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Manitol Vs. solución salina hipertónica en el tratamiento de la hipertensión endocraneana de cualquier causa en adultos y niños (página 2)




Partes: 1, 2


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En la fisiopatología de la HIC, la elevación critica de la PIC afecta al Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC). Este último es el directamente responsable del aporte de oxígeno y nutrientes a las células. Se define según la siguiente fórmula en la que RVC representa la Resistencia de los vasos cerebrales al flujo sanguíneo:

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La medición del FSC en la práctica se hace de manera indirecta con eco doppler transcraneano el cual no esta disponible en nuestro medio. En la práctica clínica se sustituye por la Presión de Perfusión Cerebral (PPC), que es igual a la presión arterial media (PAM) menos la PIC:

PPC = PAM – PIC

El aumento de PIC producirá una disminución de la PPC, colapsará el lecho venoso e incluso el arterial en casos catastróficos. La primera respuesta para mantener constante el flujo consiste en una disminución en la RVC. De la fórmula que expresa la regulación del flujo sanguíneo cerebral se deduce que al aumentar la presión arterial evita el colapso y permite que el FSC se mantenga constante. Esto se conoce como principio de autorregulación del flujo cerebral.

En términos generales, el FSC se mantiene constante con presión entre 50-150 mmhg.

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CZOSNYKA, M and PICKARD, J. Monitoring and interpretation of intracranial pressure. Journal of Neurologic, Neurosurgery and Psychiatry. 2004

Otro factor que tiene gran relevancia en el control del tono vasomotor es la PaCO2. Aumentos en la PaCO2 producen vasodilatación y aumento del FSC con aumento de PIC. En cambio la disminución de la PaCO2 producirá vasoconstricción con disminución del FSC y de la PIC

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Las herniaciones hacen parte de la historia natural de la HIC no controlada. Las masas localizadas producen desviación y hernia. Las anormalidades temporales empujan el gancho del hipocampo en sentido medial comprimiendo el mesencéfalo. A esto se le conoce como hernia uncal. La arteria cerebral posterior que pasa entre el gancho y el mesencéfalo puede ocluirse ocasionando infarto del lóbulo occipital y gangliobasal posterior. Las masas en sitios más altos en el hemisferio pueden presionar la circunvolución pericallosa y producir herniaciones a través de la Falx, comprimiendo la arteria cerebral anterior y sus ramas, lo que causa infartos mediales frontoparietales. El aumento difuso de la presión en los hemisferios cerebrales puede producir hernia central o transtentorial. La mayor presión de la fosa posterior provoca hernia central ascendente o herniación descendente de la amígdala a través del agujero magno. Las herniaciones del gancho, la transtentorial y de la amígdala pueden inducir daño directo al tallo encefálico y este a su vez conllevar a la muerte. Los tipos de herniaciones se ilustran en la siguiente gráfica.

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La figura que se observa a continuación muestra un esquema que resume brevemente los principales eventos que ocurren en el marco de la HTEC

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Clínicamente, los pacientes con elevaciones en la PIC se presentan con cefalea, náuseas, vómito y disminución progresiva del estado mental. El cuadro habitual de la HIC incluye la tríada de Cushing: hipertensión, bradicardia y respiración irregular. Esta trilogía casi siempre es una manifestación tardía. También es posible que haya déficit neurológico focal si la causa del problema es una masa o un ACV. En los sujetos con estas manifestaciones debe obtenerse una TC lo antes posible.

La Cefalea se produce como consecuencia de la irritación de estructuras sensibles como los vasos, duramadre y nervios sensitivos, estructuras no siempre distorsionadas durante los episodios de hipertensión. Lundberg reportó episodios en sus pacientes de hasta 60 o 70 mms de Hg sin la presencia de cefalea u otros síntomas de hipertensión intracraneal.

Los vómitos pueden tener múltiples causas, su control vegetativo por el SNC se encuentra en la porción más caudal y dorsal del bulbo raquídeo en el área postrema.

El papiledema sin embargo está directamente relacionado con un aumento de la presión en el espacio subaracnoideo y su continuación, el espacio perióptico, está anatómicamente formado por la extensión del espacio subaracnoideo intracraneal al rodear al nervio óptico después de su entrada en el canal, denominándose túnica vaginal.

Otros síntomas y signos relacionados con el aumento de la PIC son:

  • Vértigos.

  • Constipación.

  • Trastornos en las funciones globales del encéfalo como la memoria, intelecto, voluntad, conducta, emociones, etc.

  • Convulsiones.

  • Alteraciones en los parámetros vitales, algunas de estas ya descritas.

  • Signos de herniación cerebral, los cuales se han descrito en dependencia de la variedad de las lesiones

  • Hipo (singultus).

  • Falsos signos de localización, se denomina a aquellos defectos focales que sugieren una lesión localizada en determinada región del encéfalo y sin embargo no son mas que la expresión de un disturbio global, dentro de los cuales los mas frecuentes son: la parálisis del sexto nervio craneal y los síntomas psíquicos.

  • Síndrome de degradación rostrocaudal, el cual se observa con frecuencia en la practica diaria y que es de elemental conocimiento para el personal que trabaja con pacientes graves y/o emergencias medicas, teniendo en cuenta que un diagnostico tardío de este síndrome conlleva la muerte o secuelas severas en los pacientes.

En el siguiente gráfico observamos el origen de los síntomas de la HIC.

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Medidas habituales para el Tratamiento:

  • 1. ABCD de la Reanimación cerebrocardiopulmonar

  • 2. Reposo en cama

  • 3. Cabecera elevada: este solo factor puede disminuir la PIC en 6 mmHg

  • 4. Oxigenoterapia: mejora la disponibilidad de oxígeno por la cantidad de Hb disponible

  • 5. Fluidoterapia Hiperosmolar

  • 6. Manejo quirúrgico de las lesiones evacuables tales como hematomas subdurales y epidurales, derivación del LCR en hidrocefalia ó resección de lesiones tumorales y abscesos

  • 7. Hiperventilación: Solo en casos de emergencia, cuando el paciente presenta signos de herniación inminente ó si será llevado a cirugía de inmediato.

