Fracturas expuestas de la tibia y fijación externa tipo fesa (página 2)

Clasificación

    Transfixiantes o bilaterales: Son
aquellos que para su fijación utilizan elementos que
traspasan completamente el hueso y los grupos musculares
adosados, dentro de estos tenemos:

    Circulares: constituidos en la
mayoría de los casos por Aros, bien sea metálicos o
plásticos
unidos al hueso por alambres de diámetros no superiores a
2 mm, en algunas oportunidades hasta 4 mm a 5 mm para mejorar la
fijación, son fijadores de gran versatilidad y
proporcionan una fijación elástica pero de una
estabilidad suficientemente confiable, esta elasticidad
intrínseca es muy benéfica para la Osteogenesis,
siendo la incidencia de pseudoartrosis muy baja, permiten ajustes
progresivos tanto en angulaciones como en longitud por lo que son
utilizados por muchas escuelas para realizar alargamientos
óseos en todas sus modalidades. Las desventajas de los
mismos incluyen: 1) Lesiones de estructuras
vasculonerviosas cuando se realizan los montajes, de allí
que se han diseñado mapas que
establecen corredores de seguridad para la
inserción de los pines. 2) Aparición de dolor y
edema referido por algunos pacientes. 3) Complejidad para su
montaje (2 a 4 horas). 4) Incomodidad para el paciente por lo
aparatoso del montaje.

    Biplanares: sus elementos de
fijación están colocados en un eje con una
diferencia superior a los 90 grados entre si, usualmente uno solo
de los dos grupos es transfixiante mientras que el segundo no
tiene tendencia a ser rígidos y por ende a presentar
retardos de consolidación así como limitantes en el
acceso de las partes blandas por lo voluminoso del
montaje.

    Uniplanares: son de
configuración sencilla, pero poco estables para
contrarrestar fuerzas en el plano frontal, son de fácil
montaje.

    No transfixiantes: Son aquellos cuyos
elementos de unión al hueso se anclan en la cortical
opuesta, en la que han sido introducidos sin emerger al grupo muscular
adyacente y de la piel que lo
cubre. Estos pueden ser:

    Biplanar: es un montaje que al
agregar un segundo plano a la fijación intenta mejorar su
capacidad para contrarrestar las fuerzas en el plano frontal y
torsionales, por lo que respecta las fuerzas de compresión
o en el plano sagital. No se diferencia mucho su resistencia de la
que se obtendría con un montaje uniplanar
monolateral.

    Uniplanar de barras: son menos
estables para contrarrestar las fuerzas en el plano frontal y una
rotación ligeramente superior para contrarrestar las
fuerzas compresivas aun más cuando se le agrega una
segunda barra. Tienen la ventaja de dinamizar en los estadios
más avanzados de la consolidación.

    Uniplanar de cuerpo único: son
los que ofrecen mayores ventajas para todo tipo de aplicaciones
bien sea en Ortopedia o Traumatología, tienen el
inconveniente del alto costo, es
ampliamente aceptado para alargamientos óseos en todas sus
modalidades: entre estos encontramos el Orthofix, Mono-tube.
Disponibles en varios tamaños, pueden colocarse con los
clavos de 4.5-6.0 mm. Son de fácil montaje, pueden variar
el régimen de fijación pasando de una gran rigidez
a una dinamización simple o elástica.

Principios de la
fijación externa

Para ser seguro y efectivo
un fijador debe tener una incidencia baja de complicaciones, no
ser obstructivo, ser lo suficientemente resistente para mantener
la alineación bajo situaciones de carga, permitir la carga
total del miembro y ser adaptable a una amplia variedad de
lesiones y condiciones del paciente.

Estos objetivos se
consiguen mejor si respetamos los 4 principios
básicos de la fijación externa:

1. Adaptación del montaje a la anatomía vital del
miembro.

2. Fácil acceso a la lesión.

3. Cumpla las exigencias mecánicas del paciente y
de la lesión.

4. Bienestar del paciente.

EXIGENCIA MÉCANICA DE LOS
FIJADORES:

    Según Behrens F, Johnson 1983
(16,17), Sisk 1983 (18,19) existen ciertas características
que incrementan la rigidez de un montaje y disminuyen la
movilidad a nivel del foco de fractura:

1. Colocación del montaje principal en el plano
sagital.

2. Aumentar la separación de los pines en cada
fragmento óseo principal.

3. Aumentar el ajuste de los pines aumentando el
núcleo en + 2mm.

4. Reducir la distancia entre el hueso y el tubo
longitudinal.

5. Aumentar el número de pines en cada fragmento
óseo.

6. Colocar un segundo tubo.

7. Crear montajes unilaterales en dos planos.

Indicaciones de la fijación externa

Las indicaciones son relativamente específicas e
infrecuentes, pero no existen indicaciones absolutas, cada caso
debe ser individualizado, Sisk 1983 (18,19).

