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Patologías periapicales crónicas tratamientos en dientes inmaduros (página 2)




Partes: 1, 2


Tanto la percusión como las pruebas de movilidad dan resultado negativo. Muchas veces, el paciente dirá que aunque el diente no le duele, lo siente "diferente" o "hueco" a la percusión. A veces se observa movilidad debido a una gran pérdida de hueso perirradicular. Con frecuencia se observa un cambio de coloración debido a la pérdida de translucidez, la hemólisis de eritrocitos o la descomposición de tejido pulpar. Todas las pruebas de vitalidad son negativas, ya que las fibras nerviosas son inviables. Los dientes polirradiculares pueden dar respuestas positivas cuando conservan tejido nervioso viable en uno de sus conductos. Radiográfica mente se puede observar una zona radiolúcida grande o pequeña, difusa o circunscrita. La inflamación y destrucción son siempre mayores que lo que se observa en las radiografías. Es imposible diagnosticar lesiones periapicales con mayor o menor exactitud sin una biopsia, aunque los quistes son más frecuentes entre las lesiones de mayor tamaño.

Tratamiento:

Endodoncia. A veces será necesario el abordaje quirúrgico (quistes verdaderos). (10)

Periodontitis apical crónica incipiente

Esta respuesta crónica del tejido conjuntivo periapical a algún irritante pulpar se caracteriza por un ligero ensanchamiento del espacio periodontal apical.

Tratamiento

 Endodoncia. Su objetivo consiste en suprimir el irritante del conducto y mantenerlo alejado mediante una obturación tridimensional.Si no se suprimen los contaminantes pulpares, la respuesta se intensifica hasta convertirse en una de las formas agudas o crónicas avanzadas. (11)

Absceso periapical crónico (periodontitis apical supurante)

Se le ha denominado Osteítis periapical supurada, Absceso apical, absceso paraendontal. (8)

Aparición de un flemón y formación activa de pus que drena a través de un trayecto sinusal. Se suele desarrollar a partir de una periodontitis apical crónica, aunque también puede ser secundario a un absceso periapical agudo que ha encontrado una vía de salida y drena a través de la mucosa oral. También puede provenir de un granuloma. (9, 10)

Diagnóstico:

A través del interrogatorio y el examen clínico, el paciente a veces puede ignorar la presencia de la fístula, entonces le corresponde al clínico investigar su procedencia, a veces puede notar la salida de pus y exudado especialmente al presionar la región. Puede formarse una pequeña vesícula en el orificio de salida. El diente prácticamente no reacciona a la percusión, a la presión digital puede producir dolor moderado si la tabla externa está muy destruida.

No hay respuesta a los cambios térmicos ni a la prueba eléctrica.

La radiografía denuncia la destrucción de las trabéculas alveolares radiculares en una extensión más o menos amplia, pero de límites imprecisos (signo radiográfico característico.

El pronóstico está en dependencia del grado de destrucción ósea. Si se originó a partir de un granuloma su regresión es mucho más lenta, (8)

Tratamiento: Endodoncia obturando hasta el mismo foramen, comprobar radiográficamente el diente primero cada dos meses y después cada 4 o seis meses para ver si la zona de radiolucidez va disminuyendo de tamaño. Si la zona no desaparece en un tiempo prudencial (3 meses ) Se indica la apiceptomía. (5-10)

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Molar superior que presenta una fístula palatina y una imagen radiolúcida periapical.

Cuando el camino que toma la lesión no es la necrosis con licuefacción sino que se forma tejido de granulación estamos en presencia aparecen la paraendodontitis crónica difusa y la granulomatoide, esta última más similar al granuloma donde hay extensión del proceso y formación de tejido de granulación pero ausencia de cápsula fibrosa. (8)

Granuloma periapical

Forma más avanzada de periodontitis apical crónica. Desarrollo de un tejido de granulación como respuesta a la irritación pulpar mantenida.

Granuloma simple: Está formado por tejido de granulación compuesto por tejido conectivo embrionario proliferado e infiltración crónica y una cápsula de tejido conectivo fibroso, esta pudiera interrumpirse cuando sufre alguna agudización.(momento más propicio para el éxito del tratamiento.

Granuloma Epitelizado: Se encuentran más frecuentes que los simples, aparece en la región del parodonto los restos Epiteliales de Malassez que encontrándose en un ambiente propicio se reactivan y forman este tipo de granuloma.

Granuloma Quístico: Esta dos variedades pueden adquirir el carácter quístico por la formación de focos líquidos en la parte central del granuloma.

