Falsos positivos y falsos negativos en el diagnóstico médico (página 2)

Enviado por Dra. Birsy Su�rez Rivero

Partes: 1, 2

Es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia
a nivel mundial, deriva su nombre del latín typhos, que
significa oscurecimiento de los sentidos o
mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi,
nombrada así en honor del bacteriólogo
estadounidense David Salmon (2).

El género
Salmonella tiene una estructura
antigénica similar al resto de enterobacterias, con tres
tipos de antígenos (figura 2):

1. Antígeno somático (O)

2. Antígeno flagelar (H) o (d)

3. Antígeno capsular o de envoltura (Vi) o (K)
(específico para Salmonella typhi, dublin, y
paratyphi C)

El antígeno somático O, nombrado
así del alemán Ohne Hauch, que significa sin
movimiento,
está conformado por una cadena repetida de
polisacáridos, que hace parte del lipopolisacarido (LPS)
de la pared celular; por lo general, el antígeno O no es
único, sino que está constituido por diversos
factores antigénicos, algunos de los cuales pueden ser
comunes con otros serotipos y permiten dividir las
Salmonellas en grupos O, por
ejemplo, O:9 y O:12 (3-5).

En cuanto a la distribución del antígeno O en los
diferentes serogrupos de Salmonella, es de notar que en
el grupo D, la
totalidad de sus 78 serotipos consta de antígeno O:9, sin
embargo 59 de estos, adicionalmente expresan O:12; a diferencia
de los serogrupos A y B en los cuales todos sus serotipos
presentan O:12, esto explica las múltiples reacciones
cruzadas en el test de Widal con
Salmonellas no typhi (6).

El antígeno flagelar H deriva su nombre
igualmente del alemán Hauch, por el halo producido en un
medio de cultivo a raíz del movimiento, es una
proteína termolábil a diferencia del
antígeno O; según este, las Salmonellas
pueden ser monofásicas, cuando contienen siempre el mismo
antígeno flagelar, generalmente específico (S.
typhi, S. paratyphi A), o difásicas, cuando el
antígeno flagelar puede presentarse alternativamente en
fase específica o menos específica, que puede ser
común con otras Salmonellas (fase I y fase II)
(3).

El antígeno capsular Vi, denominado así
por ser el determinante en la virulencia de esta bacteria, ya que
confiere resistencia
contra la respuesta inmune celular y humoral del
huésped.

Técnica de
Widal

La reacción de Widal test basado en el principio
de aglutinación antígeno-anticuerpo, fue
desarrollada por Georges Fernand Isadore Widal, prestigioso
médico francés, en Junio de 1896, para el diagnóstico serológico de la
fiebre
tifoidea.

La aglutinación se considera como una
reacción en 2 etapas. Cuando se añade el Ag al
suero se produce una combinación fisicoquímica en
la que el Ac se fija a la superficie del Ag; va seguido de una
aglutinación en presencia de solución salina. El
grado de aglutinación depende de la composición de
la solución salina y de la temperatura de
la reacción (7).

BASES INMUNOLÓGICAS DE LA REACCIÓN DE
WIDAL:

La reacción de Widal demuestra la presencia de
anticuerpos aglutinantes (aglutininas) contra los
antígenos H (flagelar) u O (somático) de la
Salmonella typhi en el suero de los pacientes con fiebre
tifoidea.

Los anticuerpos contra el antígeno O aparecen
luego de 6 a 8 días de iniciada la enfermedad y
desaparecen posteriormente entre 3 y 6 meses. Los anticuerpos
contra el antígeno H aparecen a los 8 a 12 días,
alcanzando títulos más elevados con respecto a los
anti-O y pueden persistir por más de 1 año. Los
anticuerpos contra el antígeno Vi aparecen más
tardíamente, a la tercera semana, sin embargo lo hacen en
títulos bajos 1:10-1:20 con respecto a los previos
(3,6).

Interpretación
de los resultados

El título del suero es la dilución
más alta que muestra
aglutinación frente al Ag.

En el curso de la enfermedad se produce un aumento en el
título de aglutininas contra los antígenos
somático (O) y flagelar (H), lo que alcanza un
mínimo durante la 3ra semana. Un aumento del título
al cuádruple o mayor en ausencia de inmunización
contra la fiebre tifoidea durante las últimas 4 a 6
semanas, debe considerarse sospechoso de
infección.

Sin embargo, el clínico no puede esperar este
tiempo para
establecer un tratamiento, por lo cual se debe considerar la
posibilidad de esta entidad con un título aislado
determinado, mas los datos
clínicos, pues ningún título aislado puede
considerarse diagnóstico.