1. Fracturas Abiertas Grado II y Grado III A, B,
C.

2. Fracturas asociadas con severas
quemaduras.

3. Fracturas que requieren procedimientos
reconstructivos como injertos o colgajos.

4. Fracturas o Pseudoartrosis infectadas.

5. Alargamientos óseos en todas sus
modalidades.

6. Artrodesis

7. Corrección de deformidades
angulares.

8. Fracturas de pelvis.

Complicación de los fijadores
externos

Su uso extendido ha dado lugar a una serie de
complicaciones singulares, pero la observación de los principios
básicos y el uso de una técnica correcta pueden
minimizar las complicaciones a un mínimo, Sisk 1983
(18,19).

Dos de las complicaciones más frecuentes en el
uso de los fijadores externos son el aflojamiento de los pines y
la infección; pareciera que ambos son secundarios a la
necrosis térmica del hueso y de los tejidos blandos.
Esta injuria térmica resulta de la generación de
calor que se
presenta durante el proceso de
inserción de los pines y probablemente es la causa del
aflojamiento de los pines y su posterior infección. La
inserción de los pines, bien sea con un perforador
manual o
eléctrico, produce velocidades rotacionales excesivamente
altas, que han sido señaladas como el factor primario que
causa la necrosis térmica. Matthews (20) encontraron
varios factores.

1. El realizar un perforado con una broca menor, antes
de colocar los pines disminuye significativamente la temperatura y
por lo tanto la necrosis ósea.

2. Está comprobado que las temperaturas mayores
de 55 grados produce necrosis ósea además de una
alteración mecánica irreversible en el hueso, ya que
se rompen las uniones del colágeno con los cristales de
hidroxiapatita.

3. Los pines de punta de espada, cónica y de
Hoffmann (13), alcanzan altas temperaturas ya que su diseño
no tiene como eliminar la viruta ósea que se va
produciendo al perforar. En la actualidad existen diseños
de punta de clavos llamados «Half Drill» que permiten
la eliminación de la viruta al ingresar al
hueso.

4. A menor revoluciones que produzca un perforador,
mayor será la temperatura que se genera al ingresar al
hueso y mayor es la necrosis térmica.

5. La temperatura que genera un pin colocado
intracorticalmente es mucho mayor que si es colocado
transmedularmente.

Con respecto a la infección en el trayecto de los
pines, la literatura reporta una
incidencia global del 8,3% algunos reportes llegan hasta el 30%.
Su incidencia va en relación a la necrosis térmica
del hueso y en otras ocasiones es debida al aflojamiento del
pin.

Green 1995 (21) recomienda que al observar leve eritema
alrededor del pin manejar con terapia para estafilococos aureus,
asepsia y cuidado de la piel, reposo y miembro elevado y en
algunos casos extremos de gran dolor, edema y secreción
purulenta manejar de manera hospitalaria.

Otra complicación frecuente es el retardo de
consolidación y la pseudoartrosis, complicaciones estas
que se producían con las antiguas generaciones de
fijadores o fijadores colocados en conformaciones demasiado
rígidas. En cuanto a las consolidaciones viciosas tenemos
que estas casi no se presentan en vista a que este método de
osteosíntesis permite corregir las deformidades durante el
transcurso del tratamiento.

La alteración de la movilidad articular en las
articulaciones
adyacentes al fijador se pueden presentar como un manejo
preventivo, primero con la colocación adecuada del mismo,
y la realización de un sencillo gesto intraoperatorio como
es en el fémur la realización de una flexión
completa de la rodilla con el objeto de desgarrar la fascia lata,
también se puede ayudar con la realización de una
adecuada fisioterapia y en caso necesario movilización con
anestesia.

Por lo anterior se realizó una revisión de
las historias clínicas de los pacientes ingresados con
fractura de tibia expuesta en el Servicio de
Ortopedia y Traumatología del Hospital Militar Principal
de Luanda a los cuales se le coloco fijador externo tipo FESA
como método de tratamiento.

