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Técnicas de medición de signos vitales (página 2)




Partes: 1, 2


La onda pulsátil mencionada anteriormente representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contracción ventricular y la adaptación de las arterias, o sea, su capacidad de contraerse y dilatarse.

La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la frecuencia cardiaca, la cual varía con la edad, sexo, actividad física, estado emocional, fiebre, medicamentos y hemorragias.

OBJETIVOS

  • Contar el número de veces que el corazón se contrae en un minuto.

  • Evaluar las características del pulso.

  • Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.

OBSERVACIONES

  • En la toma de la FC, el paciente permanecerá en decúbito supino o sentado.

  • No utilizar el dedo pulgar para tomar el pulso, dado que tiene pulsación propia y puede confundirse con el pulso del paciente.

  • No comprimir fuertemente el plano óseo para evitar resultados erróneos.

  • Las arterias situadas sobre superficies óseas o tejidos firmes que pueden ser palpables son:

  • a. Arteria maxilar interna

  • b. Arteria temporal

  • c. Arteria subclavia

  • d. Arteria carótida externa

  • e. Arteria facial

  • f. Arteria humeral

  • g. Arteria radial

  • h. Arteria femoral

  • i. Arteria poplítea

MATERIAL

  • Reloj segundero

  • Fonendoscopio

TECNICA

TECNICA

PUNTO DE ENFASIS

  • Lavado higiénico de manos

Frecuencia Cardiaca Periférica

  • 1. Explicar al paciente la atención que se le va a prestar.

  • 2. Colocar el brazo del paciente apoyado y en reposo.

  • 3. Apoyar la yema de los dedos índice, medio y anular sobre la arteria elegida, ejerciendo presión sobre la misma.

  • 4. Percibir durante unos instantes los latidos antes de iniciar con la contabilidad.

  • 5. Contar las pulsaciones arteriales durante 15 segundos y multiplicar por cuarto.

Frecuencia Cardiaca Central o Apical

  • 1. Explicar al paciente la atención que se le va aprestar

  • 2. Colocar el fonendoscopio sobre el 5to. espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular

  • 3. Contar durante 60 segundos

Si el pulso es irregular, contar durante 1 minuto o tomar pulso apical

VALORES NORMALES SEGÚN RANGO DE EDAD

RANGO DE EDAD

PULSACIONES POR MINUTO

Recién Nacido

120 – 170

Lactante Menor

120 – 160

Lactante Mayor

110 – 130

Niños de 2 a 4 años

100 – 120

Niños de 6 a 8 años

100 – 115

Adulto

60 – 80

REGISTRAR

  • Registrar cuando la medición haya sido central.

  • Registrar cuando se detectan anomalías en el ritmo.

ALTERACIONES DEL PULSO

  • Taquicardia sinusal: frecuencia cardiaca que no sobrepasa los 160 latidos por minuto. Se debe al estímulo del automatismo sinusal por la excitación del simpático; se observa en la fiebre, hipertiriodismo, falla cardiaca y shock.

  • Taquicardia paroxística: se inicia en forma súbita y la frecuencia está por encima de 160 latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial, angustia y palpitaciones.

  • Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilan entre 40 y 60 latidos/minuto. Se observa en pacientes con hipertensión endocraneana o con impregnación digitálica.

  • Bradicardia por bloqueo auriculo-ventricular completo: se presenta con pulsaciones entre 30 y 35 latidos/minuto. Es producida por fenómenos asociados con la contracción de las aurículas y ventrículos y se manifiesta por estado sincopal.

Frecuencia Respiratoria

CONCEPTO

  • Es la medición del proceso mediante el cual se toma O2 del aire ambiente y se expulsa el CO2 (Anhídrido carbónico) del organismo. Este proceso se realiza a través de ciclos respiratorios comprende una fase de inspiración y otra de espiración.

OBJETIVOS

  • Observar y contabilizar el número de veces que se eleva el tórax en un minuto.

  • Valorar las características y variaciones de la respiración.

  • Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.

OBSERVACIONES

  • Evitar que el paciente se dé cuenta de la técnica a efectuar, dado que puede alterarse el ritmo.

  • Valorar el ritmo y características de la respiración.

  • Observar cualquier variación del ritmo respiratorio

  • Observar signos de dificultad respiratoria.

MATERIAL

  • Reloj segundero

TECNICA

TECNICA

PUNTO DE ENFASIS

  • Lavado higiénico de manos

  • 1. El paciente debe permanecer en reposo, y preferentemente en decúbito supino

  • 2. Contabilizar las inspiraciones que realiza el paciente mediante la observación de los ascensos del tórax.

  • 3. Si la observación es dificultosa colocar la muñeca del paciente sobre el tórax, como si se fuese a contar el pulso.

Se contabilizara durante 60 segundos.

