Hipertiroidismo (página 2)

Los casos en los que existe tiroides lingual no muestran
signos de
actividad, lo cual sugiere que el esbozo medio constituye la
única fuente de epitelio tiroideo funcional. Desde la
décima semana de gestación. Desde la décima
semana de gestación la tiroides presenta células
agrupadas en forma de cordones, las cuales proliferan y aumentan
de tamaño. A la decimocuarta semana se han desarrollado
estructuras
glandulares bien diferenciadas, con actividad funcional como lo
demuestra su capacidad para concentrar radioyodo. Esta etapa de
diferenciación de la tiroides no depende de hormonas
hipofisiarias, pero en fases siguientes depende de la tirotropina
(TSH) para acelerar su crecimiento, diferenciación y
actividad funcional.

En la embriología de la tiroides también
participa el último cuerpo branquia, por fusión
al parénquima tiroideo.

Fisiología de
la glándula tiroides

La unidad funcional de la tiroides es el
folículo, estructura
esférica de diámetro entre 200 y 300 micras
cubierto por un epitelio cilíndrico cuya altura
dependerá de la estimulación de la glándula,
la porción central está ocupada por material
coloide que contiene tiroglobulina la cual constituye la forma de
almacenamiento de
la hormona tiroidea.

La tiroides secreta dos hormonas importantes, la
tiroxina y la triyodotironina conocidas a menudo como T4 y T3,
respectivamente. Ambas inducen un notable aumento del metabolismo
del organismo. La ausencia completa de secreción tiroidea
provoca con frecuencia descensos metabólicos de hasta un
40% a un 50% inferiores al valor normal,
mientras que la secreción excesiva incrementa en
metabolismo hasta el 60% al 100% por encima de lo normal, la
secreción tiroidea está controlada por la
tirotropina (TSH), secretada por la
adenohipófisis.

Para formar una cantidad normal de tiroxina se precisan
al año unos 50 miligramos de yodo (ingerido en forma de
yoduros) o el equivalente a 1mg/semana. Para impedir la
deficiencia de yodo, se añade una parte de yoduro
sódico por cada 100 000 partes de cloruro sódico a
la sal de mesa común.

Los yoduros ingeridos por vía oral se absorben
desde el tubo digestivo hasta la sangre de la
misma forma que los cloruros. En condiciones normales, la mayor
parte se excreta con rapidez por la vía renal, pero
siempre después de que las células tiroideas hayan
retirado selectivamente una quinta parte de la sangre circulante
y la hayan empleado en la síntesis
de las hormonas tiroideas

Atrapamiento de
yoduro

La primera etapa de la formación de las hormonas
tiroideas consiste en el transporte de
yoduros desde la sangre hasta las células y los
folículos de la glándula tiroides. La membrana
basal de estas células posee la capacidad
específica de bombear de forma activa el yoduro al
interior celular, proceso
denominado atrapamiento de yoduro. En una glándula normal,
la bomba de yoduro concentra esta sustancia hasta que su
concentración supera en 30 veces la de la sangre. Cuando
la glándula tiroides alcanza su máxima actividad,
la relación entre ambas concentraciones puede elevarse
hasta 250 veces. El atrapamiento de yoduro por la glándula
tiroides depende de diversos factores, el más importante
de los cuales es la concentración de TSH; esta hormona
estimula la actividad de la bomba de yoduro en las células
tiroideas, mientras que la hipofisectomía la
disminuye.

Formación de
tiroxina y triyodotironina

Las células tiroideas constituyen un ejemplo
típico de células glandulares secretoras de
proteínas

El retículo endoplásmico y el aparato de
Golgi sintetizan y secretan hacia los folículos una gran
molécula glucoproteica denominada tiroglobulina, con un
peso molecular aproximado de 335 000.

Cada molécula de tiroglobulina contiene unas70
moléculas del aminoácido tirosina, que es el
sustrato principal que se combina con el yodo para dar lugar a
las hormonas tiroideas. Así pues, las hormonas tiroideas
se forman dentro de la molécula de tiroglobulina. Es
decir, la tiroxina y ala triyodotironina formadas a partir de de
los aminoácidos tirosina constituyen una parte de la
molécula de tiroglobulina durante la síntesis de
hormonas tiroideas y también después, cuando se
almacenan en el coloide de los folículos.

El primer paso crítico para la formación
de las hormonas tiroideas consiste en la conversión de los
iones yoduro en una forma oxidadaza del yodo, bien en yodo
naciente (I0), bien en I3-, que luego puede combinarse
directamente con el aminoácido tirosina.

