Hepatitis A, una Epidemia prevenible (página 2)

• 3. Exponer estadísticas actuales sobre
  la incidencia de Hepatitis viral en nuestro municipio, Cuba y
  el resto del mundo, demostrando así la magnitud de la
  enfermedad.

Desarrollo

La Hepatitis viral
tipo A (VHA) es una enfermedad de distribución mundial y representa el 75% de
los casos de hepatitis virales en el mundo. Evoluciona en forma
endemoepidémica y se ha estimado que existen cada
año más de 10 millones de casos de la enfermedad a
un costo calculado
entre $1,5 y $3 billones de dólares. (6)

Aunque la enfermedad no progresa a la cronicidad, es
decir, que se vuelve crónica y la mortalidad es rara,
causa una sustancial morbilidad en muchas partes del orbe,
fundamentalmente en los países del tercer mundo estando
ligada a la pobre higiene y
pobreza y los
gastos y
pérdidas laborales y económicas son cuantiosos.(7)
La severidad de la enfermedad clínica por el VHA aumenta
con la edad. La ictericia ocurre en menos del 10% de los niños
menores de 6 años, entre el 40 y 50% de los niños
mayores y del 70-80% de los adultos.

En 1973 se logró identificar el virus causante de
la Hepatitis A en heces de pacientes mediante técnicas
de microscopía electrónica. El agente que causa la
hepatitis A es un picornavirus de 27 nm que es un virus ARN, con
cordón positivo. (8)

A continuación se presenta el contenido del
trabajo dando
respuesta a las preguntas más frecuentes relacionadas con
la Hepatitis A, de una forma dinámica para la asimilación de los
conocimientos básicos necesarios, enfatizando en la
definición, causas, vías de transmisión,
sintomatología, tratamiento y prevención de la
enfermedad.

• 1. ¿Qué es Hepatitis
  A?

La Hepatitis A es una infección viral causada por
el Virus de la Hepatitis A (VHA) que produce la inflamación del hígado, como
consecuencia de ésta se bloquea el paso de la bilis que
produce el hígado al descomponer la grasa, y se altera la
función
del hígado de eliminar las toxinas de la sangre, de
producir diversas sustancias importantes y de almacenar y
distribuir la glucosa,
vitaminas y
minerales.
(9)

• 2. ¿Cuáles son las causas y
  síntomas de la Hepatitis A?

La Hepatitis A (infecciosa) se contagia por vía
oral y fecal a través de ciertos alimentos como
crustáceos, agua o
materiales
contaminados y también por contacto sexual desprotegido
con la persona
infectada.

Los síntomas más frecuentes
en la Hepatitis A son:

• fiebre

• pérdida del apetito

• malestar general con
  cansancio

• nauseas y molestias de
  estómago

• ictericia (color amarillo de la piel y
  del ojo)

• dolor en la parte alta del abdomen
  (10)

La enfermedad rara vez es fatal y la mayoría de
las personas se recupera en pocas semanas, sin complicaciones.
Los signos y
síntomas de enfermedad son más frecuentes en
adultos que en niños.

Los bebés y niños pequeños
generalmente tienen síntomas muy leves, y tienen menor
probabilidad
de contraer ictericia que los niños mayores y los adultos.
No todas las personas infectadas tienen todos los
síntomas. (11)

El período de incubación del virus es
aproximadamente de 15-45 días y los síntomas en
general, aparecen dentro de los 28 días después de
la exposición, y el promedio va de 15 a 50
días. (12)

• 3. ¿Cuáles son los grupos de
  riesgo?

Grupos de riesgo:

• Familiares o contactos sexuales de
  personas infectadas,

• Empleados y niños en centros de
  cuidados, particularmente niños lactantes,

• Viajeros hacia áreas
  endémicas,

• Residentes y trabajadores de prisiones
  o instituciones de incapacitados cuando hayan ocurrido
  brotes,

• Compañeros de trabajo de
  manipuladores de alimentos infectados,

• Drogadictos intravenosos,

• Personas que hayan ingerido alimentos o
  agua contaminados con el virus de la Hepatitis A.
  (13)

• 4. Diagnóstico de la
  enfermedad.

