Estudio Microbiológico del paciente inmunocomprometido (página 2)

Los trastornos del sistema
inmunológico se presentan cuando la respuesta inmune es
inapropiada, excesiva o está ausente. Los trastornos de
inmunodeficiencia ocurren cuando el sistema inmune es incapaz de
luchar contra los tumores o las sustancias invasoras. Esto causa
infecciones persistentes o recurrentes, infecciones severas por
organismos que normalmente son benignos, recuperación
incompleta de enfermedades o respuestas
débiles al tratamiento y una incidencia aumentada de
cáncer y otros tumores. Las infecciones oportunistas son
infecciones generalizadas causadas por microorganismos que en
condiciones normales usualmente se pueden controlar.

La respuesta inflamatoria es parte de la
inmunidad innata. Ocurre cuando los tejidos son
lesionados por bacterias,
trauma, toxinas, calor o
cualquier otra causa. Las sustancias químicas son, entre
otras, histamina, serotonina y otras liberadas por el tejido
dañado. Estas sustancias químicas hacen que los
vasos sanguíneos derramen líquido en los tejidos,
resultando en una inflamación localizada. Ésta ayuda a
aislar la sustancia extraña del contacto con otros tejidos
corporales.

b) INMUNIDAD ADQUIRIDALa inmunidad
adquirida (adaptable) se desarrolla cuando el cuerpo está
expuesto a varios antígenos. Ésta involucra un tipo
específico de glóbulos blancos : Los linfocitos
B (también llamados células B
) producen anticuerpos. Los anticuerpos atacan un antígeno
específico y facilitan la destrucción del
antígeno por parte de los fagocitos. Los linfocitos
T (células T) atacan los antígenos directamente
y algunos linfocitos T proporcionan control de la
respuesta inmune.

Cuando los linfocitos se desarrollan,
aprenden normalmente a reconocer los tejidos que son parte del
cuerpo (propio) y a distinguirlos de los tejidos y
partículas que no se encuentran normalmente en él
(no propio). Una vez que se forman las células B y T,
algunas de ellas se multiplican y proveen "memoria" para el
sistema inmunológico. Esto le permite al sistema
inmunológico responder más rápido y
más eficientemente la próxima vez que sea expuesto
al mismo antígeno.

c) INMUNIDAD PASIVA

La inmunidad pasiva involucra anticuerpos
que se producen en el cuerpo de otro. Los lactantes poseen
inmunidad pasiva porque ellos nacen con los anticuerpos que les
transfiere la madre a través de la placenta. Estos
anticuerpos desaparecen entre los 6 y 12 meses de edad. La
gammaglobulina es otra forma de obtener la inmunidad pasiva. Esta
protección es también temporal.

La respuesta inmune es la forma en que el
organismo se defiende contra sustancias extrañas que lo
invaden ocasionando infecciones o enfermedades.

El trabajo del
sistema inmune es un complicado proceso que
involucra los esfuerzos coordinados  de muchos tipos de
células sanguíneas.

Entre los ejemplos de trastornos
congénitos por inmunodeficiencia de producción de anticuerpos (anormalidades en
los linfocitos B) están la hipogammaglobulinemia (ausencia
de uno o más anticuerpos específicos), la cual
usualmente causa repetidas infecciones
respiratorias leves, y la agammaglobulinemia (ausencia de
toda o casi toda la producción de anticuerpos), la cual
resulta en infecciones severas frecuentes y es a menudo
fatal.

Los trastornos congénitos que
afectan los linfocitos T pueden producir una susceptibilidad
incrementada a los hongos, lo cual
se traduce en infecciones repetidas de Cándida
(levaduras). La inmunodeficiencia combinada hereditaria afecta
tanto a los linfocitos T como a los linfocitos B. Con frecuencia
es fatal durante el primer año de vida, ya que no existe
resistencia
contra la infección o la enfermedad.

Se dice que las personas están
'inmunosuprimidas' cuando experimentan una inmunodeficiencia
causada por medicamentos como los corticoesteroides o por
medicamentos inmunosupresores (quimioterapia)

La inmunodeficiencia adquirida puede ser
una complicación de enfermedades como la infección
por VIH. La
desnutrición, particularmente cuando hay
carencia de proteína, puede causar inmunodeficiencia
adquirida. Muchos casos de cáncer pueden producir
inmunodeficiencia. Al aumentar la edad también se reduce
la efectividad del sistema inmunológico. Los tejidos del
sistema inmunológico (los tejidos linfoides en particular,
como el timo) disminuyen de tamaño con la edad.
También hay una disminución en la actividad y el
número de linfocitos.

La etiología de las infecciones es un rasgo que
caracteriza a los diferentes grupos de
inmunodeficiencias; se reconocen las siguientes
asociaciones:

• ? Las deficiencias de anticuerpos presentan
  infecciones producidas fundamentalmente por: Haemophilus
  influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
  Salmonella spp, Mycoplasma spp, Giardia lamblia,
  Campylobacter spp, enterovirus (polio, ECHO)

• ? En las deficiencias de la inmunidad celular
  se observan: Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans,
  Candida albicans, micobacterias, citomegalovirus, virus
  respiratorio sincitial, herpes virus, adenovirus, molusco
  contagioso y otros gérmenes intracelulares
  oportunistas

• ? El déficit de las células
  fagocíticas se asocia con infecciones producidas por:
  Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp, Serratia marsescens,
  Klebsiella spp, E. coli, Burkholderia cepacia, Proteus spp,
  Aspergillus spp, Candida albicans, Nocardia spp.

