Mieloma múltiple (página 2)

Enviado por Patricia Castelli

Partes: 1, 2

Mieloma múltiple en etapa I:

Relativamente pocas células cancerosas se han
diseminado a través del cuerpo.
El número de glóbulos rojos y la cantidad de
calcio en la sangre son normales.
No existe la presencia de un tumor (plasmacitomas) en el
hueso.
La cantidad de proteína M en la sangre u orina es
muy baja.
Pueden no haber síntomas de enfermedad.

Mieloma múltiple en etapa II:

Un número moderado de células cancerosas se
ha diseminado a través de todo el cuerpo.

Mieloma múltiple en etapa III:

Un número relativamente grande de células
cancerosas se ha diseminado a través de todo el
cuerpo.
Podrían presentarse alguno o más de los
siguientes síntomas:
Una disminución en él numero de
glóbulos rojos, causando anemia.
La cantidad de calcio coloidal en la sangre es muy alta
debido a que los huesos se están deteriorando y
eliminando sales de calcio.
Se encuentran más de 3 tumores óseos
(plasmacitomas).

Aspectos de las opciones
del tratamiento

Tratamiento del neoplasma de células
plasmáticas:

Existen tratamientos para todos los pacientes con neoplasma de
células plasmáticas.

Se emplean tres clases de tratamiento:

Quimioterapia (uso de medicamentos para eliminar las
células cancerosas).
Radioterapia (uso de rayos X de alta energía u
otros rayos de alta energía para eliminar las
células cancerosas).
Terapia biológica (uso del sistema
inmunológico del cuerpo para combatir el
cáncer).
Se puede emplear cirugía en ciertos casos.

La quimioterapia puede tomarse en forma oral, o puede
administrarse en el cuerpo con una aguja en una vena o
músculo.

La quimioterapia se considera un tratamiento sistémico
ya que el medicamento es introducido al torrente
sanguíneo, viaja a través del cuerpo y puede
eliminar células cancerosas por todo el cuerpo.

La radioterapia consiste en el uso de rayos X u otros
rayos de alta energía para eliminar células
cancerosas y reducir tumores.

La radiación
para los neoplasmas de células plasmáticas por lo
general proviene de una máquina fuera del cuerpo
(radioterapia externa).

El propósito de la terapia biológica es el de
tratar de que el cuerpo combata el
cáncer.

Se emplean materiales
producidos por el cuerpo o producidos en un laboratorio
para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del
cuerpo contra la enfermedad.

La terapia biológica también se conoce
con el nombre de terapia modificadora de la respuesta
biológica (BRM, siglas en ingles) o inmunoterapia.

El trasplante de médula ósea se usa
para reemplazar la médula osea con médula osea
sana.

En primer lugar se destruye toda la médula osea en el
cuerpo con dosis altas de quimioterapia con o sin
radioterapia.

Luego se toma la médula ósea sana de otra
persona (un
donante) cuyo tejido es el mismo o parecido al del paciente.

El donante puede ser un gemelo (la mejor opción), un
hermano/hermana u otra persona no relacionada.

Un trasplante de médula ósea usando
médula de un pariente u otra persona no relacionada se
llama trasplante alogénico de médula
ósea.

Otro tipo de trasplante de médula ósea llamado
trasplante autólogo de médula ósea que esta
siendo estudiado en pruebas
clínicas.

Para hacer este tipo de trasplante, se extrae la médula
ósea del paciente y se trata con medicamentos para
destruir cualquier célula
cancerosa.

La médula ósea se congela y se guarda. Luego, al
paciente se le administran dosis elevadas de quimioterapia con o
sin radioterapia para destruir la parte restante de la
médula ósea.

Luego se descongela la médula ósea guardada para
el paciente y se le pone con una aguja en la vena para reemplazar
la médula ósea destruida.

Este tipo de terapia se utiliza en Homotoxicología
utilizando los llamados Sarcodes

Existe otro tipo de trasplante autólogo conocido con el
nombre de trasplante de célula madre periférica. En
este procedimiento la
sangre se pasa
por una máquina que extrae las células madres (las
células inmaduras de las cuales se derivan todos los
glóbulos), y luego se le devuelve la sangre al cuerpo.

Este procedimiento se llama leucoféresis y por lo
general dura 3 o 4 horas. Las células madres se tratan con
medicamentos para eliminar cualquier célula cancerosa, y
luego se congelan hasta que le sean trasplantadas al
paciente.

Este procedimiento se puede llevar a cabo por si solo o puede
ir acompañado de un trasplante de médula
ósea autólogo. Es un proceso
netamente relacionado con la Homotoxicología.

Si el bazo se encuentra hinchado, el médico puede
extraerlo en una operación llamada
esplenectomía.

Si se acumulan demasiadas proteínas
M en la sangre, quizás se tenga que filtrar la sangre a
través de una máquina especial.