La oxidación del yodo depende de la enzima
peroxidasa y su peróxido de hidrógeno acompañante, que
constituyen un potente sistema capaz de
oxidar los yoduros. La peroxidasa se encuentra en la membrana
apical de la célula
o unida a ella , proporcionando así el yodo oxidado justo
en el lugar de la célula
donde la molécula de tiroglobulina abandona el aparto de
Golgi y atraviesa la membrana celular hasta el coloide almacenado
en la glándula tiroides. Cuando el sistema de la
peroxidasa se bloquea o en los casos de ausencia
congénita, la velocidad de
formación de hormonas tiroideas disminuye hasta
cero.

La unión del yodo a la molécula de
tiroglobulina recibe el nombre de organificación de la
tiroglobulina. El yodo oxidado (incluso en forma molecular) se
une directamente, aunque con lentitud, al aminoácido
tirosina. No obstante, en las células tiroideas el yodo
oxidado se asocia a una enzima yodasa, que hace que el proceso
tenga lugar en segundos o minutos. Por consiguiente, a medida que
la tiroglobulina se libera del aparo de Golgi o se secreta al
folículo a través de la membrana apical de la
célula, el yodo se fija a alrededor de la sexta parte de
las tirosinas contenidas en la molécula de
tiroglobulina

El principal producto
hormonal de la reacción de acoplamiento es la
molécula tiroxina, que aún forma parte de la
molécula de tiroglobulina. En otras ocasiones, una
molécula de monoyodotirosina se une con una de
diyodotirosina, que representa alrededor de la de la quinceava
parte del total final de hormonas.

La glándula tiroides es la única
glándula endocrina que posee la capacidad de almacenar
grandes cantidades de hormona. Una vez finalizada la
síntesis de hormonas tiroideas, cada molécula de
tiroglobulina contiene hasta 30 moléculas de tiroxina y
algunas de triyodotironina. De esta manera los folículos
pueden almacenar una cantidad suficiente para cubrir las
necesidades normales del organismo durante dos o tres meses. Por
consiguiente, cuando esta cesa la síntesis de hormona
tiroidea, los efectos fisiológicos de la deficiencia
tardan varios meses en aparecer.

La tiroglobulina no se libera a la sangre circulante en
cantidades mensurables, sino que es preciso, en primer lugar, que
la tiroxina y la triyodotironina se escindan de la
molécula de tiroglobulina; a continuación, ambas se
secretan en forma libre.

Cuando acceden a la sangre más del 99% de la
tiroxina y la triyodotironina se combina inmediatamente con
diversas proteínas plasmática, todas ellas
sintetizadas por el hígado. Estas proteínas son
ante todo, la globulina fijadora de tiroxina y en menor medida la
prealbúmina y la albúmina fijadora de la tiroxina y
menor medida al albúmina y la albúmina fijadora de
la tiroxina.

La mitad de la tiroxina presente en la sangre se libera
a las células de los tejidos cada 6
días aproximadamente, mientras que la mitad de la
triyodotironina, dada su menor afinidad, tarda un día en
llegar a las células.

Al entrar a las células la tiroxina y la
triyodotironina se unen de nuevo a las proteínas
intracelulares, aunque la tiroxina lo hace con mayor fuerza que la
triyodotironina. Por consiguiente, vuelven a almacenarse, aunque
esta vez en las propias células diana, y se utilizan con
lentitud a lo largo de periodos de días o
semanas.

Funciones
fisiológicas de las hormonas tiroideas

El efecto general de las hormonas tiroideas consiste en
la activación de la transcripción nuclear de un
gran número de genes.

Por consiguiente en casi todas las células del
organismo se sintetiza una elevada proporción de enzimas
proteicas, proteínas estructurales, proteínas
transportadoras y otras sustancias. El resultado neto es un
aumento generalizado de la actividad funcional de todo el
organismo.

Antes de actuar sobre los genes e incrementar la
transcripcion genética
gran parte de a tiroxina liberada pierde un yoduro y se forma
triyodotironina. Los receptores intracelulares de hormona
tiroidea poseen una gran afinidad por la triyodotironina. Por
consiguiente alrededor del 90% de las moléculas de hormona
tiroidea que se unen a los receptores es
triyodotironina

Las hormonas tiroideas aumentan la actividad
metabólica de casi todos los tejidos del organismo. El
metabolismo basal se incremente entre el 60% y el 100% por encima
de su valor normal cuando las concentraciones hormonales son
altas. La velocidad de utilización de los alimentos como
fuente de energía se encuentra muy acelerada. Aunque la
síntesis de proteínas aumenta también lo
hace el catabolismo proteico, la velocidad de crecimiento de las
personas jóvenes experimenta una gran aceleración.
Los procesos
mentales se estimulan y las actividades de las demás
glándulas endocrinas se potencian.