Si los contaminantes pulpares invaden este tejido se forma un absceso agudo (a. Fénix). (8, 9, 10, 11)

Diagnóstico:

El paciente puede referir sensación de alargamiento del diente, movilidad muy discreta, cierta dificultad a la masticación, dolor discreto a la percusión vertical. Puede notarse a veces edema apical.

A los Rx se observa zona apical radiolúcida bien definida, aunque pudiera ser irregular o periforme, de límites precisos que termina en forma de ángulo agudo a diferencia de los quistes que tienden a ser esféricos y terminan en forma de ángulo resto con respecto al diente.

La mayoría tienen pronóstico favorable. (8)

Tratamiento:

Endodoncia. Si eliminamos la necrosis y la infección de los conductos radiculares, el granuloma puede completar su cicatrización y reparación. (7, 8, 9, 10, 11)

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. Granuloma apical en el ápice de un diente extraído

Quiste

Respuesta inflamatoria crónica del periápice que se desarrolla a partir de lesiones crónicas con tejido granulomatoso preexistente. Pero no todas las lesiones de periodontitis apical crónica se transforman en quistes. Se caracteriza por la presencia de una cavidad central recubierta por epitelio y llena de líquido, rodeada por tejido granulomatoso y una cápsula fibrosa periférica.Existen dos categorías distintas de quistes radiculares:

  • Quiste apical verdadero: cavidad completamente encerrada dentro de una mucosa epitelial.

  • Quiste apical en bolsa: cavidad revestida por epitelio, pero abierta a los conductos radiculares.

Tratamiento:

Es probable que un quiste periapical en bolsa cicatrice después e la terapia endodóntica convencional. Sin embargo, la presencia de un quiste periapical verdadero puede ser una de las causas de fracaso endodóntico (este tipo de lesiones tienden a la autoperpetuación ya que no dependen de la presencia de irritantes en el conducto radicular). En estos casos será necesaria la cirugía periapical. (8, 9, 10)

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Lesión periapical en el diente 2.2. Pese a que la apariencia puede inducir a pensar en un quiste,

la existencia de éste sólo puede ser confirmada por medio del estudio anatomopatológico.

Jamás puede ser diagnosticado sólo en base a la radiografía.

Osteítis condensante (osteítis esclerosante, osteosclerosis periapical)

Respuesta del hueso periapical a una irritación pulpar de bajo grado y prolongada, que se manifiesta como un aumento en la densidad del hueso periapical. Esta patología se observa con mayor frecuencia en personas jóvenes alrededor de los ápices de dientes mandibulares con caries extensas, grandes restauraciones; y pulpas vitales crónicamente inflamadas, o necróticas.

Clínica:

La osteítis condensante puede manifestarse con síntomas y signos diversos debido a que se relaciona con una gran variedad de lesiones pulpo-periapicales. Según la intensidad de la causa que la provoca puede ser asintomático, o estar asociada a una historia de dolor y molestias.

Diagnóstico:

Con frecuencia se trata de una lesión asintomática que se descubre en exámenes radiográficos rutinarios. Según el grado de afectación pulpar las pruebas de vitalidad podrán ser normales, aumentadas o negativas (en casos de necrosis pulpar).

Tratamiento:

Dependiendo de la causa de la patología se debe seguir un protocolo de tratamiento, basado en los signos y síntomas del paciente. Si es asintomática y benigna no requiere tratamiento de conductos.El tratamiento endodóntico puede producir la recuperación de la trabeculación ósea normal, con desaparición de la zona radiopaca. (11, 12)

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En la  aleta de mordida se aprecia una obturación oclusal que pudiera ser cercana a las astas pulpares.

Al tomar una radiografía periapical, se aprecia una imagen osteocondensante alrededor de la raíz distal del diente 36. Se precia una osteitis condensante, se opta por realizar un tratamiento de conductos. A los seis meses del tratamiento se observa una reducción significativa de la zona radiodensa.

 

Tratamiento de estas patologías en dientes permanentes inmaduros

El diagnóstico de una enfermedad pulpar es muy difícil en los pacientes jóvenes porque con frecuencia no pueden explicar con precisión sus síntomas). Esto suele ser más difícil de precisar en los dientes con ápices abiertos, ya sea por la dificultad del niño en manifestar lo que siente o por la correlación de los síntomas clínicos. Por ello, se deben extremar los detalles para poder llegar a una información más precisa.

Para realizar el diagnóstico más exacto, se debe obtener información a partir de diversas fuentes, entre ellas, una historia clínica cuidadosa, características del dolor, exámenes clínicos y radiográficos completos.