  • 8. Hipotermia: Se han obtenido cifras de mejoría de la PIC con una hipotermia controlada en unidad de cuidados intensivos.

  • 9. Coma barbitúrico, se reserva para algunos casos especiales donde las demás medidas no han dado los resultados esperados.

  • 10. Está demostrado que con el uso de esteroides no se obtiene ningún beneficio en cuanto a pronóstico se refiere.

  • 11. La indometacina es también un medicamento alternativo para el manejo de la HIC, que no ha sido ampliamente usado en nuestro medio

AGENTES OSMÓTICOS.

En los últimos 30 años, la osmoterapia se ha convertido en una herramienta fundamental para el manejo de la hipertensión intracraneana de todas las causas, pero principalmente por trauma craneoencefálico2. Existía la hipótesis de que los efectos positivos de la osmoterapia en la hipertensión intracraneana eran el resultado de la reducción del tamaño del cerebro después de la salida de agua de la masa encefálica. Esta teoría ha sido confirmada en estudios animales, donde la osmoterapia luego del trauma craneal, lleva a la disminución del tamaño del tejido cerebral, mas no disminuye la cantidad de tejido dañado. Extrañamente, la presión intracraneana baja persiste algún tiempo luego de que las concentraciones séricas del osmótico han disminuido a menos del nivel considerado osmóticamente activo. Durante mucho tiempo se ha afirmado que la osmoterapia solo funciona en regiones cerebrales no dañadas (con BHE intacta) debido a que se requiere un gradiente osmótico intacto. Cuando un proceso patológico altera la entrega de solutos exógenos al sitio de lesión, la efectividad de la osmoterapia se altera.

El agente osmótico ideal establece un fuerte gradiente osmótico trasendotelial permaneciendo largamente en el compartimiento intravascular. Es inerte, no toxico y con mínimos efectos colaterales sistémicos. Varias sustancias incluyendo urea, glicerol, sorbitol, manitol, y más recientemente, solución salina hipertónica han sido investigadas. A pesar de su efectividad, la urea está asociada con numerosos efectos adversos incluyendo nauseas, vomito, diarrea, hemoglobinuria, coagulopatías e hipertensión intracraneana de rebote, por lo que ya no está en uso. Glicerol y sorbitol, son solo moderadamente útiles en disminuir la presión intracraneana y se han asociado con hiperglicemia significativa. El manitol es efectivo y seguro, y es recomendado tanto por la Brain Trauma Foundation (BTF) y el Consorcio Europeo del Trauma Cerebral como el osmótico de elección[2]

A continuación se presentan las estructuras de algunos agentes osmóticos disponibles incluyendo el manitol.

En la actualidad, la infusión de bolos de manitol representa el primer tratamiento recomendado para la disminución del edema cerebral en pacientes con trauma craneoencefálico severo, ya que su eficacia ha sido demostrada hace varios años. El manejo del TEC severo con HIC según las guías de la Brain Trauma Fundation es así: 2ml/kilo en bolo inicial de Manitol al 20% en pacientes con signos de herniación inminente y rápido deterioro neurológico previa monitorización. Esto es basado en un estudio Clase I (Schwartz 1984) y dos estudios clase II (Mendelow 1985 y Millar 1993), las dosis de continuación varían de acuerdo al monitoreo de la PIC, con dosis entre 0,25 y 1 gr/kg cada 4 a 6 horas.

El manitol actúa sobre la PIC a través de dos mecanismos diferentes. Reduce la viscosidad sanguínea y logra disminuir el diámetro de los vasos sanguíneos actuando así rápidamente sobre la PIC. Esto ocurre como resultado de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC). La vasoconstricción refleja mantiene el nivel del FSC, a pesar de la reducción de la viscosidad sanguínea. Así se logra la reducción del volumen sanguíneo cerebral y de la PIC. Este mecanismo depende de la autorregulación intacta de la viscosidad del FSC, que a su vez está ligada a la autorregulación de la presión arterial. El efecto del manitol en la viscosidad sanguínea es rápido pero transitorio (<75 min.) La administración de manitol también reduce la PIC gracias a un efecto osmótico que se desarrolla más lentamente (de 15 a 30 min.) y es debido al movimiento gradual de agua del parénquima a la circulación. El efecto dura hasta 6 horas y requiere de una barrera hematoencefálica intacta. El efecto inicial es una hipervolemia transitoria. El manitol puede acumularse en regiones cerebrales lesionadas donde podría provocar un movimiento osmótico inverso, desplazando agua del espacio intravascular al parénquima cerebral, con un aumento paradójico de la PIC. Se ha sugerido que este fenómeno es más notorio cuando el manitol está presente en la circulación durante períodos prolongados, fundamentando entonces la administración de bolos intermitentes. El manitol tiene efectos antioxidantes pero no está claro en qué contribuye este mecanismo al efecto benéfico global. También están descritas las propiedades rheológicas del manitol, es decir, el aumento de la deformabilidad de las células sanguíneas, principalmente de los eritrocitos, mejorando la perfusión de oxígeno neuronal y la respuesta inflamatoria a la injuria.

El manitol se excreta sin sufrir modificaciones por la orina, siendo un diurético osmótico muy efectivo y por ello su efecto consigue una hipovolemia hiperosmolar, luego de la hipervolemia transitoria inicial. Se ha sugerido el riesgo de necrosis tubular aguda y de insuficiencia renal aguda en adultos al administrar manitol con niveles de osmolaridad sérica >320 mOsm (nivel de seguridad de las guías de neurotrauma) Sin embargo la literatura reporta como nivel de seguridad una osmolaridad sérica de 346 mOsm. Las publicaciones que sustentan estas conclusiones tienen alcance limitado y se generaron cuando los tratamientos de deshidratación eran habituales. Por lo general, la terapia actual busca un estado hiperosmolar euvolémico. Los niños parecen tolerar bien niveles de osmolaridad sérica mucho más altos (360 mOsm) si están inducidos por una solución salina hipertónica. No está claro si este umbral de complicaciones con manitol deriva de la deshidratación concomitante, del tamaño molecular, de la administración de manitol en lugar de solución salina hipertónica o de la diferente susceptibilidad a la nefrotoxicidad de niños y adultos.