Este procedimiento se conoce con el nombre de
plasmaféresis.

Edad.

Aparece en ambos sexos, siendo más común en
varones entre los 50 y 70 años de edad.

Causas.

Desconocidas, probablemente el exceso de estimulación
del sistema
inmunitario por antígenos aún desconocidos juegue
algún papel.

El dolor de los huesos lo
provocan las células plasmáticas cancerosas.La
anemia la
provoca la disminución de hematíes y plaquetas.

Síntomas
y signos.

Frecuentemente, el primer síntoma del mieloma
múltiple es un dolor persistente de huesos que
responde a la presencia de muchas células malignas en la
médula ósea. Este dolor puede comenzar en la
espalda y en las costillas. Si la enfermedad se ha extendido, el
dolor puede expandirse a los huesos de la pelvis, cuello y
cráneo y, menos frecuentemente, a las piernas y
antebrazos.

A medida que las células plasmáticas malignas
van reemplazando a los elementos normales que forman la sangre en
la médula, pueden aparecer fatiga y anemia. La
médula también produce menos plaquetas. Como
resultado, los pacientes con mieloma múltiple suelen
sangrar fácilmente de la nariz y encías y
es muy común la rápida formación de
hematomas. Otros síntomas de la enfermedad son; problemas
renales, pérdida de peso, infecciones persistentes y
la ruptura de huesos sin una clara explicación.

Factores de riesgo

Se desconocen. A pesar de que se han dado grandes pasos para
tratar la enfermedad, aún se desconocen las causas de la
misma y las formas de prevenirla. Un sistema inmunológico
atípico es el que presentan los pacientes con mieloma
múltiple ya que los mecanismos naturales de defensa contra
las enfermedades han
sido dañados. Cabe destacar que la enfermedad no es
contagiosa.

Prevención

No existen medidas preventivas específicas.

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO.

Diagnóstico:

En aproximadamente el 20 % de los pacientes, el mieloma
múltiple se diagnostica por casualidad en ausencia de
síntomas, usualmente después de realizar
exámenes de laboratorio donde se revela un aumento de las
concentraciones séricas de proteína.

La mayoría de estos pacientes presentan un
número bajo de células malignas y la quimioterapia
se debe detener hasta que aparezca algún peligro de
complicaciones. El mieloma progresa un año después
del diagnóstico, en la mayoría de los
pacientes que presentan una o más lesiones
osteolíticas al inicio sin embargo, la enfermedad
usualmente se mantiene estable durante más de 5
años, en aquellos pacientes que no presentan lesiones
óseas ni proteinuria de Bence Jones, o en los que tienen
bajas concentraciones séricas de la proteína
mielomatosa (< 3 g/dL). Independientemente de un estudio
esquelético normal, la resonancia magnética de la
columna vertebral muestra anormalidades en el 40 % de los
pacientes asintomáticos.

Entre grupos
comparables de pacientes el tratamiento sistémico resulta
igualmente efectivo tanto si se administra en el momento de
realizado el diagnóstico como muchos meses más
tarde, esto sugiere que el aplazamiento del tratamiento no
conlleva al crecimiento de células tumorales resistentes a
los medicamentos.

Historial y reconocimiento físico por un
médico.
Análisis de sangre y orina.
Biopsia de la médula ósea.
Rayos X y gammagrafía ósea de los huesos
lastimados.
Plasmaferesis.

Tratamiento:

El tratamiento del mieloma múltiple apunta a eliminar
la enfermedad o detener el progreso de la misma, disminuir el
dolor y mejorar el estado
general. En algunos pacientes la enfermedad es diagnosticada en
una etapa inicial y puede progresar en forma lenta por un
tiempo. El
tratamiento con drogas ha
logrado frenar con éxito
el avance de la enfermedad en muchos pacientes.

Quimioterapia primaria.

El tratamiento intermitente con melfalán y
prednisona ha sido la quimioterapia estándar para los
pacientes con mieloma múltiple durante años, ambos
medicamentos se administran en dosis orales diarias durante 4
días: el melfalán en una dosis de 8 mg por metro
cuadrado de superficie corporal antes del desayuno y la
prednisona en una dosis de 60 mg por metro cuadrado de superficie
corporal después del desayuno. Debido a que la
absorción intestinal del melfalán es impredecible,
se debe confirmar la presencia de granulocitopenia ligera (1 000
a 2 000 granulocitos por milímetro cúbico) o de
trombocitopenia (100 000 plaquetas por milímetro
cúbico) 3 semanas después de la
administración del medicamento para garantizar que el
paciente haya recibido una dosis efectiva. Si el mieloma no
responde y no existe mielosupresión, se deberá
aumentar la dosis en incrementos del 20 %. El tratamiento se debe
repetir a intervalos de 4 a 6 semanas durante por lo menos 3
ciclos de tratamiento antes de que se pueda confirmar la
remisión o presencia de resistencia.