En la anamnesis se encuentran antecedentes de traumatismos (golpes, caídas, prácticas deportivas). Sobre alguno de los dientes con la pulpa expuesta en la mayoría de los casos; se debe preguntar por el tiempo transcurrido desde el traumatismo y evaluar, en lo posible, el impacto recibido. También se debe prestar especial atención sobre las características del dolor, si esta presente, si lo hubo, el factor desencadenante, duración, intensidad, irradiación y si ha necesitado de medicación para el alivio del dolor. El síntoma principal y la historia de dolor son factores importantes a considerar a la hora de establecer un diagnóstico. (1)

La prueba eléctrica en los dientes jóvenes con ápices abiertos amplios no es confiable debido a que los nervios sensoriales no están desarrollado. Se debe considerar la etapa de erupción de la pieza dentaria ya que las respuestas de los dientes difieren en las distintas fases. El umbral de excitación disminuye a un grado normal a medida que se completa la erupción. Por tanto, los resultados deben interpretarse con precaución.

La exploración clínica deberá ir seguida por una radiografía, la cual constituye uno de los medios que aporta la mayor cantidad de datos para el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y los controles a distancia de los dientes permanentes jóvenes. (13, 14)

Al examen radiográfico, un diente incompletamente formado debe evidenciar el nivel de desarrollo apical que se caracteriza por presentar el espacio del conducto radicular muy amplio y las paredes radiculares delgadas, lo cual las hace más frágiles. (14)

Pitt Ford afirma que normalmente hay un área radiolúcida que rodea al ápice abierto de un diente inmaduro en desarrollo con una pulpa sana. En ocasiones es difícil diferenciarla de una zona radiolúcida patológica debido a una pulpa necrótica. La comparación con el periápice del diente contralateral es de gran ayuda, en especial con los resultados de otras pruebas diagnósticas. (13)

Una radiografía convencional proporciona sólo una imagen bidimensional y no revela la tercera dimensión, que es importante en un diente con ápices abiertos, debido a que se puede observar la superficie mesiodistal con el ápice casi cerrado; pero cuando se observa que desde proximal que hay una abertura de mayor tamaño. Estas imágenes pueden conducir a la selección del tratamiento inadecuado. Por esto si se presentan dudas acerca de la anatomía apical, es útil tomar radiografías anguladas. (15)

La correcta interpretación radiográfica y la edad del diente, junto con la realización de otras pruebas, contribuirán con el diagnóstico. Se ha hecho hincapié en que no es posible confiar de ningún medio diagnóstico individual para establecer un diagnóstico de patología pulpar. (14)

Las técnicas endodónticas habituales son insuficientes para obturar los grandes conductos que presentan estos dientes. Aunque se han desarrollado procedimientos para tratar estos dientes, el pronóstico de retención permanente de los mismos es limitado cuando se compara con el diente totalmente desarrollado. (16)

Autores señalan que las afecciones pulpares estimadas como reversibles deben ser tratadas mediante terapias conservadoras. Los estados irreversibles pueden llegar a determinar la utilización de técnicas inductoras, dependiendo del desarrollo radicular. Ante pulpas necróticas siempre se recurre a tratamientos inductores. (12, 13, 14)

Frank señala que el éxito del tratamiento endodóntico en los dientes con ápice inmaduro va ha depender en gran medida de la realización de un buen sellado del conducto radicular, pero conseguir un sellado adecuado en estos dientes es muy complicado, ya que al no existir cierre apical y dada la fragilidad de las paredes, no se puede condensar la gutapercha adecuadamente. (14)

Apicoformación

El tratamiento endodóntico de los dientes permanentes sin pulpa y con un ápice abierto, amplio y en forma de trabuco ha constituido desde siempre un reto para los odontólogos. Antes de la introducción de las técnicas de cierre apical, el tratamiento habitual de este problema era quirúrgico. Aunque éste podría tener éxito, la existencia de consideraciones mecánicas y psicológicas implicaban numerosas contraindicaciones. (17)

En los dientes sin pulpa y con un ápice incompletamente formado, las delgadas y frágiles paredes dentinarias dificultan la formación de un sellado apical. La permeabilidad del orificio apical es variable, desde casi cerrado hasta un tipo divergente o en "trabuco". Cuando para conseguir un sellado se eliminaba parte de la raíz, la relación corona-raíz resultante era adversa para la restauración coronaria subsecuente. Como esta situación se presentaba generalmente en niños, era de desear un abordaje menos traumático . (18)

Las consideraciones teóricas sugieren que el crecimiento de la raíz con dentina y cemento histológicamente solo es posible en los casos en que conserva su función la vaina epitelial radicular de Hertwig. Por lo tanto, cuando se trata un diente inmaduro con infección crónica, el único tipo de cierre del extremo de la raíz que puede anticiparse es la oclusión calcificada. (19)

Definición de apicoformación

De acuerdo a la AAE (Asociación Americana de Endodoncia), la apicoformación es un método que induce la formación de una barrera calcificada en un diente con ápice abierto o la continuación del desarrollo apical de una raíz incompletamente formada en dientes con pulpa necrótica.