La diuresis osmótica que acompaña la administración del manitol puede conllevar a hipotensión, sobre todo en pacientes susceptibles a la hipovolemia como en los extremos de la vida. Por ello, las dosis más efectivas y con menos riesgos para el paciente son la tercera y cuarta (primeras 24 horas). Aunque aun es tema de controversia, se afirma que la acumulación de manitol en el tejido cerebral, puede llevar a un efecto rebote e incremento de la presión intracraneana. Efectos indeseables del uso del manitol es la hiponatremia inicial, asociada a hipovolemia e hipokalemia, acidosis metabólica y paradójicamente se ha visto Hiperkalemia en dosis elevadas de manitol (2 ml/kg de manitol al 20%).

En años recientes la solución salina hipertónica ha sido introducida en el tratamiento del edema cerebral en estudios en animales y humanos, mostrando que tiene efectos fisiológicos deseables en el flujo sanguíneo cerebral, la presión intracraneal y las respuestas inflamatorias en modelos de neurotrauma. La justificación principal teórica para usar SSH se deriva del hecho que la BHE intacta es menos permeable a la solución salina que al manitol siendo esta una apreciación muy contradictoria. Por lo tanto la SSH debería ser un agente más eficaz y más duradero osmóticamente hablando. En los informes clínicos de hipertensión intracraneal se ha mostrado SSH para manejar eficazmente la HIC en casos de refracción al manitol

La SSH administrada en bolos muestra la misma respuesta bifásica que el manitol y se considera que actúa como el manitol, primero rheologicamente, y luego osmóticamente. Aunque la reducción del contenido de agua se ha demostrado en los modelos animales de edema cerebral, los efectos reológicos solo se han evaluado en modelos animales de shock hemorrágico que demuestran la superioridad de la SSH en comparación con los fluidos isotonicos en la restauración de perfusión global cerebral. Los mecanismos de elevación de la PIC se diferencian según la patología: según la etiología en edema vasogénico, citotóxico, o mixto. El compromiso de la integridad de la BHE debería influir en la eficacia de cualquier agente hiperosmolar. Datos recientes clínicos y de estudios en animales sugieren que no es apropiado abordar de la misma manera todos los casos de HIC y que la elección del agente hiperosmolar debería ser tomada de acuerdo a la etiología. Muchos de ellos son preliminares e inconclusos pero proporcionan hipótesis para futuros estudios.

Su mecanismo de acción se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad al infundir el suero hipertónico en el espacio extracelular (compartimento vascular). Así pues, el primer efecto de las soluciones hipertónicas sería el relleno vascular. Habría un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular  hacia el compartimento intravascular. El aclaramiento sanguíneo depende de la función renal y la excreción de sodio, sin obtenerse un efecto diurético como ocurre con el manitol. Muchos clínicos neurofisiólogos no contemplan el uso de SSH para el manejo de la HIC pues el estado hipernatrémico induce transporte directo de moléculas de glucosa intracelularmente (cotransporte sodio-glucosa) que causa un estado hipermetabólico a nivel neuronal y un mayor daño celular.

Las dosis mas utilizadas de SSH son dos: al 7,5% en bolos cada 8 horas para el tratamiento de la HIC y SSH al 3% cuya dosis oscila entre 0,1 y 1,0 ml/kg de peso corporal por hora administrada en forma escalonada como infusión continua para la prevención de los picos de la HIC. Se debe utilizar la dosis mínima necesaria para mantener una PIC <20 mmHg. Una vez infundida la solución  hipertónica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva  y el efecto osmótico también va desapareciendo de manera gradual. Uno de los efectos de la solución hipertónica es la producción de hipernatremia    (entre 155-160 mmol/L) y de hiperosmolaridad (310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con  capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas. Por ello es importante el determinar el volumen máximo de cloruro sódico que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga sódica el efecto sobre dichos órganos.

Experimentalmente, comparando el Lactato de Ringer con la SSH, no se ha encontrado ninguna diferencia en la admisión venosa pulmonar y agua intrapulmonar. Entres los efectos adversos figura el sangrado por agregación plaquetaria y anormalidades electrolíticas como acidosis hiperclorémica e hipokalemia. Hay que tener en cuenta que la rápida infusión de solución hipertónica puede precipitar una mielinolisis pontina. Al igual, que debe ser usado con precaución en pacientes con insuficiencia renal, donde la excreción de sodio y cloro suelen estar afectados.

Experimentalmente se ha asociado la solución de NaCl con macromoléculas con la pretensión de aumentar la presión oncótica de la solución y así retener más tiempo el volumen administrado en el sector plasmático. Se han usado principalmente el acetato y el hydroxylethylstarch (hidroxietilalmidon). En clínica humana, se asocia a hidroxietialmidón con resultados promisorios.

QUE HAY DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA?

Este es uno de los principales aspectos en los que se basan algunos autores para defender el uso de la SSH. En estudio con ratas, Nolte (1992) demostró que la SSH reduce la agregación leucotiraria y disminuye la inmunosupresión secundaria a shock hemorrágico a nivel sistémico. Rizzoli et al (2004) seleccionó 27 pacientes politraumatizados en dos grupos, con un grupo de 13 pacientes tratados con bolo de 250 ml de SSH 7,5%-6% dextran y el grupo control con SSN. En muestras sanguíneas a las 24 horas se halló que el grupo tratado con SSH no tenía tanta expresión de moléculas CD11b (moléculas de adhesión leucocitaria), con igual número de PMN y sin la linfopenia hallada en el grupo control. Otra apreciación importante es que fueron extubados 24 horas antes que el grupo control. No tuvo efectos en la estancia en UCI, la Falla orgánica multisistémica (FOM), la mortalidad o la tasa de infecciones.

En un modelo animal en ratas, Coimbra Et al. (1995) que compara la respuesta inflamatoria con SSH vs Lactato de Ringer, muestra como los animales tratados solución de Ringer tuvieron supresión de la proliferación de esplenocitos (linfocitos) en el 40% de los casos, lo que no se evidencia en el grupo tratado con SSH. Igualmente se midió un menor nivel sérico de IL4 y PGE2, y niveles ligeramente elevados de interleukinas proinflamatorias como IL1, IL2, IL6, comparando con niveles mucho mayores en el grupo de la solución de Ringer.