Efecto de las
hormonas tiroideas

-Estimulación del crecimiento

Un efecto importante de la hormona tiroidea consiste en
el estímulo del crecimiento y del desarrollo del
cerebro durante
la vida fetal y en los primeros años de vida postnatal. Si
el feto no posee
cantidades suficientes de hormona tiroidea, el crecimiento y
maduración del cerebro antes y después del
nacimiento se retrasarán y su tamaño será
más pequeño de lo normal. Si no se aplica un
tratamiento tiroideo específico en los primeros
días o semanas de la vida, el niño que carece de
glándula tiroides presentará un retraso mental
permanente.

-Estimulación del metabolismo de los hidratos de
carbono

La hormona tiroidea estimula casi todas las fases del
metabolismo de los hidratos de carbono, entre
ellos, la rápida captación de glucosa por
las células, el aumento de la glucólisis, el
incremento de la gluconeogénesis, una mayor
absorción en el tubo digestivo e incluso una mayor
secreción de insulina. Toda esta actividad obedece,
probablemente, a la expansión general de las enzimas
metabólicas celulares producida por la hormona
tiroidea.

-Estimulación del metabolismo de los
lípidos

La hormona tiroidea también potencia casi
todos los aspectos del metabolismote los lípidos.
En concreto lo
lípidos se movilizan con rapidez del tejido adiposo, lo
que disminuye los depósitos de grasas en el
organismo en mayor medida que en casi todos los demás
tejidos. Este factor incrementa asimismo la concentración
plasmática de ácidos
grasos libres y acelera considerablemente su oxidación por
las células.

-Efecto sobre los lípidos plasmáticos y
hepáticos

El incremento de hormona tiroidea induce un descenso de
la concentración plasmática de colesterol,
fosfolípidos y triglicéridos, aunque eleva los
ácidos grasos libres. Por el contrario, la
disminución de la secreción tiroidea eleva en gran
medida la concentración plasmática de colesterol,
fosfolípidos y triglicéridos y casi siempre origina
un depósito excesivo de lípidos en el
hígado. El gran aumento del colesterol plasmático
circulante observado en el hipotiroidismo prolongado se asocia a
menudo a una arteriosclerosis grave.

Uno de los mecanismos mediante los cuales la hormona
tiroidea reduce la concentración plasmática de
colesterol consiste en el notable aumento de la secreción
de colesterol hacia la bilis y su pérdida consiguiente por
las heces. Un mecanismo que quizá explique la mayor
secreción de colesterol es el siguiente: la hormona
tiroidea induce un número elevado de de receptores de
lipoproteínas de baja densidad en las
células hepáticas, lo que determina su
rápida eliminación de plasma por el hígado y
la secreción subsiguiente del colesterol en estas
lipoproteínas por las células
hepáticas.

-La hormona tiroidea incrementa los requerimientos
vitamínicos

Dado que la hormona tiroidea incrementa la cantidad de
numerosas enzimas corporales y que las vitaminas
suponen una parte esencial de algunas enzimas o coenzimas la
hormona tiroidea aumenta las necesidades de las vitaminas. Por
consiguiente, a veces aparece un déficit vitamínico
cuando se secreta una cantidad excesiva de hormona tiroidea,
salvo que el organismo disponga al mismo tiempo de
mayor cantidad de vitaminas.

-Incremento del metabolismo basal

La hormona tiroidea aumenta el metabolismo de casi todas
las células del organismo, por lo que, en cantidades
excesivas, tiende a elevar el metabolismo basal hasta en un 60% a
un 100% como se menciono antes.

-Efecto de las hormonas tiroideas sobre el aparato
cardiovascular

El aumento del metabolismo de los tejidos acelera la
utilización de oxígeno
e induce la liberación de cantidades excesivas de productos
metabólicos finales a partir de los tejidos. Estos efectos
dilatan los vasos de casi todos los tejidos orgánicos,
elevando así el flujo sanguíneo. La
elevación es más acusada en la piel, debido a
la mayor necesidad de eliminar el calor del
organismo. Como consecuencia del mayor flujo sanguíneo,
aumenta también el gasto cardiaco, que en ocasiones se
eleva al 60% o más por encima sus valores
normales cuando existe una cantidad excesiva de hormona tiroidea;
en cambio,
disminuye hasta la mitad del valor normal en el hipotiroidismo
grave.

-Aumento de la frecuencia cardiaca

Bajo la influencia de la hormona tiroidea, la frecuencia
cardiaca se eleva mucho más de lo que cabría
esperar por el incremento del gasto cardiaco. Por consiguiente
parece que la hormona tiroidea ejerce un efecto sobre la
excitabilidad del corazón,
que a su vez incrementa la frecuencia cardiaca. Este efecto tiene
gran importancia, ya que la frecuencia cardiaca es uno de los
signos físicos en los que se basa el médico para
determinar si un paciente produce una cantidad excesiva de o
insuficiente de hormona tiroidea.

