Patologías periapicales crónicas tratamientos en dientes inmaduros (página 2)

Tanto la percusión como las pruebas de
movilidad dan resultado negativo. Muchas veces, el paciente
dirá que aunque el diente no le duele, lo siente
"diferente" o "hueco" a la percusión. A veces se observa
movilidad debido a una gran pérdida de hueso
perirradicular. Con frecuencia se observa un cambio de
coloración debido a la pérdida de translucidez, la
hemólisis de eritrocitos o la descomposición de
tejido pulpar. Todas las pruebas de vitalidad son negativas, ya
que las fibras nerviosas son inviables. Los dientes
polirradiculares pueden dar respuestas positivas cuando conservan
tejido nervioso viable en uno de sus conductos.
Radiográfica mente se puede observar una zona
radiolúcida grande o pequeña, difusa o
circunscrita. La inflamación y destrucción son
siempre mayores que lo que se observa en las radiografías.
Es imposible diagnosticar lesiones periapicales con mayor o menor
exactitud sin una biopsia, aunque los quistes son más
frecuentes entre las lesiones de mayor tamaño.

Tratamiento:

Endodoncia. A veces será necesario el
abordaje quirúrgico (quistes verdaderos). (10)

Periodontitis apical crónica incipiente

Esta respuesta crónica del tejido
conjuntivo periapical a algún irritante pulpar se
caracteriza por un ligero ensanchamiento del espacio periodontal
apical.

Tratamiento

 Endodoncia. Su
objetivo
consiste en suprimir el irritante del conducto y mantenerlo
alejado mediante una obturación tridimensional.Si no se
suprimen los contaminantes pulpares, la respuesta se intensifica
hasta convertirse en una de las formas agudas o crónicas
avanzadas. (11)

Absceso periapical crónico
(periodontitis apical supurante)

Se le ha denominado Osteítis periapical
supurada, Absceso apical, absceso paraendontal. (8)

Aparición de un flemón y formación activa
de pus que drena a través de un trayecto sinusal. Se suele
desarrollar a partir de una periodontitis apical crónica,
aunque también puede ser secundario a un absceso
periapical agudo que ha encontrado una vía de salida y
drena a través de la mucosa oral. También puede
provenir de un granuloma. (9, 10)

Diagnóstico:

A través del interrogatorio y el examen clínico,
el paciente a veces puede ignorar la presencia de la
fístula, entonces le corresponde al clínico
investigar su procedencia, a veces puede notar la salida de pus y
exudado especialmente al presionar la región. Puede
formarse una pequeña vesícula en el orificio de
salida. El diente prácticamente no reacciona a la
percusión, a la presión
digital puede producir dolor moderado si la tabla externa
está muy destruida.

No hay respuesta a los cambios térmicos ni a la prueba
eléctrica.

La radiografía denuncia la destrucción de las
trabéculas alveolares radiculares en una extensión
más o menos amplia, pero de límites
imprecisos (signo radiográfico característico.

El pronóstico está en dependencia del grado de
destrucción ósea. Si se originó a partir de
un granuloma su regresión es mucho más lenta,
(8)

Tratamiento: Endodoncia obturando hasta el mismo foramen,
comprobar radiográficamente el diente primero cada dos
meses y después cada 4 o seis meses para ver si la zona de
radiolucidez va disminuyendo de tamaño. Si la zona no
desaparece en un tiempo
prudencial (3 meses ) Se indica la apiceptomía. (5-10)

Molar superior que presenta una fístula
palatina y una imagen
radiolúcida periapical.

Cuando el camino que toma la lesión no es la necrosis
con licuefacción sino que se forma tejido de
granulación estamos en presencia aparecen la
paraendodontitis crónica difusa y la granulomatoide, esta
última más similar al granuloma donde hay
extensión del proceso y
formación de tejido de granulación pero ausencia de
cápsula fibrosa. (8)

Granuloma periapical

Forma más avanzada de periodontitis apical
crónica. Desarrollo de
un tejido de granulación como respuesta a la
irritación pulpar mantenida.

Granuloma simple: Está formado por tejido de
granulación compuesto por tejido conectivo embrionario
proliferado e infiltración crónica y una
cápsula de tejido conectivo fibroso, esta pudiera
interrumpirse cuando sufre alguna agudización.(momento
más propicio para el éxito
del tratamiento.

