El examen físico fisiátrico en recién nacidos con riesgo (página 2)

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Esta exploración debe realizarse con el niño en
posición semisentado y no debe estar llorando; el
abombamiento sugiere tumoración, hemorragia,
infección o edema cerebral, la fontanela deprimida hace
sospechar deshidratación del niño o desnutrición intra útero. Las
fontanelas puntiformes se observan en la cráneo estenosis,
mientras que la fontanela amplia hará sospechar un
hipotiroidismo congénito, raquitismo y otras afecciones
menos frecuentes Esta fontanela se cierra normalmente entre los 8
y 18 meses de edad. La fontanela posterior se encuentra
entre el hueso occipital y los apriétales, es muy
pequeña (menos de 1 cm) pero siempre está presente.
Su ausencia puede corresponder a una microcefalia o a un
cráneo estenosis. Su cierre ocurre entre las 6 y 8
semanas.

A través de la palpación del cráneo
pueden notarse depresiones óseas, craneotabes,
que al comprimirlas dan la sensación de pergamino, como si
se presionara una pelota de ping-pong. Se consideran sin
importancia clínica hasta los tres meses de edad; su
persistencia puede deberse a hidrocefalia, sífilis
congénita precoz, osteogénesis imperfecta,
hipovitaminosis A y raquitismo.

A través de la palpación del cráneo se
diagnostican algunas alteraciones que se pueden producir durante
el trabajo del
parto, tales
como la bolsa serosanguínea, el cefalohematoma, el caput
hemorrágico y las fracturas óseas. Mucho más
raro es la presencia del meningocele craneal o del
mielomeningocele; ambos se localizan en la línea media de
unión de los huesos del
cráneo y tienen evidentes características para
diferenciarlos del cefalohematoma.

Cuello. El cuello del neonato es corto y
ancho si se le compara con el del niño de más edad.
La simple inspección de la región cervical puede
proporcionar datos muy
importantes, como son:

La movilidad

Característica de la línea de
implantación del cuello

Presencia de pterygion colli

Piel
redundante en su parte posterior

Desaparición de la fosa supraclavicular

Presencia de masa tumoral

Fístulas o quistes

La palpación del cuello permite apreciar los pulsos
carotídeos que deben ser simétricos y es muy
importante detectar la presencia de fractura de clavícula
o hematomas del músculo esternocleidomatoideo relacionados
con traumatismo del parto.

Las fracturas de clavícula son, entre todas las
fracturas óseas del periodo neonatal, las más
frecuentes. La mayoría de estas fracturas son en "tallo
verde" pero en ocasiones puede ser completa; se hacen evidentes
poco después del nacimiento, los movimientos del brazo del
lado afectado pueden estar disminuidos o ausentes, con
obliteración de la fosa supraclavicular. El diagnóstico se hace por la
palpación, ya que se detecta crepitación e
irregularidades a lo largo de la clavícula afectada, con
dolor a la movilización. La radiografía de la
clavícula confirma el diagnóstico clínico.
Esta fractura no tiene tratamiento y a los siete a diez
días se produce el callo óseo.

La lesión del músculo esteenocleidomastoideo es
frecuente en el recién nacido. También se denomina
tortícolis muscular, tortícolis congénita y
fibroma o hematoma del esternocleidomatoideo. En el momento del
nacimiento el niño puede presentar un tortícolis
transitorio, ocasionado por la contracción del
músculo afectado; la cabeza se desvía hacia el lado
lesionado y el mentón está elevado y rotado hacia
el lado opuesto. En ocasiones aparece una tumoración en la
porción media del músculo poco después del
nacimiento, pero con mayor frecuencia dicha tumoración
aparece entre los diez y catorce días de vida. La masa
tumoral aumenta de volumen durante
las dos a cuatro semanas siguientes para desaparecer entre los
tres y ocho meses de edad.