La apicoformación es el tratamiento que se realiza en un diente incompletamente formado y con necrosis pulpar, con la finalidad de inducir o permitir la formación de una barrera calcificada que oblitere el orificio apical o que permita el desarrollo radicular completo. (20)

Por su parte, Pitt Ford (13 )señala que la apicoformación o inducción al cierre apical se encuentra indicada en dientes permanentes incompletamente formados, con pulpa necrótica.

Técnica de apicoformación

-Radiografía preoperatoria, para verificar el grado de desarrollo radicular y el estado periapical del diente.

-La anestesia del diente esta indicada cuando existe tejido pulpar vital en la zona media o apical del conducto, sin embargo, Soares señala que si se diagnóstica necrosis pulpar, la anestesia tendría por finalidad reducir la sensibilidad y las molestias provocadas por la grapa durante el aislamiento.

-Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma.

-Apertura y acceso pulpar, proporcionados al diámetro del conductos. A veces es preciso ampliarla un poco sobre todo en dientes anteriores para adaptar los instrumentos necesarios para la limpieza de los conductos radiculares.

-Determinación de la longitud de trabajo. Los localizadores apicales no son confiables para utilizarlos en estos dientes. Se prefiere determinarla con la técnica radiográfica, eligiendo como referencia el extremo más corto de la pared radicular, situándola de 1 a 2 mm menos para no lesionar el tejido periapical, el cual es la base de la reparación. La ausencia de un tope apical favorece a la sobre instrumentación. (20-30)

-Preparación del conducto con limas de gran calibre, Soares y Golberg (31) sugieren que en la preparación del conducto radicular de estos dientes a veces es necesario emplear limas de la tercera serie (# 90 a #140).Se debe efectuar un limado circunferencial hasta la longitud determinada sin ejercer una acción intensa sobre las paredes dentinarias ya que estas son muy delgadas y poco resistentes. La limpieza del conducto se consigue básicamente, mediante la irrigación con soluciones de hipoclorito de sodio al 2,5%. Durante la irrigación no se debe profundizar en exceso la aguja ya que el diente es más corto de lo normal y tiene el foramen mucho más amplio. Se recomienda colocar a la aguja un tope de goma para no correr riesgos.

-Secado del conducto con puntas de papel absorbente del mismo calibre.

-Colocación de una medicación intraconducto. La mayoría de los autores eligen como material el hidróxido de calcio. Para preparar la pasta se debe colocar sobre una loseta de vidrio estéril hidróxido de calcio puro y un vehículo el cual podría ser: agua destilada, suero fisiológico, paramonoclorofenol alcanforado, líquido anestésico, glicerina, clorhexidina, etc. Hasta el presente no hay evidencias clínicas de la superioridad de un vehículo sobre otro. También, si se prefiere aumentar su radiopacidad se puede agregar yodoformo, estroncio, oxido de cinc. La pasta se debe introducir hasta el limite de la instrumentación llenando el conducto radicular por completo

-Se obtura la cámara con un material temporal que produzca un sellado marginal hermético.

-Se debe realizar una radiografía de control inmediato, para verificación de la obturación del conducto que se aprecia más opaco de la poca radiopacidad del hidróxido de calcio. (20-30)

Sin embargo, Soares y Golberg (31) sugieren que es importante un control clínico y radiográfico al primer mes y luego cada 3 meses en el cual se debe evaluar, la homogeneidad de la obturación con la pasta de hidróxido de calcio y la condición de los tejidos ápico-periápicales. Cuando la radiografía de control muestre áreas vacías en el conducto se debe volver a colocar el medicamento. Si es necesario volver a colocar el hidróxido de calcio se recomienda, después de realizar el aislamiento absoluto y la remoción de la restauración provisional, colocar una jeringa con solución fisiológica calibrando la aguja 2mm menos de la longitud de trabajo, utilizar una lima tipo K # 35 0 40 para ayudar en la remoción del hidróxido de calcio.