En los individuos no vacunados es significativo un
título igual o superior a 1/160 para los Ag O y H; pero en
los vacunados, estos títulos pueden aumentar hasta 4 veces
en el curso de enfermedades febriles no
relacionadas con la fiebre tifoidea, por lo que no debe
utilizarse la serología como único método de
diagnóstico. La técnica inicial de Widal se ha
sustituido por una técnica más precisa que
investiga por separado las aglutininas O y las H aparecidas en el
suero como respuesta a la estimulación creada por los
antígenos (Ag) somáticos O y flagelares H de la
salmonella. Los títulos altos frente al Ag O significan
infección en la fase aguda; los títulos altos
frente al Ag H corresponden a la fase de
convalecencia.

En general, se recomienda tener en cuenta la fiebre
tifoidea con títulos Anti-O=1:160-200 y/o H =160-200 en
zonas endémicas; en zonas no endémicas se debe
pensar con títulos más bajos Anti-O =1:50-100.
Además, debemos saber que una reacción negativa no
excluye el diagnóstico de fiebre tifoidea en el contexto
de un cuadro clínico compatible.

Esta prueba tiene sensibilidad moderada (negativa en el
30% de los casos demostrados mediante cultivo), y además
carece de especificidad (muchas cepas de Salmonella no tifoideas
tienen antígenos H y O con reacción cruzada; en la
cirrosis se observa producción inespecífica de
anticuerpos, con falsa reacción positiva)
(8,9).

Limitaciones de la
reacción de Widal

La importancia de la aglutinación de Widal radica
en ser un método serológico, rápido, barato,
y ampliamente conocido para el diagnóstico de la fiebre
tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones
antigénicas cruzadas con otras bacterias
(principalmente enterobacterias, incluyendo Salmonellas
no typhi), parásitos, virus y hongos, llevando
con frecuencia al clínico a sobrediagnosticar
síndromes febriles como fiebre tifoidea (10).

Como ejemplo de estos falsos positivos, se ha descrito
en fiebre paratifoidea por Paratyphi A, títulos
Anti-O y Anti-H =100 en un 53 y 22% de los pacientes,
respectivamente (11).

En pacientes con malaria, estudiados en Nigeria, con
hemocultivos negativos para Salmonella typhi, se
encontraron reacciones de Widal positivas con títulos
1:40, 1:80, y 1:160 en el 85, 12, y 3% de los casos,
respectivamente (12). En la India, se
reporto test de Widal con títulos >1:100 en el 12, 17 y
24% de pacientes con malaria por Plasmodium vivax,
Plasmodium falciparum con bajas parasitemias, y altas
parasitemias, respectivamente (13,14). En Surat, se evidenciaron
títulos Anti-O y Anti-H en el 15 y 10% de los pacientes
con malaria, respectivamente, informando que cuatro semanas
después estos fueron negativos (15).

Dentro de las limitaciones de la reacción de
Widal, se debe tener en cuenta que hasta un 50 y 33% de los
pacientes con fiebre tifoidea no tratada no presentan el aumento
característico en los títulos Anti-O y tienen
negatividad en los títulos Anti-H, respectivamente
(16).

En un estudio realizado en Vietnam se reportó que
el 17 y 33% de los pacientes con fiebre tifoidea y hemocultivos
positivos tenían títulos Anti-O y Anti-H =100,
respectivamente. Otro elemento a considerar es la presencia de
Anti-O y Anti-H en la población sana, lo cual está
determinado principalmente por la prevalencia de salmonelosis en
una comunidad
determinada (17).

Los FALSOS POSITIVOS de la reacción de
Widal se han descrito en las siguientes entidades:

BACTERIANAS:

Salmonelosis no typhi (Serogrupos A-B-D).
Infecciones por Enterobacterias + Pseudomonas
aeruginosa – Klebsiella sp. –
Escherichia coli – Citrobacter sp.-
Yersinia enterocolitica.
Neumonías.
Infecciones urinarias.
Meningitis.
Tuberculosis pulmonar y miliar (18).
Brucelosis.
Endocarditis bacteriana.
Rickettsiosis.
Infecciones por Staphylococcus
aureus.
Infecciones por Burkholderia
pseudomallei.
Tétanos.

PARASITARIAS:

Malaria.
Amebiasis.

VIRALES:

Dengue.
Infección por VIH.
Hepatitis viral aguda y crónica.

HONGOS:

Cryptococosis (Meningitis).

