Neumonía: factores de riesgo e implicaciones actuales (página 2)

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Entre las consideraciones diagnósticas
diferenciales están: los microorganismos resistentes,
diagnóstico incorrecto de neumonía, neoplasias y otros procesos
pulmonares no infecciosos. La mortalidad asociada a la
neumonía adquirida en la comunidad
apenas se ha modificado desde que la penicilina pasó a
tener una disponibilidad generalizada. Es de vital importancia la
vigilancia continua de los patógenos emergentes. Las
normas sobre
el uso de antibióticos han de reflejar la prevalencia de
los patógenos en la región, los índices de
resistencia
antimicrobiana y la incidencia de efectos secundarios de los
antibióticos (infección por Clostridium
difficile). En la rotación por el servicio de
urgencias adultos hemos encontrado un aumento en la incidencia
por neumonía, tomando en cuenta que un agente causal
importante es el virus de
influenza H1N1.

Desarrollo

Para el diagnóstico de neumonía conviene
encontrar, por lo menos, seis puntos en la Escala
Clínica de Infección Pulmonar; un infiltrado
radiográfico nuevo, y la sospecha que sea de origen
infeccioso, no es suficiente para el diagnóstico.
Según el puntaje, puede clasificarse como
microbiológicamente confirmada, probable o posible. Una
vez establecido el diagnóstico de neumonía, se
diferencia si es adquirida en la comunidad o intrahospitalaria.
La neumonía nosocomial es la infección que aparece
48 horas después del ingreso hospitalario y que no se
incubó al momento del ingreso. En la mayor parte de las
ocasiones, la neumonía nosocomial aparece en pacientes
ventilados mecánicamente, incluso, algunos autores se
refieren a la neumonía nosocomial como sinónimo de
neumonía asociada con ventilación mecánica; para los autores de este
artículo este concepto es
erróneo ya que, aunque se relacionan frecuentemente, puede
haber neumonía sin ventilación mecánica y viceversa. La neumonía se
considera asociada sólo cuando se establece después
de 48 horas de iniciada la ventilación asistida
mecánicamente. De acuerdo con la American Thoracic
Society, a partir del día cinco de
hospitalización la flora nosocomial sustituye la flora
bacteriana normal de los pacientes; siguiendo ese criterio, el
día cinco se establece como punto de separación
entre una y otra. Trouillet y colaboradores señalan que, a
partir del séptimo día de ventilación
mecánica, la posibilidad de infección por
patógenos potencialmente multirresistentes aumenta
considerablemente. (1).

Factores pronósticos significativos para la
mortalidad de pacientes quemados incluyen edad, área de
superficie quemada, y síndrome de inhalación.
Herruzo y cols., reportan que el principal agente
etiológico de bacteriemia o neumonía fue ron
Pseudomonas o Actinobacter y Estafilococo aureus. Los pacientes
quemados tienen un alto riesgo de
infección por estos microorganismos por las anormalidades
fisiopatológicas relacionadas a las quemaduras y
también la expresión de genes de virulencia que son
inducidas como un mecanismo de adaptación cuando estos
microorganismos infectan las superficies quemadas.
(2).

Están bien descritas las principales bacterias
causantes de la NEH, siendo Streptococcus pneumoniae el
microorganismo
patógeno más importante en todos los grupos de edad.
Los virus –especialmente el virus sincitial respiratorio
(VSR), el virus gripal A y B, los virus paragripales y los
adenovirus– también se reconocen como causas
importantes de NEH en los niños.
Sin embargo, en los adultos las causas víricas de la NEH
no están tan bien caracterizadas y son escasas las
recomendaciones específicas sobre la valoración y
el tratamiento de la NEH de origen vírico.

La mayoría de los estudios que se han centrado en
la NEH vírica en los adultos ha utilizado una gama
relativamente limitada de herramientas
diagnósticas de virus, por ejemplo, la detección de
anticuerpos, limitando así la posibilidad de determinar la
importancia de los virus como microorganismos patógenos de
la neumonía en adultos. Los brotes epidémicos
recientes del síndrome respiratorio agudo grave y los
casos humanos de infección por el virus gripal H5N1 han
puesto las neumonías víricas graves en el centro de
atención. El descubrimiento de los
metaneumovirus humanos ha dado origen a numerosos estudios que
tratan de esclarecer la intervención de este virus en las
infecciones
respiratorias humanas. El bocavirus humano y el coronavirus
humano NL63 son los virus más recientemente descritos en
relación con las infecciones respiratorias en los
niños. Hay cada vez más pruebas de que
los rinovirus, anteriormente considerados causantes de cuadros
leves de resfriado común, a menudo pueden producir
infecciones de las vías respiratorias bajas en
niños y adultos. (3).

