

• 8. Limpiar con un a gasa húmeda o
  pañito húmedo secreciones nasales o restos de
  solución que se encuentran en la piel del cliente.

• 9. Dejar al cliente cómodo.

• 10. Realizar cuidado posterior al equipo.

• 11. Anotar en la hoja de medicamentos:

• Fecha y hora.

• Dosis del medicamento y frecuencia.

• Iníciales de le enfermera (o).

• 12. Al realizar nota de enfermería
  especificar:

• Reacción del cliente al medicamento.

• Estado de la mucosa nasal.

• Permeabilidad del conducto aéreo nasal.

• Presencia de epistaxis o secreción.

• Nombre de la enfermera (o) y número de
  licencia.

Consideraciones Especiales.

• 1. La posición mas cómoda y adecuada,
  facilita la realización del procedimiento y permite
  que el medicamento penetre profundamente en la cavidad
  nasal.

• 2. La enfermera debe asegurarse de que el cliente
  realice una respiración profunda y corta al tener el
  medicamento en la mucosa nasal apara facilitar la
  absorción de éste.

• 3. Limpiar el exceso de solución con una gasa
  húmeda o pañito previene la irritación
  local de la piel y el malestar al cliente.

Intervención de Enfermería al Cliente Durante
la Administración de Medicamentos de Uso Externo.

Definición.

Es la aplicación tópica de un medicamento para
efectos local o sistémico.

Material y Equipo.

• Azafate conteniendo:

• Medicamento a administrar.

• Tarjeta correspondiente.

• Espátula estéril.

• Cuadros de gasa estéril.

• Bolsa de papel.

• Guantes.

• Lapicero.

• Hoja de medicamento.

Procedimiento.

• 1. Identificar e instruir al cliente.

• 2. Preparar el equipo que se va ha utilizar.

• 3. Verificar la tarjeta con el nombre del cliente,
  del medicamento, hora y dosis.

Antonio Rojas Pérez

• 4. Lavado de manos.

• 5. Curar el sitio de la aplicación elegido con
  TAM y Q si es una herida abierta.

• 6. Lavarse el área con agua y jabón si
  una lesión cerrada.

• 7. Colocar los guantes descartables si se aplica,
  crema pomada o loción.

• 8. Colocarse guantes estériles si la
  aplicación se realiza sobre una herida abierta a una
  incisión.

• 9. Usar espátula estéril y extender el
  medicamento sobre el área con movimientos suaves.

• 10. Dejar al cliente cómodo.

• 11. Dar cuidado posterior al equipo que se
  utilizó y eliminar los desechos.

• 12. Anotar en la hoja de medicamentos: fecha, hora,
  dosis del medicamento administrado, iníciales de la
  enfermera (o).

• 13. Realizar nota de enfermería
  especificando:

• Fecha y hora.

• Características de la lesión donde fue
  administrado el medicamento.

• Reacción adversa al medicamento.

• Nombre de la enfermera (o) y número de
  licencia.

Consideraciones Especiales.

• 1.  Aplicar el medicamento de forma correcta y con el
  área limpia y seca ayudará a la
  evolución satisfactoria de la lesión.

• 2. Al aplicar parche medicamentosos, colocarlos sobre
  la superficie de la piel indicada (generalmente se indican en
  superficie de la piel no pilosa), presionar suavemente el
  parche alrededor de los bordes con los dedos,
  asegurándose que quede adherido a la piel.

• 3. Al aplicar aerosoles asegúrese que el
  cliente cierre los ojos o vuelva la cabeza, para evitar que
  inhale partículas suspendidas en el aire.

• 4. Al administrar pomada, loción o gel,
  aplicar con suavidad sobre el área a tratar masajeando
  levemente hasta que se absorba o de acuerdo a las
  instrucciones del envase.

Intervención de Enfermería al Cliente Durante
la Administración de Medicamentos por Vía
Ótica.

Definición.

Es la instalación de medicación líquida
en el conducto auditivo externo para diferente efectos
terapéuticos como por ejemplo: disminuir la
inflamación, infección.

Material y Equipo.

• Azafate pequeño conteniendo:

• Medicamento indicado.

• Tarjeta de medicación.

• Un cuadro de gasa o torunda de algodón.

Procedimiento.

• 1. Identificar e instruir al cliente.

• 2. Llevar el equipo a la unidad.

• 3. Limpiar el oído, en su parte externa si se
  observa un exceso de cera.

• 4. Ayudar al cliente para que se coloque
  decúbito lateral sentado. Semifowler con el
  oído que va a recibir la medicación
  directamente hacia arriba.

• 5. Con una mano tomar y tirar suavemente el
  pabellón de la oreja hacia arriba y atrás con
  la otra mano dejar caer el número de gotas
  ópticas indicadas en el conducto auditivo externo.

• 6. Liberar la oreja, retirar el exceso de
  medicación con una torunda de algodón o
  gasa.

• 7. Tapar el envase del medicamento.

• 8. Indicarle al cliente que permanezca en la
  posición durante 3 a 5 minutos.

• 9. Dejar al cliente cómodo.

• 10. Anotar en la hoja de medicamentos: fecha, hora,
  dosis del medicamento, iníciales de la enfermera.

• 11. Realizar nota de enfermería
  especificando:

• Fecha y hora.

• Estado del oído externo (exceso de
  producción de cera, limpieza, drenaje y olor).

• Nombre del medicamento, efecto, colaboración del
  cliente, nombre de la enfermera (o) y número de
  licencia.

Consideraciones Especiales.

• 1. La enfermera debe estar alerta, para detectar
  signos de inflamación, infección,
  enrojecimiento, tumefacción y dolor de
  oído.

• 2. Reportar el alivio de estas molestias con el uso
  del tratamiento.

Es importante que la enfermera (o) se coloque guantes para
disminuir la exposición
de secreciones del oído.

Control neurológico

El control del SNC
tiene dos objetivos:
determinar si la función
cerebral se conserva o deteriora y evaluar el nivel de
afectación anatómico del SNC. Un examen
neurológico completo debe hacerse a intervalos regulares e
incluir los siguientes patrones:

• Nivel de conciencia

• Respuesta motora

• Tipo de respiración

• Posición de los globos oculares

• Exploración de la pupila

1. Nivel de conciencia

Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse
a si mismo, el lugar y el tiempo y
pruebas de la
función cognoscitiva como la memoria y
la capacidad de obedecer ordenes sencillas.

