Presentación de Caso clínico fundamentado en la Teoría del autocuidado de Dorothea Orem (página 2)

4. Nariz: ancha, con lunar visible
fácilmente, percibe bien los olores, senos paranasales
frontales sin dolor a la palpación.

5. Boca: humedad normal, con prótesis
normal en parte superior e inferior, buen estado de lengua y
encías.

6. Oídos: inspección y
palpación del pabellón: ambos oídos
están a la misma altura, simétricos. El conducto
auditivo externo esta integro y con poca cantidad de cerumen de
color amarillo oro

7. Cuello: presenta abultamiento en parte frontal
a nivel de tiroides, bocio, ganglios linfáticos cervicales
inflamados con dolor a la palpación, pulso carotideo de
llenado fuerte.

8. Tórax: mamas normal para la edad,
ningún hallazgo anormal.

9. Abdomen: blando, no presenta abultamientos, al
percutir estómago presenta sonido timpánico.

9.Órganos genitales: no se realizan evaluación
física,
pero refiere no presentar ninguna anormalidad, no dolor, no
presencia de secreciones

10. Extremidades superiores: ambas extremidades se
encuentran en la misma altura, simétricas, tamaño y
forma proporcional a su cuerpo, desarrollo
muscular de acuerdo a su edad cronológica, venas poco
visibles, con vellos, buena movilidad, dedos completos e
íntegros, uñas cortas y limpias con buen llenado
capilar, se palpa pulso radial de 110 pulsaciones por minuto y el
cubital de 110 pulsaciones por minuto ambos con ritmo regular

11. Extremidades inferiores: ambas extremidades
están a la misma altura, con tamaño y forma
proporcional al cuerpo, simétricas, desarrollo muscular de
acuerdo con su edad cronológica, mantiene el equilibrio de
los dos miembros, tiene marcha en línea recta, no hay
presencia de edema, venas visibles, se palpa pulso
poplíteo de 110 pulsaciones por minuto y pedio
también con 80 pulsaciones por minuto, con ritmo regular,
uñas con buen llenado capilar

12. Sistema nervioso:
estado
mental: usuaria despierta, lucido, orientado, consiente, su
pensamiento es
coherente de contenido realista. Con bueno grado de
cooperación, con postura tranquila, no observo tics
nerviosos, pero si ansiedad y nerviosismo. Con buena
coordinación en tiempo,
espacio y persona, memoria inmediata
y remota aparentemente buenas, conservadas. Afecto: alegre, con
lenguaje de
tipo popular y moderado.

13. Sistema
cardiovascular: paciente no presenta palidez, cianosis en
uñas, paciente hipertensa con una presión
arterial de 150/100mmHg. Pulsos periféricos palpados con ritmo normal y
regular.

• 14. Sistema respiratorio: respiración
  ruidosa, tos seca nocturna, esputo claro transparente,
  respiración de Cheyne-Stokes, a la percusión de
  pulmones presenta sonido timpánico.

• 15. Sistema digestivo: paciente presenta
  nauseas, vómitos y dolor abdominal tipo punzante; no
  presenta diarreas ni estreñimiento.

• 16. Sistema renal: no presenta ardor al
  miccionar, orina color clara y olor normal, micciona con
  frecuencia.

• 17. Sistema musculo- esquelético:
  presenta dolores musculares y articulares debido a su edad;
  no presenta inflamación.

Historial de
enfermería

• 1. Datos generales:

• Nombre: A.B.B

• Edad. 84 años.

• Fecha de nacimiento: 17-12-1924.

• Sexo: Femenino.

• Nacionalidad: Costarricense.

• Número de identificación: 5-0450-0058

• Estado civil: unión libre.

• Ocupación: ama de casa.

• Estudios realizados: primaria incompleta.

• Peso: 85 kg.

• Indicé de masa corporal: 35

• Talla: 1.55 cm.

• Temperatura: 37.

• Pulso: 110 x"

• Respiración: 24 x"

• Presión arterial: 140/90mmHg.

• 2. Síntoma principal.

• ¿por qué la hospitalizaron?