Percibiendo de esta forma ascensos y descensos del mismo.

VALORES NORMALES SEGÚN RANGO DE EDAD

RANGO DE EDAD

RESPIRACIONES POR MINUTO

Recién Nacido

30 - 80

Lactante Menor

20 - 40

Lactante Mayor

20 - 30

Niños de 2 a 4 años

20 - 30

Niños de 6 a 8 años

20 - 25

Adulto

15 - 20

REGISTRO

  • Registrar el ciclo de frecuencia.

  • Registrar cuando se detectan anomalías en las frecuencias.

ALTERACIONES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

  • Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratorio con una frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto. Se encuentra en pacientes con alteración neurológica o electrolítica, infección respiratoria o pleuritis.

  • Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones por minuto; es una respiración superficial y rápida. Se observa en pacientes con dolor por fractura costal o pleuritis.

  • Hiperpnea o hiperventilación: respiración profunda y rápida de frecuencia mayor a 20 respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones metabólicas o del sistema nervioso central.

  • Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios.

  • Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por obstrucción parcial de la vía aérea superior y se acompaña de tirajes. La disnea espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiración es prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar.

  • Tirajes: indican obstrucción a la inspiración; los músculos accesorios de la inspiración traccionan hacia arriba y atrás, aumentando el diámetro de la cavidad torácica

  • Ortopnea: es la incapacidad de respirar cómodamente en posición de decúbito.

  • Respiración de Kussmaul: respiración rápida (frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda, suspirante y sin pausas. Se presenta en pacientes con insuficiencia renal y acidosis metabólica.

  • Respiración de Cheyne-Stokes: hiperpnea que se combina con intervalos de apnea. En niños este patrón es normal. En adultos, se presenta en lesión bilateral de los hemisferios cerebrales, ganglios basales, bulbo, protuberancia y cerebelo.

  • Respiración de Biot: se caracteriza por extremada irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos de apnea. Se observa en meningitis y lesiones de protuberancia y bulbo.

Presión Arterial

CONCEPTO

  • Es la presión creada por la contracción del ventrículo izquierdo, mantenido por la elasticidad de las arterias y reguladas por la resistencia de los vasos periférico al flujo de sangre. Existen dos tipos de medidas de presión: la presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es decir, la presión máxima; y la presión diastólica, que es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan; ésta es la presión mínima.

La P/A está determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica; por ello la PA refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.

OBJETIVOS

  • Determinar la sístole y diástole.

  • Conocer las variantes de la presión arterial.

  • Detectar presencia de patologías.

  • Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.

OBSERVACIONES

  • Adecuar el tamaño del esfigmomanómetro a la estructura anatómica del paciente.

  • Comprobar que el indicador del manómetro esta en cero

  • Retirar cualquier pieza de ropa que pueda comprimir el brazo.

  • Colocar el manguito encima de la piel

  • No sujetar y/o apretar el manguito con las manos durante la toma de P/A

  • En caso de amputación o quemaduras, la medición se realizara en el musculo utilizando la arteria poplítea. La técnica será la misma que la empleada en la toma de P/A en el brazo.

  • En caso de infección cutánea, proteger el antebrazo con una gasa antes de colocar el manguito.

  • Compruebe previamente que no existen fugas ni en el esfigmomanómetro ni en el fonendoscopio

  • La P/A no debe ser evaluada tras un esfuerzo.

  • Si es necesario repetir la medición, esperar al menos 1 minuto.

MATERIAL

  • Esfigmomanómetro

  • Fonendoscopio

TECNICA

TECNICA

PUNTO DE ENFASIS

  • Lavado higiénico de manos

  • 1. Explicar al paciente la atención que se le va a prestar.

  • 2. Colocar al paciente en decúbito supino o sentado.

  • 3. Colocar el brazo del paciente extendido, apoyado sobre un plano duro.

  • 4. Colocar el manguito, firmemente sujeto, alrededor del brazo.

  • 5. Palpar la arteria humeral en la fosa anterocubital.

  • 6. Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria humeral.

  • 7. Cerrar la válvula del aire.

  • 8. Insuflar rápidamente el manguito hasta 180 mm de Hg.

  • 9. Abrir la válvula dejando salir gradualmente el aire hasta escuchar el primer latido.

  • 10. Observar el número de la columna o del reloj; el 1er. latido nos indica la presión sistólica.

  • 11. Continuar dejando salir el aire hasta que se detengan los sonidos; la lectura indica la presión diastólica.

  • 12. Eliminar el resto del aire.

  • 13. Retirar el manguito.

Aproximadamente 2,5 cm. por encima de flexura del codo.

No colocar el fonendoscopio por debajo del maguito.

Si se detectan latidos por encima de 180 mm, volver a insuflar elevando la presión hasta que desaparezca.