*Letargia: que se define como la dificultad para mantener de
forma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable,
se asocia con episodios de agitación.

* Somnolencia: en este grado el enfermo tiene
tendencia a quedarse dormido cuando se le deja de estimular. *
Obnubilación: es un estado de
mayor afectación que el anterior en el que son necesarios
estímulos verbales intensos para que reaccione. * Estupor:
en este grado no son útiles los estímulos verbales
y debemos estimular al enfermo con maniobras táctiles y
habitualmente dolorosas. * Coma: el mayor de los grados de
afectación del nivel de conciencia en el
que no hay respuesta a los estímulos o éstas son
anormales

Para el mantenimiento
de la conciencia  es necesario que tres estructuras
del SNC se mantengan indemnes, tanto física como
funcionalmente: la corteza cerebral, el sistema reticular
activador ascendente (situado a nivel de mesencéfalo y
puente) y las vías que unen ambas estructuras. El grado de
afectación dependerá del nivel lesional que se
alcance en cada caso.

Lenguaje

El lenguaje se
explora mediante la fluencia (discurso
espontáneo o inducido). La repetición de palabras o
frases, la comprensión de comentarios u órdenes
básicas y complejas y la nominación de objetos
presentados. Pueden encontrase distintos tipos de
alteración del lenguaje. Como por ejemplo: •Mutismo:
que es la pérdida completa del habla. •
Disfonía o Afonía: por alteración del
aparato de la fonación, como en el caso de enfermedades como la
laringitis o los pólipos de las cuerdas vocales. •
Disartria: por alteración de los músculos que intervienen en la
articulación del lenguaje. • Afasia: Pérdida
de la capacidad de expresión o comprensión del
lenguaje, secundaria a lesión cerebral

ESCALA DE GLASGOW El estado
consciente tiene dos componentes: el contenido y el nivel de
conciencia. La profundidad del trastorno de la conciencia se
clasifica como confusión leve (somnolencia),
obnubilación, estupor y coma.

El coma es un estado de total inconsciencia que se define como
la incapacidad de obedecer instrucciones, hablar o abrir los ojos
ante un estímulo doloroso.

La Escala de Coma de
Glasgow (GCS) se utiliza para determinar el nivel de conciencia y
no fue diseñada para el seguimiento neurológico. Se
agrega una T (de tubo) al lado del puntaje total de aquellos
pacientes cuyo eje verbal no puede ser determinado por estar
intubados.

2. Respuestas motoras

El examen de la actividad motora proporciona datos muy
útiles sobre el nivel de afectación de la
conciencia, evolución del proceso y en
ocasiones sobre el agente producto de la
alteración de la misma.

La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro
extremidades indica moderada afectación de los hemisferios
cerebrales, especialmente si ello  obedece a órdenes
sencillas. Un grado más de afectación es
aquél en el que el paciente se halla inmóvil, sin
responder a órdenes pero es capaz de localizar el
estímulo doloroso contrayendo los músculos
subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro.
Los puntos de estímulo más usados son la presión
supraorbitaria, pinzamiento del área mamilar o de alguna
parte de los miembros y compresión del esternón. Es
posible obtener respuestas asimétricas. La presencia de
hemiplejia indica lesión del hemisferio contralateral
excepto si se trata de una paresia por convulsión.

En el siguiente paso, el paciente adopta
espontáneamente postura de RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN
caracterizada por hiperextensión de los miembros
inferiores con flexión de los superiores y que se exacerba
con los estímulos dolorosos. Es indicativo de
afectación diencefálica.

Por último cuando el paciente adopta
espontáneamente postura de RIGIDEZ DE
DESCEREBRACIÓN, el nivel de afectación alcanza al
mesencéfalo, indicación de afectación grave
y signo de alarma. Su expresión más grave es la
postura de OPISTÓTONOS: espasmo muscular que produce la
curvatura de la espalda y la retracción de la cabeza con
gran rigidez de los músculos del cuello y dorso.

Respuesta extensora de los miembros superiores con
flexión de los inferiores se asocian a disfunciones de la
protuberancia y la flacidez muscular difusa con escasa o nula
respuesta a estímulos, a afectación
bulbo-medular.

3. Tipos de respiración

Los patrones de respiración espontánea
también tienen una buena correlación con los
niveles de afectación cerebral en coma. E n la
práctica clínica son poco utilizadas ya que las
medidas  terapéuticas lo imposibilitan
(intubación con respiración asistida).

• Respiración CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea
  creciente en intensidad seguidas de otra de apnea que siempre
  son más cortas. Se relaciona con afectación
  hemisférica bilateral con tronco cerebral intacto.

• Hiperventilación neurógena central o
  respiración KUSMAULT: hiperventilación 
  con inspiración y espiración forzada,
  rápida y mantenida; indica daño a nivel de
  mesencéfalo.

• Respiración apnéica: Pausas respiratorias
  prolongadas en posición de inspiración y de
  carácter rítmico, es la expresión de
  afectación a nivel protuberencial.

• Respiración atáxica: Caracterizada
  por patrón respiratorio irregular, alternando
  inspiraciones profundas con otras superficiales sin
  ningún ritmo y que indican afectación a nivel
  del puente y bulbo donde se localizan los centros
  respiratorios.

4. Posición de los globos oculares

• Cuando existe lesión hemisférica
  habitualmente  se evidencia desviación conjugada
  de los ojos hacia el lado de la lesión; excepto si es
  el resultado de una descarga epiléptica que
  será hacia el lado contralateral.

• El reflejo oculocefálico🙁 ojos de
  muñeca) se desencadena con los ojos abiertos y
  mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el
  otro. El paciente comatoso cuyo tallo encefálico este
  intacto dirigirá los ojos en la dirección
  opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si
  aún estuviera mirando hacia delante en la
  posición inicial. Los pacientes con lesiones
  mesencefálicas o pontinas tendrán movimientos
  oculares al azar.

• Reflejo oculovestibular: Se realiza con la cabeza
  elevada 30 grados  en el paciente que tiene la membrana
  del tímpano intacta, inyectándose agua helada
  en el conducto auditivo. Si el tallo encefálico esta
  intacto el paciente reaccionará con una
  desviación conjugada de los ojos hacia el oído
  en que se este introduciendo el agua. Los que sufren
  lesión del tallo carecerán de
  reacción.