Porque fue a consulta por un dolor en el cuello, el cual
después de una serie de pruebas
diagnósticas se dieron cuenta que se trataba de un
bocio.

• 3. Padecimiento actual.

• ¿Desde cuándo empezó con los
  síntomas?

Paciente refiere que su problema comenzó hace cuatro
meses, por una cólera
que tuvo con su familia un
día de parrillada.

• ¿Recibió o no tratamiento previo?

Paciente refiere que no había sido tratada
anteriormente ya que desconocía su padecimiento.

• 4. Antecedentes personales:

• Patológicos:

–Hipertensión.

–Diabetes
Mellitus.

• No patológicos:

-esquema de vacunación: completo

-Alergia a medicamentos: si, a la penicilina.

-Transfusiones previas: no.

-Antecedentes de alcohol,
drogas,
tabaco, cocina
con leña: si, cocina con leña.

-Cirugías previas: no.

-Traumatismo con yeso: No.

– Menarca: como a los 15 años.

-Número de compañeros sexuales: 4

-Inicio de relaciones
sexuales: 16 años.

-Ultimo PAP: hace 2 años.

-Menopausia: a los 50 años

5. Antecedentes patológicos familiares:

-HTA: madre, padre

-Cáncer: no

-DM: padre.

–Obesidad:
madre.

6. Ambiente
habitacional:

Posee vivienda propia, en buenas condiciones, con un
número total de dos habitaciones bien distribuidas,
habitada por cinco personas, posee agua potable,
luz
eléctrica, servicio
sanitario.

7. hábitos de sueño:

Casi no duerme por las noches, durante el día duerme
por ratos, "refiere que el dolor no se lo permite".

8. Hábitos alimenticios:

Come tres veces al día, pero en pocas cantidades.
Prefiere la sopa de frijoles con huevo. El queso, la cuajada y
todos los lácteos le
gustan pero los tiene prohibidos.

9. Hábitos de higiene:

Se baña diariamente, una vez al día, se cepilla
los dientes dos veces al día una en la mañana y
otra antes de acostarse.

10. Eliminaciones intestinales:

No presenta dificultad a la hora de realizar estas
necesidades, defeca una vez al día normalmente o bien
"cuando tenga ganas"

11. Eliminaciones vesicales:

Micciona todos los días, no presenta molestias al
realizarlo y lo realiza varias veces al día.

12. Día típico:

Se levanta a las 7:30am, se realiza el baño en cama por
parte de la nieta y se sienta sola en el corredor, desayuna
solamente café,
se vuelve a recostar, luego cuando le da hambre se levanta para
almorzar, otra vez se vuelve a recostar, como a las 6:00pm cena y
a eso de las 8:00pm se lava los dientes y se acuesta hasta el
día siguiente.

Nota: esa rutina la sigue desde hace cuatro meses que
empezó con los síntomas de su enfermedad, puesto
que antes era más activa con los quehaceres del hogar.

13. Causa de consulta:

"Fui a la clínica porque me salió una pelotita
pequeña en el cuello, no me dolía pero me
asusté mucho ya que la pelotita empezó a crecer
rápidamente aunque no me molestaba".

14. Condición de salud actual:

Doña A.B.B, no ha mejorado su condición de
salud, puesto que el lugar donde se encuentra el tumor es muy
peligroso para operar.

Descripción de elementos
rescatables

Requisitos Universales.

La paciente mantiene un ingesta suficiente de agua, y de
aire pero su
ingesta de alimentos es baja
ya que refiere que le duele mucho deglutir y por ello tiene una
dieta blanda.

Lo que se refiere a su evacuación intestinal solo una
vez al día hay eliminación. La pte mantiene un gran
equilibrio entre actividad y descanso ya que por su
condición actual ella solo puede pasar sentada o acostada
y lo mínimo que puede hacer es levantarse para sentarse en
una silla que se encuentra en el corredor ya que por su
condición se cansa mucho, además la pte vive con un
nieta y sus bisnietos y tiene una buena comunicación, ya que la nieta se encarga
del cuidado de la pte. Se da la prevención de peligro
porque la nieta la vigila para que la pte no haga ningún
esfuerzo que le vaya a producir una recaída; debía
a su condición esto seria peligro, además se
encarga del baño de la abuela el cual se lo realiza en la
cama por miedo a que se vaya a caer en el baño y se vaya a
quebrar.