Granuloma Epitelizado: Se encuentran más frecuentes que
los simples, aparece en la región del parodonto los restos
Epiteliales de Malassez que encontrándose en un ambiente
propicio se reactivan y forman este tipo de granuloma.

Granuloma Quístico: Esta dos variedades pueden adquirir
el carácter quístico por la
formación de focos líquidos en la parte central del
granuloma.

Si los contaminantes pulpares invaden este tejido se forma un
absceso agudo (a. Fénix). (8, 9, 10, 11)

Diagnóstico:

El paciente puede referir sensación de alargamiento del
diente, movilidad muy discreta, cierta dificultad a la
masticación, dolor discreto a la percusión
vertical. Puede notarse a veces edema apical.

A los Rx se observa zona apical radiolúcida bien
definida, aunque pudiera ser irregular o periforme, de
límites precisos que termina en forma de ángulo
agudo a diferencia de los quistes que tienden a ser
esféricos y terminan en forma de ángulo resto con
respecto al diente.

La mayoría tienen pronóstico favorable. (8)

Tratamiento:

Endodoncia. Si eliminamos la necrosis y la infección de
los conductos radiculares, el granuloma puede completar su
cicatrización y reparación. (7, 8, 9, 10, 11)

. Granuloma apical en el ápice de un
diente extraído

Quiste

Respuesta inflamatoria crónica del
periápice que se desarrolla a partir de lesiones
crónicas con tejido granulomatoso preexistente. Pero no
todas las lesiones de periodontitis apical crónica se
transforman en quistes. Se caracteriza por la presencia de una
cavidad central recubierta por epitelio y llena de
líquido, rodeada por tejido granulomatoso y una
cápsula fibrosa periférica.Existen dos
categorías distintas de quistes radiculares:

• Quiste apical verdadero: cavidad
  completamente encerrada dentro de una mucosa epitelial.

• Quiste apical en bolsa: cavidad revestida por
  epitelio, pero abierta a los conductos radiculares.

Tratamiento:

Es probable que un quiste periapical en bolsa
cicatrice después e la terapia endodóntica
convencional. Sin embargo, la presencia de un quiste periapical
verdadero puede ser una de las causas de fracaso
endodóntico (este tipo de lesiones tienden a la
autoperpetuación ya que no dependen de la presencia de
irritantes en el conducto radicular). En estos casos será
necesaria la cirugía periapical. (8, 9, 10)

Lesión periapical en el diente 2.2. Pese
a que la apariencia puede inducir a pensar en un quiste,

la existencia de éste sólo puede
ser confirmada por medio del estudio
anatomopatológico.

Jamás puede ser diagnosticado
sólo en base a la radiografía.

Osteítis condensante (osteítis esclerosante,
osteosclerosis periapical)

Respuesta del hueso periapical a una irritación pulpar
de bajo grado y prolongada, que se manifiesta como un aumento en
la densidad del
hueso periapical. Esta patología se observa con mayor
frecuencia en personas jóvenes alrededor de los
ápices de dientes mandibulares con caries extensas,
grandes restauraciones; y pulpas vitales crónicamente
inflamadas, o necróticas.

Clínica:

La osteítis condensante puede manifestarse con
síntomas y signos
diversos debido a que se relaciona con una gran variedad de
lesiones pulpo-periapicales. Según la intensidad de la
causa que la provoca puede ser asintomático, o estar
asociada a una historia de dolor y
molestias.

Diagnóstico:

Con frecuencia se trata de una lesión
asintomática que se descubre en exámenes
radiográficos rutinarios. Según el grado de
afectación pulpar las pruebas de vitalidad podrán
ser normales, aumentadas o negativas (en casos de necrosis
pulpar).

Tratamiento:

Dependiendo de la causa de la patología se debe seguir
un protocolo de
tratamiento, basado en los signos y síntomas del paciente.
Si es asintomática y benigna no requiere tratamiento de
conductos.El tratamiento endodóntico puede producir la
recuperación de la trabeculación ósea
normal, con desaparición de la zona radiopaca. (11,
12)

En la  aleta de mordida se aprecia una
obturación oclusal que pudiera ser cercana a las astas
pulpares.