Si por el contrario, se observan signos de fracasos (fístulas, tumefacción, persistencia o aumento de tamaño de la lesión) se debe reevaluar el tratamiento realizado, mejorar la preparación del conducto y volver a colocar hidróxido de calcio. (22)

Al ser evidente el cierre apical, se procede a aislar el diente y a eliminar la pasta del interior del conducto con irrigación abundante. Luego se procede a comprobar de forma táctil la presencia de la barrera calcificada con una lima de grosor máximo # 20,sin embargo otros autores para mayor seguridad sugieren realizar este procedimiento con una punta de papel invertida y minimizar el riesgo de romper el puente neoformado. (24)

Luego se procede a secar el conducto y se obtura de manera definitiva con la técnica de cono hecho a la medida, ésta técnica, según Somer se elabora un cono grueso de gutapercha calentando varios conos pequeños y arrollándolos entre dos losetas de vidrio, se obtura con la parte mas ancha hacia el ápice y la más estrecha hacia incisal, es decir, en sentido invertido, y luego se condensa lateralmente con conos adicionales. Hoy en día también se pueden utilizar otras técnicas como la gutapercha termoplastificada. (25)

Pitt Ford afirma que para el éxito del cierre apical es crítico un sellado temporal eficaz entre citas, si este se pierde, las bacterias tienen acceso al conducto y recurre la inflamación apical y fracasa el procedimiento de apicoformación. (13)

Estudios señalan que la formación de tejido calcificado que oblitere la apertura apical se produce, en general, en un período entre 9 y 18 meses. En muchas ocasiones, se aprecia en la radiografía la formación de una barrera calcificada apical. Hay que tener en cuenta que el cierre más tardío es el vestíbulo palatino y en la radiografía solo se observa el diente en sentido mesiodistal, por esto se recomienda después de observar el cierre en la radiografía esperar entre 1 y 2 meses mas para asegurar la formación de una barrera completa. (27)

Lasala afirma que no es necesario lograr un cierre completo apical para obturar de forma definitiva el diente; basta conseguir un mejor diseño apical que permita una buena obturación con conos de gutapercha.

Lasala refiere que la dirección y desarrollo apical es variado, y cabe destacar los siguientes tipos clínicos:

- No hay evidencia radiográfica de desarrollo en el periápice o conducto. Sin embargo al introducir un instrumento dentro del conducto se detiene al encontrar un impedimento cuando llega al ápice, lo cual sugiere que se ha desarrollado un delgado puente calcificado.

- Se ha formado un puente calcificado, exactamente coronando el ápice, visible radiográficamente.

- Se desarrolla el ápice obliterado sin ningún cambio en el conducto. El aspecto apical continua su desarrollo con un ápice aparentemente obliterado. (5)

Materiales utilizados para la apicoformación

Son múltiples los materiales que aplicados en el interior del conducto radicular que persiguen la consolidación de una barrera apical con el fin de evitar la extrusión de material de obturación durante el tratamiento endodóntico en los dientes con ápices inmaduros. Se ha descrito la colocación de diversos medicamentos en el conducto para inducir el cierre del extremo radicular, como el tricresol y formalina, pastas antibióticas, fosfato tricálcico, hidróxido de calcio. (1)

Lasala afirma que desde 1964, la terapia de los dientes inmaduros, con el foramen abierto y divergentes que necesitan tratamiento endodóntico, consiste en emplear la técnica de apicoformación, mediante la inducción de pastas alcalinas de hidróxido de calcio. (5)

En 1960, Cooke et al. Comprobaron que los ápices inmaduros de dientes con pulpa necrótica podrían continuar su desarrollo después de colocar una cura temporal de una pasta de oxido de cinc y eugenol. Moodnik sugiere que las enzimas del tejido de granulación promueven la calcificación del conducto con la previa eliminación de los irritantes presentes, a pesar de una infección apical, la invaginación periodontal dentro del conducto puede ayudar secundariamente a la formación de neocemento. (1)

Ball utilizó una pasta poliantibiótica radiopaca en el interior de un conducto para inducir el cierre apical y, el resultado fue exitoso ya que detectó material calcificado cerca del ápice. El cierre apical se observó cinco meses después del inicio del tratamiento.

Kaiser y Bazler presentaron casos de apicoformación de dientes con pulpa necrótica empleando una mezcla de hidróxido de calcio y paramonoclorofenol alcanforado. Por otra parte Maisto y Capurro publicaron el mismo año análogos resultados. Utilizando una mezcla de yodoformo, hidróxido de calcio y agua con metilcelulosa. Por su parte, Frank desde 1965 a 1968 ha comunicado en infinidad de trabajos su técnica de apicoformación utilizando la mezcla de hidróxido cálcico-paraclorofenol alcanforado. (6)

Dylewsky deseaba comprobar el desarrollo radicular en dientes no vitales incompletamente formados, utilizando una pasta de hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado, observando solo una reparación apical, caracterizada por una actividad proliferativa del tejido conectivo que se diferenció en osteodentina.