En aproximadamente el 40 % de los pacientes con mieloma de
diagnóstico reciente, el tratamiento intermitente de
melfalán y prednisona induce una remisión, definida
como, por lo menos, el 75 % de reducción en la producción de proteína mielomatosa
en suero, el 95 % de reducción en la proteinuria de Bence
Jones, y por menos del 5 % de plasmocitos en la médula. La
duración promedio de la remisión es de
aproximadamente 2 años, y la tasa media de supervivencia
de, aproximadamente, 3. Menos del 10 % de los pacientes viven
más de 10 años, y no existen evidencias de
cura ni incluso en un pequeño subgrupo de pacientes. Por
lo tanto, el problema principal es la resistencia al medicamento,
con una baja frecuencia de remisión completa y la recidiva
inevitable a menos que ocurra la muerte del
paciente por otra enfermedad no relacionada o una leucemia
secundaria.

Se han evaluado muchas otras formas de tratamiento, como por
ejemplo las combinaciones de diferentes agentes alquilantes y
otras que incluyen la vincristina, doxorubicina o
nitrosourea. La mayoría de los estudios, así
como el meta-análisis de estos no han demostrado que
tales combinaciones sean superiores al melfalán o a la
prednisona.

También se ha estudiado la combinación de
vincristina, doxorubicina (adriamicina) y dexametasona
(VAD) en pacientes con mieloma diagnosticado recientemente. En
este tipo de régimen, la vincristina (0,4 mg al
día) y la doxorubicina (9 mg por metro cuadrado de
superficie corporal al día) se administran como una
infusión continua a través de un catéter
venoso central durante 4 días, con 3 cursos de
dexametasona (20 mg por metro cuadrado de superficie corporal
todas las mañanas por vía oral durante 4
días, empezando los días 1, 9 y 17). La tasa de
respuesta fue 15 % mayor y el comienzo de la remisión
más rápido en los pacientes tratados con VAD
que en los tratados con las otras combinaciones de medicamentos
previamente mencionadas, pero ni la remisión ni la
supervivencia se prolongaron con esos medicamentos. La
remisión más temprana es una ventaja en los
pacientes con hipercalcemia o insuficiencia
renal, y el régimen con VAD es más seguro en estos
últimos, pues estos medicamentos no se excretan por el
riñón. Un régimen similar con dexametasona
sola también ha provocado una rápida
remisión, pero la tasa de respuesta fue 15 % más
baja que la alcanzada con VAD. Debido a la rápida
remisión inducida por la combinación de VAD o por
la dexametasona sola, usualmente no son necesarios más de
2 cursos para determinar si el mieloma está respondiendo o
no al tratamiento. La dexametasona en una dosis alta, es el
agente más eficaz para el tratamiento del mieloma, y es
útil cuando se requiere radioterapia para las fracturas
patológicas de la columna o por compresión medular
y cuando se debe evitar la severa mielosupresión con
quimioterapia. Es necesario realizar estudios para comparar el
tratamiento estándar con melfalán y prednisona, el
tratamiento intermitente con una dosis alta de dexametasona, y el
melfalán combinado con una alta dosis intermitente de
dexametasona.

El interferón alfa inhibe el crecimiento de
los plasmocitos in vitro y puede inducir una
remisión en aproximadamente el 20 % de los pacientes no
tratados previamente. Algunos grupos europeos han usado la
combinación de VAD seguido por un tratamiento
mieloablativo intensivo con transplante autólogo de
médula en pacientes jóvenes. En comparación
con los resultados del tratamiento convencional, las frecuencias
de una respuesta y la remisión completa fueron mayores,
pero la frecuencia de muerte
temprana también fue mayor y, por lo tanto, la
supervivencia no se prolongó sustancialmente.

Tratamiento de mantenimiento.

En los pacientes que responden al tratamiento, el objetivo
primario es prolongar la duración de la remisión
con el menor número de efectos secundarios posible. En un
estudio de pacientes que habían tenido respuesta con el
melfalán y la prednisona, la tasa de supervivencia fue
similar sino continuaron recibiendo tratamiento o si recibieron
melfalán y prednisona o carmustina y prednisona a
intervalos mensuales.

Entre los pacientes que respondieron al tratamiento
convencional no se ha esclarecido si el tratamiento de
mantenimiento con interferón (aproximadamente 3 millones
de unidades administradas subcutáneamente 3 veces por
semana) prolonga la remisión en comparación con los
pacientes que no reciben ningún tratamiento de
mantenimiento. El tratamiento de mantenimiento no prolonga la
supervivencia, pero el interferón ofrece una alternativa
al régimen con melfalán y prednisona, que causa
mielodisplasia secundaria y leucemia aguda en el 2 % de los
pacientes. El tratamiento a largo plazo con interferón es
costoso y presenta efectos secundarios tales como fatiga,
depresión mental y anorexia, a
los que los pacientes de edad avanzada son más
susceptibles. Es necesario realizar una comparación del
interferón con el melfalán y la prednisona como
tratamiento de mantenimiento, con puntos finales que incluyan la
calidad de la
vida, la incidencia de leucemia y el costo del
tratamiento.