Objetivos

General:

• 1. Evaluar la evolución de los pacientes
  con fractura expuesta de tibia utilizando el fijador externo
  tipo FESA.

Especifico:

• 1. Describir las características
  generales de los pacientes estudiados en cuanto a edad y
  sexo.

• 2. Analizar las etiologías más
  frecuentes de los pacientes con fractura externa de
  tibia.

• 3. Identificar las principales complicaciones
  encontradas en los pacientes con fijador externo tipo FESA y
  fractura de tibia.

• 4. Evaluar la evolución final de los
  pacientes.

• 5. Hacer recomendaciones sobre el valor en nuestra
  práctica de la utilización del fijador externo
  tipo FESA en las fracturas externa de tibia.

Material y
métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo
de los pacientes ingresados con diagnostico de fractura expuesta
de tibia a los que se le aplico fijador externo tipo FESA en el
periodo de julio/ 2008 – julio/2009 en el Hospital Militar
Principal de Luanda con el objetivo de
evaluar la evolución de los pacientes con este tipo de
tratamiento.

Los datos fueron
recogidos en una planilla de recolección
de datos creada al respecto que incluyó los datos
generales de edad y sexo, asi como
las causas de la fractura, su evolucion con el fijador externo
definiendose como evolucion favorable cuandose logro la
consolidación total de la fractura y curación
definitiva de las partes blandas, y desfavorable cuando
aparecieron complicaciones que conllevaron a desarrollar otras
conductas terapéuticas.

Los datos se representaron en tablas y gráficos acorde al tipo de variable
analizada utilizando el programa SPSS
Estadísticas Descriptivas: utilizamos la
media aritmética, el porciento y la desviación
estándar.

Resultados

El 100% de los pacientes internados fueron del sexo
masculino, la distribución por grupo edades se muestra en el
gráfico No. 1, encontrándose el 94.6% en las edades
entre 20 y 30 años (53 pacientes).

Gráfico No.1: Distribución de los
pacientes del por grupo de edades.

Fuente: Historias Clínicas julio 2008 –
Julio 2009. Hospital Militar Principal de Luanda.

De los 56 pacientes ingresados en el 94.9% la causa de
la fractura expuesta fueron los accidentes de
tránsito y el 7.15% restante secundario a heridas por
proyectil de arma de fuego como muestra el gráfico No
2.

Gráfico No.2: Causas de las fracturas
expuestas.

Fuente: Historias Clínicas julio 2008 –
Julio 2009. Hospital Militar Principal de Luanda.

Como muestra el gráfico No.3 solo 6 de los
pacientes (10.7%) presentaron complicaciones como osteomielitis,
pseudoartrosis y retardo de consolidación, necesitando
también en dos casos tratamiento quirúrgico de las
partes blandas y una
amputación.   

Gráfico No.3: Complicaciones de los pacientes
estudiados con fractura expuesta.

Fuente: Historias Clínicas julio 2008 –
Julio 2009. Hospital Militar Principal de Luanda.

El grafico No 4 refleja la evolución favorable en
el 89.2% de los casos (52 pacientes) y desfavorable solo en el
10.7% de los casos.

Gráfico No.4: Evolución de los pacientes
estudiados con fractura expuesta.

Fuente: Historias Clínicas julio 2008 –
Julio 2009. Hospital Militar Principal de Luanda.

Discusión

Las fracturas de tibia son frecuentes y cada vez
más severa. El 100% de los pacientes en esta
revisión es del sexo masculino distribuidos en el 94.6% de
los casos entre los 20 y 40 años afectando por tanto a la
población económicamente activa y
menos frecuente en los niños.
Como se recoge en la literatura los accidentes de tránsito
son la causa más frecuente debido al progreso automotriz y
por ser la tibia un hueso subcutáneo sujeto a los
traumatismos y con frecuencia son fracturas abiertas. Las
complicaciones solo se encontraron en un 6 pacientes, siendo en
el 89.2% la evolución favorable llegando a la
consolidación total de la fractura y curación
definitiva de las partes blandas.

Debido a los buenos resultados de los fijadores externos
en la fractura expuesta de tibia recomendamos su
utilización a las fracturas expuestas de la
diáfisis de fémur y humero (22-24).

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Autor:

Dr. Eduardo Díaz
Palomino

Especialista de primer grado en ortopedia y
traumatología.

Instructor.

Dra. Birsy Suárez
Rivero

Especialista de primer grado en medicina
interna.

Profesor auxiliar.

Ciudad Habana. Cuba.

2009.