Pero que se conoce de la respuesta inmunológica en el SNC? En el estudio Hypertonic/Hyperoncotic Saline Attenuates Microcirculatory Disturbances after Traumatic Brain Injury (1997), se tomaron conejos equipados con ventana craneal crónica y que tenían daño cerebral, y fueron seguidos por 6 horas. Con técnica de video-microscopia por fluorescencia intravital fue usada para evaluar la agregación leucocitaria y para medir el diámetro de los vasos de la pia y las tasas de cizallamiento venoso. Tres grupos fueron estudiados: Un grupo control (Grupo I, n=5), un grupo con TEC (grupo II, n=7) y un último grupo con TEC y 4 ml/kg de SSH al 7.2% + 10% dextrano 60 ml IV de 5 a 10 minutos después del TEC (Grupo III, n=7). El TEC elevó la PIC en los grupos II y III. El diámetro arteriolar promedio aumentó después del trauma en 17+/- 8% en 6 horas en el grupo II. La infusión de SSH/DEX previno completamente este incremento secundario del diámetro. Se redujo en un 90% la agregación leucocitaria en el grupo III comparado con el grupo II. En conclusión, el efecto de SSH/DEX juega un rol en retrasar el daño cerebral (> 6 horas después de la injuria)

En el estudio Relative effects of mannitol and hypertonic saline on calpain activity, apoptosis and polymorphonuclear infiltration in traumatic focal brain injury (2006) se comparan los efectos relativos del manitol y la solución salina hipertónica en la actividad de la calpaina, apoptosis y la respuesta neuroinflamatoria inducida por la contusión cortical experimental. Fueron tomados cuatro grupos de a 5 ratas sprague dawley macho, se les indujo daño cerebral focal por exposición de la corteza parietal cerebral a deformación dinámica. Los grupos fueron separados de acuerdo al fluido administrado a los 30 minutos postrauma, así: Grupo 1—Solución salina normal (0.9 %) a 2ml/kg; Grupo 2 — manitol al 20% a 0.5g/kg; Grupo 3— Solución salina hipertónica (7.5%) a 2ml/kg; Grupo 4— Solucion salina hipertónica (7.5%) a 4 ml/kg. Los animales fueron sacrificados y sus cerebros fueron evaluados microscópicamente previa preparación en parafina, marcadas inmunohistoquímicamente para µ-Calpaina, TUNEL, caspasa activa 3 y mieloperoxidasa. No hubo diferencia en el tamaño de la lesión entre los diferentes grupos. Se halló una reducción significativa en la actividad de la calpaina y la apoptosis en la respuesta neuroinflamatoria en los animales que recibieron solución salina hipertónica. A pesar de que el manitol probó que también reduce significativamente la respuesta neuroinflamatoria y la actividad de la calpaina, no afecto la apoptosis y su efecto fue significativamente menor que el de la solución salina hipertónica (independientemente del volumen infundido). Estos resultados mostraron que la solución salina hipertónica promueve la supervivencia celular y reduce el daño cerebral secundario, pudiendo tener efectos protectores en la cascada inflamatoria además de su impacto sobre el edema cerebral.

En la siguiente grafica se ilustran los resultados en los diferentes grupos.

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TABLA COMPARATIVA SSH VS MANITOL

Manitol

Solución salina hipertónica

Ventajas

Ventajas

- Reduce la Elastance cerebral y aumenta la viscosidad sanguínea

- Produce deshidratación del tejido cerebral de manera mas sostenida

Deshidratación del tejido cerebral e incremento de la tonicidad plasmática, de manera mas inmediata

- Reduce la viscosidad sanguínea

- Provoca vasoconstricción cerebral

- Provoca incremento de la tonicidad plasmática

- Modifica las características reológicas de la sangre, por hemodilución y aumento en la deformabilidad eritrocitaria, es decir disminuye la viscosidad sanguínea

- Produce incremento regional de la perfusión del tejido cerebral

- Marcado efecto rheológico sanguíneo. Aumenta la deformabilidad del eritrocito y de los leucocitos circulantes.

- Incrementa el gasto cardiaco y la presión arterial media

- Aumenta el volumen intravascular circulante inicialmente y por consecuencia la presión arterial media, el gasto cardiaco, cerebral y la presión de perfusión cerebral

- Disminuye la respuesta inflamatoria a la lesión cerebral (modelos animales)

Efectos adversos

Efectos adversos

- Hipertensión endocraneana por mecanismo de rebote, cuando se utiliza por tiempos prolongados y se retira de forma rápida.

- Hipernatremia

- La osmolaridad sanguínea por encima de 320 mOsm/L puede provocar daño renal

- Mielinolisis pontina en infusión rápida

- Puede desencadenar edema pulmonar por atrapamiento de la macromolécula

- Disbalances de líquidos y electrolitos

- Hipo o hiperkalemia dosis dependiente

Daño Renal con Osmolaridad de 360 mOsm/L

- Disbalances de líquidos y electrolitos

hipokalemia

- Acidosis

Acidosis hiperclorémica

- Administración preferente por via central ó una periférica de calibre grueso pues puede provocar flebitis química.

Flebitis en vena periférica. Se recomienda aplicarla en vena central si la concentración es mayor al 2%

En la siguiente tabla se listan algunos de los estudios realizados hasta el año 2004, en modelos animales y humanos, e poblaciones pediátricas y adultas

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En otra revisión, publicada en Neurosurgery 2005 se listan los siguientes artículos:

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OTGEN, A et al. HYPEROSMOLAR AGENTS IN NEUROSURGICAL PRACTICE: THE EVOLVING ROLE OF HYPERTONIC SALINE. Neurosurgery, 2005.