Tratamientos mieloablativos

Durante los últimos 10 años, muchos pacientes
con mieloma en diferentes etapas han recibido tratamiento
mieloablativo con trasplante alogénico o autólogo
de médula ósea. Un grupo europeo
ha reportado los resultados de un tratamiento intensivo combinado
con trasplante alogénico de médula en 90 pacientes.
Siete de los pacientes han estado en
remisión durante 4 o más años. La curva de
supervivencia sugiere la posibilidad de cura en algunos
pacientes, tal vez por un efecto adicional "injerto contra
mieloma". El trasplante alogénico de médula
ósea está actualmente limitado al 4 % de los
pacientes con mieloma menores de 50 años de edad y que
tengan un hermano compatible. En vista de la alta tasa de
mortalidad (40 %) asociada con el trasplante alogénico,
este se debe realizar en centros con una gran experiencia en la
atención de la enfermedad injerto contra
huésped y se debe reservar para los pacientes con un mal
pronóstico después de recibir un tratamiento
estándar.

El trasplante autólogo de médula ósea en
apoyo al tratamiento se ha usado mucho más ampliamente a
pesar de la reinfusión de las células tumorales.
Incluso cuando la médula ósea que ha recibido una
reinfusión se ha purgado de plasmocitos con el uso de
anticuerpos monoclonales, la frecuencia de recidiva se mantiene
sin modificación. Los resultados de una quimioterapia con
alta dosis sin irradiación corporal total también
resultan prometedores. Con la terapia mieloablativa apoyada por
la infusión de médula no purgada, el mieloma
respondió en el 60 % de los pacientes con enfermedad
recurrente, pero el período de remisión fue muy
corto. El mal pronóstico se atribuyó a una
inadecuada reducción de la masa tumoral junto con un nuevo
crecimiento de los subclones resistentes.

La mayoría de los expertos concuerdan en que el
trasplante de células autólogas para apoyar el
tratamiento con alta dosis no es adecuado para los pacientes
mayores de 65 años de edad o que tengan otros problemas
médicos mayores o enfermedad recurrente. Los pacientes
más jóvenes y con más posibilidades de
beneficiarse con este método son
aquéllos que presentan la enfermedad en etapa avanzada y
son resistentes a los tratamientos primarios que han incluido VAD
o regímenes de dexametasona en altas dosis. El tratamiento
intensivo se debe administrar desde el inicio, antes que las
células progenitoras se encuentren comprometidas por un
tratamiento prolongado con agentes alquilantes, o se desarrollen
complicaciones serias por el mieloma, y antes de que se
desarrolle resistencia incluso al propio tratamiento
intensivo.

Cuando no se puede realizar un trasplante autólogo
(debido a infiltración por el tumor o un cultivo
inadecuado), las células blastodérmicas de la
sangre colectadas por leucoferesis ofrecen un sustituto excelente
y menos tóxico y permiten el tratamiento efectivo de los
pacientes que de otro modo se consideran intratables. Para los
pacientes que han respondido adecuadamente al tratamiento
estándar, se requieren estudios controlados para
establecer el papel que desempeña el tratamiento
mieloablativo con trasplante autólogo de células
blastodérmicas (blastocitos) en comparación con el
tratamiento estándar de mantenimiento.

Actividad

Mantenerse tan activo como se lo permitan el
dolor o las complicaciones.

Dieta

No hay una dieta especial.

Posibles
complicaciones

Las complicaciones más frecuentes del mieloma
múltiple son las fracturas patológicas dolorosas,
la anemia, la
hipercalcemia, la insuficiencia renal y las infecciones
bacterianas recurrentes. La presencia de uno o más de
estos problemas es con frecuencia la primera pista que lleva a su
diagnóstico y se deben tratar conjuntamente con la
enfermedad. En pacientes con mieloma diagnosticado recientemente
y sintomático, la quimioterapia no se debe retrasar para
tratar las complicaciones, aunque esto puede ser necesario en
caso de una operación de urgencia por una fractura
patológica o por necesidad de un tratamiento intensivo con
antibióticos para controlar la sepsis. Ya que el
tratamiento de las complicaciones específicas ha sido
discutido en otros artículos, en este trabajo
sólo se considerarán algunos problemas
seleccionados.