• ? En las alteraciones combinadas de la
  inmunidad celular y los fagocitos se encuentran infecciones
  por: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
  Streptococcus pneumoniae, Candida albicans, Aspergillus spp y
  bacilos gram negativos.

• ? Las infecciones en las deficiencias del
  complemento por lo general son debidas a bacterias capsuladas
  como estreptococos, Neisserias y Haemophilus
  influenzae.

Las infecciones oportunistas son una serie
de enfermedades causadas por diferentes microorganismos o
gérmenes que conviven en el cuerpo humano
sin causar necesariamente una enfermedad, entran al cuerpo por
contacto casual, por el aire que
respiramos, lo que ingerimos, a través del contacto sexual
o porque nacimos con ellos. Cuando el sistema inmunológico
se debilita, estos se aprovechan para causar una
enfermedad.Existen alrededor de 25 enfermedades oportunistas y
síntomas que apoyan un diagnóstico de SIDA. (Herpes
Simplex, Hepatitis,
Sinusitis, Neuropatía periférica, complicaciones en
el sistema
respiratorio, inflamación pélvica y problemas
ginecológicos).Entre los marcadores biológicos de
progresión del VIH/SIDA, el recuento de CD4 mide el estado
inmunitario y las cifras se relaciona con el riesgo de
infección de la persona.

Las infecciones oportunistas pueden tener
su origen en :

•Reactivación de una
infección latente adquirida antes Es la causa más
frecuente (M. Tuberculosis, T.
Gondii, P. Carinii y virus del
grupo
Herpes).•Infección exógena Se adquieren por
vía digestiva (Isospora Belli y Criptosporidium), y por
vía respiratoria

(Criptococosis).•Sobre crecimiento de
microorganismos saprófitos de la piel y las
mucosas Candidiasis oral, Esofágica y vaginal son las
exponentes más características de este

mecanismo.Ciertas infecciones se asocian
con frecuencia a los hábitos de algunas personas con
VIH:las endocarditis con los que consumen drogas
parenterales, la tuberculosis con los internados en prisiones y
la infección por Citomegalovirus en los
homosexuales.

Muchas veces dependen del área
geográfica donde vive la persona o donde haya vivido o
viajado. La respuesta al tratamiento de estas infecciones suele
ser buena, sin embargo, si la inmunodepresión es profunda,
la tasa de recidivas es alta, lo que obliga a efectuar un
tratamiento de por vida. Cerca del 90% de las muertes por
el SIDA, se
pueden atribuir a ellas.

Infecciones en el
paciente vulnerable

El riesgo de desarrollar una enfermedad infecciosa no es
la misma para todos los individuos. Esto varía dependiendo
de factores inherentes al huésped, como la edad o
enfermedad y a factores ambientales tales como la manipulaciones
propia de la práctica médica la quimioterapia del
cáncer, transplante de órganos, y la exposición
a agentes infecciosos, entre otros.

El término huésped
inmunocomprometido describe a un enfermo que tiene uno o
más defectos de los mecanismos de defensa natural,
defectos suficientemente significativos como para que este
predispuesto a sufrir infecciones graves y, a menudo,
potencialmente letales. Por tanto, uno de los mayores retos en el
tratamiento del enfermo inmunodeprimido (ID) es la
reducción y control de las complicaciones
infecciosas.

La frecuencia y gravedad de las infecciones
va ha depender en primer lugar de los defectos inmunitarios
presentes en el enfermo:

• 1) Alteración de las
  barreras anatómicas.

• 2) Defectos del sistema
  fagocítico.

• 3) Granulocitopenia.

• 4) Disfunción de la
  inmunidad humoral.

• 5) Disfunción de la
  inmunidad celular.

• 6) Alteración del nivel de
  conciencia.

La etiología de estas alteraciones
va a estar en unos casos en la enfermedad fundamental y en otros
va a ser fruto de la yatrogenia. El reconocimiento de estos
defectos, que habitualmente se presentan asociados, ha de ser la
base para el manejo terapéutico del enfermo ID.

1) ALTERACIÓN DE
LAS BARRERAS ANATÓMICAS

Las barreras cutáneo-mucosas
compuestas por la piel, la mucosa del tubo digestivo, la mucosa
del tracto génitourinario y la mucosa respiratoria
intactas suponen el límite entre el medio interno y el
medio
ambiente. Van a realizar una función de
defensa frente a los agentes externos, mediante una acción
puramente física
y otra serie de acciones
más específicas como la descamación celular,
las secreciones mucosas con cualidades bactericidas, etc… En el
enfermo crítico este primer sistema defensivo va a estar
comprometido por procedimientos
como cateterizaciones venosas, de la vía urinaria,
intubación traqueal, sonda nasogástrica y otras
técnicas invasivas (biopsias,
etc…).

Las lesiones mucosas en la boca y tracto
digestivo pueden aparecer espontáneamente en enfermos con
leucemia aguda, pero son más frecuentes secundarias a
tratamientos citotóxicos. Los efectos antiproliferativos
de los regímenes de inducción-remisión afectan a los
tejidos con alta capacidad de renovación como la mucosa
oral. La atrofia mucosada lugar a dolor local y ulceras
observadas entre 4-14 días después del tratamiento,
que pueden representar una puerta de entrada para los
gérmenes hacia la submucosa y la circulación
general. La mucositis, su gravedad y duración, es un
importante factor de riesgo de infección local (Herpes) y
sepsis .