Durante años, el hidróxido de calcio ha sido considerado el material de elección ya que tiene gran potencial osteogénico y un alto porcentaje de éxito. Sin embargo, la terapia con hidróxido de calcio tiene algunas desventajas como la variabilidad del tiempo del tratamiento y la impredecibilidad del cierre apical. Esto ha producido la búsqueda continua de técnicas y materiales que podrían permitir el cierre apical continuo en dientes con ápices inmaduros. (1-8, 13-20, 22-28)

El agregado de trióxido mineral (MTA) cuyas primeras referencias en la literatura aparecen en 1993, se introduce como un cemento con gran diversidad de usos dentro de los cuales se encuentra como un material de obturación de conductos radiculares.

Diversos estudios han demostrado regeneración de los tejidos periapicales tales como: ligamento periodontal, hueso y cemento cuando éste material (MTA) se ha utilizado en procedimientos endodónticos.

Recientes investigaciones han podido constatar que el agregado de trióxido mineral induce la formación de tejido apical y su uso esta asociado con una menor inflamación de la zona que otros materiales probados. (21)

Shabahang et al. Realizaron un estudio de comparación utilizando la proteína osteogenica &endash; OP1, hidróxido de calcio y MTA para inducir el cierre apical de dientes inmaduros en perros. La evaluación histológica de las muestras tratadas con MTA demostraron que 13 de 14 (93% raíces tratadas con éste material tenían un cierre apical con la formación de una barrera calcificada en las secciones estudiadas. Por el contrario, solo 5 (38,5%) de 13 raíces tratadas con hidróxido de calcio y OP-1 exhibieron un cierre apical. Sin embargo, las raíces tratadas con MTA y OP-1 indujeron un área de formación de tejido duro que fue una ventaja en ambos sobre los dientes tratados con hidróxido de calcio. (29)

Otro estudio que sustenta la utilización del MTA, es el realizado por Tittle et al. donde se comparó la efectividad del agregado de trióxido mineral como barrera de obturación apical, con capacidad para estimular el cierre apical de tres factores de crecimiento óseos. Los autores concluyen que los factores de crecimientos óseos juegan un papel importante en la formación y resorción ósea, pero sus efectos en un área inflamada son escasamente conocidos, donde se utilizó MTA las lesiones eran significativamente mas pequeñas, por lo que el MTA puede utilizarse como material de obturación en una sola sesión en dientes con ápice abierto. (32)

A diferencia de las técnicas convencionales de apicoformación, el uso de MTA busca crear una barrera rígida contra la que se pueda compactar el material de obturación sin tener que esperar la formación de la barrera de osteocemento y a su vez induce la formación de dicha barrera después de finalizado el procedimiento. (21, 29, 33, 34)

El procedimiento clínico recomendado por Borao y coautores en la utilización del MTA en dientes permanentes con necrosis pulpar y ápices incompletamente formados, es el siguiente: después de anestesiar, aislar con dique de goma, y preparar un acceso adecuado, el sistema de conductos radiculares, se debe desinfectar, utilizando instrumentos e irrigación con NaOCl.

Para desinfectar el conducto radicular, se introduce el hidróxido de calcio como medicamento intraconducto por una semana. Después de irrigar el conducto radicular con NaOCl y eliminar el hidróxido de calcio, se seca con puntas de papel absorbente, se mezcla el polvo del MTA con agua estéril y se lleva la mezcla con un porta amalgama grande al conducto.

Posteriormente, se condensa el MTA hacia el ápice radicular de la raíz con condensadores o puntas de papel. Creando un tapón apical de MTA de 3 a 4 mm. y se controla su extensión radiográficamente.

Si la colocación de la barrera apical no se logra en el primer intento, lavar el MTA con agua estéril y repetir el procedimiento. Colocar una torunda de algodón húmeda en el conducto y cerrar el acceso preparado de la cavidad con un material de restauración temporal por lo menos de tres a cuatro horas. Obturar el resto del conducto con gutapercha o con resina en dientes con paredes delgadas, como está indicado y sellar la cavidad de acceso con una restauración definitiva. Evaluar la cicatrización perirradicular clínica y radiográficamente. (33)

El mecanismo de formación de cemento sobre el MTA, como material de obturación apical, no está claro. Basado en los resultados de estudios del material en retro obturaciones y en reparación de perforaciones; al parecer el MTA es probablemente capaz de la activación de los cementoblastos al producir la matriz de la formación del cemento. Posiblemente, por su capacidad de sellado., su alto pH, o a la liberación de sustancias que activan los cementoblastos para formar una matriz para la cementogénesis. (34)