Varias adaptaciones fisiológicas del tracto
respiratorio y sistema
inmunológico durante el embarazo
pueden aumentar la susceptibilidad a la infección
pulmonar. La neumonía adquirida en la comunidad puede
causar varias complicaciones relacionadas con el embarazo. El
riesgo más grande riesgo es en los partos
pretérmino. Los partos pretérmino en la sala de
labor se han informado en proporciones tan altas como del 44%, en
mujeres con neumonía adquirida en la comunidad y y el
parto
pretérmino ocurre en un tercio de mujeres. Alguna
evidencia indica que el nacimiento del pretérmino es
más común cuando la mujer con
neumonía tiene una condición de comorbilidad.
Recientemente, se ha demostrado que la ruptura prematura de
membranas tiene un gran aumento en mujeres con neumonía
bacteriana o viral. Hay un riesgo aumentado casi doble para la
restricción de crecimiento fetal. En las pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad y Aunque la hemoglobina
fetal tiene una afinidad aumentada por oxígeno
que favorece oxígeno transplacentario al feto, la
marcada hipoxemia materna puede llevar al compromiso del fetal.
(4).

La neumonía adquirida en la comunidad es una
causa que lleva a sepsis severa y puede resultar en falla
multiorgánica, particularmente por dificultad respiratoria
y choque. (5).

En la neumonía aguda, el diagnóstico
requiere la existencia de un infiltrado radiográfico nuevo
y por lo menos seis puntos en la escala clínica de
infección pulmonar. De acuerdo con el puntaje acumulado,
la neumonía puede clasificarse como: a)
microbiológicamente confirmada, b) probable o
c) posible. La progresiva, e refiere a la
neumonía que durante las primeras 72 horas de iniciado el
tratamiento médico aumentan 50% los infiltrados
radiográficos, o se agrega deterioro clínico con
necesidad de ventilación mecánica o choque
séptico. La no resuelta, proceso
infeccioso pulmonar que luego de por lo menos 10 días de
tratamiento antimicrobiano no hay estabilidad clínica, o
bien, que los infiltrados radiológicos focales no
desaparecen después de 12 semanas del evento agudo de
neumonía.

La evidente mejoría clínica manifestada
por desaparición de la fiebre,
disminución de la tos, aclaramiento de la
expectoración, reducción de leucocitosis y a la
auscultación disminución de los estertores
pulmonares. Esta mejoría suele quedar de manifiesto tres
días después del inicio del tratamiento
antimicrobiano. El signo inicial es la defervescencia que, en
infecciones por Estreptococo pneumoniae, se ha observado
en un tiempo
aproximado de 2.5 días. En infección por
Haemophilus influezae es de 2.7 días, mientras
que en procesos por Legionella pneumoniae
comúnmente se requieren seis días para que
desaparezca la fiebre. En pacientes ancianos, inmunocomprometidos
o gravemente enfermos, esta estabilidad clínica puede
observarse a partir del séptimo día de tratamiento.
(6).

El ultrasonido pulmonar es más apropiado que la
radiografía de tórax y de lado para cuantificar la
reaereación pulmonar en los pacientes con ventilador y
neumonía asociada que son tratados con
éxito
con antibióticos. En los pacientes con ventilación
mecánica, la infección pulmonar resulta del
continuo sembrado bacteriano, los microorganismos del tracto
superior colonizado son obligados a refugiarse en el árbol
traqueobronquial. (7).

Parece lógico que los antibióticos deban
administrarse cuanto antes, y esto, obviamente, lo recomiendan
las directrices para el tratamiento empírico de adultos
con neumonía adquirida en la comunidad tratados en la
comunidad de la British Thoracic Society: tratamiento de
elección. Amoxicilina oral. Tratamiento alternativo:
Eritromicina o claritromicina oral. Directrices de la American
Thoracic Society: Sin presencia de comorbilidad: tratamiento de
elección: Acitromicina, claritromicina o eritromicina
oral, tratamiento alternativo: Doxiciclina oral. Con presencia de
comorbilidad: Moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino oral.
Tratamiento alternativo: Amoxicilina más un
macrólido oral. Directrices para el tratamiento
empírico inicial de adultos con neumonía adquirida
en la comunidad tratados en el hospital: Tratamiento de
elección: Directrices de la British Thoracic Society.
Infección no grave: Amoxicilina más acitromicina o
claritromicina oral. Tratamiento alternativo: Moxifloxacino o
levofloxacino oral. Enfermedad grave: Amoxicilina/ácido
clavulánico o cefuroxima o cefotaxima más
eritromicina o claritromicina por vía intravenosa.
Tratamiento alternativo: Levofloxacino más
bencilpenicilina por vía intravenosa. Directrices de la
American Thoracic Society: Sin ingreso en la unidad de cuidados
intensivos: Fluoroquinolona oral o intravenosa. Tratamiento
alternativo: Cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina más
eritromicina o claritromicina por vía intravenosa. Ingreso
en la unidad de cuidados intensivos: Cefotaxima, ceftriaxona o
ampicilina-sulbactam más acitromicina o fluoroquinolona
por vía intravenosa. (8).