Al tomar una radiografía periapical, se
aprecia una imagen osteocondensante alrededor de la raíz
distal del diente 36. Se precia una osteitis condensante, se opta
por realizar un tratamiento de conductos. A los seis meses del
tratamiento se observa una reducción significativa de la
zona radiodensa.

Tratamiento de estas patologías en dientes
permanentes inmaduros

El diagnóstico de una enfermedad pulpar es muy
difícil en los pacientes jóvenes porque con
frecuencia no pueden explicar con precisión sus
síntomas). Esto suele ser más difícil de
precisar en los dientes con ápices abiertos, ya sea por la
dificultad del niño en manifestar lo que siente o por la
correlación de los síntomas clínicos. Por
ello, se deben extremar los detalles para poder llegar a
una información más precisa.

Para realizar el diagnóstico más exacto, se debe
obtener información a partir de diversas fuentes, entre
ellas, una historia clínica cuidadosa,
características del dolor, exámenes clínicos
y radiográficos completos.

En la anamnesis se encuentran antecedentes de traumatismos
(golpes, caídas, prácticas deportivas). Sobre
alguno de los dientes con la pulpa expuesta en la mayoría
de los casos; se debe preguntar por el tiempo transcurrido desde
el traumatismo y evaluar, en lo posible, el impacto recibido.
También se debe prestar especial atención sobre las características
del dolor, si esta presente, si lo hubo, el factor
desencadenante, duración, intensidad, irradiación y si ha necesitado de
medicación para el alivio del dolor. El síntoma
principal y la historia de dolor son factores importantes a
considerar a la hora de establecer un diagnóstico. (1)

La prueba eléctrica en los dientes jóvenes con
ápices abiertos amplios no es confiable debido a que los
nervios sensoriales no están desarrollado. Se debe
considerar la etapa de erupción de la pieza dentaria ya
que las respuestas de los dientes difieren en las distintas
fases. El umbral de excitación disminuye a un grado normal
a medida que se completa la erupción. Por tanto, los
resultados deben interpretarse con precaución.

La exploración clínica deberá ir seguida
por una radiografía, la cual constituye uno de los
medios que
aporta la mayor cantidad de datos para el
diagnóstico, pronóstico, tratamiento y los
controles a distancia de los dientes permanentes jóvenes.
(13, 14)

Al examen radiográfico, un diente incompletamente
formado debe evidenciar el nivel de desarrollo apical que se
caracteriza por presentar el espacio del conducto radicular muy
amplio y las paredes radiculares delgadas, lo cual las hace
más frágiles. (14)

Pitt Ford afirma que normalmente hay un área
radiolúcida que rodea al ápice abierto de un diente
inmaduro en desarrollo con una pulpa sana. En ocasiones es
difícil diferenciarla de una zona radiolúcida
patológica debido a una pulpa necrótica. La
comparación con el periápice del diente
contralateral es de gran ayuda, en especial con los resultados de
otras pruebas diagnósticas. (13)

Una radiografía convencional proporciona sólo
una imagen bidimensional y no revela la tercera dimensión,
que es importante en un diente con ápices abiertos, debido
a que se puede observar la superficie mesiodistal con el
ápice casi cerrado; pero cuando se observa que desde
proximal que hay una abertura de mayor tamaño. Estas
imágenes pueden conducir a la selección
del tratamiento inadecuado. Por esto si se presentan dudas acerca
de la anatomía apical, es útil tomar
radiografías anguladas. (15)

La correcta interpretación radiográfica y la
edad del diente, junto con la realización de otras
pruebas, contribuirán con el diagnóstico. Se ha
hecho hincapié en que no es posible confiar de
ningún medio diagnóstico individual para establecer
un diagnóstico de patología pulpar. (14)

Las técnicas
endodónticas habituales son insuficientes para obturar los
grandes conductos que presentan estos dientes. Aunque se han
desarrollado procedimientos
para tratar estos dientes, el pronóstico de
retención permanente de los mismos es limitado cuando se
compara con el diente totalmente desarrollado. (16)