La infiltración de tumores
sólidos puede provocar obstrucción y,
secundariamente, alteración de las mucosas. Las
consecuencias pueden ser neumonías de repetición,
pielonefritis, perforación intestinal y peritonitis
según las obstrucciones se produzcan en bronquios, aparato
génito-urinario o tubo digestivo.

2) GRANULOCITOPENIA Y DEFECTOS DEL
SISTEMA FAGOCÍTICO

La granulocitopenia es muy común en
pacientes que padecen enfermedades hematológicas, sobre
todo leucemia aguda, bien por la propia enfermedad o por la
medicación inmunosupresora. En el momento del
diagnóstico casi dos tercios de los niños
con leucemia linfoblástica aguda (LLA) presentan fiebre y tras el
trasplante de médula osea todos desarrollaran neutropenia.
El número absoluto de neutrófilos ha demostrado ser
uno de los factores de riesgo más importantes para el
desarrollo de
infecciones en estos enfermos.

La cifra de leucocitos neutrófilos
menor de 1.000/ml y la tendencia al descenso demuestran ser un
factor de riesgo de infección. Cuando los PMN caen por
debajo de 500/ml. la relación con la infección es
manifiesta, llegando a ser especialmente importante durante
episodios de neutropenia menor de 100/ml.

Además de las cifras absolutas de
PMN, la evolución de estas, es decir, la tendencia
a caer o recuperarse, supone también un factor a tener en
cuenta en el riesgo de infección del enfermo
neutropénico.

La magnitud de la granulocitopenia y la
duración es generalmente consecuencia directa de la dosis
de citotóxico administrado. En la leucemia
mieloblástica aguda (LMA) las altas dosis de la terapia de
inducción-remisión provocan cifras de
neutrófilos alarmantemente bajas (menores de 100/ml.)
durante al menos 20-25 días. Así mismo, el
tratamiento por un trasplante de médula ósea
conduce a un período de alrededor de 3 semanas con menos
de 100/ml de PMN. La mayoría de los enfermos con tumores
sólidos sometidos a terapia intermitente de
citotóxicos alcanzan cifras de PMN que pueden ser incluso
500/ml, pero que se recuperan fácilmente antes de 5-7
días, y por tanto con una menor probabilidad
de infectarse.

La mayoría de las infecciones en
pacientes neutropénicos son debidas a bacterias,
localizadas sobre todo en tejidos periodontales, orofaringe,
pulmón, esófago, colon, área perianal y
piel. La aparición de la infección va a estar
relacionada con la presencia de otros factores asociados como las
lesiones de la piel y mucosas referidas en el apartado
anterior.

La posibilidad de aparición de
infecciones fúngicas invasivas y diseminadas,
Cándida y Aspegillus sp. sobre todo, va
a estar en relación con la instauración de
tratamientos antibióticos de amplio espectro en el entorno
de una profunda neutropenia.

Además de alteraciones estrictamente
cuantitativas se producen alteraciones cualitativas del sistema
fagocítico durante tratamientos prolongados con
corticosteroides, quimioterapia antineoplásica o
radioterapia. Los niños sometidos a irradiación craneorraquidea presentan una
mayor incidencia de infecciones que los no irradiados. Así
mismo, antineoplásicos pueden inhibir la fagocitosis y
quizás también la actividad bactericida de los
granulocitos.

3) DEFECTOS DE LA INMUNIDAD
CELULAR

El producto final
de la inmunidad celular es el macrófago activado, presente
en los tejidos y responsable de la fagocitosis y
destrucción de los patógenos intracelulares. La
activación de los macrófagos depende de forma
decisiva de la colaboración del los linfocitos T4
sensibilizados productores de citokinas.

Los defectos en la inmunidad celular
incluyen alteración del mecanismo de rechazo, descenso de
las respuestas de hipersensibilidad, alteración de la
citotoxicidad mediada por anticuerpos, y en casos determinados.
Cualquier defecto del sistema de los linfocitos T o
mononuclear-fagocítico puede predisponer a una serie de
infecciones, sobre todo intracelulares. Se han demostrado estas
alteraciones en pacientes con enfermedad de Hodgkin u otros
linfomas y en aquellos sometidos a tratamiento
inmunosupresor con azatioprina, ciclosporina,
corticosteroides e irradiación.

Un caso particular es la
infección por CMV, que ha demostrado ser
responsable por mecanismos aún no aclarados de un defecto,
sobre todo, de la inmunidad celular. Se conoce que la
infección provoca una caída del número de
linfocitos T4 y un incremento de linfocitos T, además de
alterar la respuesta de linfocitos y macrófagos a la
interleuquina 1 y 2. Los macrófagos alveolares parecen
tener una especial predisposición a la infección
por CMV, lo que quizás explique la asociación de
CMV e infección oportunista pulmonar. Aunque pueden
producirse infecciones bacterianas o micóticas parece
existir una especial relación entre CMV y neumonía por Pneumocistis
carinii(.

Además de las patologías y
circunstancias referidas anteriormente causantes de
déficits de la inmunidad celular, el protagonismo en la
actualidad es, por su prevalencia y gravedad, para la
infección por el virus HIV-1.

4) DEFECTOS DE LA INMUNIDAD
HUMORAL

La leucemia linfoide crónica (LLC) y
el mieloma múltiple (MM) son las dos enfermedades con
más frecuencia asociadas a un defecto de los linfocitos B.
En la LLC se produce una caída de la síntesis
de anticuerpos, encontrándose en aproximadamente un 60-80
% de estos enfermos una disminución del la
concentración de IgM y en un tercio
panhipogammaglobulinemia. Así mismo, en el MM se aprecia
una hiperproducción de una determinada proteína
monoclonal y una marcada disminución del resto de
Anticuerpos policlonales.