Tórax El tórax del neonato es de forma
cilíndrica y ancho en su base y las costillas
próximas a la horizontalidad. El apéndice xifoides
sin fijación total al cuerpo del esternón, se
destaca de modo sobresaliente en inspiración y a la
palpación toráxica,sobre todo en el prematuro. En
la parte anterior del tórax se encuentran las
glándulas mamarias que en ambos sexos pueden estar
aumentadas de tamaño en el recién nacido maduro
debido a una crisis
estrogénica, en ocasión pueden presentar una
secreción blanquecina parecida al calostro, no raras veces
se puede observar la presencia de mastitis en
una o ambas mamas. Se debe observar la forma del tórax
para detectar si hay asimetría, abombamiento (.neumotorax,
hernia diafragmática ) o retracción
intercostal.

En el tórax además pueden encontrarse
anomalías esqueléticas que aunque son raras,
precisan de un diagnóstico correcto. Mucho más raro
aún son las anomalías musculares como el
Síndrome de Poland.

Abdomen. El abdomen del neonato es de forma
cilíndrica y regular, se proyecta más hacia delante
que el tórax debido al gran tamaño de los
órganos que contiene. Se observa con mucha frecuencia la
diastasis de los rectos que desaparece cuando el niño
crece. Es importante observar los movimientos del abdomen, los
cuales son sincrónicos con los movimientos del
tórax..Los movimientos abdominales disminuyen o
están ausentes en presencia de algunas afecciones
peritoneales. En la parálisis diafragmática
unilateral secundaria a la parláis del nervio
frénico, el niño presenta una respiración francamente
torácica.

Columna vertebral. La columna vertebral del neonato es
rectilínea y a veces se detecta una ligera cifosis dorsal.
Al colocar al niño en decúbito prono se pueden
diagnosticar algunas malformaciones congénitas como, el
meningocele, el mielomeningocele, las fístulas y senos
dérmicos.

Las extremidades. Las extremidades del recién
nacido son cortas en relación con el tórax y para
realizar una correcta exploración de las mismas se debe
observar los siguientes aspectos:

Características del tejido celular
subcutáneo

Actitud y tono
muscular

Medición comparativa de ambas extremidades

Simetría de los pliegues inguinales y de los muslos

Motilidad espontánea y provocada

Presencia de deformidades y malformaciones

Esta detallada exploración permite el
diagnóstico de alguna lesiones producidas durante el
trabajo del
parto, tales como , fractura de huesos largos, desprendimiento
epifisario, luxación y parálisis de nervios
periféricos; entre estas últimas se
ven con gran frecuencia a nivel de las extremidades superiores la
parálisis braquial y la fractura de clavícula y de
húmero

Al examinar las extremidades inferiores se debe buscar
signos de
displasia o subluxación de las caderas, frecuentes en esta
edad.; para ello se coloca al niño en decúbito
supino con caderas y rodillas flexionadas, en un ángulo de
90° , deben llevarse los muslos a abducción completa
hasta tocar la superficie de la mesa de exploración (
maniobra de Ortolani ).En la displasia o subluxación de
caderas habrá abducción limitada y o un chasquido o
resalto al deslizar la cabeza del fémur de la cavidad
cotiloidea.

Examen
neurológico

Como la respuesta funcional del sistema nervioso
central está influenciada por varios factores
exógenos y endógenos, para obtener datos exactos de
este examen, se tratará de lograr que el niño
esté en condiciones óptimas tales como:

Realizar el examen 1 o 2 horas después que
haya sido alimentado,

Tanto la temperatura
ambiental como la del niño deben ser óptima

Es preferible examinar al recién nacido en
estado de
alerta y tranquilo.

La interpretación de la respuesta del examen
neurológico se hará teniendo en cuenta la edad
gestacional y no la cronológica, también
será importante el grado de enfermedad que tenga el
niño, así como el tipo de terapéutica que
esté recibiendo (ventilación mecánica, conexión a monitores con
catéteres, etc).

Teniendo en cuentas estas
consideraciones, el examen neurológico del recién
nacido se realizará igual que en otras edades, examinando
el estado de
conciencia,
motilidad espontánea y provocada, sensibilidad
superficial, tono muscular y los reflejos.

Reflejos Primitivos:

Reflejos Cutáneos:

Prensión palmar Hasta el 6º
mes El recién nacido realiza una prensión palmar
cuando se le presiona la cabeza de los metacarpianos.

Prensión plantar Hasta el
9-12º mes Al tocar la cabeza de los metatarsianos se produce
una flexión activa.