Relejo corneal: Se desencadena haciendo contacto
suave en la córnea con una gasa estéril, se produce
parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que
el tallo encefálico está intacto. No debe abusarse
de este reflejo para evitar complicaciones como úlceras
corneales, sobre todo si se sospecha la posibilidad de muerte
cerebral y la posible donación de las córneas.

5. Exploración de las pupilas

Se observará el tamaño, igualdad y
reactividad. Debe realizarse en un ambiente con
luz tenue
evitando que un foco de luz ilumine más una que otra parte
del cuerpo, dirigiendo una linterna o foco potente desde el
ángulo externo del ojo hacia el interno alternativamente y
luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz hacia el
medio, comprobando la igualdad del tamaño.

La dilatación unilateral sugiere lesión ocupante
de espacio con hernia real o incipiente que
requerirá  intervención inmediata.

La pupila dilatada y fija es el signo más confiable
respecto al lado de la lesión.

En  estados de letargia y obnubilación producidos
por opiáceos, barbitúricos e insecticidas
organofosforados se produce marcada miosis.

Exploración neurológica

Nebulizaciones (Administración de oxigeno a
través de mascarilla venturi)

DEFINICIÓN

Es la administración de oxígeno
a través de una mascarilla de venturi.

OBJETIVOS

• 1. Tratar la hipoxemia.

• 2. Proporcionar una concentración adicional de
  oxígeno, para suplir las necesidades del cliente.

MATERIALES Y EQUIPO

• 1. Fuente de oxígeno.

• 2. regulador de oxígeno para cilindro o
  flujómetro para fuente de pared, según
  corresponda.

• 3. Mascarilla de venturi.

• 4. Dispositivo de venturi de acuerdo al Fi O2
  indicado.

• 5. Analizador de oxígeno previamente
  calibrado.

• 6. Niple ( palomita)

DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO

• 1. L avado de manos.

• 2. Preparar el equipo necesario.

• 3. Revisar la indicación médica.

• 4. Identificar y orientar al cliente.

• 5. Colocar en regulador o flujómetro a la
  fuente de oxígeno.

• 6. Colocar el Niple al flujómetro.

• 7. Lavado de manos.

• 8. Sacar la mascarilla venturi y el tubo de
  conexión de su empaque.

• 9. Seleccionar la concentración indicada de
  acuerdo con las características propias de la
  mascarilla según fabricante.

• 10. Colocar el adaptador del nebulizador para
  proteger el venturi de obstrucción (en aquellos
  dispositivos que lo requieran).

• 11. conectar el tubo de conexión entre el
  adaptador del venturi y el flujómetro.

• 12. Seleccionar el flujo de acuerdo con la Fi O2
  indicada.

• 13. colocar y ajustar la mascarilla al cliente.

• 14. Cerciorarse de que el cliente se sienta
  cómodo.

• 15. Analizar la concentración de
  oxígeno entregada y asegurarse que sea la
  indicada.

• 16. Lavado de manos.

• 17. Escribir la nota de enfermería con: fecha,
  hora, procedimiento, dispositivo utilizado, flujo indicado,
  concentración de oxígeno entregada, tolerancia
  y condición del cliente. nombre de la enfermera.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• 1. El dispositivo debe cambiarse cada 24 horas.

• 2. El Fi O2 debe analizarse cada turno.

• 3. La mascarilla de venturi brinda concentraciones
  exactas de Fi O2.

• 4. Puede utilizarse sin humedecedor según
  normas según normas según indicación
  médica.

• 5. Entre los riesgos están:

-Bronco aspiración.

-Pérdida de la integridad de la piel
(quemaduras).

-Obstrucción de la entrada de aire.

6. Entre las contraindicaciones están:

-Lesiones faciales.

-Claustrofobias.

Aspiración de Tubo Endotraqueal y
Traqueotomía

DEFINICIÓN

Aspiración de secreciones a través de tubo
endotraqueal o traqueotomía con el fin de mantener las
vías aéreas permeables.

OBJETIVOS

• 1. Remover secreciones de la vía aérea
  inferior.

• 2. Facilitar al máximo la eliminación
  de las secreciones.

• 3. Mantener permeable la vía aérea
  artificial.

MATERIALES Y EQUIPO

• 1. Sistema de aspiración cerrado
  o sondas de aspiración estériles de
  tamaño adecuado.

• 2. Guantes estériles.

• 3. Fuente de oxígeno con regulador y tubo de
  conexión.

• 4. Bolsa de ventilación manual con reservorio
  (ambú).

• 5. Aspirador y tubo de conexión.

• 6. Jeringa con 20 ml de solución salina
  estéril o ampolla descartable.

• 7. Estetoscopio.

• 8. Riñón con agua.

• 9. Botella con agua estéril.

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

• 1. Revisar la historia clínica del
  cliente.

• 2. Identificar y orientar al cliente.

• 3. Lávese las manos.

• 4. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del
  cliente.

• 5. Asegurarse de que el equipo funcione bien.

• 6. Ausculte el tórax para verificar si hay
  secreciones en la vía aérea.

• 7. Colocar al cliente en una posición de
  acceso fácil (semi-fowler sino está
  contraindicado).

• 8. Abrir el flujo de O2 para la bolsa de
  ventilación manual, de 8 a 15 L/min.

• 9. Encender el aspirador y establecer la
  presión de aspiración necesaria (80 a 120 mm
  Hg).

• 10. Abrir el paquete de la sonda, sin contaminarla y
  adáptela a la conexión del aspirador.

• 11. Abrir el paquete de los guantes y
  colóquelos sin contaminarlos.

• 12. Desconectar al cliente del dispositivo.

• 13. Pre oxigenar e hiperventilar con la bolsa de
  respiración manual.

• 14. Proceder a cambiarse los guantes o seguir
  consideraciones especiales.

• 15. Humedecer la sonda en el agua estéril para
  permeabilizarla.

• 16. Insertar la sonda en el tubo endotraqueal y
  avance lentamente. no aplique succión cuando va
  introduciendo la sonda, ni trate de forzar su entrada en la
  carina.