Autores señalan que las afecciones pulpares estimadas
como reversibles deben ser tratadas mediante terapias
conservadoras. Los estados irreversibles pueden llegar a
determinar la utilización de técnicas inductoras,
dependiendo del desarrollo radicular. Ante pulpas
necróticas siempre se recurre a tratamientos inductores.
(12, 13, 14)

Frank señala que el éxito del tratamiento
endodóntico en los dientes con ápice inmaduro va ha
depender en gran medida de la realización de un buen
sellado del conducto radicular, pero conseguir un sellado
adecuado en estos dientes es muy complicado, ya que al no existir
cierre apical y dada la fragilidad de las paredes, no se puede
condensar la gutapercha adecuadamente. (14)

Apicoformación

El tratamiento endodóntico de los dientes permanentes
sin pulpa y con un ápice abierto, amplio y en forma de
trabuco ha constituido desde siempre un reto para los
odontólogos. Antes de la introducción de las técnicas de
cierre apical, el tratamiento habitual de este problema era
quirúrgico. Aunque éste podría tener
éxito, la existencia de consideraciones mecánicas y
psicológicas implicaban numerosas contraindicaciones.
(17)

En los dientes sin pulpa y con un ápice incompletamente
formado, las delgadas y frágiles paredes dentinarias
dificultan la formación de un sellado apical. La
permeabilidad del orificio apical es variable, desde casi cerrado
hasta un tipo divergente o en "trabuco". Cuando para conseguir un
sellado se eliminaba parte de la raíz, la relación
corona-raíz resultante era adversa para la
restauración coronaria subsecuente. Como esta
situación se presentaba generalmente en niños,
era de desear un abordaje menos traumático . (18)

Las consideraciones teóricas sugieren que el
crecimiento de la raíz con dentina y cemento
histológicamente solo es posible en los casos en que
conserva su función la
vaina epitelial radicular de Hertwig. Por lo tanto, cuando se
trata un diente inmaduro con infección crónica, el
único tipo de cierre del extremo de la raíz que
puede anticiparse es la oclusión calcificada. (19)

Definición de apicoformación

De acuerdo a la AAE (Asociación Americana de
Endodoncia), la apicoformación es un método que
induce la formación de una barrera calcificada en un
diente con ápice abierto o la continuación del
desarrollo apical de una raíz incompletamente formada en
dientes con pulpa necrótica.

La apicoformación es el tratamiento que se realiza en
un diente incompletamente formado y con necrosis pulpar, con la
finalidad de inducir o permitir la formación de una
barrera calcificada que oblitere el orificio apical o que permita
el desarrollo radicular completo. (20)

Técnica de apicoformación

Sin embargo, Soares y Golberg (31) sugieren que es importante
un control clínico y radiográfico al primer mes y
luego cada 3 meses en el cual se debe evaluar, la homogeneidad de
la obturación con la pasta de hidróxido de calcio y
la condición de los tejidos
ápico-periápicales. Cuando la radiografía de
control muestre áreas vacías en el conducto se debe
volver a colocar el medicamento. Si es necesario volver a colocar
el hidróxido de calcio se recomienda, después de
realizar el aislamiento absoluto y la remoción de la
restauración provisional, colocar una jeringa con
solución fisiológica calibrando la aguja 2mm menos
de la longitud de trabajo, utilizar una lima tipo K # 35 0 40
para ayudar en la remoción del hidróxido de
calcio.

Si por el contrario, se observan signos de fracasos
(fístulas, tumefacción, persistencia o aumento de
tamaño de la lesión) se debe reevaluar el
tratamiento realizado, mejorar la preparación del conducto
y volver a colocar hidróxido de calcio. (22)

Al ser evidente el cierre apical, se procede a aislar el
diente y a eliminar la pasta del interior del conducto con
irrigación abundante. Luego se procede a comprobar de
forma táctil la presencia de la barrera calcificada con
una lima de grosor máximo # 20,sin embargo otros autores
para mayor seguridad
sugieren realizar este procedimiento con
una punta de papel invertida y minimizar el riesgo de romper
el puente neoformado. (24)