NO INFECCIOSAS:

Hepatopatías crónicas.
Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico)*.
Inmunización con antígeno de
Salmonella.
Relacionadas a la estandarización de la
prueba. Se han descrito más de 40 reacciones
antigénicas cruzadas entre Salmonella typhi y
otras enterobacterias (19,20).

* 11.5% de los pacientes con enfermedades autoinmunes
presentan un test de Widal positivo.

En la reacción de Widal también hay que
considerar los FALSOS NEGATIVOS como toda prueba de
laboratorio,
entre sus causas tenemos:

1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la
aparición de anticuerpos (descrito principalmente con
cloranfenicol) (3).

2. Utilización de corticosteroides
(3).

3. Medición temprana de anticuerpos (primera
semana) (17).

4. Inmunodeficiencias adquiridas y
congénitas.

5. Portadores crónicos de Salmonella
typhi.

6. Relacionadas a estandarización de la
prueba.

Para el diagnóstico de la fiebre tifoide mediante
la reacción de Widal hay que tener en cuenta estas
premisas:

La reacción de Widal no es el gold standard
para el diagnóstico de fiebre tifoidea.
La reacción de Widal sobrediagnostica fiebre
tifoidea teniendo en cuenta sus numerosas reacciones
cruzadas.
Para la interpretación de la reacción
de Widal se debe conocer la prevalencia de la fiebre tifoidea
en una determinada área (21).

Paludismo

Hay cuatro especies de malaria que comúnmente
infectan al hombre, el P.
falciparum, el P. vivax, el P. malariae y el P. ovale. El
más importante de éstos es el P. falciparum ya que
puede ser rápidamente fatal. El P. vivax es la
especie que se ve con más frecuencia. La P. malariae
está presente en África,
Sur América
y en un área de Nueva Guinea. El P. ovale se
encuentra principalmente en África tropical.

DIAGNÓSTICO DE
LABORATORIO:

En relación al diagnóstico de casos se
menciona "…El examen de gota gruesa es el método
fundamental y rutinario para establecer el diagnóstico de
malaria. Una gota gruesa con resultado positivo significa
hallazgo de Plasmodium vivax, o Plasmodium falciparum, o
Plasmodium malariae o Plasmodium ovale o formas mixtas y confirma
el diagnóstico de malaria".

La sensibilidad para el diagnóstico y tratamiento
de casos de malaria basados en la presencia de fiebre
varía: en zonas de baja prevalencia el riesgo de error
es bajo. En zonas altamente endémicas podría tener
una probabilidad
de error alta (26).

La gota gruesa es una metodología sencilla de realizar,
económica, rápida, que permite la
identificación de la especie del parásito. Bajo
condiciones óptimas, la sensibilidad de la gota gruesa es
de 10 a 30 parásitos por microlitro de sangre, lo que,
aproximadamente, equivale a 0,001% de glóbulos rojos
infectados. Por otra parte, requiere de insumos, equipos y
personal
capacitado, particularmente cuando las parasitemias son bajas o
existe una infección mixta, además del control periódico
de la calidad de los
procesos y de
la experiencia de los microscopistas (23,24).

La malaria en Angola pasó de ser un problema de
salud de baja
prevalencia a alta prevalencia. Además de ello de
epidémica se tornó en endémica. La falta de
disponibilidad de microscopía óptica
en todos los establecimientos de salud de la Región obliga
a afinar criterios clínicos. Muchos pacientes
deberán iniciar un tratamiento antimalárico
sólo con la descripción de signos y
síntomas compatibles con malaria. La fiebre y otros signos
y síntomas son inespecíficos, no
patognomónicos de malaria pudiendo observarse en otras
patologías bacterianas, víricas y parasitarias. No
proveer un tratamiento antimalárico de manera oportuna a
pacientes que portan la enfermedad puede derivar en cuadros de
malaria grave-complicada y/o muerte. De la
misma forma que no proveer el tratamiento tiene también
una importancia epidemiológica ya que un paciente no
tratado porta el gametocito que perpetúa el ciclo a
través del mosquito Anopheles (24).