Una revisión sistemática hecha por Eric J. Morley y Shahriar Zehtabchi del Department of Emergency Medicine, State University of New York, Downstate Medical Center, Brooklyn, NY publicada en la Annals of Emergency Medicine en el 2008, cuyo objetivo fue evaluar los efectos del manitol en la mortalidad total luego de un trauma craneoencefálico. Las comparaciones fueron hechas entre el manitol y otros agentes depresores de la PIC. Los datos fueron obtenidos de los registros de estudios controlados de Cochrane (2006), MEDLINE (hasta abril de 2005), EMBASE (hasta marzo de 2006), del índice de citaciones científicas (hasta marzo de 2006) y registros de ensayos encontrados en la web. Los cuatro principales estudios incluidos fueron: un estudio comparativo que midió la PIC manejada directamente con manitol versus tratamiento basado en signos neurológicos e indicadores fisiológicos. Otro estudio comparaba tratamiento con manitol versus fenobarbital. El tercer estudio comparaba manitol versus solución salina hipertónica. El último estudio comparaba tratamiento con manitol extrahospitalario versus placebo.

Acorde con los cuatro estudios incluidos en esta revisión, los autores concluyeron que existe insuficiente evidencia para dar recomendaciones acerca del uso de la SSH en el manejo de pacientes con trauma craneoencefálico. La terapia con manitol para la hipertensión intracraneana podría ser benéfica comparada con el fenobarbital pero comparado con la solución salina hipertónica la mortalidad fue menor en el tratamiento con esta última. La presión intracraneana dirigida con tratamiento podría ser mas benéfica comparada con tratamiento dirigido por signos neurológicos e indicadores fisiológicos. Hay insuficientes datos de la efectividad extra hospitalaria del manitol.

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Gilles Francony y cols realizaron un estudio publicado en Crit Care Med 2008 en donde comparaban dosis equimolares de solución salina hipertónica y manitol en el tratamiento de la hipertensión endocraneana. El estudio fue paralelo, aleatorio controlado. Se escogieron pacientes de dos unidades de cuidados intensivos de un hospital universitario. Se escogieron un total de 20 pacientes estables con hipertensión endocraneana sustancial de >20 mmHg secundaria a trauma craneoencefálico (n17) ó ACV (n3). El grupo de manitol (n10) recibió una infusión individual de 231 ml de manitol al 20% y el grupo de solución salina (n10) recibió 100 ml de solución salina al 7,45%. Durante 20 minuto ambos grupos. Los autores concluyeron que una infusión equimolar de 20% de manitol es tan efectiva como solución salina al 7,45% en la disminución de la presión intracraneana en pacientes con trauma cerebral. El manitol ejerce un efecto adicional en la circulación cerebral como un posible mejoramiento dentro de la reología sanguínea. La medición de factores como el nivel del sodio sérico, estado del sistema hemodinámico y hemodinamia cerebral podrían ser considerados cuando se escoja entre manitol y SSH para pacientes con hipertensión endocraneana[3]

En el estudio Effects of 23.4% sodium chloride solution in reducing intracraneal pressure in patients with traumatic brain injury: a preliminary study (Neurosurgery 2005), se comparo el uso de manitol y solución salina hipertónica al 23.4%, en pacientes adultos con TCE en un grupo de 13 pacientes con HIC refractaria al uso de manitol. La reducción promedio de la PIC fue significativa en ambos grupos de tratamiento (p <0.001) y no se encontraron diferencias significativas en la reducción de la PIC al comparar los dos agentes (p 0 0.174), sin embargo, la reducción en la PIC fue mucho más prolongada en el grupo que recibió SSH (96 minutos), cuando se comparó con el grupo que recibió manitol (59 minutos) p = 0.016. No se obervaron complicaciones asociadas al tratamiento con SSH y se concluyo que el uso de SSH al 23.4% es efectiva y segura en el tratamiento de HIC post TEC. En este estudio los autores decidieron utilizar la solución salina hipertónica en esta concentración, porque era la más alta disponible en el mercado, proporcionando la mayor carga osmótica en poco volumen comparada con otras preparaciones de SSH.

En el estudio Efficacy and safety of hypertonic saline solutions in the treatment of severe head injury, se utilizo solución salina hipertónica al 3% en pacientes con TCE severo, y Glasgow de 5 a 8. En este estudio se concluyo que la infusión rápida de una dosis única por día de solución salina hipertónica al 3% resulto ser segura y efectiva para la prevención de la HIC.

En el articulo Mannitol for acute traumatic brain injury (Review), publicado en la Libreria Cochrane en el año 2008, se comparo el manitol, con otros agentes depresores de la PIC. En este estudio se buscó comparar la efectividad de la terapia con manitol cuando se proporciona en dosis diferentes y duración. Se busco cuantificar la efectividad de manitol, comparado con otros reductores de la PIC. Se seleccionaron estudios controlados en los que los sujetos se asignaran a grupos de tratamiento o control. La siguiente tabla muestra la comparación entre manitol y solución salina hipertónica.

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El manitol puede tener un efecto benéfico en la mortalidad al compararlo con la terapia con pentobarbital. La terapia con manitol demostró tener un efecto contrario en la mortalidad cuando se comparó con SSH según el estudio de Vialet. Sin embargo, un único estudio se tuvo en cuenta para comparar manitol y solución salina hipertónica y fue muy pequeño para sacar conclusiones confiables. Además el estudio no fue diseñado para probar el efecto de estos agentes osmóticos en la recuperación neurológica o muerte.

El artículo al que hace referencia la revisión de Cochrane 2008 es el de Vialet (2003) el cual toma 20 pacientes adultos con TEC severo y los divide en dos grupos: control (n:10) y tratados (n:10) 5 pacientes tratados con SSH y 5 pacientes con manitol 20% a dosis de 2 ml/kg en bolos. Se midió el número de episodios de PIC elevada (entre 25 y 35 mmHg) y se definió como falla terapéutica una PIC mayor a 35 mmHg de PIC. Hubo mas episodios de PIC elevada en pacientes tratados con manitol, y la mortalidad en total fue dada por un único pacientes el cual fue tratado con manitol, suponiendo un R.R. de 1,25 con intervalo de confianza del 95% entre 0,47 y 3,33. Estos datos sugieren la profilaxis de los picos de HIC con SSH pero no es significativo para demostrar un mejor efecto de cualquiera de los dos agentes osmóticos pues los sobrevivientes a ambos grupos tuvieron secuelas severas.

