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Presentación de Caso clínico fundamentado en la Teoría del autocuidado de Dorothea Orem (página 2)




Partes: 1, 2


4. Nariz: ancha, con lunar visible fácilmente, percibe bien los olores, senos paranasales frontales sin dolor a la palpación.

5. Boca: humedad normal, con prótesis normal en parte superior e inferior, buen estado de lengua y encías.

6. Oídos: inspección y palpación del pabellón: ambos oídos están a la misma altura, simétricos. El conducto auditivo externo esta integro y con poca cantidad de cerumen de color amarillo oro

7. Cuello: presenta abultamiento en parte frontal a nivel de tiroides, bocio, ganglios linfáticos cervicales inflamados con dolor a la palpación, pulso carotideo de llenado fuerte.

8. Tórax: mamas normal para la edad, ningún hallazgo anormal.

9. Abdomen: blando, no presenta abultamientos, al percutir estómago presenta sonido timpánico.

9.Órganos genitales: no se realizan evaluación física, pero refiere no presentar ninguna anormalidad, no dolor, no presencia de secreciones

10. Extremidades superiores: ambas extremidades se encuentran en la misma altura, simétricas, tamaño y forma proporcional a su cuerpo, desarrollo muscular de acuerdo a su edad cronológica, venas poco visibles, con vellos, buena movilidad, dedos completos e íntegros, uñas cortas y limpias con buen llenado capilar, se palpa pulso radial de 110 pulsaciones por minuto y el cubital de 110 pulsaciones por minuto ambos con ritmo regular

11. Extremidades inferiores: ambas extremidades están a la misma altura, con tamaño y forma proporcional al cuerpo, simétricas, desarrollo muscular de acuerdo con su edad cronológica, mantiene el equilibrio de los dos miembros, tiene marcha en línea recta, no hay presencia de edema, venas visibles, se palpa pulso poplíteo de 110 pulsaciones por minuto y pedio también con 80 pulsaciones por minuto, con ritmo regular, uñas con buen llenado capilar

12. Sistema nervioso: estado mental: usuaria despierta, lucido, orientado, consiente, su pensamiento es coherente de contenido realista. Con bueno grado de cooperación, con postura tranquila, no observo tics nerviosos, pero si ansiedad y nerviosismo. Con buena coordinación en tiempo, espacio y persona, memoria inmediata y remota aparentemente buenas, conservadas. Afecto: alegre, con lenguaje de tipo popular y moderado.

13. Sistema cardiovascular: paciente no presenta palidez, cianosis en uñas, paciente hipertensa con una presión arterial de 150/100mmHg. Pulsos periféricos palpados con ritmo normal y regular.

  • 14. Sistema respiratorio: respiración ruidosa, tos seca nocturna, esputo claro transparente, respiración de Cheyne-Stokes, a la percusión de pulmones presenta sonido timpánico.

  • 15. Sistema digestivo: paciente presenta nauseas, vómitos y dolor abdominal tipo punzante; no presenta diarreas ni estreñimiento.

  • 16. Sistema renal: no presenta ardor al miccionar, orina color clara y olor normal, micciona con frecuencia.

  • 17. Sistema musculo- esquelético: presenta dolores musculares y articulares debido a su edad; no presenta inflamación.

Historial de enfermería

  • Nombre: A.B.B

  • Edad. 84 años.

  • Fecha de nacimiento: 17-12-1924.

  • Sexo: Femenino.

  • Nacionalidad: Costarricense.

  • Número de identificación: 5-0450-0058

  • Estado civil: unión libre.

  • Ocupación: ama de casa.

  • Estudios realizados: primaria incompleta.

  • Peso: 85 kg.

  • Indicé de masa corporal: 35

  • Talla: 1.55 cm.

  • Temperatura: 37.

  • Pulso: 110 x"

  • Respiración: 24 x"

  • Presión arterial: 140/90mmHg.

  • 2. Síntoma principal.

  • ¿por qué la hospitalizaron?

Porque fue a consulta por un dolor en el cuello, el cual después de una serie de pruebas diagnósticas se dieron cuenta que se trataba de un bocio.

  • 3. Padecimiento actual.

  • ¿Desde cuándo empezó con los síntomas?

Paciente refiere que su problema comenzó hace cuatro meses, por una cólera que tuvo con su familia un día de parrillada.

  • ¿Recibió o no tratamiento previo?

Paciente refiere que no había sido tratada anteriormente ya que desconocía su padecimiento.

  • 4. Antecedentes personales:

  • Patológicos:

-Hipertensión.

-Diabetes Mellitus.

  • No patológicos:

-esquema de vacunación: completo

-Alergia a medicamentos: si, a la penicilina.

-Transfusiones previas: no.

-Antecedentes de alcohol, drogas, tabaco, cocina con leña: si, cocina con leña.