Se debe sospechar de la presencia de hipercalcemia en aquellos
pacientes con mieloma que presenten náuseas, fatiga,
confusión, poliuria o estreñimiento. Un tratamiento
rápido y combinado que incluya un glucocorticoide e
hidratación será el mejor método para
revertir rápidamente la hipercalcemia y la azotemia.
Generalmente no son necesarias otras medidas para controlar la
hipercalcemia, como por ejemplo la administración de un bifosfonato, nitrato
de galio o calcitonina.

El dolor de las fracturas vertebrales por compresión
puede ser aliviado con quimioterapia, pero la radiación
local combinada con una gran dosis de glucocorticoides
será necesaria si el dolor es severo. Deben reconocer
tempranamente los signos de
compresión de la columna vertebral debido a un
plasmacitoma extradural. Es necesario realizar examen con
resonancia magnética de urgencia para localizar el
área de compresión medular. La radioterapia
inmediata y una alta dosis de glucocorticoides generalmente
alivian la compresión y evitan así la necesidad de
realizar una laminectomía.

La anemia grave es con frecuencia multifactorial, causada por
infiltración de la médula, insuficiencia renal,
enfermedad crónica, o por una combinación de todos
esos problemas. El tratamiento con eritropoyetina puede ser
útil si su concentración sérica es baja en
relación con el grado de anemia.

La insuficiencia renal ocurre en aproximadamente, el 25 % de
los pacientes con mieloma múltiple y en un porcentaje
más alto de los que tienen la enfermedad avanzada. La
deshidratación se debe controlar o prevenir, especialmente
en los pacientes con proteinuria de Bence Jones quienes presentan
riesgo de
desarrollar una nefropatía. La quimioterapia del mieloma
revierte la insuficiencia renal ligera en aproximadamente el 50 %
de los pacientes. En aquellos que presentan insuficiencia renal
grave, será necesaria la hemodiálisis para ofrecer
una oportunidad de tratar el mieloma. Se debe sospechar de la
presencia de amiloidosis o enfermedad por depósitos de
inmunoglobulina que pueden causar o contribuir a la insuficiencia
renal en algunos pacientes, si se observa una albuminuria
substancial.

Las infecciones bacterianas recurrentes son la causa principal
de morbilidad en pacientes con mieloma y son más comunes
en aquellos pacientes que presentan enfermedad avanzada o
granulocitopenia causada por la quimioterapia. Estas infecciones
están comúnmente asociadas con el mieloma debido a
la combinación de hipogammaglobulinemia, granulocitopenia
y una baja inmunidad mediada por las células. Los
pacientes que tienen fiebre y
granulocitopenia grave deben ser hospitalizados inmediatamente y
recibir antibióticos de amplio espectro.

Pronostico

En la actualidad este proceso es irreversible.

Sin embargo, el dolor puede ser mitigado o controlado.

Algunas personas viven hasta 5 años después de
que aparecen los síntomas, y la literatura médica
cita ciertos casos de curaciones inexplicables.

La investigación científica sigue su
curso, y se espera poder llegar a
encontrar un tratamiento y cura eficaces.

Esperanza para el Futuro

Una promisoria vía de tratamiento para el mieloma
múltiple puede ser el uso de vacunas que
estimulen las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad.
Hay vacunas que están siendo desarrolladas y probadas en
la actualidad.

Para los pacientes más jóvenes con mieloma
múltiple, el trasplante alogéneico de
células progenitoras es útil, siempre y cuando se
encuentre un donante compatible. Asimismo, y con resultados
alentadores, se realizan trasplantes autólogos de
médula ósea del mismo paciente a fin de restaurar
la función
de la misma luego de una quimioterapia muy fuerte. Se
están empleando métodos
para estimular la cantidad de células progenitoras de la
médula ósea y de la sangre, las que luego de
obtenidas son utilizadas como trasplante autólogo,
reduciendo la morbilidad y mortalidad de la práctica

Los investigadores buscan constantemente la razón por
la cual ciertas personas contraen la enfermedad y qué
pruebas puede realizarse para saber quiénes tienen
más posibilidades de padecerla, así como
también formas de prevenir el mieloma múltiple.

Este año habrá alrededor de 1300 casos de
mieloma múltiple en la Argentina.

Esta enfermedad es raramente observada en pacientes
menores de 40 años. El 90% de los pacientes tienen
más de 55 años, mientras que el 50% tiene
más de 70 años cuando se les realiza el
diagnóstico.

Las perspectivas para los pacientes con mieloma
múltiple están mejorando constantemente. Nuevas
combinaciones de drogas han sido aplicadas para el tratamiento de
esta enfermedad con resultados alentadores. Muchos de los
progresos realizados para combatir esta enfermedad en la
última década, es el resultado de usar solamente
quimioterapia o altas dosis de quimioterapia junto con trasplante
autólogo de células progenitoras de sangre
periférica.

Tratamiento
odontológico de pacientes afectados con mieloma
múltiple.