Las infecciones piógenas causadas
por gérmenes encapsulados como
Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis
y Haemophilus influenzae son más frecuentes en
estos enfermos debido a la falta de opsoninas necesarias para su
lísis, además de presentarse en su forma más
grave, como bacteriemia fulminante.

En otras circunstancias la
hipogammaglobulinemia se encuentra relacionada con la
quimioterapia intensiva en leucemias agudas, aunque en estos
casos predomina como factor de riesgo la intensa
neutropenia.

5) ESPLENECTOMÍA

El bazo es un lugar fundamental de secuestro y
eliminación de bacterias no opsonizadas. De esta manera se
comprende la importancia de este órgano en la defensa del
organismo ante gérmenes encapsulados frente a los cuales
no se han desarrollado anticuerpos. La repercusión
práctica es una alta frecuencia de sépsis por
S. pneumoniae, y menos veces por H. influenzae
o N. meningitidis en niños esplenectomizados,
mientras es relativamente rara la presentación en adultos
después de la esplenectomía. Posiblemente en el
adulto la existencia de contactos previos con gran cantidad de
cepas de dichas bacterias encapsuladas permitan un estado inmune
adecuado para su eliminación por el sistema
fagocítico.

6) TRAUMATISMOS SEVEROS

En los individuos con traumatismos graves
se dan una serie de circunstancias que los hacen especialmente
predispuestos a la infección. Son en su gran
mayoría resultado de accidentes de
tráfico, y por lo general enfermos jóvenes. Las
barreras anatómicas son el sistema defensivo especialmente
afectado en estos enfermos. Las heridas traumáticas
lesionan gravemente la piel, casi siempre con heridas
anfractuosas y sucias. La pérdida de conciencia supone
un grave riesgo de aspiración respiratoria de contendido
gástrico y sangre.
Además, la actuación de servicios
médicos y paramédicos, guiados por la urgencia,
realizan una serie de actuaciones no siempre en las mejores
circunstancias de asepsia. La cateterización de
vías centrales y periféricas, intubación
orotraqueal (IOT), sondaje nasogástrico, drenajes
pleurales, intervenciones quirúrgicas por varios equipos
de especialistas, todo ello con la necesidad de la urgencia,
pueden aportar la oportunidad para la
contaminación e infección.

La importancia del daño
tisular y del shock hemorrágico son también
responsables de una masiva alteración de la reactividad
inmunitaria. Se ha demostrado que parte del sistema inmune es
estimulado y otra parte deprimido en un orden que aún
está por aclarar.

El uso de antibióticos sin criterio
puede actuar sobre la flora microbiana en un individuo con
una lesión mayor de las barreras corporales provocando
infecciones aún más serias y de peor
pronóstico. Las infecciones más importantes por
orden de frecuencia son las respiratorias, incluyendo
neumonía y empiema, urinarias, vasculares, de heridas
quirúrgicas y bacteriemias.

7) ALTERACIÓN DE LA FLORA
AUTÓCTONA

La alteración de la flora microbiana
propia mediante tratamientos antibióticos de amplio
espectro, sobre todo en instituciones
cerradas, supone un factor importante de predisposición a
infecciones por organismos no habituales y, generalmente menos
sensibles a los antibióticos. La ruptura de los mecanismos
de competición bacteriana como la destrucción de
los microorganismos anaerobios del intestino y la selección
de cepas resistentes a los antibióticos dan lugar a serios
problemas con las infecciones hospitalarias. Durante la
hospitalización los pacientes van adquiriendo una nueva
flora con gérmenes potencialmente patógenos que
colonizan sobre todo el tracto gastrointestinal y pueden dar
lugar a una traslocación bacteriana.

8) AGENTES
ETIOLÓGICOS

La mayoría de las infecciones en el
enfermo inmunocomprometido van a tener como origen la propia
flora microbiana. La aparición de una clínica
sospechosa de infección puede coincidir con la existencia
de un origen evidente, pero habitualmente el desconocimiento del
foco infeccioso es lo más común.

8a)
Granulocitopenia 

La mayoría de las infecciones en el
enfermo neutropenico van a tener su origen en la
orofarínge y en el tracto gastrointestinal. Las
condiciones que favorecen estas infecciones son la
traslocación bacteriana y las lesiones de las barreras
anatómicas. Las periodontitis, gingivitis

y lesiones de la mucosa orofaringea
conducen generalmente a infecciones debidas a bacterias del grupo
estreptococo. Las lesiones de la mucosa cólica van a
asociarse con gérmenes gramnegativos, mientras las
lesiones de la piel, secundarias casi siempre a técnicas
invasivas, conducen a estafilococias.

Los microorganismos detectados van a ser
por orden de frecuencia bacilos aerobios gramnegativos tales como
Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella sp y
Serratia Sp. Los factores que han sido incriminados en este
cambio son: la
quimioterapia y radioterapia más agresiva,
infección herpética sobreañadida de las
mucosas, el incremento de catéteres y el uso de profilaxis
antibiótica en el enfermo neutropénico. Como
consecuencia del abuso de antibióticos cada vez más
activos frente a
gérmenes gramnegativos (cefalosporinas de tercera
generación, imipenem, etc…) han ido apariciendo nuevos
patógenos como Pseudomonas no aeruginosa,
Stenotrophomona (Xanthomona) maltophila, Acinetobacter sp,
etc…, cada vez más resistentes y causantes de cuadros
sépticos graves.