• 17. Aplicar succión en forma intermitente,
  rotando la sonda entre sus dedos. (El tiempo máximo de
  permanencia de la sonda en vía aérea no debe
  ser mayor de 15 segundos).

• 18. Si las secreciones son espesas, instalar de 2 a 3
  cc de solución salina normal estéril a
  través del tubo endotraqueal, utilizando la jeringa
  SIN aguja. S i es un niño utilice 1 cc y si es neonato
  0.5 cc.

• 19. Hiperoxigenar e hiperventilar entre succiones y
  cuando finalice el procedimiento, asegurando siempre una
  adecuada ventilación.

• 20. Introducir la sonda en la botella de agua
  estéril ANTES de cada aspiración, esto con el
  fin de limpiarla de secreciones y favorecer su
  desplazamiento.

• 21. Repetir los pasos del 15 al 20 cuantas veces sea
  necesario, hasta que la vía quede libre de
  secreciones.

• 22. Cuando haya terminado de succionar, conecte al
  cliente al ventilador o al sistema de oxigenoterapia.

• 23. Evaluar el estado hemodinámico y
  condición general del cliente durante el
  procedimiento.

• 24. Succionar la nariz y lavar la boca sólo
  después de haber aspirado la tráquea.

• 25. Desconectar la fuente de oxígeno y el
  aspirador. De cuidado posterior al equipo.

• 26. Auscultar de nuevo el tórax para evaluar
  la eficacia del procedimiento.

• 27. Dar cuidado posterior al equipo.

• 28. Dejar el equipo listo para la próxima
  aspiración.

• 29. Escribir la nota de terapia respiratoria,
  incluyendo en ella: fecha, hora, procedimiento,
  características de las secreciones, tolerancia al
  procedimiento, hallazgos de auscultación y
  complicaciones, si las hubo, por ejemplo: hipoxemia,
  arritmia, bradicardia. nombre del enfermero.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• 1. Durante todo el procedimiento debe mantenerse la
  técnica aséptica.

• 2. El lavado del tubo debe realizarse previa
  valoración (PRN).

• 3. La presión de succión del aspirador
  debe regularse entre 80 y 120 mmHg para adultos y
  niños, y de 60 a 80 mmHg para neonatos. Presiones
  mayores pueden dañar la mucosa.

• 4. Desde que se introduce la sonda, hasta su
  extracción, no debe transcurrir más de 15
  segundos para evitar hipoxemia.

• 5. El diámetro del catéter no debe
  exceder la mitad del lumen del tubo endotraqueal.

• 6. Vigilar el patrón respiratorio y cardiaco
  durante todo el procedimiento para detectar complicaciones
  cardiacas y por hipoxia.

• 7. Observar la coloración de la piel y la
  condición general del cliente durante el
  procedimiento.

• 8. Para un tratamiento óptimo, este
  procedimiento debe ser efectuado por dos personas. Una
  persona hace la irrigación y la ventilación
  manual y la otra ejecuta la succión.

• 9. Para evitar que se obstruya la punta del tubo, el
  catéter se introduce 1 cm más de la longitud
  del tubo.

• 10. Nunca introduzca la sonda de aspirar sin antes
  haber hiperventilado e hiperoxigenado al cliente.

• 11. En el caso de que la aspiración tenga que
  efectuarse sin ayuda, debe seguirse la técnica
  aséptica de desadaptar el dispositivo del tubo,
  ventilar manualmente e instalar solución
  fisiológica. en este caso se puede utilizar el
  cobertor de los guantes estériles para proteger la
  mano dominante donde está la sonda y así no
  contaminarla.

• 12. En clientes con ventilador en oscilación
  de alta frecuencia, aspirar sólo si está
  indicado por el médico y utilizar el sistema de
  aspiración cerrado.

• 13. Es deseable que en clientes bajo
  ventilación mecánica la aspiración del
  tubo se realice previa sedación, de acuerdo con la
  indicación médica.

• 14. Entre los riesgos están:

• Hipoxia.

• Infección.

• Atelectasia.

• Disrritmias cardiacas.

• Daño tisular y hemorragias.

• Elevación de la presión intracraneana.

• Bradicardia y/o paro cardiaco.

• Hipotensión arterial.

• Barotrauma (neumotórax).

• 15. Entre los riesgos están:

• Inestabilidad hemodinámica.

• Patologías respiratorias que requieren
  oxígeno al 100%.

• Clientes con patologías respiratorias que no
  toleren el procedimiento.

POST MORTUM

DEFINICIÓN

Es la atención de enfermería que se brinda
con dignidad y
respeto al
cliente cuando ha fallecido.

OBJETIVOS

• 1. Conservar la posición normal del
  cuerpo.

• 2. Retirar todo equipo y material en su
  tratamiento.

• 3. Preparar para autopsia.

MATERIAL Y EQUIPO

Carro de tratamiento conteniendo:

• 1. Venda de gasa.

• 2. Torundas de algodón y gasa.

• 3. Cuadros de gasa.

• 4. Esparadrapo.

• 5. Soluciones: Bencina, agua jabonada, agua
  corriente.

• 6. Pañito.

• 7. Paño grande.

• 8. Peine.

• 9. Sábanas.

• 10. Pulsera de identificación.

• 11. Palangana.

• 12. Bolsa de papel.

• 13. Pinza.

• 14. Papelería utilizada fórmula de
  comunicación).

• 15. Expediente clínico.

• 16. Guantes no estériles.

PROCEDIMIENTO

• 1. Identificar al cliente fallecido.

• 2. Verificar que el cliente ha fallecido constatando
  con el certificado de defunción.

• 3. Aislar el cadáver entre cortinas y biombos,
  y preparar el equipo para brindar los cuidados del mortum.
  Dar atención especial a los familiares si los
  hubiese.

• 4.  Colocarse los guantes.

• 5. Colocar el cadáver decúbito dorsal,
  retirar las almohadas, cerrarle los ojos, poner
  prótesis y cerrar la boca sujetando la
  mandíbula con venda de gasa.

• 6. Hacer limpieza parcial o general del cuerpo
  retirando apósitos manchados y secreciones, utilizando
  solución jabonosa, agua corriente.

• 7. Taponear cavidades con torundas de algodón
  y poner apósitos limpios si el cuerpo tuviese
  heridas.