El diagnóstico clínico lo complementa
el análisis bioquímico y
serológico del enfermo.

Pruebas bioquímicas:

• Las aminotransferasas aumentan por encima de diez
veces su valor normal y
aunque paulatinamente van disminuyendo, los valores
pueden permanecer elevados por 6 meses hasta la
recuperación definitiva.

• La bilirrubina se eleva considerablemente
fundamentalmente en los casos de colestasis, la fracción
conjugada aumenta tempranamente.

• La fosfatasa alcalina suele estar elevada hasta 3
veces por encima del límite superior de la
normalidad.

• Los cambios hematológicos incluyen
hemoglobinas bajas compatibles con anemia que
puede ser de tipo hemolítica o aplasica,
prolongación del tiempo de
protrombina en los casos más severos que no retornan a la
normalidad completamente con la
administración de vitamina K; los niveles sericos de
hierro y
ferritina también pueden elevarse.

Marcadores virales:

• Directo: ARN en heces, suero e hígado, por
técnicas

especiales, difícil por sus concentraciones
mínimas.

• Indirecto: IgM hasta 6 meses.

• IgG confiere inmunidad a largo plazo.
(14)

• 5. ¿Cuánto dura el
  período de contagio?

El período de contagio comienza alrededor de una
semana o dos antes de la aparición de los síntomas
y es mínimo durante la semana siguiente al comienzo de la
ictericia. (15)

• 6. ¿Cuánto dura la
  enfermedad?

Los síntomas usualmente duran menos de dos meses.
Un 15% de las personas infectadas con el virus de la Hepatitis A
tendrán síntomas prolongados o una recaída
en un período de 6 a 9 meses. A diferencia de la hepatitis
B y la hepatitis C, la hepatitis A no causa daño
hepático a largo plazo y por lo general no causa la muerte. No
hay infección crónica con la hepatitis A.
(16)

• 7. Signos de alarma

• Empeoramiento o reaparición
de los síntomas prodrómicos

• Anorexia
persistente

• Reducción considerable del
tamaño del hígado

• Ascitis

• Aparición de confusión
o cambios conductuales neurosiquiatricos

• Prolongación del tiempo de
protrombina

• Disminución de la
albúmina

• Elevación o caída
brusca de las transaminasas

• Hipoglicemia

Ante la presencia de alguno de estos signos
de alarma, se deben tomar medidas urgentes tales como la
hospitalización del enfermo con seguimiento estricto de su
evolución y desde el punto de vista
terapéutico adoptar las pautas de tratamiento según
lo amerite cada tipo de complicación en especifico, o sea
la administración de vitamina K, medidas para
prevenir la encefalopatía, restablecer equilibrio
metabólico entre otras.

El VHA no produce estado de
portador ni hepatitis crónica, la mortalidad por esta
infección se ha llegado a estimar en 1,2 por millón
de habitantes asociado a cuadros graves donde la mortalidad
global de forma general se ha estimado en un 0.1%, un estudio
americano reportó mayor frecuencia de fallecidos por esta
causa en adultos, hombres, procedentes de áreas
endémicas. (17)

Tratamiento y
Prevención de la enfermedad

No existe un tratamiento de la infección, por lo
que se recomienda reposo y una dieta apropiada con abundantes
proteínas y pocas grasas, hasta
que los niveles de transaminasas en la sangre desciendan. Se debe
tomar abundantes líquidos y evitar ciertos medicamentos
que producen toxicidad hepática (analgésicos,
tranquilizantes, etc.).El tratamiento de una infección de
Hepatitis por virus A se basa en la aplicación de medidas
generales y la inmunoprofilaxis activa y pasiva. (18)

Control higiénico – dietético:

1. Control y tratamiento del agua y alimentos
para consumo
humano, eliminación de residuos o desechos de forma
adecuada, estricto cumplimiento de las medidas de higiene
personal
(lavado de las manos, individualizar los utensilios de uso
personal). Se deben adoptar las medidas epidemiológicas de
control de foco,
así como la educación
sanitaria a todos los individuos de la comunidad.