-Cirugías previas: no.

-Traumatismo con yeso: No.

- Menarca: como a los 15 años.

-Número de compañeros sexuales: 4

-Inicio de relaciones sexuales: 16 años.

-Ultimo PAP: hace 2 años.

-Menopausia: a los 50 años

5. Antecedentes patológicos familiares:

-HTA: madre, padre

-Cáncer: no

-DM: padre.

-Obesidad: madre.

6. Ambiente habitacional:

Posee vivienda propia, en buenas condiciones, con un número total de dos habitaciones bien distribuidas, habitada por cinco personas, posee agua potable, luz eléctrica, servicio sanitario.

7. hábitos de sueño:

Casi no duerme por las noches, durante el día duerme por ratos, "refiere que el dolor no se lo permite".

8. Hábitos alimenticios:

Come tres veces al día, pero en pocas cantidades. Prefiere la sopa de frijoles con huevo. El queso, la cuajada y todos los lácteos le gustan pero los tiene prohibidos.

9. Hábitos de higiene:

Se baña diariamente, una vez al día, se cepilla los dientes dos veces al día una en la mañana y otra antes de acostarse.

10. Eliminaciones intestinales:

No presenta dificultad a la hora de realizar estas necesidades, defeca una vez al día normalmente o bien "cuando tenga ganas"

11. Eliminaciones vesicales:

Micciona todos los días, no presenta molestias al realizarlo y lo realiza varias veces al día.

12. Día típico:

Se levanta a las 7:30am, se realiza el baño en cama por parte de la nieta y se sienta sola en el corredor, desayuna solamente café, se vuelve a recostar, luego cuando le da hambre se levanta para almorzar, otra vez se vuelve a recostar, como a las 6:00pm cena y a eso de las 8:00pm se lava los dientes y se acuesta hasta el día siguiente.

Nota: esa rutina la sigue desde hace cuatro meses que empezó con los síntomas de su enfermedad, puesto que antes era más activa con los quehaceres del hogar.

13. Causa de consulta:

"Fui a la clínica porque me salió una pelotita pequeña en el cuello, no me dolía pero me asusté mucho ya que la pelotita empezó a crecer rápidamente aunque no me molestaba".

14. Condición de salud actual:

Doña A.B.B, no ha mejorado su condición de salud, puesto que el lugar donde se encuentra el tumor es muy peligroso para operar.

Descripción de elementos rescatables

Requisitos Universales.

La paciente mantiene un ingesta suficiente de agua, y de aire pero su ingesta de alimentos es baja ya que refiere que le duele mucho deglutir y por ello tiene una dieta blanda.

Lo que se refiere a su evacuación intestinal solo una vez al día hay eliminación. La pte mantiene un gran equilibrio entre actividad y descanso ya que por su condición actual ella solo puede pasar sentada o acostada y lo mínimo que puede hacer es levantarse para sentarse en una silla que se encuentra en el corredor ya que por su condición se cansa mucho, además la pte vive con un nieta y sus bisnietos y tiene una buena comunicación, ya que la nieta se encarga del cuidado de la pte. Se da la prevención de peligro porque la nieta la vigila para que la pte no haga ningún esfuerzo que le vaya a producir una recaída; debía a su condición esto seria peligro, además se encarga del baño de la abuela el cual se lo realiza en la cama por miedo a que se vaya a caer en el baño y se vaya a quebrar.

Desarrollo

Se mantiene condiciones en el hogar que promueven el desarrollo de una mejor calidad de vida la paciente, además se le brinda educación a la nieta para que se encargue de la mejor manera del cuidado del la paciente, se hace un ejercicio de retroalimentación haciéndole preguntas a la nieta para mitigar toda duda que presente en cuanto a la patología, medicamentos y cuidado que haya que brindarle a la paciente en el hogar. Sin embargo los requisitos de desarrollo de la paciente no fueron satisfactorios ya que ella no puedo concluir la primaria, además presenta condiciones opresivas para la vida lo cual no le permite desarrollarse al máximo.

Alteración de la Salud

Se le brinda orientación a la paciente y a su nieta sobre el EBAIS que deberían consultar en caso que fuese necesario, además se le recuerda las citas a las cuales debe asistir la pte la hora, la fecha y el lugar donde va ser atendida. Además se le informa sobre el estado patológico de la pte (que el bocio es inoperable debido a que lo resultados del la biopsia indica que tiene un tumor y que si la operan podría morir en la cirugía). Por último se le brinda educación sobre los efectos secundario de los medicamento que indico el médico que tomara la pte para mejorar su condición de vida.

Todo esto con el fin de que la paciente aprenda a vivir con su estado patológico, y las condiciones del tratamiento.

Plan de atención

#1.

Dx de enfermería

Objetivos

Acciones de enfermería

Evaluación

Fundamento teórico

Alteración del patrón

respiratoria relacionado con obstrucción en el tracto respiratorio.