• 8. Poner pulsera de identificación, nombre,
  apellido y número de expediente.

• 9. Envolver el cadáver en una
  sábana.

• 10. Retirarse los guantes.

• 11. Lavado de manos.

• 12. Recoger y numerar por escrito ante testigos todas
  las pertenencias del cliente fallecido.

• 13. Hacer las anotaciones de enfermería
  especificando: fecha y hora del fallecimiento; maniobras y
  tratamientos utilizados durante la atención final,
  nombre de la enfermera (o) y número de licencia.

• 14. Llenar fórmula de comunicación de
  fallecimiento para los servicios de admisión,
  enfermería e información y anotar en el
  censo.

• 15. Trasladar el cuerpo al servicio de
  patología con expediente y pertenencias. las
  pertenencias de valor enviar a admisión.

• 16. Dar apoyo emocional a la familia.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• 1. El médico es la autoridad legal para
  constatar el fallecimiento.

• 2. Se ha de proteger a otros clientes del impacto
  emocional que causa la muerte. El apoyo que se le brinda a la
  familia en caso de fallecimiento es responsabilidad del
  equipo multidisciplinario.

• 3. Es importante iniciar los cuidados del post-mortum
  colocando al cliente en una posición anatómica
  con rapidez antes de que adopte la posición
  rígida.

• 4. El cuerpo del cliente fallecido se ha de presentar
  lo mejor posible, bien sea para estudio patológico o
  para consuelo de los familiares.

• 5. Dependiendo de causas de fallecimiento el cuidado
  terminal se manejará siguiendo los procedimientos de
  asepsia y las normas establecidas.

• 6. L a nota de enfermería, en el post-mortum,
  está relacionada con la muerte y tiene valor
  científico y legal, por lo que deben ser claras.

• 7. Es responsabilidad del personal de
  enfermería comunicar el fallecimiento a
  información, admisión y la dirección de
  enfermería.

• 8. El departamento de patología es el
  responsable por el estudio y entrega del cadáver a los
  familiares.

• 9. Es importante colocar la pulsera de
  identificación para prevenir errores.

ENEMA EVACUANTE

DEFINICIÓN

Es la introducción de un líquido a
través de una sonda al intestino grueso.

OBJETIVOS

• 1. Favorecer la evacuación intestinal.

• 2. Disminuir la distención abdominal.

• 3. Evacuar el intestino grueso para servir como medio
  de diagnóstico.

• 4. Estimular el peristaltismo.

MATERIAL Y EQUIPO

Carro de procedimiento
conteniendo en la parte superior azafate con:

• 1. Tanque para enema.

• 2. Pinza.

• 3. Sonda rectal.

• 4. Conexión de hule para enema.

• 5. Adaptador de vidrio (cárpula abierta).

• 6. Guantes.

• 7. Lubricante.

• 8. Riñón.

• 9. Cuadro de gasa o papel higiénico.

• 10. Solución indicada.

• 11. Sábana movible.

En la parte inferior:

• 1. Bidé con cobertor.

• 2. Bolsa de papel.

PROCEDIMIENTO

• 1. Identificar y orientar al cliente.

• 2. Lavado de manos.

• 3. Preparar el equipo establecido.

• 4. Colocar la conexión de hule al tanque y a
  la sonda rectal por medio de la cárpula abierta.

• 5. Pinzar la conexión de hule con el
  cobertor.

• 6. Depositar en el tanque la solución indicada
  (solución fisiológica, solución jabonosa
  o agua).

• 7. Extraer el aire de la conexión dejando
  salir el líquido.

• 8. Doblar la sábana superior, descubrir los
  glúteos y colocar la sábana de tratamiento.

• 9. Ayudar al paciente a adoptar la posición
  SIMS izquierda (decúbito lateral, con brazo izquierdo
  a lo largo del cuerpo, pierna derecha flexionada).

• 10. Cubrir al cliente con la sábana movible,
  dejando descubierta la zona anal.

• 11. Colocarse guantes.

• 12. Proceder a lubricar el extremo de la sonda que se
  introducirá en el recto del paciente.

• 13. Con la mano izquierda levantar el glúteo
  derecho y una vez visualizado el esfínter anal
  proceder a introducir la sonda de 7 a 10 cm suavemente, a la
  vez se le pide al cliente que practique la respiración
  jadeante.

• 14. Se retira la pinza de la conexión.

• 15. Con la mano izquierda mantener sujeta la sonda
  mientras que con la derecha se eleva el tanque un poco
  más por encima de los hombros (60 cm sobre el nivel de
  la cama9.

• 16. Una vez que el total de líquido ha pasado,
  se pinza nuevamente y se retira la sonda suavemente.

• 17. Depositar el equipo en la parte inferior del
  carro, para efectuar el cuidado posterior.

• 18. Asistir al cliente colocándole el
  bidé, si este lo amerita, para que pueda evacuar el
  intestino con comodidad y privacidad. Cuando el cliente es
  ambulatorio, permítale que acuda al baño.

• 19. Realizar nota de enfermería
  reportando:

• Efectividad.

• Fecha.

• Nombre del enfermero (a).

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• 1. La posición SIMS izquierda durante el
  procedimiento, favorece el desplazamiento del líquido
  por gravedad y permite la relajación muscular.

• 2. Es importante introducir la sonda rectal de 7 a 10
  cm para lograr que el líquido se desplace lo
  más rápido posible dentro del intestino.

• 3. La respiración jadeante permite que le
  cliente oriente su atención en otra cosa, lo que
  facilita la relajación muscular.

• 4. La altura del tanque determina la presión y
  la velocidad con que baja el líquido. Una
  presión excesiva puede causar daño a nivel
  intestinal o bien puede ser expulsada al exterior.

• 5. En alguna oportunidad se utiliza el microenema con
  glicerina diluida con solución fisiológica.

• 6. El microenema también se realiza utilizando
  preparados farmacéuticos que vienen listos, como por
  ejemplo el microlax.

Intervención de Enfermería en la Grafica de
control de temperatura
(Curva febril)

El control de la temperatura, es el equilibrio
entre el calor
producido por los tejidos y la
perdida de calor hacia el ambiente.

Por lo tanto su control se realiza mediante la
determinación de la temperatura corporal.

Objetivo

Determinar un signo clínico de importancia en el
diagnostico y tratamiento del usuario y determinar las
fluctuaciones.

