Urgencias adultos
Introducción
La neumonía es un proceso
infeccioso que resulta de la invasión y sobrecrecimiento
de microorganismos en el parénquima pulmonar. Es la
segunda causa de infección nosocomial en salas generales y
la primera en la unidad de cuidados intensivos en todo el mundo.
En una revisión de 38 estudios prospectivos, sin
asignación al azar, que incluyeron aproximadamente 48,000
pacientes con ventilación mecánica, la incidencia de neumonía
se reportó en 10 a 20%, mientras la mortalidad fue del
doble cuando se comparó con un grupo sin
ventilación mecánica (IC 95%, 1.16 3.56);
además, los días de estancia en la unidad de
cuidados intensivos y los costos
económicos se incrementaron significativamente.
Está demostrado que el uso y duración de la
ventilación mecánica incrementa el riesgo de
infección. La tasa de riesgo para adquirir una
neumonía asociada con la ventilación
mecánica es 3% al día, durante los primeros cinco
días de ventilación mecánica; 2% del
día 6 al 10 y 1% por día a partir de entonces. En
1901, William Osler, describió la neumonía como
«la reina de las enfermedades». Desde
que la penicilina se empezó a comercializar como
antimicrobiano habitual, apenas se ha alterado la mortalidad
debida a su infección, por lo que la neumonía
adquirida en la comunidad
sigue siendo una importante causa de mortalidad en todo el mundo;
La British Thoracic Society (BTS), define la neumonía
adquirida en la comunidad como la presencia de signos y
síntomas compatibles con una infección aguda de las
vías respiratorias inferiores, asociada a un nuevo
infiltrado radiológico para el que no se encuentra otra
explicación, que se trata como tal y que es la
razón principal para solicitar atención médica. No obstante, sin
duda, esta definición no es útil cuando no se puede
disponer de inmediato a la radiología. En una
revisión de estudios que usaron definiciones
clínicas basadas en signos y síntomas se
observó que estas definiciones alternativas son inferiores
a la radiología a la hora de detectar esta
patología. En el Reino Unido la incidencia anual de
neumonía adquirida en la comunidad es de 5-11 casos por
cada 1.000 adultos.
Los datos de
incidencia no pueden extrapolarse a otras poblaciones, pues la
asistencia sanitaria varía considerablemente en todo el
mundo. Su incidencia varía con la edad: es mayor en
niños
muy pequeños y en individuos de edad avanzada. En todo el
mundo el microorganismo
causante más frecuente es Streptococcus
pneumoniae. La incidencia de patógenos menos
habituales varía dependiendo de la geografía, del centro
de asistencia sanitaria y de la disponibilidad de exámenes
diagnósticos apropiados. La neumonía atípica
es aquella debida a microorganismos como Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y especies de
Legionella. Durrington y Summers, refieren que en un
estudio retrospectivo observacional reciente basado en los datos
obtenidos como parte de los ensayos de
fármacos a partir de 4.337 pacientes de 21 países,
el microorganismo fue atípico en el 22 % de los casos de
neumonía adquirida en la comunidad cuando se
identificó el responsable, lo que sugiere que estos
patógenos pueden ser más habituales de lo que
anteriormente se creía.
Justificación
La neumonía aguda es un grave problema de
salud
pública. Dadas las incapacidades, las repercusiones
sociales y el elevado costo
económico que se origina, se han propuesto diversas
estrategias para
la creación de equipos multidisciplinarios expertos e
interesados en este tipo de patología que sepan reconocer
los factores de riesgo relacionados con la aparición de
los síntomas, así como, desarrollar estrategias
preventivas y de tratamiento precoz. No se conocen bien los
factores relacionados con una falta de respuesta a la
antibioticoterapia empírica. La respuesta adecuada a la
infección es compleja y exige un tratamiento apropiado y
oportuno, junto con la aparición de una respuesta
inflamatoria inicial apropiada (para contener la
proliferación y la diseminación de los
microorganismos) y seguida de una fase compensadora que
restablezca la homeostasis
inicial.
Recientemente se ha reconocido que una respuesta
proinflamatoria general excesiva en pacientes con sepsis y
neumonía extrahospitalaria grave conlleva efectos
perjudiciales y un pronóstico más desfavorable. El
exceso de citocinas proinflamatorias se ha relacionado
principalmente con una enfermedad inicialmente grave, al igual
que con alteraciones en la susceptibilidad genética
de pacientes individuales. Asimismo, se ha señalado que
una respuesta antiinflamatoria excesiva, con un incremento en la
IL-10, puede tener un efecto negativo en la resolución de
la infección. No obstante, no se ha investigado
exhaustivamente el equilibrio
entre las citocinas proinflamatorias y las antiinflamatorias en
pacientes con tratamiento ineficaz. Se han realizado estudios
previos sobre algunos biomarcadores de la infección, como
la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT),
como indicadores
del fracaso del tratamiento, y los resultados iniciales han sido
favorables. Se refiere a un proceso infeccioso pulmonar que, por
lo general, es clínicamente estable en los primeros
días de tratamiento adecuado y desaparición de los
infiltrados radiográficos en las siguientes semanas de
acuerdo con el microorganismo causal. Se denomina neumonía
no resuelta cuando al cabo de 10 días de tratamiento
médico adecuado no existe mejoría clínica o
cuando luego de doce semanas del mismo, persisten los infiltrados
radiológicos.
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