Sin embargo. Banchs y Trope reportan un caso en el cual aplican una nueva alternativa para la revascularización de dientes permanentes inmaduros con periodontitis apical. Ellos realizaron la desinfección del conducto sin instrumentación mecánica solo con una irrigación copiosa y la combinación de tres antibióticos. Después de que el protocolo de desinfección es completado, el ápice es irritado mecánicamente para iniciar un sangramiento en el conducto radicular y producir un coágulo de sangre al nivel de la unión cemento-esmalte, el cual actúa como una matriz de crecimiento de un nuevo tejido dentro del espacio pulpar similar a la pulpa necrótica después de un traumatismo o injuria. Luego se realiza un sellado profundo del acceso coronario con Cavit (ESPE, seefeld, Germany) y MTA. (35)

En este caso, los autores hacen referencia que aun cuando una lesión apical grande estuviera presente, es probable que algún tejido de pulpa vital y vaina epitelial radicular de Hertwig permaneciera. Cuando la desinfección del conducto y las condiciones inflamatorias se han eliminado, estos tejidos pueden proliferar. Este caso tiene un seguimiento de 2 años el cual se ha considerado exitoso ya que las paredes radiculares formadas son fuertes y el ápice se ha desarrollado de una manera normal. En cuanto a la predictabilidad de este procedimiento y el tipo de tejido formado en este caso debería ser estudiado.

Sin embargo, los autores refieren que los beneficios son grandiosos comparados con las finas paredes susceptibles a fracturas que se forman con las otras técnicas, pero si con éste procedimiento no se ve ningún tipo de desarrollo radicular a los 3 meses, los procedimientos más tradicionales apicoformación entonces pueden ser comenzados. (33, 34, 35)

Evolución y pronóstico de la apicoformación

Martín señala que el hecho de que se consiga el cierre apical y el posterior tratamiento de conductos no siempre es sinónimo de éxito completo, ya que estos dientes son mucho más frágiles y cualquier nuevo traumatismo puede ocasionar un daño irreparable. A largo plazo este procedimiento puede fracasar al fallar el tratamiento restaurador, por lo que se realizarán evaluaciones periódicas cada tres meses. Es por ello que algunos autores recomiendan técnicas de refuerzo intracoronario radicular con resinas adhesivas de última generación con la finalidad de aumentar criterios de resistencias en la reconstrucción de estos dientes, tal es el caso de espigas de plásticos transparentes denominadas Luminex (dentaus USA, Nueva York, NY) que , al permitir la transmisión de la luz a través del conducto radicular se consigue el curado de toda la resina. (14)

Soares y Golberg señalan que en el tratamiento de los dientes con ápices incompletamente formados y diagnóstico de necrosis pulpar, el control de la infección es un paso fundamental para la obtención del cierre y al mismo tiempo, la reparación de la lesión periapical. Hay factores como la amplitud del conducto, su morfología y el grado de desarrollo apical que son importantes en la evaluación del pronóstico del tratamiento. Si las medidas terapéuticas fueron satisfactorias es muy probable el éxito del tratamiento. (31)

Conclusiones

La terapia de apicoformación se requiere en casos de necrosis pulpar con o sin patología periapical en raíces incompletamente formadas y sin cierre apical.

En el tratamiento de los dientes con ápices incompletamente formados con necrosis pulpar, el control de la infección es un paso fundamental para la obtención del cierre y reparación de la lesión periapical.

La mayoría de los autores eligen como material el hidróxido de calcio para la apicoformación.

Bibliografía

1-Camp J. Tratamiento endodóncico en pediatría. En:Cohen S, Burns R, editores. Vías de la pulpa. España. Editorial Mosby, 2002:694-734.

2-Cadaval R. Villa A. Biología de la pulpa y de los tejidos periapicales. En: Canalda C. Brau E. editores. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas. Editorial Masson.2001:4-29.

3- Gómez M. y Campos A. Histología y embriología bucodental. Buenos Aires. Médica panamericana, 1999:175-225.

4- Trowbrige H. Kim S. Desarrollo de la pulpa estructura y función. En:Cohen S, Burns R, editores. Vías de la pulpa. España. Editorial Mosby, 2002:694-734.

5- Lasala A. Endodoncia. 4ta Edición. Editorial Salvat.1992.

6- Basrani E, Di Nallo R. Endodoncia en dientes permanentes jóvenes. En: Basrani E. Endodoncia Integrada. Actualidades medicas odontológicas.1999.

7- Roberto M, Comelli R. Alteraciones pulpares. semiología, diagnóstico clínico e indicaciones del tratamiento. En: Roberto L. Mauricio J. editores. Endodoncia tratamiento de los conductos radiculares. Buenos Aires. editorial Panamericana, 1991:33-57.

8-Álvarez Valls L. Endodoncia. Editorial Pueblo y Educación, 1977.