–Presión
arterial normal

La presión arterial media suele permanecer dentro
de los valores
normales tras la
administración de hormona tiroidea. No obstante,
debido al aumento del flujo sanguíneo del tejido entre los
latidos cardiacos, la presión diferencial tiende a
elevarse; en el hipertiroidismo se observa un ascenso en la
presión diastólica de 10-15mm Hg y una
reducción similar de la presión
diastólica.

-Aumento de la respiración

El incremento del metabolismo eleva la
utilización de oxígeno y la formación de
dióxido de carbono; estos efectos activan todos los
mecanismos que aumentan la frecuencia y la profundidad de la
respiración.

-Aumento de la motilidad digestiva

Además de aumentar el apetito y el consumo de
alimentos la hormona tiroidea favorece la secreción de los
jugos digestivos y la motilidad del aparato
digestivo. El hipertiroidismos e asocia a menudo a diarrea,
mientras que la ausencia de hormona tiroidea puede producir
estreñimiento.

-Excitación del sistema nervioso
central

En general la hormona tiroidea acelera la función
cerebral, pero a menudo también la disocia; por el
contrario, la ausencia de hormona tiroidea disminuye esta
función. Las personas con hipertiroidismo son propensas a
sufrir grados extremos de nerviosismo y muchas tendencias
psiconeuróticas, tales como complejos de ansiedad,
preocupación extrema y paranoia.

-Efecto sobre la función muscular

Un ligero incremento de la hormona tiroidea desencadena
una reacción muscular enérgica, pero cuando la
cantidad de hormona resulta excesiva, los músculos se debilitan a causa del
catabolismo excesivo de las proteínas. En cambio, la
carencia de hormona tiroidea reduce la actividad de los
músculos , que se relajan lentamente tras la
contracción.

-Temblor muscular

Uno de los signos más característico del
hipertiroidismo consiste en un ligero temblor muscular de 10 a 15
veces por segundo, este se atribuye a un aumento en la
reactividad de las sinapsis neuronales en las regiones de la
médula espinal que controlan el tono muscular. El temblor
constituye un medio importante para evaluar el efecto de la
hormona tiroidea sobre el sistema nervioso
central.

-Efecto sobre el sueño

La hormona tiroidea ejerce un efecto agotador sobre la
musculatura y sobre el sistema nervioso central, por lo que las
personas con hipertiroidismo suelen sentirse siempre cansadas,
aunque les resulte difícil conciliar el sueño
debido a sus efectos excitantes sobre las sinapsis.

-Efecto de las hormonas tiroideas sobre la
función sexual

Para que la función sexual sea normal, la
secreción tiroidea he de aproximarse a la normalidad. En
lo que se refiere a los varones, a carencia de hormona tiroidea
provoca menudo pérdida de la libido, mientras que su
concentración excesiva causa a veces
impotencia.

En cuanto a las mujeres, la falta de hormona tiroidea
provoca a menudo menorragia y polimenorrea.

Etiología del
hipertiroidismo

La enfermedad de Graves-Basedow representa el 70% de los
hipertiroidismos, pero existen otras entidades que también
producen hipertiroidismo con diferentes características de
presentación.

-Enfermedad de Graves-Basedow

La enfermedad de Graves-Basedow es una tiroiditis autoinmune
de etiología desconocida, que estimula la glándula
tiroides, y es la causa de hipertiroidismo más
común. Se caracteriza por hiperplasia difusa de la
glándula tiroides resultando en un bocio e
hiperfunción de la glándula o tirotoxicosis. La
enfermedad recibe el nombre del médico irlandés
Robert James Graves por sus descripciones en 1835 y Karl Adolph
von Basedow por sus reportes en 1840.

Causado por las TSI (inmunoglobulinas estimuladoras de
tiroides) dirigidas contra el TSH-R (receptor para la hormona
estimuladora de tiroides). En estos pacientes coexisten otras
respuestas autoinmunitarias por lo que no existe una
correlación directa entre los valores de la TSI y las
hormonas tiroideas. Las manifestaciones extratiroideas de la
enfermedad de Graves—oftalmopatía y
dermopatía—se deben a la activación de la
mediación inmunológica de los fibroblastos en
músculos extraoculares y la piel con acumulación de
glucosaminoglucanos, lo que da lugar a acumulación de
agua y edema.
La activación de los fibroblastos esta causada por
citoquinas (IFN-?, factor de necrosis tumoral, IL-1) derivados de
macrófagos y células así como infiltraciones
locales.