Las bacterias anaeobias raramente provocan
infecciones aisladas, detectándose en infecciones mixtas
tales como gingivitis necrotizante y celulitis perianal en menos
de un 1%. La
administración de antibióticos anaerobicidas
debe hacerse cuando se sospeche este tipo de infecciones. Los
cocos y bacilos anaeróbios son los
más frecuentes, siendo más raros
bacteroides y clostridium sp. Las micobacterias
no son una causa de infección mayor en enfermos
neutropénicos.

Las micosis invasivas aparecen en enfermos
graves, con neutropenia profunda y que han recibido tratamientos
prolongados con antibióticos y corticosteroides.
Candida sp , Aspergillus y Fusarium son los
más frecuentes, en éste orden..

8b) Déficit de la inmunidad
celular

Los microorganismos que con mayor
frecuencia producen infección en los enfermos con defectos
de la inmunidad celular son intracelulares, y por tanto menos
susceptibles a los anticuerpos y al complemento . La
mayoría de las veces su origen es endógeno o por
gérmenes latentes.

8c) Déficit de la inmunidad
humoral

Las infecciones más comunes en
enfermos con defectos de las células B son bacterias
capsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae,, Neiseria meningitidis), Mycoplasma pneumoniae,
Campylobacter, Giardia, Cryptosporidium sp y
echovirus.

Factores que
contribuyen a incrementar el riesgo de adquirir enfermedades
infecciosas

1) Factores del huésped

– Edad: Muy joven o muy viejo

– Defectos anatómicos congénitos o
adquiridos

– Enfermedades de fondo (Cáncer, Diabetes,
Etc.)

– pobre estado nutricional

2) Factores ambientales

– Causas Iatrogénicas (Antibióticos,
Implantes, Catéter, Etc.)

– Daño tisular (Trauma o
cirugía)

– Estilo de vida
(Alcohol,
Drogas, Sexualidad,
Etc.)

– Proximidad a otro huésped infectado (Animal o
Humano)

3) Infecciones relacionadas con la
edad

3a) Infecciones en Neonatos

Las inmunoglobulinas que atraviesan la barrera
placentaria, especialmente IgG protegen al recién nacido
de muchas infecciones hasta que el infante empiece a producir sus
propias inmunoglobulinas. Las infecciones neonatales están
relacionadas a dificultad en la labor, nacimiento prematuro,
ruptura de membrana prematura e infección genital
maternal. Los agentes etiológicos son usualmente
Enterobacteriaceas como E. coli que producen meningitis,
sépsis por estreptococos del grupo B, Listeria
monocytogenes o infecciones por herpes. Pueden darse
además infecciones por H .influenzae, G. vaginalis, B.
fragilis, oftalmia neonatorum por N.gonorrhoeae,
así como conjuntivitis y neumonía por Chlamydia
trachomatis.

3b) Infecciones en la Vejez

La incidencia de cáncer de
mama en la mujer se
duplica entre los 45 y los 70 años, y puede llegar a ser
10 veces superior por encima de los 80 años, alcanzando
los 400 casos por cien mil mujeres. El carcinoma de
próstata experimenta una incidencia aún mayor con
la edad. Ambas situaciones son un reflejo de que asistimos a un
incremento del número de casos de tumores en enfermos
añosos, porque cada vez hay más individuos
ancianos.El aumento de la incidencia con la edad también
es llamativo para los linfomas y tumores cerebrales, y el
problema es qué se debe hacer con los
pacientes.

La neumonía es la infección más
común en pacientes de mayor edad, debido entre otras cosas
a disminución de la función mucocilial y del
reflejo de tos, enfermedad periodontal y disminución de la
actividad motora. Las bacterias relacionadas a la neumonía
son el S .pneumoniae, Legionella, S. aureus,
Enterobacteriaceas, Pseudomona y anaerobios orales.

Las infecciones urinarias también representan un
gran problema. En las mujeres sobre todo debido a pérdida
del tono muscular pélvico y cambios en la mucosa del
tracto urinario. En los hombres el mayor riego viene dado por las
obstrucciones prostáticas y la manipulación del
tracto urinario como la cateterización. En estos casos las
bacterias Gramnegativas son las principales
responsables.

4) Infecciones en pacientes con enfermedad de
fondo

Son enfermedades que inciden sobre el normal metabolismo
del cuerpo y afectan el estado del huésped haciendo al
paciente más vulnerable a la infección. En
adición varias enfermedades afectan el sistema inmune
disminuyendo la actividad funcional que sirve para proteger al
huésped normal de muchos agentes infecciosos.

4a) Fibrosis Quística:

Es posible observar el crecimiento de colonias muy
mucosas de Burkholderia cepacia caracterizadas por la
producción de una copiosa cantidad del polisacarido
capsular, la cual es aislada de muestras de esputo de pacientes
con fibrosis quística en mayores de 18 años. Si la
fibrosis no ha sido diagnosticada y hay crecimiento de esta cepa
de morfología
no usual, el microbiológo debe alertar al clínico
sobre la posibilidad de ésta enfermedad.

Otros bacterias que se pueden encontrar son el S.
aureus y H. influenzae. El uso de medios
selectivos para la Ps. cepacia es recomendable cuando el
paciente tiene infección aguda seria.