Se disminuirá la dificultad respiratoria en el paciente.

  • 1. Valorara y vigilar el patrón respiratorio.

  • 2. Mantener permeables las vías aéreas.

  • 3. Mantener al usuario en posición fowler.

  • 4. Educar al paciente sobre la importancia de mantener el reposo.

  • 5. Enseñar técnicas de respiración (que las respiraciones lentas y profundas)

Paciente logró disminuir la dificultad respiratoria

Sustentado en la teoría de déficit de autocuidado la paciente necesita de la agencia de enfermería para poder mejorar su condición y mantener un b un requisito de universalidad de autocuidado que es el oxigeno, se utiliza el sistema apoyo-educacional.

# 2.

Dx de enfermería

Objetivos

Acciones de enfermería

Evaluación

Fundamentos teóricos.

Alteración del patrón sueño alterado relacionado con un aumento del metabolismo

Se mejorara el patrón del sueño en un lapso de tiempo de 4 días.

  • 1. Valorar el patrón pasado y presente de sueño y de actividad.

  • 2. Evitar la ingestión de estimulantes en la dieta para evitar que interfieran con el sueño.

  • 3. Valorar diariamente la eficacia de las actividades de promoción.

  • 4. Evitar actividades estimulantes antes del sueño.

  • 5. Proporcionar un ambiente tranquilo para que el paciente pueda dormir.

 

Paciente logro mejorar el patrón del sueño en el lapso de tiempo establecido.

Sustentado en el déficit de autocuidado la paciente necesita de la agencia de enfermería para poder mejorar su requisito de universalidad, el sistema puesto en práctica sistema compensatorio parcial.

#3

Dx de enfermería

Objetivos

Acciones de enfermería

Evaluación

Fundamentos teóricos

Alteración de la nutrición relacionada con malestar general.

Se mejorar el estado nutricional del paciente en un lapso de 8 días

  • 1. Consultar al paciente sobre sus preferencias dietéticas.

  • 2. Controlar la ingesta y excreta cada 8 horas.

  • 3. Proporcionar un entorno con visitantes agradables si el paciente lo desea.

  • 4. Coordinar con nutrición para que se le brinde una dieta de acuerdo con sus preferencias dietéticas.

 

Se logro mejorar el estado nutricional del paciente según el tiempo establecido.

Sustentado en la teoría del déficit de autocuidado utilizando la agencia de de enfermería poniendo en práctica sistema compensatorio parcial.

# 4.

Dx de enfermería

Objetivo

Acciones de enfermería

Evaluación

Fundamento teóricos.

Dificultad para realizar su actividad diaria relacionada con fatiga.

Se disminuirá la fatiga en el paciente en un lapso de 8 horas.

  • 1. Mantener el paciente en reposo.

  • 2. Valorar signos vitales cada 4 horas.

  • 3. Vigilar al paciente por mareos.

  • 4. Brindarle comodidad y confort.

  • 5. Educar al paciente sobre la importancia de reposar, además se le brindara educación sobre las actividades que él puede realizar.

Se logro disminuir la fatiga en la paciente en el lapso de tiempo establecido.

Se fundamenta en la teoría del déficit de

autocuidado utilizando la agencia de enfermería para compensar los requisitos universales poniendo en práctica el sistema compensatorio parcial.

# 5.

Dx de enfermería

Objetivo

Acciones de enfermería

Evaluación

Fundamentos Teorices.

Problema emocionales relacionados con la falta de educación sobre su patología

Se disminuirá la falta de educación en la pte en un lapso de 8 horas

1. Educar al paciente sobre su patología.

2. Practicar técnicas de relajación como abrazo terapia.

3. Estimular a la paciente para exprese sus sentimiento.

4. Explicar cada procedimiento que se le vaya a realizar.

5. Reorientar a la paciente según sea necesario de acuerdo al ambiente en el que se encuentra.

6. Educar a la familia para que le brinde apoyo emocional.

 

Se logro disminuir la falta de educación en la paciente en el lapso de tiempo establecido.

Sustentado en la teoría del déficit de autocuidado, utilizando la agencia de enfermería para poder compensar lo requisitos de universales utilizando el sistema apoyo-educacional.

#6

Dx de enfermería

Objetivo

Acciones de enfermería

Evaluación

Fundamentos teóricos.

Alteración de los procesos de pensamiento relacionado con cambios de los procesos metabólicos.

Se disminuirá la alteración del proceso del pensamiento en un lapso de 2 días

  • 1. Valorar el nivel de conciencia, orientación, la agudeza y la percepción c/4 horas, informar de los cambios negativos.

  • 2. Proporcionar un entorno tranquilo, estable y sin estrés.

  • 3. Evitar el cambio frecuente del personal del servicio.