La retracción palpebral se debe a la hiperreactividad
del simpático. En la enfermedad de Graves se asocia a la
oftalmopatía de Graves (o oftalmopatía asociada a
tiroides, ya que el 10% de los pacientes con oftamolpatía
no padecen de esta enfermedad). Las primeras manifestaciones
oftálmicas suelen ser sensación de arena en los
ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo. Un tercio de los
pacientes tiene proptosis, que se detecta mejor visualizando la
esclerótica entre el borde inferior del iris y el
párpado inferior, con los ojos en posición
primaria.

Se cree que la etiología reside en el acoplamiento de
un anticuerpo sobre el receptor de TSH de la glándula,
teniendo como consecuencia directa la estimulación de la
célula tiroidea hacia la formación de las hormonas
tiroideas, es decir, haría la función
análoga de la TSH.

La enfermedad de Graves-Basedow constituye, por su
frecuencia, la entidad más importante entre las que
producen hipertiroidismo. Está ampliamente difundida por
todas las áreas geográficas y puede aparecer a
cualquier edad, aunque se observa, sobre todo, en la tercera y la
cuarta décadas de la vida y, al igual que la
mayoría de las tiroidopatías, y como se ha
señalado, la enfermedad de Graves-Basedow es mucho
más frecuente en la mujer que en
el varón. La incidencia en relación con el sexo
varía con la edad, de modo que después de los 45
años la relación es sólo de 3:1 a favor de
la mujer, y antes de
los 8 años es tan frecuente en las niñas como en
los niños.

Tiroiditis de
Hashimoto

La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad de caracter
autoimune (por auto-anticuerpos anti-tiroideos), causando una
inflamación de la glándula tiroides.
Es una causa frecuente de hipotiroidismo subclínico
primario, por tiroiditis con bocio. La presentación
clínica es igual a cualquier estado
hipotiroideo y, por ende, el tratamiento es de sustitución
de hormonas tiroideas. Es más común en mujeres que
en hombres (en proporción 14:1), que se presenta o
pesquisa por lo general en el segundo decenio (entre los 20 y los
30 años).

Bocio multinodular

Por bocio multinodular se entiende el aumento irregular
de tamaño de la glándula tiroides secundario al
estímulo que supone una elevación de la TSH. Esta
hiperplasia tiroidea se debe probablemente a una
disminución de la producción de hormonas tiroideas con
relación a las necesidades del organismo que puede ser de
origen congénito o adquirido.

El bocio multinodular aparece con una incidencia variada
en casi todos los países del mundo. Se observa una fuerte
preponderancia en mujeres. El bocio puede ser clasificado como
endémico, cuando más del 10% de la población lo padece, o de naturaleza
esporádica. Las zonas endémicas más
conocidas se sitúan en las regiones de alta
montaña.

El hipotiroidismo congénito bocioso es producido
por un defecto en la hormonogénesis y da lugar a diversos
síndromes heredados con carácter autosómico recesivo según que la
alteración de la función tiroidea sea
por:

1. Déficit en la captación de iodo por la
célula tiroidea.

2. Defecto en la organificación del iodo
consecuencia de un déficit de peroxidasas a nivel de las
células foliculares, con la consiguiente alteración
de la incorporación del iodo a la síntesis de
hormonas.

3. Fallo de las desiodinasas a nivel de los tejidos
periféricos.

Los hipotiroidismos congénitos son mucho menos
frecuentes, como causa de bocio multinodular, que los
adquiridos.

El déficit en el contenido del iodo en la dieta
es el factor más importante en el desarrollo del bocio
simple. La mayor parte del iodo de la dieta proviene de la
comida, y a pesar de que el contenido de iodo en la carne es
superior que en las plantas, el
principal determinante de la ingesta de iodo es el terreno. Son
más pobres en iodo las zonas que están sometidas a
fuertes lluvias. Además, es más probable encontrar
dietas
deficientes en iodo en poblaciones que dependen estrictamente de
alimentos cultivados localmente para el consumo y que prefieren
la proteína vegetal a la animal o a la del
pescado.

La adición de iodo a la sal y al pan como medida
de salud
pública ha supuesto una reducción significativa
en la incidencia del bocio y la eliminación virtual del
cretinismo endémico. El efecto secundario más
frecuente de esta medida sanitaria es la aparición de
hipertiroidismo provocado por el iodo en pacientes con bocio
preexistente (fenómeno de Jod-Basedow). De todas formas,
los beneficios de la introducción de iodo en el pan y la sal
parecen superar con creces sus desventajas.

Debido a que el bocio no se presenta de forma
endémica en todos los lugares donde la dieta es pobre en
iodo, y debido a que el bocio endémico a veces tiene lugar
en lugares donde la provisión de iodo es correcta, deben
considerarse otros factores patogénicos como la
malnutrición o la ingesta de sustancias bociógenas,
como las glicosinas cianogénicas de la mandioca, los
cianatos y tiocianatos vegetales que disminuyen la
captación de iodo por la célula tiroidea, de
goitrina, isoniacidas o salicilatos que disminuyen su
organificación, o de nueces, harina de soja, aceite de
cacahuetes, de soja, o de girasol, que
aumentan la excreción de hormonas tiroideas en las
heces.