4b) Diabeles Mellitus:

La diabetes mellitus, especialmente en pacientes
mayores, predispone a severas enfermedades infecciosas.
Neuropatías periféricas ocasionalmente combinadas
con pérdida de una adecuada circulación, provocan
la necrosis del tejido y la común úlcera del pie
diabético. Las infecciones crónicas del tejido
suave producidas por muchas bacterias pueden llevar a una
osteomielitis. Así mismo la acidosis predispone la
infección por hongos, especialmente Candida
sp.

4c) Anemia Falciforme:

Los anticuerpos circulantes de pacientes con anemia
falciforme pueden deteriorar la habilidad para eliminar ciertas
bacterias capsuladas, particularmente S. pneumoniae, H.
influenzae y Salmonella sp. Estos pacientes tienen
defectos de la actividad de complementos y pérdida de la
función del bazo, lo cual puede contribuir el riesgo de
infección por éste tipo de bacterias.

La sépsis por Pneumococos, peritonitis y
meningitis son comunes en estos pacientes. Salmonella sp es la
causa del 80% de casos de osteomielitis.

Recientemente también se ha reconocido problemas
con Parvovirus B19 (agente del eritema infeccioso) que puede
llevar a crisis de
anemia aplástica aguda en estos pacientes.

4d) Enfermedad Congénita
Inmunodeficiente:

Algunos niños nacen con defectos celulares o
humorales del sistema inmune. Infecciones que son
fácilmente manejadas por el huésped normal, causan
problemas en el huésped inmunodeficientes. Así
pacientes con deficiencias de anticuerpos son afectados por
bacterias capsuladas como Pneumococos, meningococos y H.
influenzae; Los niños con enfermedad granulomatosa
crónica (disfunción de los polimorfonucleares)
tienen a menudo infección por gramnegativos y
estafilococos.

4e) Enfermedades neoplásicas:

Los pacientes con cáncer tienen alto riego de ser
infectados y la naturaleza de
la enfermedad maligna generalmente determina en muchos casos el
agente infeccioso. Las infecciones es una de las principales
complicaciones del paciente con cáncer, afectando su
morbi-mortalidad. Este problema persiste a pesar de los avances
en terapia antimicrobiana, siendo la septicemia es la
complicación infecciosa más frecuente, seguido de
neumonías y neutropenia severa.

El cáncer más frecuente y con
mayor incidencia de infecciones son las leucemias y los linfomas
en y solo algunos casos de tumores sólidos.

Los factores más importantes que
predisponen al desarrollo de infección en la paciente
oncológico son:

• (1)  Neutropenia.

• (2) Disfunción de la
  inmunidad celular.

• (3) Disfunción de la
  inmunidad humoral.

• (4) Alteraciones en las barreras
  anatómicas.

• (5) Procedimientos
  invasivos.

La neutropenia, muy común tras la
radioterapia y el empleo de
drogas mielosupresoras, se considera si el número de
polimorfonucleares es menor de 1000/mm3 pero cuando la cifra es
inferior a 500/mm3 el riesgo de desarrollo de infección es
muy elevado. Además del grado de granulocitopenia,
incrementa el riesgo de infección la mayor velocidad de
aparición así como la duración de la misma.
Neutropenia de otras etiologías (por ejemplo por efecto
tóxico de fármacos no quimioterápicos) son
de menor gravedad y se no se suelen asociar a infecciones graves.
Los gérmenes tradicionalmente implicados en la
infección del paciente neutropenico han sido los Gram
negativos particularmente microorganismos no fermentadores. Los
hongos invasivos son igualmente frecuentes en el paciente
neutropenico.

Los pacientes con enfermedad
hematológica maligna, especialmente linfoma de Hodgkin, o
como resultado de la terapéutica inmunosupresora
también padecen alteración de la inmunidad celular
lo cual predispone al desarrollo de infecciones por determinadas
bacterias, virus y protozoos.
Además, la disfunción de la inmunidad humoral
incrementa espectacularmente el riesgo de infecciones por
bacterias encapsuladas. El mieloma múltiple es el
prototipo de neoplasia que cursa con este trastorno de la
inmunidad

La enfermedad de Hodgkin afecta la respuesta inmune
mediada por células que normalmente ayudan a proteger el
cuerpo de patógenos intracelulares y encapsulados como
Herpes, Mycobacterias, Salmonella, Brucella, Nocardia y
Listeria.

Es reconocido igualmente que el tratamiento con ciertos
agentes quimioterapéuticos y con corticosteroides,
deteriora la inmunidad celular.

Las levaduras son consideradas un patógeno
oportunista, la cual puede ser cultivada de especímenes de
pacientes debilitados como los que reciben
corticosteroides.

Algunos pocos agentes están asociados con ciertos
carcinomas sin tener en cuenta la terapia, como la bacteremia por
S. bovis y Cl. septicum en pacientes con
enfermedad maligna del intestino.

Un factor crítico para determinar cuando un
paciente inmunocomprometido tienen incrementado el riesgo de
infección, es la determinación del número de
granulocitos circulantes, primeramente polimorfonucleares.
Pacientes con severas granulopatías ( PMN <500 mm ) son
los más propensos a la infección.

Algunos agentes infecciosos frecuentemente relacionados
a enfermedades malignas son :

—ENFERMEDAD: Leucemia aguda no
linfocítica

—INFECCIONES: Neumonías, lesión
oral, infecciones urinarias, Hepatitis.

—PATOGENOS: Enterobacteriaceas, Pseudomonas,
Estafilococos, Candida, Aspergillus, Hepatitis
C.