Material

Hoja de gráfica de signos
vitales

Termómetro

Lapicero

Procedimiento

1-Identificar y orientar al cliente y familia

2-Llenar la hoja de gráfica de signos vitales con los
datos del cliente anotando, Hospital,servicio,
Numero de cama, Fecha, Número de expediente, Nombre, Fecha
de nacimiento, Cédula.

3- Luego en la siguiente casilla anotar el día y el
mes. También se realiza la anotación de las horas
indicadas en cada servicio para hacer la toma de la temperatura
en caso se realiza cada cuatro horas, tomando en cuanta realizar
la toma de temperatura durante el día y la noche.

4- Es importante para graficar un mejor control realizar una
línea vertical para hacer la diferenciación de cada
uno de los días

5-Anota debajo de los espacios de cada día la fecha
correspondiente y detallar con su respectivo titulo Curva
Febril.

Observaciones

Reportar cualquier cambio
importante en las fluctuaciones de la temperatura, que
intervengan con la mejoría o que nos den un de alarma en
el paciente.

Para obtener un mayor orden es importante realizar la
división de días con un marcador de color.

Intervención de Enfermería al usuario en el
control de Ingestas y Excretas

Definición

Es el recuento de los líquidos ingeridos y excretados
durante 24 horas.

Objetivo

Realizar el balance de líquidos ingeridos y excretados
al cliente por turno durante las 24 horas.

Proveer datos indicadores de
los efectos de la terapia diurética o de
rehabilitación.

Material y Equipo

Hoja de control de Ingesta y excreta

Lapicero y recipiente graduado

Procedimiento

1-Identificar y orientar al cliente y familia

2-Llenar la hoja de control de líquidos con los datos
del cliente anotando, Nombre, Edad, Numero de asegurado, código,
servicio y fecha.

3-Ingresos

Hora: anota la hora exacta en que se realizó el
evento.

Oral: se anota el tipo de líquido que ingirió el
paciente ( té, fresco, sopa, café,
agua, etc)

E.v: se anota el tipo de solución endovenosa que fue
administrada ( solución mixta, solución
fisiológica, antibióticos, sangre, plasma,
etc)

Cantidad: se anota la cantidad exacta de líquidos que
se administro por vía oral o endovenosa.

Total en 8 horas: Se suman la casilla de cantidad, anote el
total de 8 horas; se repite el mismo procedimiento en el primero
y segundo turno

4-Egresos:

Hora: Anote la hora exacta en que se realizo el evento.

Orina: se anota un check

Otros: en esta casilla se anota cualquier otro cuantificado en
el cliente, se especifica su origen ( drenos, vómito ,
diarrea ,
succión gástrica etc.)

Cantidad: anote la cantidad exacta de líquidos que
elimino el usuario.

Total de 8 horas: se suma la casilla de cantidad y se anota el
total de las 8 horas.

Se realiza el mismo procedimiento en el segundo y tercer
turno.

Observaciones

Se debe anotar los líquidos que no se puedan
cuantificar ejemplo vómitos,
micción en pañal o en el sanitario, diarreas.

Cantidad y tipo de solución pendiente de pasar.

Firma: Anotar el nombre de la persona que hizo
el control.

Se Repita el procedimiento en el segundo y tercer turno

Número total en horas: sumar los ingresos y egresos de
los tres turnos por separado y sacar el balance restándole
a la cifra mayor la cifra menor ; reportándose así:
si el cliente a retenido, el balance es positivo, si ha perdido
líquidos el balance es negativo.

Consideraciones Especiales

La
educación que se le brinde al cliente y familia en
relación con el control de líquidos favorece la
cuantificación exacta

El cierre del control de líquidos debe realizarse a la
1:00p.m. 9p.m y 5 a.m

Los datos de control de ingesta de líquidos en clientes con
problemas
cardiacos y renales permite tomar medidas preventivas para la
utilización de líquidos en las diluciones de
antibióticos y otros medicamentos.

En caso de los pacientes pediátricos que no tiene
control de su vejiga pesar los pañales con una
estimación de 1 gramo equivalente a 1mililitro.

En caso de vomito y deposiciones diarreicas que no sean
cuantificadas anotar en observaciones si fue abundante, poca
cantidad y el numero de veces que se presenta.

La diuresis normal por hora es de 50 a 60cc, por lo que se
debe vigilar el control de ingesta y excreta frecuente (
1000-2000cc en 24 horas)

Para prevenir complicaciones como edema por recargo de
líquidos, deshidratación por pérdida
abundante de líquidos u otros. Observar hoja de control de
líquidos.

LAVADO GÁSTRICO

DEFINICIÓN:

ES LA TÉCNICA EMPLEADA PARA LAVAR LA CAVIDAD
GÁSTRICA ELIMINANDO AGENTES TÓXICOS, SANGRE, Y
OTRAS SUSTANCIAS.

OBJETIVOS:

• 1. EXTRAER CONTENIDO GÁSTRICO.

• 2. EXTRAER SUSTANCIAS TOXICAS

• 3. DISMINUIR EL SANGRADO DIGESTIVO

MATERIALES Y EQUIPO:

CARRO DE TRATAMIENTO CONTENIENDO AZAFATE CON:

• SNG (CALIBRE SEGÚN NECESIDAD DEL CLIENTE) O SONDA
  DE FOUCHE.

• RIÑÓN GRANDE, ESTÉRIL PONERLE HIELO
  SI ES NECESARIO.

• BALDE O RIÑÓN NO ESTÉRIL

• PINZA CON PROTECTOR DE HULE

• JERINGA ASEPTO.

• UNA COPA DE AGUA.

• ESPARADRAPO.

• GUANTES.

• SOLUCIÓN FISIOLÓGICA.

• RIÑÓN O PALANGANA CON DESINFECTANTE.

IMAGEN3: SONDA FAUCHER (TOMADA DE
IMÁGENES DE GOOGLE)

PROCEDIMIENTO:

• 1. IDENTIFICAR Y ORIENTAR AL CLIENTE.

• 2. LAVARSE LAS MANOS.

• 3. PREPARAR EL EQUIPO COMPLETO.

• 4. LLEVAR EQUIPO COMPLETO A LA UNIDAD.

• 5. AISLAR AL CLIENTE.