Luego se procede a secar el conducto y se obtura de manera
definitiva con la técnica de cono hecho a la medida,
ésta técnica, según Somer se elabora un cono
grueso de gutapercha calentando varios conos pequeños y
arrollándolos entre dos losetas de vidrio, se obtura con
la parte mas ancha hacia el ápice y la más estrecha
hacia incisal, es decir, en sentido invertido, y luego se
condensa lateralmente con conos adicionales. Hoy en día
también se pueden utilizar otras técnicas como la
gutapercha termoplastificada. (25)

Pitt Ford afirma que para el éxito del cierre apical es
crítico un sellado temporal eficaz entre citas, si este se
pierde, las bacterias
tienen acceso al conducto y recurre la inflamación apical
y fracasa el procedimiento de apicoformación. (13)

Estudios señalan que la formación de tejido
calcificado que oblitere la apertura apical se produce, en
general, en un período entre 9 y 18 meses. En muchas
ocasiones, se aprecia en la radiografía la
formación de una barrera calcificada apical. Hay que tener
en cuenta que el cierre más tardío es el
vestíbulo palatino y en la radiografía solo se
observa el diente en sentido mesiodistal, por esto se recomienda
después de observar el cierre en la radiografía
esperar entre 1 y 2 meses mas para asegurar la formación
de una barrera completa. (27)

Lasala afirma que no es necesario lograr un cierre completo
apical para obturar de forma definitiva el diente; basta
conseguir un mejor diseño
apical que permita una buena obturación con conos de
gutapercha.

Lasala refiere que la dirección y desarrollo apical es variado, y
cabe destacar los siguientes tipos clínicos:

Materiales utilizados para la apicoformación

Son múltiples los materiales que
aplicados en el interior del conducto radicular que persiguen la
consolidación de una barrera apical con el fin de evitar
la extrusión de material de obturación durante el
tratamiento endodóntico en los dientes con ápices
inmaduros. Se ha descrito la colocación de diversos
medicamentos en el conducto para inducir el cierre del extremo
radicular, como el tricresol y formalina, pastas
antibióticas, fosfato tricálcico, hidróxido
de calcio. (1)

Lasala afirma que desde 1964, la terapia de los dientes
inmaduros, con el foramen abierto y divergentes que necesitan
tratamiento endodóntico, consiste en emplear la
técnica de apicoformación, mediante la
inducción de pastas alcalinas de hidróxido de
calcio. (5)

En 1960, Cooke et al. Comprobaron que los ápices
inmaduros de dientes con pulpa necrótica podrían
continuar su desarrollo después de colocar una cura
temporal de una pasta de oxido de cinc y eugenol. Moodnik sugiere
que las enzimas del
tejido de granulación promueven la calcificación
del conducto con la previa eliminación de los irritantes
presentes, a pesar de una infección apical, la
invaginación periodontal dentro del conducto puede ayudar
secundariamente a la formación de neocemento. (1)

Ball utilizó una pasta poliantibiótica radiopaca
en el interior de un conducto para inducir el cierre apical y, el
resultado fue exitoso ya que detectó material calcificado
cerca del ápice. El cierre apical se observó cinco
meses después del inicio del tratamiento.

Kaiser y Bazler presentaron casos de apicoformación de
dientes con pulpa necrótica empleando una mezcla de
hidróxido de calcio y paramonoclorofenol alcanforado. Por
otra parte Maisto y Capurro publicaron el mismo año
análogos resultados. Utilizando una mezcla de yodoformo,
hidróxido de calcio y agua con metilcelulosa. Por su
parte, Frank desde 1965 a 1968 ha comunicado en infinidad de
trabajos su técnica de apicoformación utilizando la
mezcla de hidróxido cálcico-paraclorofenol
alcanforado. (6)

Dylewsky deseaba comprobar el desarrollo radicular en dientes
no vitales incompletamente formados, utilizando una pasta de
hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado,
observando solo una reparación apical, caracterizada por
una actividad proliferativa del tejido conectivo que se
diferenció en osteodentina.