El bocio endémico, como consecuencia de un exceso
de iodo también es posible, como se ha descrito en alguna
zona de Japón
donde el consumo de pescado y algas marinas es muy importante,
pero no es usual. De todas formas en la mayoría de casos
la etiología sigue siendo incierta.

Las células del tiroides pueden responder a una
gran variedad de estímulos que favorecen su crecimiento,
como factores de crecimiento epidérmicos y
fibroblásticos o inmunoglobulinas. Es atractivo especular
que en la patogénesis del bocio multinodular
también puedan intervenir mecanismos inmunológicos.
En el suero de algunos pacientes con bocio nodular eutiroideo se
han detectado distintas inmunoglobulinas, capaces de inducir una
hiperplasia de las células epiteliales del tiroides. Sin
embargo, el papel de los anticuerpos en la formación del
bocio endémico o esporádico, permanece sin
precisar.

La hiperplasia inicial es de tipo difuso. Con una
estimulación prolongada se da una transformación
nodular que puede pasar clínicamente desapercibida y, en
cambio, puede detectarse mediante una ecografía durante el
estudio de nódulos que se presumen solitarios o en una TAC
del cuello en relación con alguna enfermedad no
relacionada con el tiroides.

Los nódulos tiroideos son de tipo
hiperplásico o bien adenomatoso, algunos son
hiperfuncionantes y otros hipofuncionantes. Algunos
folículos son pequeños, otros grandes, unos no
funcionan, otros son autónomos o hiperfuncionantes, unos
hiperplásicos, otros neoplásicos y otros con
mayores o menores formaciones coloides.

El crecimiento, la degeneración, la hemorragia,
la acumulación de coloide y la reducción del tejido
estromal, que se produce a lo largo del tiempo, otorga al
tiroides el aspecto característico del gran bocio
multinodular.

Adenoma
tóxico

El adenoma tóxico es una causa relativamente
frecuente de hipertiroidismo en los adultos, pero es excepcional
en la edad pediátrica. Se trata de un nódulo
tiroideo funcionante y autónomo que produce cantidades
suprafisiológicas de hormonas tiroideas, triyodotironina
(T3) y/o tiroxina (T4), suprimiendo la secreción de
hormona tiroestimulante (TSH), y la captación de radioyodo
en la gammagrafía por el tejido tiroideo
circundante.

Clínicamente se caracteriza por la
aparición de una tumoración en la cara anterior del
cuello, con/sin síntomas de hipertiroidismo.
Histológicamente, es un tumor benigno, encapsulado, de
tejido folicular rodeado de tejido tiroideo normal.

La prevalencia de tirotoxicosis producida por adenoma
tóxico varía de unas poblaciones a otras. En su
patogenia parecen estar implicados factores de distinta
índole (déficit de yodo, edad, tamaño del
nódulo > 3 cm, sexo femenino), siendo de especial
interés
los genéticos (mutaciones en el gen TSH-R y, con
menor frecuencia, en el gen Gs alpha)

Tirotoxicosis

La Tirotoxicosis es el síndrome producido por la
exposición de los tejidos a un exceso de
hormonas tiroideas. Este concepto es
distinto al de hipertiroidismo, que engloba aquel caos en los que
la sobreproducción hormonal se origina en la
tiroides.

Clínicamente puede manifestarse con los signos y
síntomas clásicos (tauicardia, temblor,
palpitaciones, debilidad muscular y pérdida de peso) o
puede adoptar una forma mas inespecífica
(fibriloación auricular, síndrome constitucional y
debilidad muscular) denominada hipertiroidismo apático,
entidad mas frecuente en niños y
ancianos.

Las causas de Tirotoxicosis se dividen en dos grupos: asociadas
a hiperfunción tiroidea (enfermedad de Graves-Basedow,
bocio multinadular tóxico, adenoma tóxico
etc.).

Cuadro clínico

Síntomas y signos que con más frecuencia
se presentan en el hipertiroidismo

Tomado de Malacara Fundamentos de
endocrinologia

Alteraciones de la
piel y los anexos

La piel del hipertiroideo es delgada, fina, caliente y
eritematosa. El pelo es fino, delgado y frágil, en el 10%
de los casos hay onicólisis (uñas de Plummer). Una
de las características patognomónicas de la
enfermedad de graves es la dermopatía infiltrativa o
mixedema pretibial, verdaderamente excepcional en nuestro medio
aunque en otros sitios se le encuentra en un 5% de los casos. Se
localiza en la cara anterolateral de las piernas y tiene un
aspecto de piel de cerdo y el examen microscópico revela
atrofia de la epidermis con aplanamiento de la unión
dermoepidérmica e infiltración de
mucopolisacáridos. El tratamiento consiste en la
infiltración intralesional de hialuronidasa, o
aplicación tópica de cremas con corticoides (0.2 %
de acetónido de fluocinolona), con resultados
satisfactorios.