Otro error importante es proveer innecesariamente
tratamiento antimalárico a una persona que no
porta el parásito y tiene más bien otra
patología. Pese a que la fiebre es signo
característico de malaria, varios casos de malaria por P.
falciparum en áreas endémicas no presentan aumento
de temperatura (32). La malaria en Angola tiene
características epidemiológicas diferentes al
momento actual: es un patrón claramente endémico,
de elevada prevalencia, intensa transmisión. En tales
condiciones es posible detectar casos de malaria sin evidenciar
fiebre, debido al desarrollo de
inmunidad parcial que no evita la infección pero si la
enfermedad, pudiendo encontrar personas con parasitemias y
asintomáticas. También se reconoce que es posible
detectar pacientes con malaria severa, elevada parasitemia pero
con gota gruesa y frotis negativos por el secuestro de los
parásitos maláricos en el lecho capital
visceral. Pese a ello los servicios de
salud continúan utilizando la fiebre como signo cardinal
para orientar el diagnóstico de malaria. Estos deben
conocer la sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo, valor predictivo negativo y agudeza del
signo fiebre a fin de evaluar y racionalizar los esfuerzos de
búsqueda de casos compatibles con malaria
(25,26).

Recientemente han salido al mercado una serie
de nuevas técnicas
rápidas tipo "dipstick" para el diagnóstico de
malaria. Estos equipos incluyen ICT-Malaria, Pf, OptiMAL y
Determine. Estas pruebas se
basan en el principio de la detección de la
proteína rica en histidina-2 (HRP-2) o la detección
de la enzima deshidrogenasa de lactato específica para
parásito presente en infecciones por P.
falcíparum. Existe ya un número de informes que
indican especificidades cercanas al 100%. Algunos de estos
métodos de
"dipstick" también se están utilizando para el
tamizaje de otras formas de malaria pero hasta ahora los
resultados no han sido tan impresionantes.

Estos "kits" de investigación, son muy útiles como
pruebas de confirmación, especialmente cuando hay
dificultad en identificar escasas formas de anillo en frotis de
sangre. Se ha determinado que son útiles de noche o
en los fines de semana cuando seguramente trabaja personal menos
experimentado. No obstante quisiéramos hacer
énfasis que el examen de la gota gruesa y del frotis que
siguen siendo los métodos de referencia
(27-29).

El examen de una película gruesa de sangre debe
ser el primer paso. Si se ven parásitos, entonces se
examina el frotis fino para confirmar la especie. La
muestra de sangre se recoge preferiblemente cuando la temperatura
del paciente este subiendo.

PREPARACIÓN DE LA GOTA GRUESA Y FROTIS FINO DE
SANGRE

Gota gruesa: Coloque una gota de sangre en el centro de
una lámina limpia de microscopio. Con la esquina de una segunda
lámina riegue la gota hasta que adquiera el tamaño
de una moneda de cinco centavos. El espesor debe ser tal
que permita ver apenas la impresión del periódico a
través de la lámina. Los frotis finos se
hacen de manera estándar. Permita que los preparados
se sequen, pero no se vaya del laboratorio si hay moscas.
De lo contrario éstas se pueden comer el
preparado.

Monografias.com

Cuando las películas estén secas, fije y
coloree el frotis fino de la manera convencional pero cuide que
el pH del
colorante este ligeramente alcalino, se recomienda (pH
7.2). Un colorante ácido puede que no muestre los
parásitos.

La gota gruesa se colorea mejor usando colorante de
Giemsa diluido (1/20). Utilice una jarra de coplin para que
el frotis se mantenga en posición vertical. Esto
permite que cualquier escombro caiga al fondo de la jarra.
No fije la muestra antes de colorearse. Coloree por unos 30
minutos, lávese suavemente y deje que se seque. Si
lo tiene, utilice un control positivo.

Bajo el microscopio examine la gota gruesa
primero. Use el lente de inmersión en aceite o el
lente de alto aumento para determinar si los parásitos
están presentes. Tome nota del número de
plaquetas y de leucocitos en el paciente.

La malaria usualmente se asocia a un número de
leucocitos normales o reducidos. Leucocitosis solo ocurre
en casos terminales. El número de plaquetas se
reduce en forma moderada o severa en aproximadamente un 80% de
los pacientes con malaria. Los parásitos pueden
aparecer distorsionados si el paciente ha sido tratado o ha
recibido profilaxis inadecuada (30,31).

Las infecciones mixtas no son infrecuentes.

GOTA GRUESA POSITIVA:

Monografias.com

GOTA GRUESA NEGATIVA:

Monografias.com

En los resultados de la gota gruesa es posible encontrar
FALSOS NEGATIVOS cuando existe:

Personal no experto en la lectura de la
prueba.
Mala calidad en la recolección de la
muestra.
No detecta parasitemias bajas.
Parasitemias mixtas.
Secuestro de los parásitos en el lecho
visceral
Paciente con tratamiento específico o bajo
tratamiento profiláctico.