Desarrollo

Se mantiene condiciones en el hogar que promueven el
desarrollo de una mejor calidad de
vida la paciente, además se le brinda educación a la nieta
para que se encargue de la mejor manera del cuidado del la
paciente, se hace un ejercicio de retroalimentación haciéndole
preguntas a la nieta para mitigar toda duda que presente en
cuanto a la patología, medicamentos y cuidado que haya que
brindarle a la paciente en el hogar. Sin embargo los requisitos
de desarrollo de la paciente no fueron satisfactorios ya que ella
no puedo concluir la primaria, además presenta condiciones
opresivas para la vida lo cual no le permite desarrollarse al
máximo.

Alteración de la Salud

Se le brinda orientación a la paciente y a su nieta
sobre el EBAIS que deberían consultar en caso que fuese
necesario, además se le recuerda las citas a las cuales
debe asistir la pte la hora, la fecha y el lugar donde va ser
atendida. Además se le informa sobre el estado
patológico de la pte (que el bocio es inoperable debido a
que lo resultados del la biopsia indica que tiene un tumor y que
si la operan podría morir en la cirugía). Por
último se le brinda educación sobre los efectos
secundario de los medicamento que indico el médico que
tomara la pte para mejorar su condición de vida.

Todo esto con el fin de que la paciente aprenda a
vivir con su estado patológico, y las condiciones del
tratamiento.

Plan de
atención

#1.

# 2.

#3

# 4.

# 5.

#6

Cronograma de
actividades

Plan
Educativo

Plan de Educativo Dirigido a Familiares y Paciente con
Bocio.

• 1. Participantes:

Paciente y su familia.

• 2. Actividades

Se realizó una charla al pte y a su familia.

• 3. Evaluación.

Paciente y familiares escucharon la charla con mucha atención y entusiasmo; luego de haber
finalizado la charla se realizó una actividad de
retroalimentación en la cual se le realizaban preguntas a
la pte y su familia para ver que habían entendido y de una
vez se le evacuaban todas las dudas que tuvieran en cuanto a la
patología.

Conclusión

La ciencia
enfermería es de gran importancia ya que se ocupa de
ayudar a las personas a satisfacer sus necesidades básicas
cuando ellos no pueden hacerlo por sí solos, ya sea por
estar enfermas o carecer de educación, habilidad o
motivación necesaria para poder brindarse
el mismo su cuidado. Dorothea Elizabeth Orem diseñó
un modelo de
autocuidado que puede ser aplicado en nuestro medio asistencial
en todos los niveles de atención sanitaria. Esta
investigadora a través de los sistemas de
enfermería, la más general de sus teorías, que incluyen todos los
términos esenciales, define la estructura y
contenido de la profesión enfermera.

Para Dorothea Orem, el autocuidado resulta una necesidad
humana, y los enfermeros (as) deben brindarles el cuidado
necesario a los pacientes para poder mejorara la calidad de vida
de los pacientes a través de su ayuda y dedicación
a la satisfacción de las necesidades básicas del
ser humano. La obra de Orem constituye un modelo conceptual que
puede y debe aplicarse en nuestro diario quehacer como
profesionales y de esta manera podremos enriquecer mas la
atención, servicio y cuidado al campo de la
actuación profesional y la enfermería y
satisfaciendo los requisitos del paciente ya se universales, de
desarrollo y alteración de la salud.

Bibliografía

Tucker, Canobbio, Paquette, Wells Normas de
Cuidados del Paciente Volumen 1
publicación de Océano.

Tucker, Canobbio, Paquette, Wells Normas de Cuidados del
Paciente Volumen 2 publicación de Océano.

Tucker, Canobbio, Paquette, Wells Normas de Cuidados del
Paciente Volumen 3 publicación de Océano.

Autor:

Ana G. Villarreal Vásquez.

Antonio Rojas Pérez.

Profesor: Lic. Noé Ramírez
Elizondo.

Universidad Latina de Costa Rica

San José, Martes 26 de febrero del
2008.