Hiperpigmentación localizada o generalizada puede
observarse, así como vitiligo cuya relación puede
existir por alteraciones de autoinmunidad.

Alteraciones cardiovasculares

Las manifestaciones cardiovasculares son: palpitaciones,
taquicardia y disnea. Son secundarias a un doble mecanismo,
sumación de los efectos de las hormonas tiroideas y de las
catecolaminas. A la auscultación del área
precordial los ruidos cardiacos son enérgicos y
rápidos, con soplos, por lo que la existencia de
lesión cardiaca orgánica es difícil de
precisa. Es característica la respuesta disminuida a los
medicamentos digitálicos. Una de las
características más constantes y llamativas de los
pacientes tirotóxicos es el estado
hipercinético con temblor fino en los dedos, lengua y
párpados. Existe debilidad muscular de diferentes grados,
sensación de fatiga que suele ser tan intensa que simula
una miopatía primaria, o bien, ser tan solo una
disminución moderada de la capacidad física. Existe
también labilidad emocional y ocasionalmente aparecen
cambios psicóticos francos

Alteraciones gastrointestinales

En la mayor parte de los pacientes hay hiperfagia, la
cual generalmente no es capaz de compensar el estado de
hipermetabolismo y la pérdida de peso. En 25 por ciento
existe diarrea o aumento de la frecuencia de las
evacuaciones.

Sistema reproductor

En las Tirotoxicosis ligeras, o de corta evolución, puede no haber trastornos pero,
cuando el cuadro es grave y prolongado, produce alteraciones
menstruales e infertilidad.

Alteraciones oculares

La oftalmopatía no infiltrativa es causada por
sobrereactividad delsistema simpático, o por
alteración intrínseco del músculo del
párpado superior, generalmente es asintomática.
Clínicamente el exoftalmos no está relacionado
temporalmente con el hipertiroidismo. El exoftalmos puede
aparecer en pacientes con tiroiditis de Hashimoto o mixedema. A
la fecha, la hipótesis más aceptada es que se
trata de una alternación de la inmunidad celular, con
linfocitos dirigidos contra los tejidos retroorbitarios. El
estudio histológico del contenido retroorbitario ha
revelado las siguientes alteraciones:

• Aumento en el contenido de
  mucopolisacáridos

• Edema

• Aumento del tejido fibroso

• Infiltración por mastocitos, linfocitos y
  células plasmáticas

• Cambios degenerativos en los músculos
  extraoculares

Se han invocado mecanismos inmunoógicos que
señalan al estroma del tejido conectivoorbitario, y la
membrana basal de la célula tiroidea como antígeno de un mismo trastorno de
autoinmunidad. Una hipótesis
señala que se trata de dos fenómenos
inmunológicos diferentes que coexisten con
frecuencia.

Diagnóstico

El hipertiroidismo primario (originado en la
glándula tiroidea) se caracteriza por una supresión
de los niveles de TSH, por lo que este examen se considera como
el más útil para el screening de esta
patología, usando para ello técnicas
de detección ultrasensible (TSH de 3°
generación). Además, pueden encontrarse niveles
aumentados de hormonas tiroideas (T3, T4 y T4 libre), cuyos
valores pueden guardar cierta relación con la severidad
clínica del cuadro. Cuando la supresión de TSH se
asocia a niveles normales de hormonas tiroideas, se denomina
hipertiroidismo subclínico, condición que
también se puede asociar a morbilidad cardiovascular y
ósea.

El hallazgo de T3 y T4 elevadas con TSH normal hace
necesario descartar un aumento de proteínas
transportadoras (ej: por uso de estrógenos), o mucho
más infrecuentes, un adenoma productor de TSH o resistencia a
hormonas tiroideas

Para diferenciar la causa del hipertiroidismo y
así proponer las diferentes alternativas
terapéuticas habitualmente se utilizan:

Captación de yodo de 24 hrs: Permite diferenciar
aquellas patologías que cursan con captación
aumentada (Enfermedad de Graves, y habitualmente la
patología nodular tiroidea), de aquellas con
captación disminuida (tiroiditis subaguda, fuente
exógena de hormonas tiroideas).

Cintigrama tiroideo: Se reserva para los casos de
hipertiroidismo asociado a bocio nodular

Anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAb):
Característicos de la enfermedad de Graves, pero
utilizados sólo en casos de duda diagnóstica y en
la embarazada hipertiroidea ya que puede predecir hipertiroidismo
neonatal.