9- Fucks AB. Tratamiento de la pulpa para las denticiones primarias y permanentes juvenil. Dent Clin North Am 2000 Jul;44(3)571-96.

10- Pumarola J, Canalda C. Patología de la pulpa y el periápice. En: Canalda C, Brau E, editores. Endodoncia técnicas clínicas y bases científicas. Editorial Masson,2001:56-69.

11- Simón J, Walton R, Pashley D, Dowdwn W, Bakland L. Patosis pulpar. En: Cohen y Burns las vías de la pulpa.2002,439-59.

12- Ingle J, Simon J, Walton R, Pashley D. Patología pulpar: etiología y prevención. En: Ingle J, Bakland L. editores. Endodoncia. México. McGraw-Hill Interamericana, 2003: 95-175.

13- Pitt Ford T. Apexificación y Apexogénesis. En: Walton R, Torabinejad M, editores. Endodoncia. Principios y Práctica. México. McGraw-Hill Interamericana, 1997: 402-32.

14- Martín J, Ponce A. Terapéutica inductora del ápice abierto. En: Rodríguez Ponce A, editor. Endodoncia Consideraciones Actuales. España.Amolca,2003:223-3.

15- Camp J. Pulp therapy for primary and young permanent teeth. Dent Clin North Am 1984 Oct;28(4)651-668.

16- Dummett C. Kopel H. Endodoncia Pediátrica. En: Ingle Bakland L, editores. Endodoncia. México. McGraw-Hill Interamericana, 2003: 873-914.

17- Arens D. Treatment of the incompletely formed tooth. Journal Indiana dental association 1997 Jan;56(1)15-20.

18- Rule D, Patel S. Endodoncia en niños. En: Pitt Ford. Endodoncia en la práctica clínica.1999

19- Schumacher J, Rutledge R. An alternative to apexification. J Endod 1993 Oct;19(10)529-31

20- Massone E. tratamientos endodónticos en dientes permanentes jóvenes. Rev Asoc Odont Argent 1985 Agosto;73(3):74.

21- Mendoza A, Solano E, Luque F. Cierre apical mediante agregado de trióxido mineral (MTA). Endodoncia 2002 Ene;20(1):28-38.

22- Tatsumi T. Remineralization of the etched dentin. J Prosthet Dent 1992,67:617.

23- Kuboki Y, Ohgushi K, Fusayama T. Collagen biochemistry of the two layers of carious dentin. J Dent Res 1997,56:1233

24- Camejo Maria. Respuesta pulpar ante el recubrimiento pulpar directo. Acta odontológica venezolana 2000 37(3):205-14.

25- Cox C, Subay R, Ostro E. Tunnel defects in dentin bridges: their formation following direct pulp capping. Oper Dent 1996;21:4.

26- McDonald R, Avery D. treatment of deep caries, vital pulp exposure and pulpless teeth in children. En: McDonald R, Avery D, editors. Dentistry for the child and adolescent.Mosby,1999:526-50

27- Leskell E, Ridell K, Cvek M, Mejare I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endo Dent Traumatol 1996,12:192-96

28- Abedy H, Torabinejad M, Pitt-ford T. The use of Mineral trioxide aggregate cement(MTA)as a direct pulp Capping agent. J Endod 1999;22:199.

29- Myers K, Kaminski E. The effects of mineral trioxide aggregate on the dog pulp. J Endod 1996;28:198.

30- Junn D, McMillam P, Bakland L, Torabinejad M. Quantitative assement of dentin bridge formation following pulp-capping with mineral trioxide aggregate(MTA). J Endod 1998;24:278.

31- Soares, I. Golberg,F. Tratamiento de los dientes con rizogenesis incompleta. Endodoncia Técnicas y Fundamentos. Editorial Panamericana. Buenos Aires. 2002:211-21.

32- Canalda C. Tratamiento del diente con el ápice inmaduro. En: Canalda C. Brau E. editores. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas. Editorial Masson.2001:245-55.

33- Borao E, Bravo D, Moreno J, Arias Jr, García E. apicoformación: MTA versus hidróxido de calcio. Endodoncia 2003 Dec;21(4) 246-255.

34- Saavedra JD, Watson VA. Trióxido de minerales agregados(MTA) como alternativa en el tratamiento de dientes necróticos y formación radicular incompleta: reporte de un caso. Venezuela odontológica.19-24.

35- Banchs F, Trope Martin. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol. J. Endod;2004,30(4):196-200

 

 

 

Autor:

Dra. Vilma Acosta Morales.

Especialista de 1er grado en EGI.

Dra. Yoleisy Marante Alonso.

Especialista de 1er grado en EGI.


Partes: 1, 2


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