Paciente que desconoce su
patología:

El paciente que se presenta por primera vez a la consulta
odontológica, desconociendo padecer mieloma
múltiple, nos aportará, al realizar la historia clínica
correspondiente, datos precisos
que debemos tener muy en cuenta, entre ellos:

Fatiga, nauseas, poliuria (causada por la anemia o la
hipercalcemia en sangre).
Infecciones bacterianas recurrentes (por
disminución de glóbulos blancos, con la
consecuente disminución de defensas).
En caso de accidentes, sangrado excesivo (por
disminución de plaquetas). Sangrado de encías y
nariz sin causas aparentes.
Dolores óseos y puede ya existir fracturas
patológicas dolorosas (Huesos débiles).
Hinchazón de miembros inferiores (insuficiencia
renal).
Inflamación de ganglios linfáticos
(diferenciar sí se trata de patología
bucal).

La actitud frente
a este tipo de paciente es una derivación al médico
de cabecera, para determinar si hay enfermedad y de esa manera,
teniendo un diagnóstico, trabajar con el equipo
médico, para desarrollar un plan de
tratamiento adecuado a la patología.

Paciente que conoce su patología y
se encuentra bajo tratamiento:

Paciente en tratamiento con
Quimioterapia

Los problemas orales que ocurren con mayor frecuencia
después de la quimioterapia y la radioterapia son la
mucositis (una inflamación de las membranas mucosas de la
boca), infección, inhabilidad de sentir el gusto a la
comida normalmente y dolor. Otros efectos son la
deshidratación y la malnutrición.

La irradiación de la cabeza y el cuello puede
dañar las glándulas salivales, el interior
de la boca, los músculos de cara y cuello, y los
huesos. También puede resecar la boca y
provocar enfermedad dental y pérdida ósea.
Estos problemas orales pueden hacer que el paciente tenga
más dificultad en recibir todo su tratamiento contra el
cáncer.

A veces hay que discontinuar completamente el tratamiento.
Para manejar las complicaciones orales de la terapia contra el
cáncer, hay que identificar quién puede estar a
riesgo de padecerlas y comenzar medidas preventivas antes del
inicio de la oncoterapia, además de tratar las
complicaciones tan pronto como aparezcan.

Estas complicaciones pueden ser agudas (las que
surgen durante la terapia) o crónicas (las que
aparecen meses o hasta años después de la terapia).
La quimioterapia causa complicaciones agudas que suelen sanar
después de terminar el tratamiento. La radioterapia puede
causar complicaciones agudas pero también es responsable
por dañar permanentemente los tejidos, lo que
produce problemas crónicos.

Complicaciones de la
quimioterapia

Muchos pacientes que reciben quimioterapia sufren de llagas
abiertas en la boca; alrededor de la mitad de los pacientes
tienen lesiones severas que requieren tratamiento médico e
incluso conducen a cambiar los medicamentos. Estas lesiones
suelen aparecer alrededor de dos semanas después del
comienzo de la terapia y continúan hasta que el recuento
de glóbulos sanguíneos se normalice.

Complicaciones de la
radioterapia

La radioterapia de la cabeza y el cuello puede causar los
mismos problemas orales que la quimioterapia y además
puede dañar los vasos sanguíneos, los
cartílagos, las glándulas
salivales, los músculos, incluso del cuello,
y los huesos. El daño
que causa la irradiación puede tener como resultado la
reducción de la sangre y el oxígeno
que llega a los huesos, y como consecuencia, producir la
descomposición y muerte de los tejidos, exposición
del hueso, infección y dolor.

Tanto la radioterapia como los fármacos
quimioterapéuticos afectan la habilidad que tienen las
células de dividirse, lo que dificulta la
autorreparación de los tejidos. No obstante, el
daño de la radioterapia ocurre únicamente en el
sitio irradiado y depende de la cantidad y del tipo de la
radiación utilizada, la dosis total administrada y el
tamaño de la zona irradiada.

Además, este deterioro afecta a los tejidos durante el
resto de la vida del paciente: los tejidos se dañan
más fácilmente después con fármacos o
irradiación porque la habilidad normal que tienen las
células de repararse a sí mismas queda
permanentemente perjudicada.

Manejo antes de la
terapia.

Las complicaciones en los pacientes que reciben
irradiación de la cabeza y el cuello se pueden reducir al
mínimo cuando se toman medidas preventivas antes de que
comience el tratamiento. Las más importantes de estas
medidas son el mantener una alimentación bien
equilibrada y buena higiene oral,
además de la identificación y resolución
temprana de los problemas orales.

Un odontólogo conocedor de las complicaciones orales
del tratamiento contra el cáncer debe examinar al paciente
antes de la quimioterapia o la radioterapia de la cabeza y el
cuello.