En una encuesta realizada en el reino unido y publicada en el J. Neurotrauma del 2000 mostró que el 70% de las unidades de cuidados intensivos pediátricos del Reino Unido utilizaron manitol en los TEC pediátricos. Sin embargo, en niños no se han realizado estudios clínicos controlados de manitol vs. Placebo u otros agentes hiperosmolares. La mayoría de los estudios iniciales sobre el uso de manitol se centraron en el tratamiento de adultos. Estos estudios no incluyeron niños o no definieron la población ni el resultado del grupo pediátrico. En la siguiente tabla se lista la evidencia del uso de Manitol y SSH en la población pediátrica hasta el año 2006[4]

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Además, en el estudio denominado the use of hypertonic saline for treating intracranial hypertension after traumatic injury, realizado por Hayden White, David Cook, Bala venkatesh y colaboradores en el año 2006 se demostro, que el uso de solucion salina hipertonica en pacientes pediatricos, en quienes estaba indicada la terapia osmotica, fue eficaz y no se asocio a mayores complicaciones como mielinolisis pontina. Esto da pie al uso de solucion salina hipertonica en niños con HIC como terapia adyuvante, hasta que se obtenga evidencia definitiva que soporte su uso rutinario.

EVIDENCIA DEL USO DE AGENTES OSMOLARES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS QUE CAUSAN HIC

TEC: En algunos centros se usa la SSH como tto complementario al manitol en HIC. Como ya ha sido comentado previamente, los estudios que comparan SSH vs Manitol no son concluyentes en sus resultados a largo plazo y tienen muestras insuficientes.

Edema peritumoral: En solo un estudio se ha examinado el efecto de SSH sobre el edema cerebral secundario a efectos de un tumor. Toung et al, estudió ratas tratadas con furosemida, manitol e infusión SSH-acetato al 7.5 %. Encontraron que la SSH es más eficaz que la furoemida o el manitol, deshidratando ipsilateral y contralateralmente el cerebro de las ratas. No hay evidencia en humanos

Hemorragia Subaracnoidea: Se ha reportado efectividad de los bolos de SSH en HIC refractaria al manitol. Estudios comparativos de SSH vs L. Ringer muestran resulotados a favor de la SSH. Mas no hay estudios comparativos de SSH Vs manitol. Tseng et al (2003) examinó el efecto de SSH 23,4% - acetato en bolos, en 10 pacientes evaluados posteriormente con TAC-Xenon (perfusión). Se evidención mejor tasa de perfusión en áreas. La PPC global también mejoró, por períodos de hasta 3 horas.

ACV isquémico extenso: Schwarz et al (1998) realizó una comparación del uso de manitol al 20% en bolos vs el 7.5 % NaCl-6.5 el % hidroxiletilstarch en bolos, para controlar episodios de HIC en nueve pacientes con ACV isquémicos extensos (hemisféricos). El resultado fue a favor de SSH/HES: más confiable en reducir la HIC, al menos transitoriamente, pero no estudiaron el efecto sobre resultados a largo plazo. En el 2002 el mismo grupo estudió el efecto de la SSH-acetato 10% en HIC refractaria en ACV isquémico extenso en 9 pacientes. Se controló efectivamente la PIC en 5 de ellos y parcialmente en 4 (los mismos pacientes no controlados fallecieron) Los sobrevivientes tuvieron severas discapacidades.

Bhardwaj et al. examinó el efecto de la infusión continua SSH sobre el tamaño de infarto en un modelo animal en ratas, midiendo la oclusión de la arteria cerebral media (ACM). Ellos notaron que una infusión continua del 7.5 % NaCl era necesaria para aumentar el contenido de sodio de suero de 145 a 155 mmol/L. Comparando con solución salina normal, Manitol al 20%, SSH 3% y SSH 7,5%, ellos encontraron que la concentración de SSH 7,5% disminuyó en mayor medida el contenido del agua cerebral del hemisferio contralateral, pero también aumentó el tamaño del ACV en el hemisferio ipsilateral (efecto deletéreo) No encontraron ninguna razón que explicara el aumento del ACV isquémico y concluyen que la SSH tiene un efecto deletéreo que es específico a la penumbra fisiopatológica del ACV.

Hipertensión venosa (infarto venoso): No hay estudios con manitol ni estudios con humanos. Heimann (2003) estudió el efecto de SSH en ratas con oclusión venosa, midiendo el flujo sanguíneo cerebral mediante flujometría doppler laser. Concluye que la SSH 7,5% - 10% acetato disminuye la PIC de manera episódica prolongada, comparado con SSN y 10% hydroxylethilstarch.

Hemorragia Intracerebral: Quereshi et al (1999) estudió los efectos de dosis equiosmolares de SSH 23,4 %, infusión de SSH 3% y Manitol en un estudio canino, evidenciando que los tres manejos reducen la PIC pero el único que se sostiene mas de 15 minutos es cualquier concentración de SSH y luego de 2 horas aquellos con infusión al 3% de SSH. No hay estudios en humanos y su manejo depende de la experiencia del neurocirujano tratante

Falla hepática aguda (Encefalopatía hepática): En la falla hepática el aumento de la PIC resulta de dos mecanismos: vasodilatación con aumento del volumen sanguíneo cerebral y de un gradiente osmótico resultante del edema astrocítico por aumento de la formación de glutamina, ambos existentes en el contexto de una BHE intacta. El manitol ha sido el tratamiento primario oó de elección. Murphy et al (2004), estudió el uso de SSH 30% en infusión en 30 pacientes con encefalopatía hepática grado III o IV para la profilaxis de futuras crisis de HIC las cuales fueron definidas como cifras de PIC mayores a 25 mmHg durante al menos 10 minutos (momento en el cual usaron dosis de rescate de 0,5 gr/kg en bolo de Manitol 20%). Los resultados mostraron 3/15 vs 7/15 eventos en un período de 72 horas. Sin embargo, concluyen que no hay diferencias estadisticament significativas por el tamaño de la muestra, pues la mortalidad para el grupo tratado fue de 8 pacientes vs 7 en el grupo control.