—ENFERMEDAD: Leucemia linfocítica
aguda

—INFECCIONES: Neumonía,
lesiones cutáneas, faringitis, enfermedad
diseminada.

—PATOGENOS: Estreptococos, Pneumocystis
carinii, Herpes simplex, Cytomegalovirus.

—ENFERMEDAD: Linfoma

—INFECCIONES: Enfermedad
diseminada, neumonía, infecciones del tracto
urinario, sépsis, lesiones
cutáneas.

—PATOGENOS: Brucella, Candida,
Cryptococcus neoformans, Herpes simple,
Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii, Toxoplasma
gondii, Listeria monocytogenes, mycobacterias, Nocardia,
Salmonella, Estafilococos, Enterobacteriaceas.

—ENFERMEDAD: Mieloma múltiple

—INFECCIONES: Neumonía, lesiones
cutáneas, sépsis.

—PATOGENOS: H.
influenzae, Neumococos, N.meningitidis,
Enterobacteriaceas, Pseudomonas, Candida,
Aspergillus.

4f) Infecciones en Pacientes
Hospitalizados:

Los factores que contribuyen al riesgo de adquirir
infecciones nosocomiales incluyen el pobre estado de salud de muchos pacientes,
uso de terapia inmunosupresiva, cirugía, métodos de
diagnóstico invasivo, uso de catéter en venas,
arterias y vejiga, colocación de tubos en tracto
respiratorio y gastrointestinal, infusión de fluidos
intravenosos contaminados, equipo de terapia respiratoria
contaminados y el uso de antibióticos por largo tiempo.

La neumonía es la mayor causa de muerte en
pacientes con infección nosocomial (Hasta un 50% de
mortalidad en cuidados intensivos); sin embargo, las infecciones
del tracto urinario representan la más común de la
infecciones hospitalarias, causadas principalmente por E.
coli, Enterococos, Psudomona aeruginosa,
Klebsiella y Proteus.

La neumonía nosocomial es un riesgo
principalmente para los pacientes entubados y son causadas por
Klebsiella, otras Enterobacteriaceas, S. aureus
y Pneumococos.

El tratamiento con antibióticos prolongado puede
alterar la flora normal y afectar la capacidad protectiva de la
misma provocando la selección de cepas multiresistentes y
hongos que se multiplican en el huésped susceptible. Se ha
observado un 20% de infección por Nocardias en pacientes
que reciben corticoides. Además, existe una
relación entre el número de crisis de rechazo en
pacientes con transplante renal y la posibilidad de
sobreinfección por Nocardia.

4g) Infecciones en Pacientes con
Dispositivos:

La producción de una abertura artificial en la
superficie del epitelio y inserción de un catéter
plástico
en las venas de un paciente compromete la habilidad de la piel
para excluir los patógenos y algunos agentes pueden entrar
directamente al sistema sanguíneo. Los microorganismos
cerca del sitio de acceso son los aislamientos que predominan en
las infecciones nosocomiales, incluyendo Estafilococos coagulasa
negativa, Candida sp y Corynebacterium.
Estafilococo aureus es el agente etiológico más
común en hemodiálisis infectada y S.
epidermidis es el aislamiento más frecuentemente
asociado con peritonitis en pacientes con diálisis
peritoneal ambulatoria. S. epidermidis es el agente
etiológico más común en catéter
intravenoso infectado. En estos casos el uso del cultivo
semicuantitativo de la punta del catéter es útil en
el diagnóstico de bacteremias asociadas a catéter.
Recuentos de más de 15 colonias son
significativos.

La infección de las prótesis de
válvulas
cardíacas puede ser causada por Difteroides, bacilos
gramnegativos, C. albicans y Aspergillus,
particularmente en el primer periodo postoperatorio.

Puede ocurrir una fungemia cuando los catéteres
no son cambiados o removidos con intervalos
frecuentes.

4h) Infecciones por Abuso de Drogas
Estimulantes:

El abuso de drogas estimulantes puede incrementar el
riesgo de adquirir enfermedades infecciosas, debido a que pueden
inyectarse material contaminando o su propia flora bacteriana
dentro del torrente sanguíneo junto con la droga. Esto
incluye la posibilidad de contraer infecciones virales severas
como hepatitis B y el Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) por medio de drogas contaminadas.

Otros microorganismos que pueden ser inyectados al
torrente sanguíneo incluyen al S. aureus,
Estreptococos, Ps. aeruginosa y Serratia
marcescens entre otros.

Los adictos a drogas pueden aspirar material
orofaríngeo dentro del pulmón, causando abscesos
pulmonares, neumonía por aspiración y
empiema.

4i) Infecciones en Pacientes con el Síndrome
de Inmunodeficiencia

Adquirida (SIDA) :

Cualquier microorganismo
puede ocasionar una infección en un sujeto con su estado
inmunitario en condiciones de normalidad; estas infecciones
pueden ser más importantes en un paciente que, como los
enfermos con SIDA, tienen un déficit de su inmunidad.
Además en ellos las bacterias que sólo rara vez son
patógenas para el huésped inmunocompetente, y que
incluso forman parte de la flora humana habitual, pueden ser
causa importante de morbi-mortalidad.