Este examen debe tomar lugar tan pronto como sea posible,
pero, al menos, un mes antes del tratamiento, para que pueda
sanar cualquier trabajo dental que sea necesario realizar.
Necesariamente, el equipo médico, debe tener en cuenta
dichos trastornos, y derivar al paciente, en caso que no este
bajo tratamiento profesional odontológico.

Ya desarrollado un plan de tratamiento, se debe tener en
cuenta, que este paciente no puede mantener una apertura
máxima por tiempos prolongados, debido al dolor y
la fragilidad de sus huesos.

En caso de realizarse un acto quirúrgico, se
premedicará con antibioticoterapia, para prevenir
infecciones posteriores, eventualmente, endocarditis
bacteriana.

Además se debe tomar todos los recaudos necesarios
para evitar hemorragias posteriores, durante el acto
quirúrgico, el cual debe ser lo menos cruento para los
tejidos, y utilizar coagulantes locales y sutura con hilos
reabsorvibles y aguja atraumática.

La evaluación
de la salud oral antes
del tratamiento permite al profesional determinar qué
medidas necesita tomar durante el tratamiento y después de
él. Debe enseñarse al paciente a cuidar la boca y
los dientes y a mantenerlos saludables.

Manejo después de
la terapia.

La buena higiene dental ayuda a reducir al mínimo los
efectos orales del tratamiento contra el cáncer como
caries, mucositis e infecciones de levadura. La higiene oral
comprende cepillado y limpieza con hilo dental para quitar la
placa.

Hay que escoger los productos
orales cuidadosamaente. Algunos productos pueden herir los
tejidos frágiles y los enjuagues que contienen alcohol no se
deben usar. Los sabores de la pasta de dientes pueden irritar el
tejido o quemar las encías y el tejido, así que
debe utilizarse una pasta de dientes suave, como la que se vende
para los niños.

Debe limpiarse la boca después de comer. En el paciente
que tiene la boca seca, la placa no se elimina con en el enjuague
porque es más gruesa y pesada. Debe limpiar las dentaduras
postizas con frecuencia, cepillándola y
enjuagándola después de las comidas.

A veces no es suficiente enjuagar la boca para eliminar la
placa, sino que puede ser necesario utilizar Gaza o un isopo de
espuma de goma al extremo de un palillo, cepillo, hilo dental,
una cuña de madera o un
cepillo especial para dentaduras postizas. Los isopos no limpian
completamente los dientes pero pueden utilizarse para limpiar las
encías sin dientes, el techo de la boca y la lengua.
Utilice un humectante para mantener los labios
húmedos.

Mucositis y estomatitis

Aunque los términos "mucositis oral" y
"estomatitis" se suelen intercambiar, tienen
significados ligeramente distintos.

La mucositis es una inflamación del tejido
oral que puede ser provocada por la quimioterapia o la
radioterapia; suele aparecer como una llaga roja que arde o en
forma de llagas ulcerosas en toda la boca.

La estomatitis es una inflamación de los
tejidos orales, dientes y encías; comprende infecciones de
los tejidos orales y la mucositis definida anteriormente. La
mucositis rojiza comunmente aparece en 7 ó 10
días.

Cuando no hay infección, la mucositis se sana sola, por
lo general, en 2 ó 4 semanas. Una vez que la mucositis
aparece, el tratamiento correcto depende de su severidad y del
recuento de glóbulos blancos del paciente.

La atención se concentra en realizar una limpieza
extremadamente cuidadosa y en aliviar los síntomas.

Hay que limpiar los dientes y la boca cada 4 horas y al
retirarse o, si empeora la mucositis, con mayor frecuencia.
También puede usar un gel lubricador hidrosoluble para
humedecer la boca. Si la mucositis es dolorosa, se puede recetar
una serie de medicamentos tópicos. La higiene oral
consiste en limpiar la boca suavemente, humedecer los labios y la
boca y aliviar el dolor y la inflamación.

Entre los agentes de limpieza se encuentran "sal y
bicarbonato" (1/2 cucharadita de sal y 2 cucharadas de
bicarbonato de sodio en agua tibia),
solución salina normal, agua estéril y bicarbonato
de sodio (1 cucharadita en agua tibia).

El agua oxigenada diluída en una cantidad igual de agua
o de agua salada débil se puede utilizar cuando hay
costra. (Esto debe utilizarse durante 1 ó 2 días
solamente porque evita que sane la mucositis.)

Limpiarse suavemente con una gasa húmeda mojada en agua
salada ayuda a quitar las partículas de alimentos.

Debe quitarse las partículas de alimentos antes de
untar ungüentos u otros medicamentos en las encías o
los tejidos. Los enjuagues suelen limpiar y humedecer los
tejidos, evitar que se forme costra y aliviar las encías y
los tejidos dolorosos o irritados.