• 6. COLOCAR SONDA NASOGASTRICA ( VER PROCEDIMIENTO DE
  INTRODUCCIÓN DE SNG)

• 7. LLENAR LA JERINGA ASEPTO CON LA SOLUCIÓN
  FISIOLÓGICA, INTRODUCIR SUAVEMENTE LA SOLUCIÓN
  POR LA SONDA EXTRAYENDO LUEGO EL CONTENIDO INTRODUCIDO Y
  DESCARTANDO EN EL RIÑÓN.

• 8. REPETIR EL PASO #7 LAS VECES QUE SEA
  NECESARIO.

• 9. RETIRAR LA SONDA SI SE HA DADO LA
  INDICACIÓN, DE LO CONTRARIO SE FIJARA PARA CONTINUAR
  TRATAMIENTO.

• 10. DEJAR AL CLIENTE LIMPIO Y CÓMODO.

• 11. RETIRA RESTO DEL EQUIPO Y DARLE CUIDADO
  POSTERIOR.

• 12. HACER ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
  ESPECIFICANDO:

• FECHA, HORA Y PROCEDIMIENTO EFECTUADO.

• REACCIÓN DEL CLIENTE.

• CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO
  EXTRAÍDO.

• NOMBRE DE LA ENFERMERA (RO) Y AUXILIAR Y NÚMERO DE
  LICENCIA.

Consideraciones especiales:

• 1. La eliminación de líquidos no
  deseados en la cavidad gástrica ayudara al buen
  funcionamiento del mismo.

• 2. La salida de líquido claro asegura que el
  procedimiento ha sido efectivo.

• 3. En caso de sangrado digestivo; la solución
  fisiológica debe introducirse fría.

Manejo de la colostomía

Una colostomía es una abertura producida
quirúrgicamente en el colon a través del abdomen.
La colostomía sirve para permitir que las heces fecales se
desvíen de una parte enferma o dañada del colon que
van a parar a una bolsa adherida al abdomen. La colostomía
drena la materia fecal
(heces) del colon hacia la bolsa de colostomía. La mayor
parte de las heces que salen por colostomía son más
suaves y líquidas que las heces evacuadas normalmente.
Qué tan líquidas sean las heces dependerá de
la localización del segmento del intestino empleado para
formar la colostomía. La colostomía se realiza bajo
anestesia general. Generalmente se realiza una incisión en
el abdomen. Para la colostomía, se pasa el extremo del
colon sano a través de la pared abdominal y se suturan los
extremos a la piel de dicha pared. Se fija una bolsa, llamada
dispositivo de ostomía, alrededor de la abertura para
permitir el drenaje de las heces. Las razones para realizar una
colostomía pueden ser variades entre las cuales se
encuentran infección abdominal como en caso de
diverticulitis perforada, una lesión en el colon o en el
recto, cáncer rectal o fístulas o heridas en el
peritoneo.

Dependiendo de la enfermedad o lesión específica
las colostomías son temporales (aquellas que se realizan
en pacientes en los que se prevee la reconstrucción o
anastomosis de la víscera en un segundo tiempo) o
permanentes (si no existe solución de continuidad, por
amputación total del órgano afectado o por cierre
del mismo). En la mayoría de los casos, las
colostomías pueden ser reversibles. Además las
colostomías pueden ser continentes que son aquellas que
por la técnica quirúrgica utilizada son capaces de
retener por sí mismas el material a evacuar o
incontinentes las que evacuan el material al exterior de forma
continua.

Dentro de los riesgos que se
pueden mencionar se encuentran los riesgos de la anestesia
general (reacción a los medicamentos y problemas
respiratorios), además riesgos propios de cualquier
cirugía entre estos sangrado e infección, y entre
otros riegos adicionales en la realización de una
colostomía son el desarrollo de
una hernia en el sitio de la incisión, un estoma
(estrechez u obstrucción de la abertura de la
colostomía) e irritación en la piel. La
colostomía drena la materia fecal (heces) del colon hacia
la bolsa de colostomía. La mayor parte de las heces que
salen por colostomía son más suaves y
líquidas que las heces evacuadas normalmente. Qué
tan líquidas sean las heces dependerá de la
localización del segmento del intestino empleado para
formar la colostomía.

Tipos de Colostomías

La colostomía se puede construir en casi cualquier
punto del colon. La posición de su colostomía
depende de la razón médica de la
cirugía.

Colostomía Ascendente –
construida en la parte ascendente del colon.· Salida:
Heces fecales líquidas o pastosas.· Bolsa: Abierta
de una pieza, o Abierta de dos piezas.

Colostomía Descendente –
construida en la parte descendente del colon.· Salida:
Heces fecales casi completamente formadas.· Bolsa: Abierta
de una pieza, Cerrada de una pieza, Abierta de dos piezas, o
Cerrada de dos piezas.

Colostomía Transversal –
construida en la parte transversal del colon.· Salida:
Heces fecales pastosas o semiformadas.· Bolsa: Abierta de
una pieza, Cerrada de una pieza, Abierta de dos piezas, o Cerrada
de dos piezas

Colostomía Sigmoide – construida
en la parte sigmoide del colon· Salida: Heces fecales
completamente formadas.· Bolsa: Abierta de una pieza,
Cerrada de una pieza, Abierta de dos piezas, Cerrada de dos
piezas o Cubre Estoma (en caso de irrigación).

Cuidados:

La frecuencia en la que se cambiará la bolsa
será cuando los dispositivos alcancen los dos tercios de
su capacidad. En caso de de dispositivos abiertos se debe de
vaciar la bolsa cuando alcance los tercios de su capacidad y se
recambiará cada 24 horas. Siempre que existan signos de
filtrado entre el adhesivo y la piel, debe cambiarse el
dispositivo. Se realizará la irrigación de la
colostomía sólo en los casos en la cual sean
sigmoides y descendentes, con el objetivo de
regular la eliminación de material fecal; por lo que se
requiere ausencia de diarrea, antecedentes de evacuación
regular. Después de la intervención se debe de
introducir los alimentos poco a
poco y a cantidades pequeñas. También se debe de
aumentar la ingesta de líquidos entre 1.5 y 2 litros
diarios, ya que las pérdidas de agua que sufre el paciente
suelen ser mayores que antes. Utilizar dietas
especiales cuando el paciente sufra de diarrea o de
estreñimiento. Se debe de educar al paciente de que debe
comer despacio y masticar bien, con la boca cerrada para evitar
la formación de gases.
Será de gran ayuda para el paciente si se le facilita una
lista de alimentos no recomendados y los más aconsejados
en su dieta.