La neumonía por Estafilococcos meticilino
resistentes es una de las infecciones nosocomiales más
comunes y s asociada con una significante mortalidad y costos en el
cuidado de la salud. El régimen de
vancomicina más rifampicina podría resultar de
beneficio clínico para los pacientes con neumonía
por Estafilococos meticilina resistentes en vez de vancomicina
sola. (9).

La falta de respuesta inicial al tratamiento se
definió por agravamiento clínico en las primeras 72
horas después de comenzar con el tratamiento, según
lo señaló la necesidad de ventilación
mecánica y/o la aparición de shock, o la
defunción del paciente. La falta de respuesta
tardía se definió como persistencia o
reaparición de fiebre (> 37,8°C), avance en las
alteraciones radiográficas (un aumento de > 50%),
incluyendo derrame pleural y/o empiema, infección
intrahospitalaria, insuficiencia respiratoria (definida como
PO2/FiO2 < 250 con una frecuencia respiratoria >?30/minuto)
y la necesidad de ventilación mecánica o la
presentación de shock después de 72 horas. el
estudio de la cinética de las concentraciones
séricas de biomarcadores de la infección
está asumiendo importancia para evaluar la respuesta
terapéutica y, finalmente, para desarrollar métodos de
modulación de la respuesta.
(10).

Conclusiones

La neumonía nosocomial es la principal causa de
muerte por
infecciones nosocomiales. Además de incrementar los
días de estancia en la unidad de cuidados intensivos, los
días de estancia en el hospital favorecen la morbilidad,
en consecuencia más gasto para la sociedad.
Conviene establecer una estrategia
diagnóstica apropiada que permita confirmar o descartar el
proceso infeccioso, iniciar en forma expedita el tratamiento
antimicrobiano empírico adecuado y pasar a una terapia
específica de desescalamiento en corto tiempo, sin olvidar
la implantación de medidas profilácticas que
permitan reducir su incidencia. Es importante estar al día
con las normas locales sobre antibióticos, ya que pueden
cambiar para reflejar las variaciones de la sensibilidad de la
enfermedad en la población local. • Durante la
estación de la gripe y en los casos de neumonía con
cavitación bilateral grave, es preciso considerar la
neumonía adquirida en la comunidad causada por
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).
• Aunque son útiles, las puntuaciones de gravedad no
sustituyen el juicio clínico, y todos los casos que
susciten dudas deben derivarse para una investigación adicional.

En la actualidad se dispone de diversos fármacos
antigripales, incluidos el oseltamivir y el zanamivir y se
están valorando clínicamente fármacos contra
otros virus (como el pleconaril contra los rinovirus). A pesar de
ser procesos relativamente comunes, la neumonía no
resuelta y progresiva suele representar un problema
diagnóstico y terapéutico. Desde el primer contacto
con el paciente deben establecerse los factores de riesgo de
padecer neumonía no resuelta o progresiva.

El conocimiento
de los patrones de estabilidad clínica y resolución
de los infiltrados radiográficos permite evaluar la
evolución de cada paciente y decidir
modificar la estrategia diagnóstica. Después de
obtener los resultados de los cultivos e identificar al agente
patógeno, conviene reducir la cantidad de
antibióticos o el espectro de los mismos, o
ambos.

Entre las ventajas de esta estrategia se incluyen:
a) reducción del riesgo de resistencia
antimicrobiana en la unidad de cuidados intensivos, b)
disminución de la posibilidad de reacciones innecesarias
en el paciente, c) evita administrar fármacos sin
ventajas y d) reducción del costo de
atención. En el presente trabajo se han
revisado desde los factores que influyen para la aparición
de un foco neumónico, la resistencia de los
microorganismos implicados en esta patología, los
tratamientos recomendados por las diferentes sociedades,
los auxiliares diagnósticos de los que podemos auxiliarnos
y hasta una evaluación
de la efectividad del manejo antimicrobiano
implementado.

Bibliografía

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