2. Dieta: Ningún régimen
dietético mejora la enfermedad o acorta los
períodos clínicos, no se ha demostrado la necesidad
de dietas
hiperproteicas o calóricas; esas teorías
fueron descartadas, la disminución en la ingestión
de grasas solo se realizará si existen náuseas. La
dieta será normal y sin excesos en cantidades,
según lo que le apetezca al paciente y en dependencia de
su asimilación o no de lo ingerido. (19)

3. Reposo: Se indicará reposo en cama
mientras el enfermo este sintomático, volviendo a la
actividad normal cuando desaparezcan los síntomas. En la
fase asintomática no hay que limitar la actividad física, la
deambulación precoz no retrasa la recuperación ni
origina enfermedad crónica. (20)

4. Alcohol:
Su ingestión se debe prohibir en la enfermedad aguda
así como en la convalecencia hasta la normalización total de la bioquímica, debido a la hepatotoxicidad que
implica esta sustancia y que puede sobreañadirse al
daño que produce el virus. La prohibición total
pasados los primeros meses es innecesaria, se recomiendan
períodos de abstinencia entre 30 a 180
días.

5. Medicamentos: Las drogas
hepatotóxicas deben suprimirse y la utilización de
otros medicamentos solo se permitirá en los casos que sean
necesarios o imprescindibles. Pueden ser utilizados los
analgésicos, de preferencia, el paracetamol a dosis
generosas y exceptuar a aquellos que puedan inducir
hepatotoxicidad como los antiinflamatorios no esteroideos. La
dosis de los medicamentos que se metabolizan en el hígado
se reducirá y los anticonceptivos orales deben suspenderse. En caso
que se requiera la utilización de antibióticos por
alguna sepsis se prefieren aquellos que tienen excreción
renal, siempre que su función sea buena.

6. El uso de los esteroides ha sido discutido
pero de forma general se plantea que su uso no acorta el curso de
la enfermedad ni ayudan a curarla y por otra parte en la
hepatitis fulminante no reportan ningún beneficio, sin
embargo su uso se justifica en las colestasis prolongadas.
(21)

IInmunoprofilaxis:

La inmunoprofilaxis puede ser pasiva con la administración de gammaglobulina o activa
mediante vacunas.

• 8. ¿Si ha sufrido de hepatitis A
  puede volver a enfermarse?

Una vez que haya sido infectado con la hepatitis A no
puede contagiarse otra vez. Haber tenido esta enfermedad produce
inmunidad para toda la vida contra una futura infección
del VHA. (22)

• 9.  ¿Cuándo una persona puede
  infectar a otras?

Las personas infectadas pueden transmitir el virus
durante un período que va desde dos semanas antes de que
los síntomas se pongan de manifiesto hasta aproximadamente
una semana luego de la ictericia, es decir, aproximadamente tres
a cuatro semanas en total.

Después de sufrir la hepatitis A aguda, las
personas se vuelven inmunes, es decir, no pueden volver a
infectarse con el virus HAV. (23)

• 10. ¿Qué deben hacer las
  personas con hepatitis A para evitar contagiar a
  otros?

• Lavarse las manos cuidadosamente con jabón
luego de ir al baño.

• No preparar alimentos o bebidas para otras
personas.

• No compartir alimentos con otras
personas.

• Evitar la actividad sexual anal hasta tanto se
hayan recuperado.

• Las personas que manipulan alimentos o bebidas,
los que cuidan niños o los trabajadores de la salud deben comunicar su
ocupación al médico y no regresar a trabajar hasta
una semana después del inicio de la ictericia.
(24)

• 11. ¿Quiénes deben vacunarse
  contra la Hepatitis A?

Cuando se dispone de la vacuna, los
grupos
priorizados a vacunarse son:

• Manipuladores de
alimentos.

• Trabajadores de hogares de impedidos
físicos y mentales y escuelas especiales.