CONCLUSIONES

Uno de los manejos angulares de la HIC es el uso de las soluciones hiperosmolares, principalmente en pacientes que han sufrido trauma craneoencefálico, donde según las guías de la BTF y las guías europeas el manejo debe hacerse con manitol al 20% como estándar de oro, con evidencia científica clase I y II. A pesar de la amplia literatura revisada aun se considera el manejo del manitol como la referencia en la gran mayoría de los centros hospitalarios en la atención de pacientes neuroquirúrgicos de todas las edades.

La solución salina hipertónica se usa en varios centros de referencia para el manejo de la HIC refractaria al uso de manitol al 20%. Sin embargo se muestra como una herramienta alterna para el manejo de la HIC, en casos de no tener a disposición el manitol. Al usarlo en bolos se comportan de manera, creando un gradiente osmótico que deshidrata el tejido cerebral con una BHE intacta, actuando el manitol de manera más inmediata, mientras que la solución hipertónica lo hace de manera mas sostenida.

El estado hemodinámica del paciente hace que la elección en caso de pacientes con hipovolemia o shock hemorrágico sea la SSH, pues el manitol crea un estado hipervolémico inicial pero por su gran efecto diurético causa una depleción marcada del espacio intravascular. Se debe elegir cuidadosamente la molécula en los extremos de la vida y en pacientes con otras enfermedades asociadas como la falla cardiaca, donde el volumen y la concentración juegan un papel fundamental. Un grupo especial de pacientes para el que no se consiguió literatura reportada es aquellos con anemia de tipo falciforme, dada la alta incidencia de dicha patología en nuestro medio. Esto en razón a las propiedades rheológicas del manitol, en comparación con la SSH

Un importante uso que se ha dado a la SSH es la profilaxis de los picos de la PIC, al aplicarse en infusión al 3% a dosis regulada por el nivel de Sodio, tanto en niños como en adultos. Lastimosamente el uso de SSH se ha limitado a una pequeña cantidad de centros pediátricos norteamericanos.

En cuanto a población pediátrica se necesita documentar el efecto del manitol en estudios sobre poblaciones de niños exclusivamente agregando que el uso de solución salina hipertónica se ha limitado a una pequeña cantidad de centros pediátricos. Además, las demás formas del tratamiento no han sido estandarizadas en los diferentes centros, por ejemplo, el drenaje de líquido cefalorraquídeo o el alcance de tratamientos específicos de segundo nivel.

Algunos estudios comparan diferentes dosis de SSH, pero la principal conclusión es que aun no está estandarizada su dosis. El uso mas aproximado al manitol 20% en bolos es la SSH al 7,5%. (equiosmolares). Muchos estudios usan dosis hasta del 29% de SSH sin tener un fundamento adicional a que es la concentración más alta disponible en el mercado. La SSH a dosis de 1,5 y 2% no han mostrado resultados en el manejo de los pacientes con HIC. Se usa en infusión al 3% y en bolos al 7,5% primordialmente.

No hay mas que modelos experimentales en animales que demuestran la superioridad de la SSH en aspectos como la respuesta inflamatoria o mejores eventos a largo plazo, al compararse con manitol. Pero no existe evidencia científica que respalde estos hallazgos en los estudios con humanos. En el componente clínico, solamente dos estudios comparan el manejo de SSH y Manitol, los cuales no muestran resultados significativos y las muestras son insuficientes para sacar conclusiones claras.

Hay estudios en curso que estan recrutando pacientes para aclarar todas las dudas que aun se tienen en cuanto al manejo osmótico. Este es un tema aun controversial en los principales escenarios científicos regionales, nacionales y mundiales.

BIBLIOGRAFIA

BHARDWAJ A, Et al. (2000) Hypertonic saline worsens infarct volume after ransient focal ischemia in rats. Stroke 31:1694–1701, 2000.

CAMPOS, F. (2006). Volume Replacement with Lactated Ringer"s or 3% Hypertonic Saline Solution during Combined Experimental Hemorrhagic Shock and Traumatic Brain Injury. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care , 758-764.

Cerebral Perfusion Pressure–Targeted. Aproach in children with central nervous system infection and raised intracranial pressure. Is it feasible? (2008). Journal of child neurology .

CHATTERJEE, N. (2007). Efficacy of different hypertonic solutes in the treatment of refractory intracranial hypertension in severe head injury patients: A comparative study of 2ml/kg 7.5% hypertonic saline and 2ml/kg 20% mannitol. Indian Journal of Neurotrauma , 101-108.

CLAUSEN, T. (2001). Medical Treatment and Neuroprotection in Traumatic Brain Injury. Current Pharmaceutical Design , 1517-1532.

COIMBRA R, Et al. (1995) Immunosuppression following hemorrhage is reduced by hypertonic saline resuscitation. Surg Forum 46:84-7.

COOPER, D. (1999). Hypertonic Saline Resuscitation for Head Injured Patients. Critical Care and Resuscitation , 157-161.

FRANCONY, G. F. (2008). Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in the management of endocranial hypertension. Crit Care Med , 795-799.

GUHA, A. ( 2004). Management of traumatic brain injury: some current evidence and applications. Postgrad Med J , 650–653.

HÄRTL R. Et al. (1997) Hypertonic/Hyperoncotic Saline Attenuates Microcirculatory Disturbances after Traumatic Brain Injury. The Journal of trauma  Volumen 42 (5 Suppl) S41-7.

HARUTJUNYAN, L. (2005). Efficiency of 7.2% hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0.5 versus mannitol 15% in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients – a randomized clinical trial. Critical Care , 9:R530-R540.

HEIMANN A, Et al (I2003) Effects of hypertonic/hyperoncotic treatment after rat cortical vein occlusion. Crit Care Med 31:2495–2501

HUANG, S.-J. (2006). Efficacy and safety of hypertonic saline solutions. Surgical Neurology , 539-546.

ICHAI, C. (2009). Sodium lactate versus mannitol in the treatment of intracranial hypertensive episodes in severe traumatic brain-injury-injured patients. Intensive Care Med , 471–479.