Reflejo de Galant Hasta el 4º mes

Se realiza sosteniendo al niño sobre la
palma de una mano y se realiza una estimulación
paravertebral desde el vértice de la escápula hasta
la cresta ilíaca. La respuesta es una incurvación
del tronco hacia el lado estimulado, con aproximación de
las extemidades.

Reflejos Orofaciales:

Babkin Hasta la 6ª semana Se produce
apertura de la boca al presionar las palmas de las manos

del bebé,

Succión Hasta el 6º mes

Búsqueda Hasta el 6º mes Se
explora tocando las comisuras labiales del bebé, entonces
la lengua

y la comisura se desvían hacia el lado del
explorador

Acústicofacial Desde el 10º
día hasta el

final de la vida

Se desencadena al dar una palmada cerca del
oído del
niño: éste cierra los ojos.

Orofaciales

Ópticofacial Desde el 3er mes hasta
el

final de la vida

Al acercar la mano bruscamente a los ojos, el
niño los cierra.

Reflejos Extensores:

Suprapúbico Hasta el 3er. Mes Se
presiona la sínfisis del pubis produciéndose una
extensión,

Aducción y rotación interna de las
piernas.

Cruzado Hasta la 6ª semana

Se observa cuando se realiza una presión de
la rodilla del bebé contra

el cotilo, con la pierna en flexión,
apareciendo extensión de la pierna

libre.

Talón palmar Es patológico
desde el nacimiento

Al percutir la mano del bebé en
máxima flexión dorsal se produce una
extensión de toda la extremidad

Talón plantar Hasta el 3er mes Se
percute el pie en posición de máxima flexión
y se produce una extensión de la pierna

Extensión primitiva: Hasta el 3er
mes Consiste en una extensión de las piernas al tocas la
planta de los pies en un plano de apoyo en posición
vertical

Marcha automática:

Hasta el 3er mes

Respuesta tónico asimétrica
delcuello

Desde el 2º hasta el 5º mes

Cuando se gira la cabeza, el brazo y la pierna de
ese lado se extienden

y los del lado opuesto se flexionan

Extensores

Reflejo de Moro Hasta el 3er-4º
mes

Se explora sosteniendo al bebé en
posición supina desde atrás del tórax y
cabeza, y se deja caer rápidamente la cabeza alrededor
de

10º, se produce abducción de hombros
y brazos, extensión de codos, seguida de abrazo. Las
piernas se extienden y luego se flexionan.

Conclusiones y
recomendaciones

El sistema nervioso
central en el recién nacido es inmaduro, sus
circunvoluciones todavía están poco diferenciadas.
Sin embargo el sistema nervioso
autónomo está más desarrollado, por eso
aparecen una serie de reflejos primitivos en el recién
nacido que irán
desapareciendo. La valoración de estos reflejos junto al
estudio comparativo del desarrollo
psicomotor en los dos primeros años de vida, nos
indicará la evolución de su sistema nervioso y de su
desarrollo motor. Es
importante tener conocimiento
de esta evolución y desarrollo para evaluar la efectividad
del tratamiento. (4)

La persistencia de algunos de estos reflejos, asi
como diferentes grados de retardo en el Desarrollo Psicomotor de
niños
mayores, son de gran valor
diagnóstico, pronóstico y de rehabilitación
de diferentes lesiones del Sistema Nervioso Central, y su manejo
es imprescindible a la hora de sentar pautas de tratamiento en
Neurodesarrollo, recalcando además su utilidad con
criterio evolutivo.

Bibliografía

1. Valdés Armenteros, R.: Examen
Físico del Recién Nacido y su
clasificación según su edad gestacional y peso
al nacer. Bibliog. Basic. Maestría A.I. al
Niño, curso A.I.al R.Nacido. Formato Digital.
2. Valdés Armenteros, R; Reyes
Izquierdo D.M. e.d.s.: Examen Clinico al Recién
Nacido. 1era Ed..C.H. Edit. C.Med. 2003 :27-47.
3. Pozo lauzon,D; Pérez Diaz,C.:
Examen Neurológico al Neonato En: examen Clinico al
R.N. 1era Ed C.H. Edit Ciencias Medicas 2003 191-218
4. Fisioterapia en el Desarrollo
Psicomotor del Niño. LuisBernal. com Literatura
digital-