• Trabajadores de salud.

• Trabajadores de higienización
y de servicios
comunales.

• Personal y niños de
círculos infantiles.

• Deportistas de alto rendimiento,
diplomáticos y jóvenes cuando viajen hacia
áreas

de alta endemicidad.

• Militares.

• Personas que mantienen relaciones
sexuales promiscuas y desprotegidas.

• Usuarios de drogas por vía
endovenosa. (25)

Aspectos
epidemiológicos

La incidencia anual de hepatitis por VHA varía
desde 5 casos por 100 mil habitantes en el norte de Europa y Japón a
60 en África y
algunas zonas de Sudamérica. En Cuba, en el
año 2002 se reportó una tasa de 119.2 casos por 100
000 habitantes lo cual nos ubica en un rango
hiperendémico. En las áreas de mayor endemicidad
(áreas tropicales, Asia y
África), la hepatitis por virus A generalmente se da en
forma de brotes epidémicos, un tercio de los casos
reportados por esta infección ocurre en niños; sin
embargo, esto se considera un subregistro, ya que en estas edades
la sintomatología es nula o mínima; la población más afectada es la
comprendida en las edades de 5 a 14 años y los adultos por
lo regular son infectados por los niños, en estas
áreas se considera que más de un 90% de la
población mayor de diez años esta inmunizada,o sea,
presenta anticuerpos contra el virus. Por otro lado, se ha
detectado que el sexo masculino
se afecta un 20% más que el femenino. (26)

Situación
en Cuba de la Hepatitis A, estacionalidad y
afectaciones

Las Hepatitis Virales (HV) generalmente ocupan la 4ta o
5ta causa de morbilidad por enfermedades infecciosas en
Cuba, después de las Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA); las Enfermedades Diarreicas
Agudas (EDA) y la Varicela.

Como en el tercer mundo, en nuestro país
predomina el tipo A, lo que constituye un importante problema de
salud, ya que representan entre el 85 y 97% de las notificaciones
de estas enfermedades, lo que está avalado por el
mejoramiento de la clasificación de los diferentes tipos
de hepatitis virales. Se reportan por encima de los 20 000 casos
anuales en los picos epidémicos. Al igual que lo reportado
en áreas del tercer mundo, en nuestro país los
grupos de edades jóvenes, son los más
afectados.

Aunque esta enfermedad se reporta durante todo el
año en nuestro país, el mayor reporte de casos ha
ocurrido generalmente en verano, aunque con el advenimiento del
cambio
climático global se han observado cambios en los
últimos años.

Cuba se incluye, según la clasificación de
áreas de endemicidad, en una zona de alta endemicidad ya
que reporta cada año más de 40 casos
clínicos x año / 100 000 habitantes y tiene la
característica de evolucionar en ciclos epidémicos
cada 3 -6 años por acumulación de susceptibles. El
último pico epidémico de hepatitis A ha ocurrido en
el 2006.

Otro aspecto que se debe tener en cuenta son los
cuantiosos gastos y pérdidas laborales que genera esta
enfermedad A manera de ejemplo señalaremos algunos de los
más importantes de un estudio realizado por nosotros en
años anteriores.

En el año 1996, se dejaron de trabajar o producir
en nuestro país, 224 055 días, lo que significan
613,8 años.

La afectación salarial del año 1996,
teniendo en cuenta un salario medio de
$ 150.00 fue de $ 2 239 509.

Las afectaciones escolares de ese mismo año,
fueron de 239 280 días, equivalentes a 655
años.

La gammaglobulina Standard, es la profilaxis
específica indicada en los contactos de los casos de
hepatitis A. En 1992 se acordó producir, por parte de la
Planta de Hemoderivados, para cubrir las necesidades anuales de
nuestro país, 300 000 bulbos, lo que representa un costo
de $ 1 500 000.00.