  • 4. Explicar cada proceso que se le vaya a realizar.

  • 5. Restrinjas las visitas según sea necesario para minimizar el estrés.

Se logro disminuir la alteración del pensamiento que presentaba el paciente en el lapso de tiempo establecido.

Sustentado en la teoría del déficit de autocuidado la paciente necesita de la agencia de enfermería para poder compensar los requisitos de universales utilizando el sistema compensatorio parcial.

Cronograma de actividades

Fecha

Hora

Temas

Tiempo

Responsables.

09/02/08

10:00 pm

1. Que es bocio, porque se da, tratamiento.

2. Problemas que causa la patología.

20 min

 

 

 

 

 

15 min

Ana Gabriela Villarreal.

 

 

 

 

Antonio Rojas

14/02/08

3:00 pm

1. Cuidados que debe tener con los alimentos, dieta.

2. Efectos secundarios de los medicamentos que ingiere.

 

 

20 min

 

 

 

 

 

30min

Antonio Rojas

 

 

 

 

 

Ana Gabriela Villarreal.

17/02/08

10:00 am

1. Actividades que puede o no realizar.

 

15 min.

 

 

Antonio Rojas.

Ana Gabriela Villarreal.

 

Plan Educativo

Plan de Educativo Dirigido a Familiares y Paciente con Bocio.

  • 1. Participantes:

Paciente y su familia.

  • 2. Actividades

Se realizó una charla al pte y a su familia.

  • 3. Evaluación.

Paciente y familiares escucharon la charla con mucha atención y entusiasmo; luego de haber finalizado la charla se realizó una actividad de retroalimentación en la cual se le realizaban preguntas a la pte y su familia para ver que habían entendido y de una vez se le evacuaban todas las dudas que tuvieran en cuanto a la patología.

Tema

Objetivo

Metodología

Tiempo

Ayuda Audiovisual

Recursos

Evaluación

Que es bocio?

Explicar en que consiste en bocio.

Charla con usuario y familia.

20 min

Charla educativa

Ana Villarreal

Retroalimentación.

Problemas que causa la patología

Dar a conocer los problemas que causa la enfermedad

Charla a familiares y usuario

15 min

Charla educativa

Antonio Rojas

Preguntas a los familiares y usuario.

Cuidados que debe tener con los alimentos

Dar a conocer los cuidados necesarios que debe tener a la hora de ingerir alimentos

Charla a los familiares.

20 min

Charla educativa

Antonio Rojas

Retroalimentación.

Efectos secundarios de os medicamentos

Dar a conocer los efectos más frecuentes en los medicamentos que ingiere

Charla con la familia y la usuario

30 min

Charla educativa

Ana Villarreal

Preguntas a los familiares.

Actividades que puede o no realizar.

Explicar cuales actividades le va a producir fatiga y por ello no las debe realizar.

Representación dramática.

15 min.

Charla educativa

Antonio Rojas

Retroalimentación

Conclusión

La ciencia enfermería es de gran importancia ya que se ocupa de ayudar a las personas a satisfacer sus necesidades básicas cuando ellos no pueden hacerlo por sí solos, ya sea por estar enfermas o carecer de educación, habilidad o motivación necesaria para poder brindarse el mismo su cuidado. Dorothea Elizabeth Orem diseñó un modelo de autocuidado que puede ser aplicado en nuestro medio asistencial en todos los niveles de atención sanitaria. Esta investigadora a través de los sistemas de enfermería, la más general de sus teorías, que incluyen todos los términos esenciales, define la estructura y contenido de la profesión enfermera.

Para Dorothea Orem, el autocuidado resulta una necesidad humana, y los enfermeros (as) deben brindarles el cuidado necesario a los pacientes para poder mejorara la calidad de vida de los pacientes a través de su ayuda y dedicación a la satisfacción de las necesidades básicas del ser humano. La obra de Orem constituye un modelo conceptual que puede y debe aplicarse en nuestro diario quehacer como profesionales y de esta manera podremos enriquecer mas la atención, servicio y cuidado al campo de la actuación profesional y la enfermería y satisfaciendo los requisitos del paciente ya se universales, de desarrollo y alteración de la salud.

Bibliografía

Tucker, Canobbio, Paquette, Wells Normas de Cuidados del Paciente Volumen 1 publicación de Océano.

Tucker, Canobbio, Paquette, Wells Normas de Cuidados del Paciente Volumen 2 publicación de Océano.

Tucker, Canobbio, Paquette, Wells Normas de Cuidados del Paciente Volumen 3 publicación de Océano.

 

 

 

Autor:

Ana G. Villarreal Vásquez.

Antonio Rojas Pérez.

Profesor: Lic. Noé Ramírez Elizondo.

Universidad Latina de Costa Rica

San José, Martes 26 de febrero del 2008.


Partes: 1, 2


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