Tratamiento

El tratamiento del hipertiroidismo es crucial para la
prevención de complicaciones derivadas, como
pueden ser enfermedades
cardíacas o incluso dar lugar a una situación de
altísima gravedad llamada tirotoxicosis (crisis
hipertiroidea). Los posibles tratamientos de los que se dispone
para esta patología son tres: cirugía,
fármacos y el yodo radioactivo.

• Cirugía:

La tiroidectomía (extirpar la glándula en
su totalidad o parcialmente) es un tratamiento muy común
para tratar el hipertiroidismo. Se basa en la extirpación
de la fuente de producción de hormonas tiroideas con la
finalidad de reetablecer los valores plasmáticos normales
de éstas. Es una intervención sencilla y segura,
aunque puede dar lugar a ciertas complicaciones por consecuencia
directa de la "inhabilitación" de la glándula,
pudiendo dar lugar a hipotiroidismo, o por algún error
durante el procedimiento,
como la extirpación accidental de las glándulas
paratiroides.

• Yodo radiactivo:

También se puede hacer frente utilizando
diferentes métodos
menos agresivos como puede ser el tratamiento con yodo radiactivo
(todo dependerá del caso concreto del
paciente).

El yodo radiactivo se administra oralmente
(líquido o en pastillas), en una sola toma, para eliminar
la glándula hiperactiva. El yodo administrado es distinto
al que se usa para el examen radiológico. El tratamiento
con yodo radiactivo se realiza una vez se ha confirmado el
tiroides hiperfuncionante por medio de una radiografía con
yodo marcado (estándar oro). El yodo
radiactivo es absorbido por las células tiroideas y se
destruyen. La destrucción es específica, ya que
sólo es absorbido por estas células, por lo que no
se dañan otros órganos cercanos. Esta
técnica se usa desde hace unos 50 años. No debe
administrarse durante el embarazo ni
tampoco durante la lactancia.

La dosis exacta es difícil de determinar, por lo
que frecuentemente, debido al exceso de administración, puede desencadenarse un
hipotiroidismo. Este hipotiroidismo será tratado con
levotiroxina, que es la hormona tiroidea
sintética.

• Medicamentos:

Los fármacos utilizados para su tratamiento son
los denominados fármacos antitiroideos, los cuales
bloquean la acción
de la glándula tiroides y, por consiguiente, impiden la
producción de hormonas tiroideas. Dentro de este grupo de
medicamentos, los que principalmente se utilizan son: el
cabrimazol, el metimazol y el propiltiouracilo. También se
utilizan antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos,
como el propanolol.

Conclusión

El hipertiroidismo es una enfermedad de tipo
endocrinológico que por sus características
fisiopatológicas manifiesta un cuadro clínico que
es poco tolerado por los pacientes, como ya se mencionó la
principal causa de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves y
con base en esta aseveración y teniendo claro que es una
enfermedad autoinmune es muy importante dilucidar puntualmente la
etiología de la enfermedad de Graves y sus probables
implicaciones genéticas para así poder ofrecer
al paciente otro tipo de terapia o incluso prevenir la
enfermedad, la
investigación no nos lo ha dado todo, aún
restan muchas cosas por averiguar de la biología de la
salud y de la
enfermedad.

El diagnóstico temprano y el tratamiento
oportuno del hipertiroidismo le ofrece al paciente y a su
familia una
mejor calidad de
vida y es responsabilidad de los médicos de primer
contacto brindarle al paciente todas las armas para salir
avante de los desafíos que le plantea este padecimiento
que si no es tratado adecuadamente puede ser mortal.

Bibliografía

• J. M. Malacara. 1998. Fundamentos de
  Endocrinología. 4ª edición. JGH Editores
  Salvat. pp.147-161.

• A.C. Guyton. 2007. Tratado de Fisiología
  Médica. 11ª edición. Elsevier Saunders.
  pp: 931-941

• Lamata Hernández F., Sánchez Beorlegui
  J., Artigas Marco M. C., González González M.,
  Martínez Díez M.. Enfermedad de Graves-Basedow
  con nódulos tiroideos asociados (enfermedad de
  Graves-Basedow nodular): Consideraciones clínicas,
  diagnósticas y terapéuticas. An. Med. Interna
  (Madrid)  [revista en la Internet]. 2003  Ago
  [citado  2009  Jul  31] ;  20(8): 19-25.
  Disponible en: .

• Godoy C., Acevedo M., B., Yismeyián A.,
  Ugarte F.. Hipertiroidismo en niños y adolescentes.
  Rev. chil. pediatr.  [revista en la Internet].
  2009  Feb [citado  2009  Jul  30]; 
  80(1): 21-29. Disponible en:
  http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062009000100003&lng=es.

Autor:

Jissel Urbieta