Reactivos para determinaciones de HBsAg para el
diagnóstico de una media de 14 000 casos anuales de
hepatitis A, los que poseen un costo aproximado de $ 13 230.00.
Se incluyen además $ 52.00 por cada juego de
reactivos para el confirmatorio de la enfermedad lo que
representa $ 38 220.00. Reactivos para realizar transaminasas
para el control de foco y diagnóstico de esta
Enfermedad.

Gastos adicionales por el seguimiento clínico de
los casos, ya que los pacientes diagnosticados de hepatitis A,
después del alta recibirán dispensarización
ambulatoria por un año con exámenes clínicos
y de laboratorio.

Otro aspecto de gran importancia económico social
es la contrariedad que significa el cierre de Círculos
Infantiles, aulas, escuelas y diferentes instituciones
ante la aparición de brotes epidémicos de esta
enfermedad. (27)

Conclusiones

• 1. La Hepatitis A es una enfermedad prevenible
  y la posibilidad de dar solución a dicho problema se
  encuentra en nuestras manos.

• 2. El control de esta enfermedad basado solo en
  la adopción de medidas de higiene y saneamiento no
  resulta ser una política lo suficientemente abarcadora
  como para evitar su aparición ni modificar
  significativamente la morbilidad por hepatitis viral tipo A.
  Se considera que es necesario adoptar una estrategia de
  prevención más integral en la que se incluya la
  inmunoprofilaxis, en aras de alcanzar estos objetivos en una
  enfermedad con una influencia importante en el estado de
  salud de las poblaciones y su capacidad o aptitud para el
  trabajo.

• 3. Es de vital importancia educar y vincular a
  la comunidad en el proceso de vigilancia de la salud
  pública para la detección y remisión de
  casos sospechosos.

• 4. Es necesaria la coordinación de Salud
  Pública con instituciones educativas y de preescolares
  para la identificación y notificación oportuna
  de casos de Hepatitis A.

• 5. Continuar el proceso de captación
  temprana y reporte de casos de Hepatitis A para evitar su
  propagación, especialmente en comunidades cerradas y
  zonas de alto riesgo.

• 6. Es necesaria la capacitación correcta
  a los trabajadores de acueductos en relación con la
  cloración del agua para consumo humano.

• 7. Es necesaria la capacitación a
  manipuladores de alimentos en relación con el manejo
  higiénico de éstos.

• 8. El Médico de la Familia juega un
  papel fundamental a la hora de brindar información
  actualizada a la familia, sobre el manejo del aislamiento
  entérico y las diferentes precauciones con el paciente
  enfermo en la etapa sintomática y en la no
  sintomática.

• 9. Continuar con la toma de muestras de sangre
  para pruebas serológicas tipo IgM para Hepatitis A,
  bilirrubinas y transaminasas a los contactos
  sintomáticos.

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  peligro. Revista Informativa CUBAHORA. Año X.
  27/11/2008. 

Anexos

Tabla 1.

Prevalencia de anticuerpos de
Hepatitis A en la población adulta
en algunos países del
mundo.

Tabla 2.

Incidencia de Hepatitis Viral
Aguda según tipo. Cuba 1990 –
2007

Tabla 3.

Incidencia de Hepatitis Viral
según provincias. Cuba 2007.

* Provisional / Tasa por 100 000
habitantes

Tabla 4.

Distribución de la
Enfermedad Hepatitis A por CMF

de Septiembre a Noviembre
según sexo en el Municipio
Cabaiguán.

Fuente: Departamento estadística policlínico área
1.

Tabla 5.

Distribución de Hepatitis A
según Sexo después del brote en el Municipio
Cabaiguán.

Fuente: Datos estadística policlínico
1.

Tabla 6.

Distribución de Hepatitis A
según Grupo de
edades después del brote en
el Municipio Cabaiguán.

Fuente: Datos estadística policlínico
1.

Tabla 7.

Distribución de Hepatitis A
según edad y sexo en el CMF # 4,

Policlínico 1. Municipio
Cabaiguán.

Período Septiembre –
15 de Diciembre 2007

Fuente: Datos estadística CMF # 4.

HEPATITIS VIRAL SEGÚN GRUPOS DE
EDAD. CUBA 1970 – 2005