El SIDA se presenta con manifestaciones de
deficiencia inmune, también llamadas infecciones
oportunistas. Son enfermedades que los enfermos de SIDA adquieren
frecuentemente. En ocasiones habrá más de una de
infección a la vez. Muchas de estas infecciones son
difíciles de tratar, y se requiere una terapia indefinida
para evitar la recaída:

Debido a que el sitio primario de destrucción
tisular es el sistema inmune del huésped, los pacientes
con SIDA tienen numerosas infecciones entre las que se destacan
la neumonía, meningoencefalitis disfunción
neurológica, candidiasis mucocutánea,
mycobacterias, diarreas y
otras infecciones sistémicas las cuales son producidas por
diversos agentes:

BACTERIAS: Mycobacterium
avium-intracelular complex, Mycobacterium
tuberculosis, y otras Mycobacterias, Legionella,
Campylobacter, Salmonella.

HONGOS: Candidiasis esofágica y
vulvovaginal, Aspergillosis diseminada, Histoplasmosis, Cryptococosis.

PARASITOS: Cryptosporidiosis crónica,
neumonía por Peumocystis carinii,
Estrongilodes

( intestinal diseminada), Toxoplasmosis
(neumonía, infección del sistema nervioso
central ), Isospora belli.

VIRUS: Infección diseminada por
Cytomegalovirus, Herpes simplex crónico, Leucoencefalitis
viral, Condyloma acuminata.

Las bacterias patógenas que provocan mayormente
infecciones en pacientes con SIDA son S. pneumoniae y
H .influenzae que toman ventaja de la disfunción
de las células B. Los pacientes con mala función de
las células T que incrementan su susceptibilidad a
infecciones por Salmonella sp. Se estima que entre el
10-35% de los pacientes con el virus HIV pueden desarrollar
infección diseminada por H. capsulatum, si viven
en áreas endémicas como la nuestra.

• 1) Tuberculosis:

En los últimos años la
Tuberculosis se ha convertido en un enfermedad reemergente
y en la actualidad lo está más por diversos
factores, entre los que destaca la infección por el
VIH.

La importancia de la tuberculosis en los
pacientes con VIH se debe principalmente porque :

• En las personas infectadas por el VIH
  existe una alta incidencia de TB ya sea por la
  reactivación de una infección TB previa o por
  una infección TB primaria.

• En las personas infectadas por el VIH
  la TB presenta características clínicas
  atípicas con predominio de sus formas
  extrapulmonares.

• En las personas infectadas por el VIH
  existe un bajo nivel de terminación del tratamiento lo
  que favorece la aparición de resistencias adquiridas a
  las drogas antituberculosas.

2) Micosis :

Las especies de Candida pueden ocasionar
cualquier tipo de patología en el paciente VIH+, si bien
con fines didácticos se suelen establecer dos grandes
grupos de infecciones: las de las mucosas y las de los
órganos profundos.

Infecciones de las mucosas: Incluyen
el muguet, esofagitis y vaginitis entre las principales; pero
también tienen entidad propia la afectación de la
mucosa del tubo digestivo no esofágica, balanitis,
candidiasis cutánea, foliculitis, intertrigo,
onicomicosis, candidiasis perianal, etc.

Infecciones de órganos
profundos: Incluye la candidiasis del sistema nervioso
central (SNC), la cardíaca, la urinaria, la respiratoria,
la osteoarticular, la ocular, la candidiasis diseminada … La
afectación del SNC por CA se suele producir en el contexto
de una candidiasis diseminada: puede existir afectación
del parénquima cerebral y de las meninges. En el corazón
C. Albicans

Puede causar endocarditis, miocarditis y
pericarditis. Por lo general la candidiasis diseminada y su
repercusión sobre otros órganos es infrecuente en
los pacientes VIH+.

3) Cryptosporidium  parvum
:

El Cryptosporidium es un parásito
que desde su descripción a principios del
presente siglo sólo en los últimos años,
dentro del contexto de la epidemia del SIDA, se ha reconocido su
importancia como causa de enfermedad en humanos. Hasta 1995 fue
considerado un comensal y en 1976 se comunicó la
criptosporidiasis humana como causa grave de
enteritis.

Se desarrolla en el interior de un solo
huésped. La infección se inicia por
ingestión, tal vez también por inhalación de
ooquistes que completan su ciclo vital en el interior del
organismo que han infectado.En la mayoría de los casos,
esta infección se transmite a través del agua o del
contacto con una persona contagiada. Es más fácil
entre niños asistentes a guarderías, entre
contactos intrafamiliares, entre pacientes hospitalizados y el
personal
sanitario.La vía oro fecal, por
contacto con heces de animales o
humanos, la ingesta de agua potable
contaminada y la transmisión sexual (contacto orogenital)
parecen ser los mecanismos fundamentales de transmisión en
humanos.

Aunque el número de especies y cepas
de este protozoo no se conoce con exactitud se consideran,
basándose en el tamaño de los ooquistes, dos
especies que afectan a los mamíferos: C. parvum y C. muris; el primero
se cree que es el que causa enfermedad diarreica en los humanos.
Como característica tintorial sus ooquistes tienen
propiedades de ácido-alcohol resistencia.
 

La criptosporidiosis como enfermedad
indicativa de SIDA presentó una frecuencia del 2 al 3%. El
Cryptosporidium se desarrolla por completo en el interior de un
solo huésped. La infección se inicia por
ingestión, tal vez también por inhalación,
de ooquistes que completan su ciclo vital en el interior del
organismo que han infectado.

El Cryptosporidium puede transmitirse de
humanos a humanos, de humanos a animales y de animales a humanos.
Además de la contaminación fecal del medio ambiente puede
producirse la diseminación a través del agua, de
los alimentos e
incluso del aire, a través de las manos o de los objetos
contaminados.