Durante años, el hidróxido de calcio ha sido
considerado el material de elección ya que tiene gran
potencial osteogénico y un alto porcentaje de
éxito. Sin embargo, la terapia con hidróxido de
calcio tiene algunas desventajas como la variabilidad del tiempo
del tratamiento y la impredecibilidad del cierre apical. Esto ha
producido la búsqueda continua de técnicas y
materiales que podrían permitir el cierre apical continuo
en dientes con ápices inmaduros. (1-8, 13-20, 22-28)

El agregado de trióxido mineral (MTA) cuyas primeras
referencias en la literatura aparecen en 1993,
se introduce como un cemento con gran diversidad de usos dentro
de los cuales se encuentra como un material de obturación
de conductos radiculares.

Diversos estudios han demostrado regeneración de los
tejidos periapicales tales como: ligamento
periodontal, hueso y cemento cuando éste material
(MTA) se ha utilizado en procedimientos endodónticos.

Recientes investigaciones
han podido constatar que el agregado de trióxido mineral
induce la formación de tejido apical y su uso esta
asociado con una menor inflamación de la zona que otros
materiales probados. (21)

Shabahang et al. Realizaron un estudio de comparación
utilizando la proteína osteogenica &endash; OP1,
hidróxido de calcio y MTA para inducir el cierre apical de
dientes inmaduros en perros. La
evaluación histológica de las
muestras tratadas con MTA demostraron que 13 de 14 (93%
raíces tratadas con éste material tenían un
cierre apical con la formación de una barrera calcificada
en las secciones estudiadas. Por el contrario, solo 5 (38,5%) de
13 raíces tratadas con hidróxido de calcio y OP-1
exhibieron un cierre apical. Sin embargo, las raíces
tratadas con MTA y OP-1 indujeron un área de
formación de tejido duro que fue una ventaja en ambos
sobre los dientes tratados con
hidróxido de calcio. (29)

Otro estudio que sustenta la utilización del MTA, es el
realizado por Tittle et al. donde se comparó la
efectividad del agregado de trióxido mineral como barrera
de obturación apical, con capacidad para estimular el
cierre apical de tres factores de crecimiento óseos. Los
autores concluyen que los factores de crecimientos óseos
juegan un papel importante en la formación y
resorción ósea, pero sus efectos en un área
inflamada son escasamente conocidos, donde se utilizó MTA
las lesiones eran significativamente mas pequeñas, por lo
que el MTA puede utilizarse como material de obturación en
una sola sesión en dientes con ápice abierto.
(32)

A diferencia de las técnicas convencionales de
apicoformación, el uso de MTA busca crear una barrera
rígida contra la que se pueda compactar el material de
obturación sin tener que esperar la formación de la
barrera de osteocemento y a su vez induce la formación de
dicha barrera después de finalizado el procedimiento. (21,
29, 33, 34)

El procedimiento clínico recomendado por Borao y
coautores en la utilización del MTA en dientes permanentes
con necrosis pulpar y ápices incompletamente formados, es
el siguiente: después de anestesiar, aislar con dique de
goma, y preparar un acceso adecuado, el sistema de
conductos radiculares, se debe desinfectar, utilizando
instrumentos e irrigación con NaOCl.

Para desinfectar el conducto radicular, se introduce el
hidróxido de calcio como medicamento intraconducto por una
semana. Después de irrigar el conducto radicular con NaOCl
y eliminar el hidróxido de calcio, se seca con puntas de
papel absorbente, se mezcla el polvo del MTA con agua
estéril y se lleva la mezcla con un porta amalgama grande
al conducto.

Posteriormente, se condensa el MTA hacia el ápice
radicular de la raíz con condensadores
o puntas de papel. Creando un tapón apical de MTA de 3 a 4
mm. y se controla su extensión
radiográficamente.

Si la colocación de la barrera apical no se logra en el
primer intento, lavar el MTA con agua estéril y repetir el
procedimiento. Colocar una torunda de algodón
húmeda en el conducto y cerrar el acceso preparado de la
cavidad con un material de restauración temporal por lo
menos de tres a cuatro horas. Obturar el resto del conducto con
gutapercha o con resina en dientes con paredes delgadas, como
está indicado y sellar la cavidad de acceso con una
restauración definitiva. Evaluar la cicatrización
perirradicular clínica y radiográficamente.
(33)