Una gota espesa positiva confirma el diagnóstico
de paludismo, no
constatándose FALSOS POSITIVOS excepto que el
microscopista no esté apto para reconocer el plasmodium al
examen microscópico.

Tuberculosis

La tuberculosis (TB)
es una enfermedad infecciosa crónica producida por el
Mycobacterium tuberculosis (MT) que afecta principalmente al
aparato
respiratorio y, con menor frecuencia, al resto de los
órganos. La infección por otras micobacterias
atípicas es menos frecuente en nuestro medio
(34).

El diagnóstico etiológico se basa en la
prueba de tuberculina y los estudios microbiológicos. El
diagnóstico de certeza requiere la identificación
de la micobacteria. En algunas ocasiones el diagnóstico de
enfermedad TB se basará en la epidemiología, la
prueba de tuberculina y la radiografía de tórax,
sin haber podido identificar la micobacteria, además de la
evidencia clínica o anatomopatológica, cuando se
disponga. Son criterios diagnósticos suficientes: 1)
lesiones radiológicas sugestivas con tuberculina
positiva;

2) existencia de granulomas en la histología, con bacilos
ácido-alcohol
resistentes;

3) cifra de ADA elevada en líquido pleural,
cefalorraquídeo, pericárdico, articular o
peritoneal y tuberculina positiva (35,36).

PRUEBA DE LA TUBERCULINA:

El diagnóstico inmunológico se basa en la
prueba de tuberculina o Mantoux, que muestra la existencia de
respuesta inmunitaria celular o hipersensibilidad retardada a
ciertos componentes antigénicos del bacilo, contenidos en
extractos filtrados de cultivo llamados "tuberculinas" (se
positiviza entre la semana 2 y 12 tras la infección). Su
positividad indica infección, pero no siempre
enfermedad.

A lo largo del tiempo se han empleado numerosas
tuberculinas. Actualmente, todas las que se utilizan son de tipo
PPD (derivado proteico purificado), pero difieren cuantitativa y
cualitativamente entre sí. En España se
recomienda emplear la tuberculina PPD RT23 con Tween 80, a dosis
de 2 UT por 0,1 mL, que es la bioequivalente a la dosis
recomendada (5 UT) de la tuberculina patrón internacional,
la PPD-S.

La prueba tuberculínica se realiza según
la técnica de Mantoux, mediante la inyección
intradérmica en la cara ventral del antebrazo de una
cantidad constante de líquido diluyente (0,1 mL) con la
dosis correspondiente de tuberculina. Si la técnica es
correcta, aparecerá en el sitio de la inyección una
pápula que desaparece en pocos minutos.

Monografias.com

La sensibilización del individuo se
manifiesta por una reacción de inmunidad celular, que
produce una zona de induración en el sitio de la
inyección, que ha de comprobarse a las 48 h. La
reacción tuberculínica pretende clasificar los
individuos en infectados o no por M. tuberculosis. En
España se consideran reactores positivos los que presentan
induraciones de 5 mm o más. En los vacunados con BCG, el
límite de positividad se ha establecido en 15 mm. Se
consideran signos seguros de
infección por el bacilo de Koch la presencia de
vesiculación o necrosis en la zona inflamada o bien que su
tamaño supere los 15 mm. En los individuos infectados por
el HIV, cualquier grado de induración tiene valor
diagnóstico.

Los pacientes con mal estado general
pueden mostrar negatividad de la prueba cutánea, a causa
de anticuerpos neutralizantes o debido a que se movilizan tantas
células
T hacia la lesión, que quedan demasiado pocas para
producir una reacción cutánea significativa. La
prueba también puede ser negativa en pacientes con
infección por VIH, sobre
todo si el recuento de células CD4+ es <200/?l o
existen manifestaciones de SIDA (37,38).

INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE
TUBERCULINA:

Induración > 5 mm. Positiva en
niños en contacto con TB activa, niños con
sospecha clínica o radiológica de TB,
niños inmunodeprimidos/VIH y niños
seroconversores de Mantoux.
Induración > 10 mm. Positiva
en cualquier otro caso, incluidos niños inmigrantes,
adoptados en el extrajero y cribado de niños sanos (la
AAP considera Mantoux positivo = 15 mm en niños sanos
= 4 años).

El efecto de la vacuna BCG sobre la PT dura
unos 3 años y la positivizaciónno suele exceder los
10 mm. Así pues, en los niños
que han recibido la vacunaBCG en los últimos 3 años
y tienen una PT < 10 mm se considerará un
efectoposvacunal; niños vacunados con BCG y
reacción > 15, siempre se considerapositiva;
niños vacunados con BCG y prueba entre 11-14 requiere
individualización (39).