JEAN F. Et al. (2006) Relative effects of mannitol and hypertonic saline on calpain activity, apoptosis and polymorphonuclear infiltration in traumatic focal brain injury. B rain research 1 1 0 1 136–144

KARABEKIR, H. (2006). Elevated intracranial pressure management. Neurosciences , 2-6.

KING, D. R. (2004). Changes in intracranial pressure, coagulation, and neurologic outcome after resuscitation from experimental traumatic brain injury with hetastarch. Surgery , 355-363.

MENDELOW AD, Et al. Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure in human head injury. J Neurosurg 63:43–48, 1985.

MILLER JD, Et al. Management of intracranial hypertension in head injury: Matching treatment with cause. Acta Neurochir Suppl 57:152–159, 1993.

MORLEY, E. &. (2008). Mannitol for Traumatic Brain Injury: Searching for the Evidence. Annals of Emergency Medicine , 298.

MURPHY N. Et al. (2004) The effect of hypertonic sodium chloride on intracranial pressure in patients with acute liver failure. Hepatology 39:464–470

MYBURGH, J. ( 2007). Saline or Albumin for Fluid Resuscitation in Patients with Traumatic Brain Injury. N Engl J Med , 874-884.

NOLTE D Et al (1992) Atenuation of postischemic microvascular disturbances in striated muscle by hyperosmolar saline dextran. Am J Physiol 263:1411-6.

ODDO, M. (2009). Effect of Mannitol and Hypertonic Saline on Cerebral Oxygenation in Patients with Severe Traumatic Brain Injury and Refractory Intracranial Hypertension. J. Neurol. Neurosurg

ORLIAGUET, G. A. (2008). Management of critically ill children with traumatric brain injury. Pediatric Anesthesia , 455-461.

PASCUAL, J. (2008). Resuscitation of Hypotensive Head-Injured Patients: Is Hypertonic Saline the Answer? THE AMERIOAN SURGEON , 253-259.

QUERESHI AI, El al. (1999) Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage: Comparison between mannitol and hypertonic saline. Neurosurgery 44:1055–1064, .

RANGEL Leonardo. (2008). Management of Intracranial Hypertension. Neurol Clin , 26(2): 521–541.

RIZOLI S. Et al (2004) Hypertonic Saline Resuscitation Modulates Neutrophil Adhesion Molecule Expression of Post-Traumatic Hemorrhagic Shock Patients RTO-MP-HFM-109

SCHWARTZ, S Et al. The University of Toronto Head Injury Treatment Study: A prospective, randomized comparison of pentobarbital and mannitol. Can J Neurol Sci 434–440, 984.

SCHWARTZ. (2006). PRINCIPIOS DE CIRUGIA TOMO 2. Mexico: Mc Graw Hill.

SCHWARTZ, S. (2002). Effects of Hypertonic (10%) Saline in Patients With Raised Intracranial Pressure After Stroke. Stroke , 136-140.

SEYFRIED, D. (2008). Mannitol enhances delivery of marrow stromal cells to the brain after experimental intracerebral hemorrhage. Brain research , 12–19.

SOUSTIEL, J. F. (2006). Comparison of moderate hyperventilation and mannitol for control of intracranial pressure control in patients with severe traumatic brain injury – a study of cerebral blood flow and metabolism. Acta Neurochir , 845–851.

SOUSTIEL, J. (2006 ). Relative effects of mannitol and hypertonic saline on calpain activity, apoptosis and polymorphonuclear infiltration in traumatic focal brain injury. BRAIN RESEARCH , 136–144.

SUSAN, L. (2007). Hyperosmolar Therapy. JOURNAL OF NEUROTRAUMA , Volume 24, Supplement 1.

TOUNG T, et al. (2002) Hypertonic saline ameliorates cerebral edema associated with experimental brain tumor. J Neurosurg Anesthesiol 14:187–193.

TSENG MY Et al Effect of hypertonic saline on cerebral blood flow in poor-grade patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 34:1389–1396, 2003.

WAKAI A, ROBERTS IG, SCHIERHOUT G (2008). Manitol for acute traumatic brain injury (Review). The Cochrane Library

WARE, ML Et al (2005). Effects of 23.4% Sodium Chloride Solution in Reducing Intracranial Pressure in Patients with Traumatic Brain Injury: A Preliminary Study. Neurosurgery. 57:727-736.

WHITE, H. (2008). The role of hypertonic saline in neurotrauma. European Journal of Anaesthesiology , 104-109.

WHITE, H. (2006). The Use of Hypertonic Saline for Treating Intracranial Hypertension After Traumatic Brain Injury. Anesth Analg , 1836 –1846.

YILDIZDAS, D. (2006). Hypertonic Saline Treatment in Children with Cerebral Edema. INDIAN PEDIATRICS , 771-778.

ZIAI, W. (2007 ). Hypertonic saline: First-line therapy for cerebral edema? Journal of the Neurological Sciences , 157–166.

 

 

 

Autor:

Carlos Ferando Lozano Tangua M.D.

Residente de neurocirugía

Universidad de cartagena

Ruben Sabogal Barrios M.D. Neurocirujano

Subgerente quirurgico E.S.E.

Hospital universitario del Caribe

Profesor titular de neurocirugía

Universidad de Cartagena

Colaboradores:

William Buelvas

Johana Cardenas

Merys Carmona

Edwin Cijanes

Aldo De La Barrera

Estudiantes de VII semestre de medicina

Facultad de medicina

Universidad de Cartagena

Junio de 2009

[1] Neurotrauma y Neurointensivismo 2008. Capítulo 3. Distribuna editorial.

[2] Hayden White, David Cook, Bala Venkatesh. The Use of Hypertonic Saline for Treating Intracranial Hypertension After Traumatic Brain Injury. Anesth Analg 2006;102:1836 -46

[3] FRANCONY, G. F. (2008). Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in the. Crit Care Med , 795-799.

[4] Uso de laTerapia Hiperosmolar en el Manejo del Traumatismo Encéfalocraneano Pediátrico Grave. (s.f.). Oregon Health & Science University , 1-11.


Partes: 1, 2


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