Se le debe de brindar la educación necesaria
para el auto-cuidado que se realizará el paciente, por lo
que se educará sobre:

El ejercicio físico, el cual no
está contraindicado. Evitar los deportes de contacto. Si se
baña en la playa o en la piscina debe tapar el filtro de
la bolsa para evitar fugas.

Guardar las bolsas en un lugar alejado del calor
y de la humedad. Darle a conocer al paciente que su actividad
sexual no se debe alterar por el estoma. No existen problemas
para tener hijos. El embarazo no
tiene por qué verse complicado.

Es fundamental que la bolsa de recogida se ajuste
perfectamente a las medidas del estoma y que la banda protectora
adhesiva de la bolsa esté bien enganchada a la piel
circundante, para evitar que se irrite la piel de alrededor.

Limpieza y cambio de bolsa. Higiene Corporal:
Se puede ducha o bañar, con o sin bolsa según
preferencias personales. Es importante que el agua sea
tibia para evitar quemaduras. La práctica le
indicará que horario es el más adecuado para la
higiene sin bolsa. La Ropa: Puede utilizar su ropa habitual debe
evitar que los cinturones ejerzan una presión directa
sobre el estoma, y evitar fajas que compriman en exceso el
abdomen.

El uso de fármacos: Puede verse
disminuida su capacidad de absorción, sobre todo en las
ileostomías. Para mejorar su absorción, es
preferible fragmentar los comprimidos, excepto en aquellos
fármacos con cubierta entérica

Tener en cuenta cómo se ven afectados
determinados fármacos con los estomas:

Opiáceos: disminuyen la motilidad
intestinal, por lo que pueden ser útiles en
períodos de diarreas.

Bicarbonato sódico: alcaliniza la
orina, lo que conlleva aparición de cristales y litiasis.
Atener en cuenta en las urostomías.

Antibióticos: por la
alteración de la flora intestinal, pueden provocar
diarrea, con la consiguiente pérdida de agua y
electrolitos.

Diuréticos: aumentan el volumen de
excreción en el caso de las urostomías. En
ileostomizados vigilar el balance hidroelectrolítico.

Laxantes: Contraindicados en la ileostomía.
Pueden ser útiles en casos de estreñimiento en
pacientes colostomizados. Nunca debe indicarse enemas en las
ileostomías.

Potasio: a veces utilizado para el control de
electrolitos en ileostomizados.

Vitaminas:
provocan olor desagradable, aunque a veces  son de
prescripción obligada, ya que se trata de pacientes con
alteración en la absorción.

Intervención de enfermería al cliente durante
la limpieza de la colostomía

Objetivos:

• 1. mantener la integridad del estoma y la piel que la
  rodea

• 2. proporcionar confort físico y emocional

• 3. mejorar la autoestima

• 4. fomentar el auto-cuidado en el cliente y su
  familia para que realicen este procedimiento en su hogar

• 5. prevenir la infección, lesiones y
  ulceraciones causadas por contaminantes fecales.

Material y equipo:

Carro de curación conteniendo en su parte superior
azafate con:

• equipo de curación

• dos pares de guantes no estériles

• solución salina o agua estéril tibia

• cuadros de gasa, torundas, apósitos especiales,
  espátulas y aplicadores estériles.

• Tijeras con punta curva

• Dispositivo recolector de acuerdo al tamaño de la
  estoma

• Guía de medida de estoma

En su parte inferior

• Sábana de tratamiento

• Palangana con bolsa de papel o balde con bolsa
  plástica

• Recipiente con solución desinfectante

Procedimiento:

• Identificar e orientar al cliente

• Lavado de manos

• Preparar el carro de curación con equipo
  completo

• Llevar el equipo a la unidad del cliente

• Aislar al cliente

• Lavarse las manos

• Soltar las tapas de las soluciones, aflojar los cubre
  paquetes de la curación

• Bajar la ropa de cama, colocar la sábana de
  tratamiento, abrir y ordenar el equipo de curación
  agregando el material necesario.

• Colocarse los guantes

• Retirar el apósito y bolsa de la
  colostomía,, descartar en la bolsa de papel, sin que
  se pierde el contenido para su posterior medición (en
  casoque este indicado)

• Cambiarse los guantes

• Observar las características del estoma,
  área periestomal y de las eliminaciones fecales.

• Limpiar a fonda la zona periestomal con agua
  estéril y secar con torundas de gasa en forma suave,
  si va utilizar jabón debe de ser neutro para no
  irritar la piel y exclusivo en la zona periestomal nunca en
  la estoma

• Dejar al cliente cómodo

• Dar cuidado posterior al equipo

• Realizar anotaciones de enfermería,
  especificando:

• Hora, fecha

• Colaboración aceptación del cliente

• Características del estoma y la piel adyacente

• Características de la deposición

• Presencia de complicaciones

• Nombre de auxiliar o la enfermera y número de
  licencia

NOTA DE ENFERMERÍA

DEFINICIÓN:

Constituyen un registro de los
cuidados de enfermería, evolución, tratamiento, y
educación brindada al cliente.

Objetivos:

-Servir como guía para elaborar el diagnóstico, valorar el tratamiento y
conocer la evolución del cliente.

-Brindar información, para dar continuidad en el
cuidado de enfermería al cliente.

-Facilitar la interpretación de datos pertinentes al
cliente, de una enfermera (o) a otra (o), u otros miembros del
equipo de salud.

Material y equipo.

-Expediente clínico.

-kardex o plan de
cuidados.

-Lapicero negro o azul.

Criterios a evaluar:

Fecha de la nota.

Horario de nota.

-Letra clara.

-Tinta negra.

-Cero escritura al
margen.

-Cero tachones.

-Evidencia la condición del usuario.

-Evidencia la intervención de enfermería.

Evidencia la respuesta del usuario a la intervención.
Evidencia la educación para la salud del usuario externo y
familia.

-Nombre del funcionario.

-Código(número de licencia)profesional en
enfermería ó auxiliar de enfermería.