El enjuague frecuente evita que se acumulen partículas
y bacterias en
la boca. Una solución de sal y polvo de hornear neutraliza
los ácidos y
disuelve la saliva gruesa.

Infección

La mucositis se empeora cuando hay infección en el
paciente cuyo sistema inmunitario no está funcionando
bien. La boca misma se puede infectar y la pérdida de la
piel en la
boca puede permitir que los organismos que causan enfermedad
pasen a la corriente sanguínea.

Una vez que se afecta la boca, hasta la beneficiosa bacteria
normal puede causar infecciones, al igual que otros organismos
causantes de enfermedad que se recogen en los hospitales y otros
lugares.

Según disminuye el número de células
blancas en la sangre, la frecuencia y seriedad de las infecciones
aumenta. Los pacientes cuyo conteo de glóbulos blancos
permanece bajo durante mucho tiempo corren mayor riesgo de
desarrollar infecciones serias.

Para evitar que haya infecciones causadas por hongos, se puede
utilizar fármacos. Los enjuagues y pastillas que contienen
fármacos antifúngicos pueden ayudar a evitar las
infecciones superficiales de la boca y aclararlas pero, como no
se absorben, no ayudan a tratar las infecciones más
profundas como las del esófago y los intestinos. Por esta
razón, se utilizan los fármacos que se tragan y los
intravenosos para tratar todas las infecciones de la boca excepto
las superficiales.

Sangrado

Cuando el tratamiento contra el cáncer afecta la sangre
y su habilidad de coagularse, el paciente puede sangrar. Las
áreas de las encías donde hay enfermedad pueden
sangrar espontáneamente o cuando se irritan. Pueden
aparecer pequeños puntos rojos en los labios, el paladar
blando o el piso de la boca.

El paciente puede sangrar severamente, en particular alrededor
de los dientes. Cuando el recuento de glóbulos
sanguíneos baja de ciertos niveles, las encías
pueden echar sangre. Por lo general, cuando el paciente
está bajo observación, puede usar el cepillo de
dientes y el hilo dental con inocuidad durante todo el tiempo en
que el recuento de glóbulos sanguíneos permanece
bajo. Una solución de agua oxigenada y agua salada al 3%
ayuda a limpiar las heridas, si se hace con cuidado.

Xerostomía

La xerostomía (boca seca) ocurre cuando las
glándulas salivales producen muy poca saliva. Los
síntomas de xerostomía incluyen sequedad,
sensación de ardor o malestar (especialmente en la
lengua), labios agrietados, grietas en las esquinas de la boca,
cambios en la superficie de la lengua, dificultad al usar
dentaduras postizas y dificultad al beber fluidos.

La xerostomía la puede provocar los efectos de la
radioterapia en las glándulas salivales. Estos cambios
pueden ocurrir rápido y, por lo general, no se les puede
dar marcha atrás, en particular si las glándulas
salivales se irradian directamente. La producción de saliva disminuye dentro de
una semana después del inicio del tratamiento y sigue
decreciendo según el tratamiento continúa.

La severidad de la xerostomía depende de la dosis de
radiación y del número de glándulas
irradiadas. Las glándulas parótidas (las
glándulas salivales al interior de la parte posterior
superior de las mejillas) se ven más afectadas que otras
glándulas salivales. Las glándulas salivales que no
se irradian pueden sobreactivarse para compensar por la
pérdida de saliva de las glándulas destruidas.

La xerostomía cambia la habilidad de la boca para
neutralizar el ácido, limpiar los dientes y las
encías, y proteger la boca de infección. Puede
conducir al desarrollo de
caries y enfermedad gingival.

La saliva es necesaria para percibir sabor, tragar y hablar.
La xerostomía provoca los siguientes cambios en la
boca:

La saliva no humedece y se pone espesa y viscosa.
El ácido de la boca no se puede neutralizar, y se
pierden los minerales de los dientes.
Aumenta la probabilidad de que las bacterias de la boca
causen enfermedad.
La placa dental se pone pesada y gruesa y las
partículas permanecen en la boca y entre los
dientes.
El ácido que se produce después de comer o
beber alimentos dulces provoca más pérdida de
minerales de los dientes y produce caries dentales.

Los pacientes que tienen xerostomía tienen que mantener
una higiene oral excelente para reducir al mínimo el
riesgo de lesiones orales. Estas estrategias
variadas deben tomarse en cuenta:

Realizar la higiene oral rutinaria por lo menos 4 veces al
día.
Usar pasta fluoridizada cuando se cepille los dientes.
Enjuagar la boca con una solución de sal y
bicarbonato de sodio de 4 a 6 veces al día.
Evitar alimentos y líquidos con alto contenido de
azúcar y gaseosas o jugos azucarados.
Tomar sorbos de agua para aliviar la sequedad de la
boca.
También se puede utilizar saliva artificial.

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