En la TB encontramos FALSOS POSITIVOS en las
siguientes situaciones:

Infección no tuberculosa (micobacterias
atípicas y vacunación BCG previa).
Otras: transfusión de sangre de donantes
reactores positivos previa, hematoma local, infección
del punto de inyección, sensibilidad a los componentes
de la tuberculina, etc.

Los FALSOS NEGATIVOS están en
relación con:

Infecciones sistémicas recientes: bacterianas
(TBC reciente (fase anérgica), grave o diseminada,
fiebre tifoidea, brucelosis, tosferina, lepra),
víricas (VIH, sarampión, parotiditis, varicela,
gripe), fúngicas.
Vacunaciones con virus vivos en 1-2 meses previos:
sarampión, parotiditis y varicela.
Enfermedades graves.
Personas inmunocomprometidas.
Insuficiencia renal crónica.
Desnutrición protéica
grave.
Linfomas, leucemias, sarcoidosis.
Corticoterapia y tratamientos
inmunosupresores.
Edades extremas (menores de 3 meses y mayores de 60
años).
Enfermedades anergizantes.
En relación con la técnica de la
prueba: tuberculina empleada, método de
administración (no intradérmica), lectura
inadecuada (importante medir induración y no
eritema).

Si bien la práctica repetida de la
reacción de Mantoux no induce sensibilidad, a veces
presenta el grave inconveniente del denominado efecto de empuje
(booster effect), que consiste en lo siguiente: Algunos
individuos poseen, desde tiempo atrás, una sensibilidad
tuberculínica causada por la infección (M.
tuberculosis o una micobacteria ambiental) o por una antigua
vacunación con BCG. Estos individuos, que con el
transcurso del tiempo tienen disminuida la capacidad de respuesta
a la tuberculina (efecto debilitador, waning effect),
pueden tener un resultado negativo en la prueba de la
tuberculina. Una nueva prueba, repetida después de 7
días de la primera, puede detectar la capacidad de
respuesta, que fue estimulada por la prueba anterior, y el
resultado de esta segunda prueba será positivo. Este
fenómeno se ha observado en todas las edades, aunque es
más frecuente a medida que aumenta la edad de los
individuos. Es motivo de importantes distorsiones en el cálculo de
la incidencia de la infección, ya que se puede interpretar
como conversores de la reacción tuberculínica a
individuos que no han estado infectados por el bacilo de la
TB.

Cuando se practican reacciones tuberculínicas
repetidas que pueden provocar, a causa del booster
effect, un incremento de la reactividad de la prueba,
sólo deben atribuirse a infección por M.
tuberculosis las reacciones de 18 mm o más y que
hayan sufrido un incremento mínimo de 12 mm en el
diámetro de la induración.

Todas las personas expuestas probablemente a la TB (p.
ej., las que habitan o trabajan en un asilo u hospital, los
vagabundos y los presos) deben ser valoradas inicialmente con la
prueba de Mantoux en dos pasos. Entre el 3 y el 10% de los
individuos sin reacción en la primera prueba presentan
reacción significativa cuando se repite la prueba 1 a 3
semanas más tarde (demasiado pronto para que la
conversión se deba a una infección nueva). Esto se
conoce como reacción positiva de refuerzo y tiene
aproximadamente el mismo significado que la positividad de la
primera prueba. El no usar la prueba en dos pasos puede hacer que
la reacción positiva de refuerzo detectada un año
después se atribuya erróneamente a
conversión, lo que conducirá a la
administración innecesaria de quimioterapia
profiláctica.

Los resultados basales de la prueba cutánea son
útiles cuando las personas ingresadas en asilos,
previamente negativas, establecen contacto con un caso de TB
contagiosa. El aumento 15 mm del tamaño de la
induración, comparado con la última prueba
negativa, proporciona evidencia de infección nueva. Si no
existen indicios clínicos o radiológicos de
enfermedad activa, el paciente debe recibir tratamiento
preventivo).

Debido a la dificultad de la interpretación de la PT en pacientes
inmunodeprimidos y en los vacunados con BCG, se están
desarrollando métodos analíticos para el
diagnóstico de infección tuberculosa, como los
ensayos de
liberación de interferón gamma (IGRA). Éstas
son pruebas sanguíneas que pueden determinar si una
persona ha estado expuesta a TB.