Si el latido no es auditable, palpar la arteria radial y hacer la lectura al sentir el primer latido (la diastólica no se puede medir mediante este método).

VALORES NORMALES SEGÚN RANGO DE EDAD

RANGO DE EDAD

PRESION SISTOLICA

PRESION DIASTOLICA

Lactante

60-90

30-60

2 años

78-112

48-78

8 años

85-114

52-85

15 años

95-135

58-88

Adulto

CATEGORIA

Sistólica

mm Hg.

Diastólica

mm Hg.

OPTIMA

< 120

< 80

NORMAL

< 130

< 85

NORMAL ALTA

130 - 139

85 – 89

HIPERTENSION

LEVE

140 -159

90 – 99

MODERADA

160 – 179

100 – 109

SEVERA

180 -209

110 -119

MUY SEVERA

>= 210

>= 120

Después de los 65 años, se ha fijado como P/A patológica sobre 159 y/o 94 mm. Hg

.

REGISTRO

  • Registrar parámetros de P/A sobre los rangos normales.

ALTERACIONES DE PRESION ARTERIAL

  • Hipertensión Arterial: se pueden presentar alzas fugaces de tensión arterial, resultado de diversas circunstancias como ejercicio físico y estados de dolor y ansiedad. La hipertensión está definida, por lo general, con base en la presión diastólica, puesto que es más estable que la presión sistólica, que responde a gran variedad de estímulos. El diagnóstico de hipertensión debe hacerse después de encontrar cifras tensiónales altas (diastólica >90 mm Hg) en repetidos exámenes al paciente.

  • Hipotensión arterial: las cifras tensiónales sistólicas oscilan entre 90 y 110 mmHg; se considera disminución del gasto cardiaco en pacientes con hipovolemia, malnutrición y algunas enfermedades neurológicas. Algunos signos y síntomas son astenia, somnolencia, mareos y lipotimias.

  • Hipotensión postural: disminución de la presión sistólica >15 mmHg y caída de la presión diastólica. Se caracteriza por mareo y síncope. Se diagnostica midiendo primero la presión sanguínea en decúbito supino y repitiendo la medición con el paciente de pie. El resultado normal es ligera o ninguna disminución de la presión sistólica y ligero incremento de la presión diastólica.

Temperatura

CONCEPTO

  • Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. El centro termorregulador está situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración que promueven la pérdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones espasmódicas que producen los escalofríos.

OBJETIVOS

  • Medir y conocer el grado de calor del cuerpo humano.

  • Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.

OBSERVACIONES

  • Antes de colocar el termómetro, asegurar que el mismo este por debajo de 35° C.

  • Tomar siempre el termómetro por la zona opuesta al mercurio

  • Al colocar el termómetro, comparar que el bulbo este en contacto con la piel

  • Evitar que al hacer descender el mercurio toque con planos duros que ocasionen su rotura.

  • Si la lectura de la temperatura es significativamente anormal, en cualquier extremo de la escala, tomas de la temperatura con otro termómetro.

  • Utilizar siempre termómetros correctamente limpios y secos.

  • No limpie nunca los termómetros con agua caliente.

  • Desinfecte los termómetros antes y después de su uso sumergiéndolos en líquido antiséptico.

MATERIAL

  • Termómetro clínico.

  • Riñón

  • Liquido antiséptico

  • Torulas de algodón

  • Vaselina

  • Guantes de procedimientos

TECNICA

TECNICA

PUNTO DE ENFASIS

  • Lavado higiénico de manos

  • Explicarle al paciente que le va a prestar.

TEMPERATURA AXILAR

  • 1. Colocar el termómetro en la posición correcta.

  • 2. Verificar que el paciente apoya el brazo sobre el tórax cuando la toma se cuando se esté tomado su temperatura.

  • 3. Retirar el termómetro.

  • 4. Efectuar su lectura.

  • 5. Depositar el termómetro en riñón.

TEMPERATURA RECTAL

  • Colocar al paciente en decúbito lateral con las piernas flexionadas.

  • Colocarse guantes de procedimientos

  • Lubricar el termómetro.

  • Introducir suavemente por la zona de depósito del mercurio.

  • Mantenerlo colocado durante 2 minutos.

  • Retirar el termómetro.

  • Limpiar su extremo con una gasa.

  • Efectuar su lectura.

  • Depositar el termómetro en el riñón

  • Retirar guantes de procedimiento y eliminar.

La zona del mercurio estará en contacto con la piel.

Mantener en esta posición de 3 a 5 minutos.

VALORES NORMALES SEGÚN RANGO DE EDAD

RANGO DE EDAD

GRADOS CENTIGRADOS (°C)

Recién Nacido

36,1 – 37,7

Lactante

37,2

Niños de 2 a 8 años

37,0

Adulto

36,0 – 37,0

REGISTRO

  • Especificar si la lectura es axilar o rectal..

ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA

  • Pirexia o hipertermia: temperatura por encima del límite superior normal. Se presenta aumento de la frecuencia cardiaca, escalofríos, piel pálida y fría y lechos ungueales cianóticos, por vasoconstricción.

  • Hipotermia: temperatura corporal por debajo del límite inferior normal. Se puede presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favorece la inadecuada producción de calor y la aparición de hipotensión, disminución de la diuresis, desorientación, sensación de frío y piel pálida y fría.

Escala de Visual Analógica

CONCEPTO

La escala visual analógica es un instrumento que permite cuantificar numéricamente la intensidad de dolor que sufre el paciente. Consiste en una línea de 10 centímetros, en la cual el extremo izquierdo significa nada de dolor y el extremo derecho el peor dolor imaginable; en esta escala el paciente debe indicar cuánto le duele.

El médico, el enfermero o el paramédico medirán con una regla la distancia desde el extremo izquierdo hasta el punto señalado por el paciente.

Los estudios realizados demuestran que el valor de la escala refleja de forma fiable la intensidad del dolor y su evolución. Por tanto, sirve para evaluar cómo evoluciona en una persona la intensidad del dolor a lo largo del tiempo, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas personas.

Medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.

Métodos de evaluación del dolor por parte del paciente

ESCALAS SUBJETIVAS

ESCALA VERBAL SIMPLE O DESCRIPTIVA:

Consiste en dar al enfermo una serie de términos que describen como es el dolor que siente; eligiendo el paciente uno de estos términos. Tiene el inconveniente de ser poco sensible para determinar pequeñas variaciones de la intensidad del dolor, debido a las pocas categorías que la integran.

ESCALA NUMÉRICA VERBAL:

Consiste en interrogar al paciente sobre su dolor diciéndole que si 0 es no tener nada de dolor y 10 un dolor insoportable, nos dé un número con el que él relacione su dolor.

ESCALA DE GRADUACIÓN NUMÉRICA:

En esta los números aparecen encasillados y el paciente lo que tiene que hacer es una X en la casilla que contenga el número con el que relaciones su dolor.

ESCALA ANALÓGICA VISUAL: Consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm de longitud en cuyos extremos aparecen los términos no dolor, máximo dolor imaginable; que corresponde a la puntuaciones de 0 y 10 respectivamente; el paciente lo que hará será marcar aquel punto de la línea que mejor refleje su dolor.La parte posterior de la escala se encuentra graduada, obteniéndose así el valor numérico que nos indica el dolor que tiene el paciente

ESCALAS DE EXPRESIÓN FACIAL:

En esta escala están representadas una serie de caras con distintas expresiones que van desde la alegría al llanto; a cada cara se le asigna un número, siendo el 0 la cara de alegría ( no dolor) y 5 la cara de llanto ( máximo dolor). Esta escala se utiliza mucho en la valoración del dolor de los niños.

ESCALA OBJETIVA

En esta escala es el observador el que determina el grado de dolor que sufre el paciente, basándose en la observación del comportamiento que este adopta y en las variaciones fisiológicas que pueden aparecer. Esta escala no es nada fiable ya que como hemos visto anteriormente hay momento de adaptación en los que no aparece ningún signo; por otro lado también hemos visto que el dolor es subjetivo y nadie mejor que el propio paciente para informar sobre su dolor. Esta escala sólo la utilizaríamos en casos en que fuera totalmente imposible usar cualquiera de la subjetivas.

Aprendizaje procedimental

TALLER

Para integrar los conocimientos se realizaran procedimientos de toma de presión, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura entre los instruidos:

ALUMNO

PACIENTE EVALUADO

P/A – FR – FC - T°

PUNTAJE

EVALUACION GRUPAL

GRUPO 1

Para saber si el grupo asimilo la información se interrogara al grupo a base de 7 (siete) preguntas, Las preguntas se extraerán del tema que corresponde.

PREGUNTAS

ALUMNO EVALUADO

PUNTAJE

Total de puntos

Evaluación final

GRUPO 2

Para saber si el grupo asimilo la información se interrogara al grupo a base de 7 (siete) preguntas, Las preguntas se extraerán del tema que corresponde.

PREGUNTAS

ALUMNO EVALUADO

PUNTAJE

Total de puntos

Evaluación final

CRITICAS CONSTRUCTIVISTAS

NEGATIVO

 

POSITIVO

 

 

 

 

 

 

Autor:

Cristian Necul Beltrán

Estudiante de Enfermería

Universidad del Mar-Sede Iquique

Agosto de 2008

Team Health Education

PROGRAMA DE EDUCACION DE SALUD PARA EL PERSONAL DEL CUERPO DE SALVAVIDAS DE IQUIQUE


Partes: 1, 2


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