Cardiología
Introducción
La cardiopatía isquémica se inicia con la
acción
de múltiples factores de riesgo sobre el
endotelio, y progresa a la formación de células
espumosas subintimales, ateroma y enfermedad coronaria difusa.
Los 7 factores de riesgo convencionales en el estudio Framingham
son edad, sexo, presión
arterial, niveles de colesterol total y de alta densidad,
hábito de fumar, intolerancia a la glucosa e
hipertrofia ventricular izquierda.
Las guías europeas son aun más simples e
incluyen sólo 5 factores: edad, sexo, presión
arterial sistólica, colesterol total y tabaquismo. Para
los pacientes con angina estable solamente el tratamiento de la
hipertensión y de la dislipidemia recibe
recomendación de nivel A por las autoridades de los
EE.UU., mientras que las recomendaciones de las autoridades
europeas se dirigen al estilo de vida
y el uso de aspirina y estatinas. En realidad, los estudios
Framingham e INTERSALT demostraron que un número
restringido de factores de riesgo fueron responsables de la gran
mayoría de los infartos de miocardio (IAM), lo que relega
a otros factores a un segundo plano. En el INTERSALT, 9 factores
de riesgo fueron responsables del 90% o más del riesgo
atribuible poblacional (RAP).
Los siguientes 5 factores se relacionaron con el 80% del
RAP: relación apolipoproteína B/A anormal (como
estimación de la relación LDL/HDL), tabaquismo,
diabetes,
antecedentes de HTA y obesidad
abdominal, medida como la relación cintura-cadera. Esta
última relación mostró una asociación
más estrecha con el IAM que el índice de masa
corporal. En la práctica habitual, existen pacientes con
cardiopatía isquémica con pocos factores de riesgo
conocidos, lo cual puede indicar cambios genéticos en las
enzimas que
regulan la inflamación y el estrés
oxidativo. El síndrome
metabólico es una afección discutible, y se
cuestiona su existencia en sociedades de
diabetes de los EE.UU. y Europa. La
American Heart Association (AHA) y la International Diabetes
Federation (IDF) concuerdan en que para su diagnóstico se requieren 3 o más de
los siguientes hallazgos: incremento del tamaño de la
cintura abdominal, niveles bajos de colesterol HDL, HTA, aumento
de los triglicéridos y glucemia en ayunas de 5.6 mmol/l o
más.
Este síndrome incrementa el riesgo cardiovascular
en 1.5 a 3 veces y el riesgo de diabetes en 3 a 5 veces. En
opinión de los autores, se debe considerar el
diagnóstico del síndrome en todo paciente con
angina de pecho. Para el tratamiento, la pérdida de peso y
el ejercicio son más efectivos que la metformina.
Actualmente se considera la diabetes tipo 2 como un equivalente
de enfermedad cardiovascular. En el estudio DECODE la
concentración de glucosa en plasma luego de 2 horas de
sobrecarga se relacionó más claramente con la
mortalidad cardiovascular que la glucemia en ayunas.
La razón puede estar relacionada con la
disfunción micro vascular asociada con los niveles
elevados de glucemia posprandial. Por lo tanto, en los individuos
con diabetes, tanto la disfunción macro vascular como la
micro vascular pueden contribuir a la sintomatología
anginosa. Por otro lado, el control de la
glucemia debería mejorar la evolución cardiovascular en estos
pacientes, como se comunicó respecto de la pioglitazona en
pacientes que recibían metformina, sulfonilurea o ambas.
Con más frecuencia se concibe la enfermedad coronaria como
un proceso
inflamatorio. Se ha comunicado que la proteína C reactiva
(PCR), sobre todo la ultrasensible, es un marcador independiente
de riesgo cardiovascular que predice eventos
futuros.
Otro marcador, el péptido natriurético
cerebral (BNP) también es un predictor de mortalidad a los
5 años en la angina crónica estable (ACE), del 5%
en el primer cuartilo al 33% en el cuartilo superior. La
separación de la PCR ultrasensible de los factores de
riesgo tradicionales puede ser difícil. Los pacientes con
concentración de LDL relativamente normal y PCR
ultrasensible elevada pueden requerir tratamiento con
estatinas.
Justificación
La cardiopatía isquémica es una de las
enfermedades
más mortíferas que ha conocido la Humanidad.
Además, ha sido y seguirá siendo importante
cualitativa y cuantitativamente por tres razones: a. mayor
supervivencia tras las complicaciones agudas; b. envejecimiento
progresivo de la población; y c. estilo de vida "occidental"
(tabaco,
sobrepeso, sedentarismo, diabetes, dieta,
estrés).
La edad, género
masculino, raza blanca, y factores de riesgo coronario
estándares, generalmente son relacionados para aumentar el
riesgo de calcificación coronaria o su progresión,
Los blancos han tenido mayor incidencia de calcificación
de la arteria coronaria y su progresión que otros 3
grupos
raciales/étnicos. Con la excepción de diabetes
mellitus, los factores de riesgo que se relacionaron son
exactamente los mismos al grupo racial y
étnico. El riesgo de enfermedad coronaria aumenta en
aquéllos pacientes con una historia familiar positiva,
se ha atribuido en parte a la presencia de éstos factores
familiares. Puédalo, predica la enfermedad cardiovascular
es independiente de los efectos de éstos factores.
Nosotros tenemos previamente informado que una historia familiar
de ataque cardíaco era significativamente predictivo de
mortalidad cardiovascular en los hombres de 40 a 79 años
de edad y que esta asociación ha persistido después
de ajustar el nivel del colesterol de sangre, la
tensión arterial, y el consumo de
cigarro.
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