La prueba se basa en la incubación
de muestras sanguíneas con proteínas
específicas de TB y después medir si las
células T de la sangre segregan el interferón gamma
para combatir al MT, algo que debería ocurrir si alguien
ha estado expuesto previamente a TB. Es una prueba más
sensible que la PT (lo que sería útil en pacientes
inmunodeprimidos) y produce menos falsos positivos debido a la
vacuna BCG, lo que tiene importancia enniños. De momento,
hay una experiencia limitada. En una revisión
sistemática reciente, describen que no hay evidencia en
niños y que se precisan estudios a largo plazo
(40).

EXÁMENES DE LABORATORIO:

Para el diagnóstico directo de la TB se sigue el
mismo procedimiento que
el de otras infecciones bacterianas: examen directo, cultivo e
identificación. Sin embargo, merecen considerarse algunas
particularidades técnicas. Éstas se deben, por un
lado, al elevado contenido lipídico de la pared celular de
M. tuberculosis, que exige tinciones específicas
para su visualización y, por otro, a que el crecimiento de
M. tuberculosis es lento (semanas) y cuando se pretende
aislarlo de productos como
el esputo o la orina, donde existen bacterias contaminantes de
crecimiento rápido (horas), éstas deben eliminarse
para que su sobrecrecimiento no impida la recuperación de
las micobacterias por cultivo.

La sensibilidad de los exámenes
microbiológicos en la infancia es
menor queen los adultos. En estos últimos, hasta el 90% de
la TB se confirma por bacteriología, siendo en
niños de alrededor del 30%. Debido a que los niños
tienen dificultades para expectorar, la forma de aislar el MT es
analizar el aspirado gástrico o el exudado bronquial
obtenido por broncoscopía. Se ha descrito que el
rendimiento de las muestras de aspirado gástrico no
varía de forma significativa, recogiéndolo durante
tres días consecutivosde forma ambulatoria en ayunas, en
comparación con recogerlo ingresado en el
hospital.

El examen directo para la visualización de
micobacterias en los productos patológicos se
efectúa según la técnica de Ziehl-Neelsen;
también pueden utilizarse colorantes fluorescentes, como
la auramina, que facilitan el examen directo al poder
efectuarse con menores aumentos, abarcando mayor superficie de
campo observado y ser, por tanto, suficiente un menor tiempo de
observación. La detección de bacilos
ácido-alcohol-resistentes en un examen microscópico
sólo proporciona un dato diagnóstico de
presunción, ya que la ácido-alcohol-resistencia no
es específica de M. tuberculosis. La no
observación de bacilos ácido-alcohol-resistentes
tampoco descarta el diagnóstico de TB, puesto que la
sensibilidad de la técnica es limitada. Como la
eliminación de M. tuberculosis, incluso en
lesiones exudativas, es discontinua, se recomienda estudiar un
mínimo de 3 muestras seriadas de esputo u orina, recogidas
por la mañana al despertar en días
consecutivos.

Hay que señalar, en función de
lo indicado anteriormente, que los productos para cultivo pueden
dividirse en dos grupos: a) los que provienen de
territorios estériles, como el LCR o una biopsia
(ganglionar, hepática, etc.), que pueden sembrarse
directamente en los medios de
cultivo, y b) los que proceden o atraviesan territorios
con flora comensal, como el esputo o la orina, en los que
previamente hay que descontaminar la muestra de esta flora
acompañante. La descontaminación puede llevarse a
cabo sometiendo las muestras clínicas a tratamientos con
diferentes sustancias como el hidróxido sódico o el
fosfato trisódico, asociados a fluidificantes (agentes
mucolíticos tipo N-acetilcisteína o
similares), que cuando se mezclan durante períodos
concretos de tiempo con el material clínico, destruyen la
flora contaminante sin afectar en exceso la viabilidad de las
micobacterias.

Existen, fundamentalmente, dos técnicas de
cultivo: una que utiliza medios de cultivo sólidos
adecuados para el desarrollo de las micobacterias, como el
clásico de Löwenstein-Jensen o los
semisintéticos con agar tipo 7H10 de Middlebrook, y otra
que emplea medios líquidos, como el 7H12 de Middlebrook,
en frascos cerrados que incorporan una sustancia, generalmente un
ácido graso como el ácido palmítico, marcada
con carbono
radiactivo (14C). El crecimiento de las micobacterias se
comprueba en este último caso al detectar, mediante un
aparato adecuado, la aparición de CO2 radiactivo en el
frasco de cultivo (sistema BACTEC).
Esto se produce en un período de tiempo muy inferior al
necesario para visualizar la aparición de colonias en el
medio de Löwenstein. Actualmente existen comercializados
sistemas de
cultivo líquido de lectura
automatizada de eficacia similar
al BACTEC y no radiométrica.