El mecanismo de formación de cemento sobre el MTA, como
material de obturación apical, no está claro.
Basado en los resultados de estudios del material en retro
obturaciones y en reparación de perforaciones; al parecer
el MTA es probablemente capaz de la activación de los
cementoblastos al producir la matriz de la
formación del cemento. Posiblemente, por su capacidad de
sellado., su alto pH, o a la
liberación de sustancias que activan los cementoblastos
para formar una matriz para la cementogénesis. (34)

Sin embargo. Banchs y Trope reportan un caso en el cual
aplican una nueva alternativa para la revascularización de
dientes permanentes inmaduros con periodontitis apical. Ellos
realizaron la desinfección del conducto sin
instrumentación mecánica solo con una irrigación
copiosa y la combinación de tres antibióticos.
Después de que el protocolo de desinfección es
completado, el ápice es irritado mecánicamente para
iniciar un sangramiento en el conducto radicular y producir un
coágulo de sangre al nivel
de la unión cemento-esmalte, el cual actúa como una
matriz de crecimiento de un nuevo tejido dentro del espacio
pulpar similar a la pulpa necrótica después de un
traumatismo o injuria. Luego se realiza un sellado profundo del
acceso coronario con Cavit (ESPE, seefeld, Germany) y MTA.
(35)

En este caso, los autores hacen referencia que aun cuando una
lesión apical grande estuviera presente, es probable que
algún tejido de pulpa vital y vaina epitelial radicular de
Hertwig permaneciera. Cuando la desinfección del conducto
y las condiciones inflamatorias se han eliminado, estos tejidos
pueden proliferar. Este caso tiene un seguimiento de 2
años el cual se ha considerado exitoso ya que las paredes
radiculares formadas son fuertes y el ápice se ha
desarrollado de una manera normal. En cuanto a la predictabilidad
de este procedimiento y el tipo de tejido formado en este caso
debería ser estudiado.

Sin embargo, los autores refieren que los beneficios son
grandiosos comparados con las finas paredes susceptibles a
fracturas que se forman con las otras técnicas, pero si
con éste procedimiento no se ve ningún tipo de
desarrollo radicular a los 3 meses, los procedimientos más
tradicionales apicoformación entonces pueden ser
comenzados. (33, 34, 35)

Evolución y pronóstico de la
apicoformación

Martín señala que el hecho de que se consiga el
cierre apical y el posterior tratamiento de conductos no siempre
es sinónimo de éxito completo, ya que estos dientes
son mucho más frágiles y cualquier nuevo
traumatismo puede ocasionar un daño
irreparable. A largo plazo este procedimiento puede fracasar al
fallar el tratamiento restaurador, por lo que se
realizarán evaluaciones periódicas cada tres meses.
Es por ello que algunos autores recomiendan técnicas de
refuerzo intracoronario radicular con resinas adhesivas de
última generación con la finalidad de aumentar
criterios de resistencias
en la reconstrucción de estos dientes, tal es el caso de
espigas de plásticos
transparentes denominadas Luminex (dentaus USA, Nueva York, NY)
que , al permitir la transmisión de la luz a
través del conducto radicular se consigue el curado de
toda la resina. (14)

Soares y Golberg señalan que en el tratamiento de los
dientes con ápices incompletamente formados y
diagnóstico de necrosis pulpar, el control de la
infección es un paso fundamental para la obtención
del cierre y al mismo tiempo, la reparación de la
lesión periapical. Hay factores como la amplitud del
conducto, su morfología
y el grado de desarrollo apical que son importantes en la
evaluación del pronóstico del tratamiento. Si las
medidas terapéuticas fueron satisfactorias es muy probable
el éxito del tratamiento. (31)

Conclusiones

La terapia de apicoformación se requiere en casos de
necrosis pulpar con o sin patología periapical en
raíces incompletamente formadas y sin cierre apical.

En el tratamiento de los dientes con ápices
incompletamente formados con necrosis pulpar, el control de la
infección es un paso fundamental para la obtención
del cierre y reparación de la lesión
periapical.

La mayoría de los autores eligen como material el
hidróxido de calcio para la apicoformación.

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Autor:

Dra. Vilma Acosta Morales.

Especialista de 1er grado en EGI.

Dra. Yoleisy Marante Alonso.

Especialista de 1er grado en EGI.