Disponemos también de técnicas adecuadas
(lisis-centrifugación, radiométricas, etc.) para el
aislamiento de micobacterias de la sangre. Estas técnicas
son útiles, sobre todo, en el diagnóstico de formas
diseminadas de TB en pacientes HIV-positivos.

Superados los problemas
técnicos iniciales, se dispone ya en el mercado de
técnicas de amplificación de DNA y RNA que pueden
ser utilizadas para el diagnóstico rápido y
seguro de la
TB pulmonar y de otras formas de TB más difíciles
de diagnosticar por técnicas convencionales.

A pesar de los indudables progresos realizados en este
campo, no se dispone aún de una técnica
serológica suficientemente sensible y específica
para poder aplicarla en el diagnóstico clínico de
la enfermedad tuberculosa (41-43).

El diagnóstico de la TB se establece por la
identificación del Micobacterium tuberculosis.
Sin embargo los pacientes con evidencia clínico
radiológica y reiteradas baciloscopías negativas
constituyen un problema relativamente frecuente (44,45). Murray y
col reportan 1,22 casos con baciloscopía negativa o TBC
extrapulmonar por cada caso de TBC con baciloscopía
positiva en países en desarrollo (44).

Las recomendaciones para el manejo de los frotis
negativos de enfermos con TB pulmonar (TBCp) todavía se
basan en el comportamiento
de esta enfermedad en poblaciones no afectadas por el virus de
inmunodeficiencia humana. Los enfermos de TBCp BAAR (-)
inmunocompetentes son menos infectantes y presentan una
mortalidad inferior que los BAAR (+), pero una proporción
importante (50-71%) progresan hacia un empeoramiento
clínico radiológico, lo que justifica su
tratamiento (45). En comparación con los enfermos de TBCp
avanzada, con cavitaciones y elevada expulsión de bacilos,
los pacientes con baciloscopía negativa y cultivo positivo
tienen generalmente una enfermedad mínima, sin
cavitaciones, son paucibacilares, con una menor tasa de
mortalidad y pueden ser tratados con
eficacia con regímenes variados (46,47).

En Cuba se define
como enfermos de TBCp BAAR (-) a aquellos con dos exámenes
directos de esputos negativos y un cultivo positivo o dos
exámenes directos de esputos negativos con al menos dos
semanas de intervalo acompañados de signos
radiográficos compatibles con TBCp activa y ausencia de
respuesta a una semana de tratamiento con un antibiótico
de amplio espectro o pacientes muy enfermos con dos
exámenes directos negativos y signos radiográficos
compatibles con TBCp activa diseminada (48). En el
diagnóstico de estos enfermos las investigaciones
bacteriológicas son cruciales y deben tener una calidad
óptima. Para que el laboratorio pueda obtener resultados
confiables es necesario, entre otras cosas, que reciba una buena
muestra proveniente del sitio de la lesión que se
investiga (49).

La inadecuada recogida de las muestras puede ser un
factor importante en los resultados negativos de los estudios
microbiológicos. El empleo de la
fisioterapia con drenaje postural, es una medida útil para
la adecuada recolección de la muestra.

Epidemiológicamente es importante tener presente
que la no confirmación del diagnóstico y la no
prescripción de tratamiento específico a los
pacientes con TBp BAAR (-) tiene implicaciones importantes, tanto
para los enfermos como para sus contactos. Los primeros pueden
evolucionar hacia la progresión de la enfermedad,
convirtiéndose en un real foco de diseminación de
bacilos, y los segundos pueden ser infectados,
convirtiéndose en posibles casos nuevos de esta
enfermedad, alimentando la cadena de
transmisión.

Desde un punto de vista individual, la progresión
de la enfermedad produce empeoramiento y extensión de las
lesiones tuberculosas, con mayor deterioro del enfermo. Esto
puede conducirlo a lesiones pulmonares residuales permanentes
como supuración pulmonar crónica, pleuritis
importante, insuficiencia ventilatoria crónica e incluso
puede conducirlo a la
muerte.

Atendiendo a la importancia que los médico
generales e internistas deben prestar a estos aspectos de los
falsos positivos y falsos negativos en el diagnóstico
clínico, realizamos esta revisión donde exponemos
las situaciones más frecuentes que nos enfrentamos en la
práctica clínica ante estas entidades y nos ayudan
a decidir si estamos ante un paciente enfermo o no y por tanto
logramos un mejor manejo de este, imponiendo tratamiento correcto
y con ello eliminamos la enfermedad.

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